JMR_Manejo del Dolor Postquirúrgico en Pediatría.pptx
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Manejo del Dolor Postquirrgico en Pediatra
Manejo del Dolor Postquirrgico en Pediatra
El dolor agudo es un dolor de reciente comienzo y probablemente limitado en el tiempo; usualmente tiene identificacin causal y temporal, y esta relacionado a una enfermedad o injuria.
Revista Mexicana Pediatria.Vol. 77, Supl. 1 Julio-Agosto 2010 pp S21-S2.
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los recin nacidos no podan sentir dolor o por lo menos no recordarlo debido a que la mielinizacin es incompleta y los receptores inmaduros
MITOS
Los RN y lactantes son fisiolgicamente incapaces de percibir el dolor
Los nios tienen riesgo excesivo de depresin respiratoria (opioides)
Los nios se acostumbran al dolor y a los procedimientos dolorosos
Los nios, independientemente
de la edad, sienten dolor
http://www.clasa-anestesia.org/site/version/docs/libro_ap/chp-14.pdf
El desarrollo de las vas del dolor se inicia en el periodo embrionario
Sem. 12 y 16: detecta sustancia P y opioides endgenos en ME.
Semana 13: desarrollo asta dorsal de ME sem. 30
Semana 20 de gestacin:
fibras A y C
Nociceptores perifricos y son funcionales
Neurofisiologa del dolor
Lpez G. Captulo 47. En Paladino M. Anestesia Peditrica. Buenos Aires: Ed. Corpus, 2008: pp. 447-474
http://www.clasa-anestesia.org/site/version/docs/libro_ap/chp-14.pdf
4ta semana: Mielinizacion, SNC y perifrico y culmina con los tractos espinocorticales a los 2 aos postnatal
Semanas 20-24: conexiones Tlamo-Corticales
Neurofisiologa del dolor
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Sistema Nociceptivo
FUNCIONANTE
Inmaduros:
Va descendente inhibitoria de dolor
Sistema opioide endgeno
Respuesta desorganizada al estimulo NEONATO
Transmisin por fibras C > fibras A-d
Lpez G. Captulo 47. En Paladino M. Anestesia Peditrica. Buenos Aires: Ed. Corpus, 2008: pp. 447-474
Percepcin Dolorosa
El reflejo flexor nociceptivo es un ndice til de la excitabilidad de la mdula espinal
En el RN a trmino y pretrmino
Estimulo mecnico en el pie
Lpez G. Captulo 47. En Paladino M. Anestesia Peditrica. Buenos Aires: Ed. Corpus, 2008: pp. 447-474
Percepcin Dolorosa
este reflejo puede ser evocado con estmulos mecnicos de baja intensidad a nivel del pie y tiene un menor umbral que en el adulto
DESARROLLO POSTNATAL:
Reorganizacin y crecimiento de estructuras anatmicas y funcionales
Fibras C inmaduras
Fibras A con actividad refleja
Estimulacin nociceptiva: FC, TA, presin intracraneana.
Importante la mielinizacin????
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Los RN prematuros tienen la constitucin anatmica y fisiolgica para percibir el dolor
No se requiere la completa mielinizacin
El estmulo doloroso se percibe por va aferente de la informacin nociceptiva
Mecanismo del dolor
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El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a un dao tisular real
Un estimulo es nocivo si tiene la suficiente intensidad para daar o para ser lo suficientemente deletreo para un tejido
Evaluacin del dolor
La percepcin del dolor no solo incluye la relacin estimulo/percepcin, sino el componente afectivo y emocional que constituye la experiencia dolorosa (edad, experiencias previas, respuesta familiar al dolor)
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Controversial:
Neonatos, lactantes y nios etapa preverbal
Combina observacin e informacin
Verbal:
Escala de autoevaluacin
Escalas numricas
Escalas descriptivas simples
Escala visual anloga
Analgesia anticipada
Bloqueo regional
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Frecuencia cardaca y respiratoria
Respiracin superficial y de la saturacin consecuente
Llanto ronco
Rubor
Diaforesis, sudoracin palmar
Otros: pataleo, rigidez, flaccidez, alteraciones en la expresin facial o resignacin
Signos del dolor en nios
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Previo a la induccin de la anestesia
La analgesia postoperatoria debe planearse
Incorporar el mtodo de analgesia postoperatoria:
Brinda una analgesia intraoperatoria adecuada
Disminuye los requerimientos anestsicos
El paciente despierta libre de dolor.
Es ms fcil mantener la analgesia en un paciente libre de dolor
Estrategias para manejo del dolor
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Intercambiar informacin con el cirujano
Determinar los requerimientos analgsicos y las vas de administracin
El control del dolor postoperatorio debe facilitar la recuperacin y no retrasar la vuelta a funcionalidad normal
Planificacin
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En RN:
Cambios fisiolgicos
Cambios evaluados por los padres
Hannallah y col.
