BAB I

PENDAHULUAN

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik

dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan

akibat terjadi perubahan hormonal di dalam tubuhnya. Perubahan yang terjadi

dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital,

muskuloskeletal dan saraf. Perubahan yang terjadi pada satu sistem dapat saling

memberi pengaruh pada sistem lainnya dan dalam menanggulangi kelainan yang

terjadi harus mempertimbangkan perubahan yang terjadi pada masing-masing

sistem. Perubahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolik yang disebabkan

kebutuhan janin, plasenta dan rahim.1

Penyakit jantung masih merupakan salah satu penyebab kesakitan dan

kematian non-obstetrik yang tinggi pada kehamilan/persalinan, dapat terjadi pada

0,4-4% dari kehamilan. Dilaporkan angka rata-rata mortalitas wanita hamil

dengan klasifikasi New York Heart Association kelas I dan II sebesar 0,4 hingga

6,8 % dan lebih tinggi lagi pada penderita yang tingkat keparahannya kelas III dan

IV. Dilaporkan bahwa penyakit jantung merupakan penyebab kematian sebesar

5,6 % dari 1459 kehamilan di Amerika Serikat sejak tahun 1987 hingga 1990. Hal

itu disebabkan oleh peningkatan beban hemodinamik pada saat hamil, bersalin

dan melahirkan yang dapat meperburuk gejala dan mencetuskan berbagai macam

komplikasi pada wanita yang sebelumnya sudah menderita penyakit jantung.2

Deteksi dini serta follow up yang teliti serta penatalaksanaan yang agresif

sangat membantu untuk menurunkan angka mortalitas bagi wanita yang hamil

dengan penyakit jantung. Dibutuhkan pengetahuan tentang perubahan fisiologis

pada system kardiovaskuler selama kehamilan dan puerpurium, gejala dan tanda

yang menyerupai penyakit jantung pada kehamilan yang normal, efek dari

perubahan fisiologis pada kehamilan pada kelainan kardiovaskuler, dan diagnosis

serta penatalaksanaan pada penyakit kardiovaskuler yang sudah ada.2

BAB II

1

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kehamilan dengan penyakit jantung selalu saling mempengaruhi karena

kehamilan dapat memberatkan penyakit jantung yang dideritanya. Dan penyakit

jantung dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.

Penyakit jantung dalam kehamilan merupakan salah satu penyebab kesakitan dan

kematian yang tinggi pada kehamilan atau persalinan. Pasien dengan penyakit

jantung biasanya dibagi dalam 4 golongan. Klasifikasi fungsional yang diajukan

oleh New York Heart Association adalah:1,2,3,4

Klas I : aktivitas tidak terganggu (tidak perlu membatasi kegiatan fisik).

Klas II : aktivitas fisik terbatas, namun tak ada gejala saat istirahat (bila

melakukan aktifitas fisik maka terasa lelah, jantung berdebar-debar,

sesak nafas atau terjadi angina pektoris).

Klas III : aktivitas ringan sehari-hari terbatas (kalau bekerja sedikit saja merasa

lelah, sesak nafas, jantung berdebar).

Klas IV : waktu istirahat sudah menimbulkan keluhan (memperlihatkan gejala-

gejala dekompensasio walaupun dalam istirahat).

Penyakit jantung yang berat dapat menyebabkan partus prematurus atau

kematian intrauterin karena oksigenasi janin terganggu. Dengan kehamilan

pekerjaan jantung menjadi sangat berat sehingga klas I dan II dalam kehamilan

dapat masuk ke dalam klas III atau IV.

2.2 Epidemiologi

Di Indonesia, angka kematian ibu akibat penyakit jantung dalam kehamilan

berkisar antara 1 –2%. Penyakit jantung rematik merupakan jenis penyakit

jantung terbanyak, dan lebih dari 90% biasanya dengan kelainan katup mitral

(stenosis katup mitral), disusul penyakit jantung kongenital dan penyakit otot

jantung.1

2

Meskipun banyak kasus penyakit jantung dengan kehamilan dijumpai di

klinik dan rumah sakit di Indonesia, akan tetapi hanya sedikit yang pernah

dilaporkan dalam tulisan ilmiah. Dari laporan pendahuluan mengenai insiden

kelainan jantung pada kehamilan diperoleh angka 3,1 % dari sekitar 20 %

penderita yang dirawat di Bagian Kebidanan dan Kandungan RSCM/FKUI

Jakarta dan dikonsulkan ke kardiologis (Aziz, Hartanuh, Sugeng dan Samil).

