Jasmina Hauptman, dr.med.

Ptuj, 19.10.2013

46 letni K.D. - februar 2013 - huda pancitopenija - sprejet na hematološki oddelek UKC Maribor; Družinska anamneza: neg. za hematološka ali mlg obolenja; Dosedanja anamneza:

apendektomija v otroštvu;

Sedanja anamneza: - februar –

• kataralni znaki • krvavitve iz nosu, iz dlesni ob ščetkanju, modrice po koži ter petehije v

koži goleni; • oslabel, bled, zadihan ob minimalnem naporu, bolečine za prsnico • brez B simptomov

Status ob sprejemu: neprizadet, orientiran, afebrilen, koža, vidne sluznice blede, brez povečanih perifernih bezgavk, vlažna purpura na ustni sluznici, modrice ter petehije v koži goleni

Laboratorijski izvidi ob sprejemu: L 0,78; Hb 51; MCV 100,0; T 5; retik. 1,88; nevtr. 0,26; jetrni testi, elektroliti, retenti, ščitnični hormoni bp vit. B12

Rtg p/c, UZ trebuha: v mejah normale PKM –suha punkcija Biopsija KM: aplastična anemija/hipoplastični MDS s PNH klonom Pretočna citometrija:

PNH klon -1,2% na granulo, 2,7% na mono ter 0,47% eri

Citogenetika ni bila narejena (suha punkcija KM); Terapija v Mb:

- vitamina B12, krvni derivati (obsevani); - antibiotično zdravljenje okužbe, G-CSF

Marec 2013 - premestitev na KOH UKC Ljubljana; Laboratorijski izvidi ob premestitvi:

L 2,1 ; Hb 93 ; MCV 89,3 ; T 54, nevtr. 0,34; urat 446; AST 0,60; ALT 1,58; gama – GT 2,52 Biokemija, testi hemostaze - bp

Zdravljenje

- Atgam 1500 mg/dan + metilprednisolon 96 mg/dan 5 dni - ciklosporin (2x200mg) – glede na konc. v krvi; - Tavanic 500 mg, Noxafil 2x300 mg, Ciklokapron 1 tbl./6ur,

Acipan, Novonorm (steroidni diabetes);

Kontrole v hematološki ambulanti pancitopenija (L

September 2013 - poslabšanje

Laboratorij ob zadnji kontroli (3.10. 2013): L 2; Ng 0,5; Hb 76; MCV 107; T 12; LDH 7,97;

Kontrola PHN klona - porast klona : gran 16,3%, mono 24,7%, RBC tip III 1,2%, RBC tip II 0,1%

Kako bi bolnika zdravili ???

Huda AA/hipoplastični MDS PNH klon

Ponovno imunosupresivno zdravljenje? Ponovni cikel ATG + ciklosporin? Campath Rituximab

AloPKMC ? Eculizumab? Simptomatično ?

AA – zmanjšanje ali odsotnost hematopoetskih prekurzorjev v KM, najpogosteje kot posledica okvare pluripotentne matične celice (prirojena ali pridobljena), PNH - redka, pridobljena, klonska bolezen krvotvornih matičnih celic,

Klinično

AA – pancitopenija →oslabelost, krvavitve, bakterijske infekcije; PNH -intravaskularna hemoliza, citopenija različnih stopenj ter nagnjenost k trombozam;

Histološki pregled KM Pretočna citometrija je najbolj senzitivna ter specifična metoda za določevanje PNH klona;

CD55

Pridobljena somatska mutacija PIG A gena na X kromosomu prepreči vsem GPI vezanim proteinom vezavo na celično membrano

10 1. Johnson RJ et al. J Clin Pathol: Mol Pathol 2002;55:145-52. 2. Brodsky R. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. In: Hematology - Basic Principles and Practices. 4th ed. R Hoffman; EJ Benz; S Shattil et al. eds. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005; pp 419-27.

CD59

GPI-vezalci

CD55

• Preprečuje nastanek in povečuje nestabilnost C3 konvertaze ter oslabi komplementno kaskado2

CD59 Tvori obrambno ovojnico ERI pred

lizo komplementa1

GPI - Glycosylphosphatidylinositol; PIG A - phosphatidylinositol glycan anchor biosynthesis A

PM

HE

U11

001

11

Thrombosis

Fatigue

Renal Failure

Abdominal Pain

Dyspnea

Dysphagia

Hemoglobinuria

Erectile Dysfunction

Normal red blood cells (RBCs) are protected from complement attack by a shield of terminal complement inhibitors

Without this protective complement inhibitor shield, PNH red blood cells are destroyed

Intact RBC

Complement Activation

Significant Impact on Survival

Significant Impact on Morbidity

Free Hemoglobin

Anemia

Pulmonary Hypertension

1. Lee JW et al. EHA 2010, abstract 506. 2. Figure adapted from Rachidi S et al. Eur J Intern Med 2010;21:260-7.

PM

HE

U11

001

O PNH je potrebno razmišljati v naslednjih primerih:

Pridobljena Coombs negativna hemoliza; Intravaskularna hemoliza; Granulocitopenija/trombocitopenija s povišanim številom retikul. Venska tromboza (abd. ali vene v CŽS) z znaki intravask.hemolize, predvsem pri mlajših; AA (do 70% bolnikov s pridobljeno aplastično anemijo ima lahko prisoten PNH klon); MDS (refraktarna anemija); Izključi ali potrdi PNH s

pretočno citometrijo in klinično oceno

Scheinberg P Hematology 2012; 2012:292-300

Ponovno imunosupresivno zdravljenje? Campath Ponovni cikel ATG + ciklosporin? Rituximab

AloPKMC ? Eculizumab? Simptomatično ?

Aplastična anemija s PNH klonom�-prikaz primeraSlide Number 2Slide Number 3Slide Number 4Slide Number 5Slide Number 6Slide Number 7Kako bi bolnika zdravili ???AA in PNHOkvara pri PNHPNH je napredujoča bolezen s kronično hemolizoSlide Number 12Slide Number 13Slide Number 14Zdravljenje aplastične anemije:Kako bi bolnika zdravili ???HVALA ZA POZORNOST!!