Multifactorial
Parmetros: fisiolgicos y conductuales
>7pts en 5min: incremento de la analgesia
Monitorizacin
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Los agentes antiinflamatorios (AINEs) son un grupo heterogneo de frmacos, y pueden ser esteroideos o no esteroideos
Los primeros comparten una estructura de tipo esterolpido o esterol, mientras que los segundos no presentan esa estructura comn
Tiene actividad antipirtica, analgsica y antiinflamatoria en mayor o menor grado
Bertolini A. Ferrari A, Ottani A. et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev 2006;112:250-275
Tratamiento Farmacolgico
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Sintetizado en 1878 por Morse e introducido en la prctica clnica en 1887; sin embargo, fue en 1950 cuando se popularizo
Se identific que el paracetamol interacta con el sistema endocanabinoide y el vanilloide a nivel enceflico y en los ganglios de races dorsales
Bertolini A. Ferrari A, Ottani A. et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev 2006;112:250-275
Paracetamol
Tambin se document que es posible que el efecto del paracetamol sobre los receptores cannabinoides se deba a una accin de ste sobre el receptor CB1
Otros fenmenos reportados, como una posible accin sobre los receptores NMDA y de Sustancia P
Bertolini A. Ferrari A, Ottani A. et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev 2006;112:250-275
Paracetamol
PARACETAMOL
Oral es de 10-15 mg/kg cada 4 horas hasta un mximo de 100 mg/kg/da
En nios menores de doce aos, 75 mg/kg/da
Lactantes, recin nacidos (32 semanas de edad postconcepcional) 60 mg/kg/da
Recin nacidos (28-32 semanas de edad postconcepcional) 40 mg/kg/da.
Rectal nica es 35-45 mg/kg y se puede repetir 20 mg/ kg cada 6 horas.
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AINES:
Mas usados son:
El ibuprofeno:
6-10 mg/kg cada 4 hrs hasta un mximo de 40 mg/kg/da
Diclofenac:
IM(1 mg/Kg), VO(1 a 2 mg/Kg), EV(1 a 2 mg/kg), VR(2mg/kg)
Ketoprofeno:
EV: 1 a 3 mg/kg > 12 aos; nios menores: 0,3 a 3 mg/kg
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Ketorolac:
0.5 a 1,5 mg/kg cada 6hs hasta un mximo de 30 mg/dosis
Metamizol:
Analgsico/Antipirtico principalmente
VO: 10-17 mg/kg/dosis
IV: 20-30 mg/kg/dosis
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OPIOIDES:
Dolor moderado y severo
Diversas vas de administracin
Tramadol: se debe iniciar con una dosis de 0.5- 1.0 mg/kg cada 3 a 4hs.
Efectos adversos
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TRAMADOL:
Opioide atpico estructuralmente relacionado con la codena
IV: 0.5 a 2 mg/kg (mximo 100 mg cada 6 hrs.)
Dosis diaria mxima de 8 mg/kg/da o 400 mg/da
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Al indicar un analgsico buscamos que controle el dolor, evitando sus efectos deletreos
Intramuscular:
Causas de que el dolor postoperatorio
Retardar su absorcin
Rechazada en nios
Endovenosa:
Rpido comienzo de accin
Vas de Administracin
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Analgesia endovenosa continua:
En pediatra requiere de frecuentes controles (una tcnica compleja)
Analgesia controlada por el paciente (PCA)
Desarrollado a fines de la dcada del sesenta
Alcanza un nivel sanguneo de opioides adecuado a las necesidades de cada paciente
La PCA puede utilizarse exitosamente en nios mayores de 4-7 aos.
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Un abordaje adecuado, donde se utilizan las ventajas de varios analgsicos.
Incrementar el efecto analgsico con una dosis menor de medicamentos, y la presencia de menos efectos secundarios.
Analgesia Multimodal
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Nociceptivo: es el proceso neuronal mediante el que se codifican y procesan los estmulos potencialmente dainos para lostejidos. Se trata de la actividadaferente(sensitiva) producida en elsistema nervioso perifrico y central por los estmulos que tienen potencial para daar los tejidos.
Fibras nerviosas:
Tipo A: mielnicas, gran dimetro, gran velocidad:
Alfa: motoras
Beta: presin
Gamma: tacto y tono muscular
Delta : dolor y temperatura
Tipo B: mielnicas, dimetro intermedio. Autonmicas
Tipo C: amielnicas, dimetro pequeo. Dolor sordo.
Trminos
Unopioidees cualquier agente endgeno que se une areceptores opioides situados principalmente en elsistema nervioso centraly en el tracto gastrointestinal.
Aunque el trminoopiceo es frecuentemente utilizado para referirse a todas las drogas similares al opio, es ms apropiado limitar su alcance a los alcaloides naturales del opio y a sus derivados semi-sintticos.
El trmino opioide se refiere nicamente a las sustancias endgenas con capacidad para unirse a estos receptores, como lasendorfinas, lasencefalinaso lasdinorfinas.
Los opiceos se recetan frecuentemente por sus propiedades efectivasanalgsicasde aliviar el dolor
Eltramadoles unanalgsico de tipoopioide que alivia el dolor actuando sobreclulas nerviosas especficas de lamdula espinal y delcerebro. Su comportamiento es atpico comparado con otros opioides del tipo de lamorfina, ya que a pesar de tener un agonismo relativamente dbil sobre los receptores opioides , su efecto analgsico en gran parte se debe a su accin en el sistema de neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la recaptacin de la norepinefrina.
Evaluar el dolor del nio es como hablar una lengua extranjera
GRACIAS