Menurut Samil angka kematian penyakit jantung di Bagian Kebidanan dan

Kandungan RSCM Jakarta merupakan urutan keempat setelah eklamsia,

perdarahan dan infeksi. Mortalitas terbanyak pada multipara sebesar 1,6 %,

dengan insiden 1,21 % dari seluruh kasus obstetric/ginekologis yang dirawar di

bagian tersebut. Penelitian yang dilakukan oleh Bambang DW, Suhatno Djoko

Sumantri terhadap 4741 kasus persalinan di RSU Dr. Soetomo Surabaya selama

empat tahun (1990-1993), didapatkan ibu hamil dengan penyakit jantung (tidak

termasuk hipertensi dalam kehamilan) adalah 31 kasus per tahun atau 0,65 % per

tahun dengan angka kematian sebesar 4,88 %. Dibandingkan dengan 0,3 % per

tahun 91972-1973) dan 0,5% per tahun (1978-1982), angka kejadian ibu hamil

dengan penyakit jantung tersebut menunjukkan adanya peningkatan dari tahun ke

tahun.1

2.3 Etiologi

Etiologi kelainan jantung dapat primer maupun sekunder. Kelainan primer akibat

kelainan kongenital, katup, iskemik dan kardiomiopati. Sedangkan sekunder

akibat penyakit lain seperti hipertensi, anemia berat, dan lain-lain.1,3

2.4 Kehamilan dan Fisiologi Kardiovaskuler1,2

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan

termasuk system kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar

dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa

kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada saat kehamilan.1,2

Perubahan Hemodinamik

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena

peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama

dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai

3

aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya

kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan sistem vaskuler kulit dan tidak

memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan volume

plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-30%)

mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin.

Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah

pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua

mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.

Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat

akan meningkat sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai

puncaknya pada usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahan sampai akhir

kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat

pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas bawah. Posisi

tubuh wanita hamil turut mempengaruhi cardiac output dimana bila dibandingkan

dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan

menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit.

Umumnya perubahan ini hanya sedikit atau tidak memberi gejala, dan pada

beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi. Tetapi pada posisi supinasi

yang dipertahankan akan memberi gejala hipotensi yang disebut supine

hypotensive syndrome of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan

memperbaiki posisi wanita hamil miring pada salah satu sisi, Perubahan

hemodinamik juga berhubungan dengan perubahan atau variasi dari cardiac

output. Cardiac output adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada

tahap awal terjadi kenaikan stroke volume sampai kehamilan 20 minggu.

Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai menurun secara

perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan

dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan mulai dari

awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25

persen diatas tanpa kehamilan pada saat melahirkan.

Curah jantung (cardiac output) juga berhubungan langsung dengan

tekanan darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi vascular

sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan darah dan kembali naik

4

secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan

aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastic mencapai 2/3

nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. Dan secara perlahan

mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan

oxygen consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen

consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan

dan terus meningkat sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat

melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan

kebutuhan ibu hamil yang meningkat.

Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan.

Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi

uterus cardiac output akan meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut

jantung dan stroke volume, dan cardiac output dapat meningkat sebesar 9

liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac

output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga mengurangi

cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastis

mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati

nilai normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah

melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau tiga

sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil tunggal. Adakalanya terjadi

sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi.

Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah

akan meningkat 20-30% dan jumlah leukosit bervariasi selama kehamilan dan

selalu berada dalam batas atas nilai normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan

XII meningkat, juga jumlah trombosit meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas

atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perubahan ukuran jantung dan

perobahan posisi EKG. Ukuran jantung berubah karena dilatasi ruang jantung dan

hipertrofi. Pembesaran pada katup trikuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan

dan menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim

keatas rongga abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatas dan

mengakibatkan posisi jantung berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung

bergeser keluar dan keatas. Perubahan ini menyebabkan perubahan EKG sehingga

5

didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan sering didapati gelombang T

yang inversi atau mendatar pada lead III.

Distribusi Aliran Darah1,2

Aliran darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran

darah dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat

sekitar 30 persen pada trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun

sampai melahirkan. Aliran darah ke kulit meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi

untuk menghilangkan panas. Mammary blood flow pada wanita tanpa kehamilan

kurang dari 1 persen dari cardiac output. Dan dapat mencapai 2 persen pada saat

kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran darah ke rahim sekitar 100

ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan meningkat dua kali lipat pada

kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat

kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke ginjalnya

sendiri. Nilai semasa kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal,

aliran darah meningkat akibat meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran

darah. Pada dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya,

apabila redistribusi aliran darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi

penurunan tekanan darah maternal dan cardiac output, maka aliran darah ke uterus

menurun dan tetap dipertahankan.

Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat

vasokonstriksi, ventilasi mekanix, dan beberapa obat anestetik yang berhubungan

dengan pre eklampsi dan eklampsi akan menurunkan aliran darah ke rahim. Pada

wanita normal aliran darah rahim mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada

wanita berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah

karena aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik juga

tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perobahan volume cairan

tubuh.. Total body water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8 lifer yang

sebagian besar berada pada ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan

volume plasma meningkat dan pada trimester kedua mencapai nilai maksimal 11/2

dari normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan

yang sama; hematokrit menurun semasa kehamilan meskipun jarang mencapai

nilai kurang dari 30 persen, Perubahan vaskuler berhubungan penting dengan

6

perobahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial compliance meningkat dan

terjadi peningkatan kapasitas venous vascular. Perubahan ini sangat penting dalam

memelihara hemodinamik dari kehamilan normal. Perubahan arterial yang

berhubungan dengan peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang

sering terjadi pada kehamilan dapat merugikan hemodinamik. Peningkatan level

hormon steroid saat kehamilan inilah yang menjadi alasan utama terjadinya

perubahan pada vaskuler dan miokard.

Perubahan hemodinamik dengan exercise1,2

Kehamilan akan merubah respons hemodinamik terhadap exercise. Pada wanita

hamil derajat exercise yang diberikan pada posisi duduk menyebabkan

peningkatan cardiac output yang lebih besar dibanding dengan wanita tanpa

kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Dan maksimum cardiac output

dicapai pada tingkatan exercise yang lebih rendah. Peningkatan cardiac output

relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi oksigen, sehingga terdapat

perbedaan oksigen arterio-venous yang lebih lebar dari yang dihasilkan pada

wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Keadaan ini

menunjukkan pelepasan oksigen ke perifer sedikit kurang efisien selama

kehamilan.

Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke volume

yang lebih besar dan sedikit peningkatan denyut jantung dari pada yang didapati

pada individu yang tidak terlatih. Pada saat kehamilan efek latihan ini tidak

kelihatan dan kemungkinan karena peningkahin stroke volume dibatasi akibat

kompresi vena kava inferior atau meningkatnya distensibility vena. Exercise

semasa kehamilan tidak jelas apakah lebih berbahaya atau lebih bermanfaat pada

wanita dengan penyakit jantung daripada pada wanita tanpa kehamilan. Pada

manusia, diketahui tipe exercise mempengaruhi hemodinamik maternal dan

perfusi uterus. Regular aerobic endurance exercise semasa hamil berhubungan

dengan berkurangnya berat kelahiran. Sebagian besar pengurangan tersebut

karena berkurangnya massa lemak janin dan tidak jelas apakah hal ini merugikan.

2.5 Kelainan Katup Jantung pada Kehamilan3,4,6

7

Kelainan katup jantung adalah salah satu penyakit jantung yang sering ditemukan

pada saat kehamilan. Gangguan ini dapat meningkatkan kejadian gagal jantung,

morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin yang dikandung. Jenis-jenis kelainan

ini meliputi mitral stenosis yang disebabkan penyakit jantung rematik, mitral dan

aorta regurgitasi, kelainan katup tricuspid serta katup jantung prostetik.

Sudah diketahui bahwa pada kehamilan terjadi peningkatan volume darah

mencapai 30 hingga 50 % yang diikuti dengan meningkatnya curah jantung

(cardiac output). Hal ini muncul pada trimester pertama dan mencapai puncaknya

pada 20-24 minggu usia kehamilan. Setelah itu akan bertahan dan mulai menurun

3 hari setelah melahirkan. Suara murmur dapat terdengar sebagai hal yang normal

pada kehamilan. Biasanya lemah, middiastolik dan terdengar sepanjang garis

sternalis kiri. Intensitasnya meningkat seiring dengan meningkatnya curah

jantung, namun bila terdengar sangat keras serta berupa musmur diastolik,

murmur kontinus atau murmur sistolik yang kuat maka pemeriksaan

ekokardiografi sangat diperlukan.

Risiko terjadinya komplikasi jantung pada ibu hamil akan menigkat pada

kasus dengan stenosis katup yang berat serta menurunkan fungsi sistolik ventrikel

kiri (stenosis aorta dengan area katup <1,5 cm2 dan stenosis mitral dengan area

katup < 2 cm2), seperti stenosis mitral dengan hipertensi pulmonal, regurgitasi

berat dengan gangguan fungsi ventrikel kiri dan sindrom Marfan’s dengan

aneurisma pada ascending aorta. Risiko juga akan meningkat pada ibu yang

memiliki riwayat penyakit jantung seperti: aritmia, gagal jantung dengan kelas

NYHA III-IV. Untuk itu peran konseling sebelum konsepsi sangat diperlukan.

Semua kejadian kelainan katup diharapkan dapat ditemukan sebelum kehamilan

terjadi. Untuk mendapatkan adanya kelainan katup diperlukan pemeriksaan fisik

jantung yang tepat. Auskultasi jantung yang benar tentu sangat membantu untuk

menemukan kecurigaan terjadinya kelaina katup jantung. Pemeriksaan penunjang

utama adalah ekokardiografi untuk memastikan adanya kelainan katup jantung

tersebut. Pemeriksaan ekokardiografi meliputi jenis murmur, gradiennya, anatomi

katup mitral, ukuran anatomi aorta descending, dimensi ventrikel kiri dan Fraksi

Ejeksi (EF). Hal lain yang perlu diperhatikan adalahpersiapan menjalani

kehamilan pada ibu yang menggunakan katup jantung prostetik.

8

Untuk memrediksi komplikasi pada nenonatal yang perlu diperhatikan

adalah adanya gangguan pada fungsi jantung (NYHA II ke atas) dan obstruksi

jantung kiri. Komplikasi yang dapat terjadi adalah lahir premature, intrauterine

growth retardation, respiratory distress syndrome, hemoragik intraventrikeldan

kematian. Pada beberapa kasus kehamilan dengan kelainan katup jantung,

penggunaan antibiotika diperlukan untuk menghindari terjadinya (profilaksis)

endokarditis.

Stenosis Mitral

Penyakit jantung rematik adalah penyebab utama kelainan katup ini. Pada stenosis

mitral terjadi tahanan pada ventrikel kiri yang menyebabkan tekanan pada atrium

kiri dan vena pulmonal meningkat. Hal ini dapat menimbulkan kongesti pulomal

dan edema. Selain itu, stenosis mitral dapat diikuti dengan aritmia atrial selama

kehamilan dan saat melahirkan. Karena selama kehamilan terjadi peningkatan

volume dan curah jantung maka dapat terjadi sesak nafas dan menurunnya

kemampuan aktivitas fisik. Bila frekuensi detak jantung meningkat maka

pengisian saat diastolic turun maka tekanan atrial yang meningkat dapat

menimbulkan kongesti paru dan edema. Risiko maternal pada ibu dengan mitral

stenosis yang lain adalah tromboemboli.

Terapi yang diberikan untuk mengatasi gejala antara lain adalah : diuretic,

mengurangi asupan garam dan mengurangi aktivitas fisik. Unutk mengatasi

peningkatan frekuensi detak jantung dan perbaikan pengisian diastolic digunakan

Beta Blocker. Bila terjadi fibrilasi atrial yang dapat menambah risiko terjadinya

tromboemboli maka dapat dilakukan kardioversi. Pengguanan Beta Blocker dan

digoxin dimaksudkan untuk mengontrol frekuensi detak jantung. Jika diperlukan

maka prokainamid dan quinidine dapat dipakai sebagai antiaritmia. Guna

mencegah tromboemboli, antikoagulan digunakan jika diperlukan. Selain itu,

digunakan pula antibiotic sebagai profilaksis endokarditis selama masa

melahirkan.

Pada mitral stenosis dengan area katup mitral yang ketat ( area katup < 1

cm2) dan disertai gejala yang signifikan ( NYHA III-IV), maka dapat dilakukan

9

valvuloplasti mitral dengan balon atau pembedahan. Percutaneous ballon mitral

valvulopasty biasa dikerjakan pada trimester kedua dan selama pelaksanaan maka

dibutuhkan pelindung pelvis untuk pencegahan radiasi pada janin. Terkadang hal

ini dapat dikerjakan dengan bantuan transesofageal ekokardiografi (TEE). Bila

tidak ada yang ahli dalam melakukan valvuloplasti maka pembedahan untuk

dilakukan commisurotomy dapat diupayakan.

Melahirkan pervaginam dapat dilakukan dengan bantuan anestesi pada

epidural. Secti caesarea dikerjakan jika memang ada indikasi dari gangguan ajlan

lahir. Saat melahirkan dapat terjadi peningkatan tekanan 8-10 mmHg pada atrium

kiri dan vena pulmonal. Unutk mengetahui gejala dan gangguan hemodinamik

selama proses melahirkan dianjurkan menggunakan Swan-Ganz kateter.

Mitral Regurgitasi

Kelainan katup ini biasa disebabkan oleh penyakit jantung rematik, endokarditis,

prolaps atau penyakit jaringan koneksi (connective tissue disease). Walau

terkadang regurgitasi ini berat namun hal ini dapat ditoleransi dengan baik oleh

ibu yang hamil karena menurunkan tahanan vaskuler sistemik. Bila ditemukan

sebelum kehamilan maka tindakan repair katup lebih diutamakan tetapi bila sudah

ada gangguan pada fungsi sitolik ventrikel kiri (EF <0,40) terkadang operasi

perbaikan katup tidak memberikan hasil yang optimal dan gangguan fungsi ini

meningkatkian risiko maternal salaam kehamilan. Sedangkan regurgitasi akut

yang terjadi selama kehamilan tidak dapat ditoleransi oleh ibu seta meningkatkan

mortalitas maternal.

Bila timbul gejala gagal jantung maka pemberian diuretic dan digoxin

dapat membantu memperbaiki gejala. Penurunan afterload dengan hidralazin juga

tidak merugikan. Pemberian antibiotic sebagai profilaksis endokarditis dianjurkan.

Untuk mitral regurgitasi yang terisolasi risiko maternal dan fetal selama

kehamilan rendah . Namun demikian data yang lengkap tentang tata laksana

kelainan mitral regurgitasi belum cukup dan masih lemah.

10

Stenosis Aorta

Penyebab stenosis aorta adalah congenital. Kelainan stenosis yang berat dengan

gradian lebih dari 50 mmHg tidak dapat ditoleransi oleh ibu. Bila hal ini

ditemukan sebelum kehamilan maka dianjurkan untuk menunda kehamilan dan

dilakukan koreksi katup dengan operasi. Bila sudha hamil maka termiansi menjadi

pilihan. Sednagkan pada aorta stenosis dengan gradient kurang dari 50 mmHg

maka gejala gagal jantung selama hamil dan melahirkan risikonya rendah. Walau

demikian anjuran koreksi katup didahulukan sebelum kehamilan meskipun tidak

ditemukan gejala. Prognosis fetal pada gangguan katup jantung dengan stenosis

terganggu dengan adanya growth retardation, lahir premature dan berat badan

lahir rendah. Pada beberapa kasus pernah dilakukan palliative aortic ballon

valvuloplasty dan aortic-valve replacement tentunya dengan risiko maternal dan

fetal yang mengkutinya.

Insufisiensi Aorta4

Pada aorta insufisiensi (AI), terjadi aliran darah balik dari aorta ke ventrikel kiri

pada waktu diastolik. Darah yang kembali dengan darah dari atrium kiri ke

ventrikel kiri menyebabkan peningkatan volume darah di ventrikel kiri sewaktu

diastolic.Ventrikel kiri menyesuaikan dengan memperbesar kemampuan

menampung darah sewaktu diastolic sehingga tidak terjadi peninggian tekanan

ventrikel kiri, atrium kiri dan pembuluh pulmonal.

Dapat ditemukan bising diastolic pada sela iga II kanan atau sepanjang

garis sternalis kiri yang mulai terdengar segera setelah bunyi jantung II. Bising

menjadi lebih jelas pada posisi duduk atau berdiri sesudah ekspirasi yang dalam,

iktus kordis lebih lateral dari yang normal dan pada perifer ditemukan tekanan

nadi yang besar, pulsasi arterial dapat terlihat di kuku dan pistol shoot sound pada

arteri besar terutama arteri femoralis. Kadang-kadang terdapat flushing di muka

dan leher. Bila terjadi dekompensasi, maka keluhan utamanya adalah dyspnea

d’effort. Tindakan bedah harus dipertimbangkan bila ditemukan tekanan nadi

yang bertambah, pembesaran jantung pada foto rontgen dan hipertrofi

miokardium pada EKG. Juga pada penderita dengan keluhan sedikit namun

11

mengalami pembesaran jantung dalam waktu yang singkat atau penurunan fungsi

ventrikel pada pemeriksaan invasive maupun non-invasive.

Regurgitasi Aorta

Regurgitasi aorta pada perempuan muda disebabkan oleh annulus aorta dilatasi

(pada sindrom Marfan’s), katup aorta bicuspid atau riwayat endokarditis sama

seperti mitral regurgitasi, akan terjadi penurunan tahanan vaskuler sistemik.

Untuk aorta regurgitasi yang terisolasi dapat digunakan vasodilator dan diuretic.

Bila ditemukan adanya gangguan pada fungsi sistolik ventrikel kiri maka risiko

maternal dan fetal meningkat. Penggunaan ace inhibitor dihindari, namun dapat

ditambahkan hidralazin dan nifedipine. Untuk menemukan adanya sindrom

Marfan’s maka bila dicurigai adanya regurgitasi aorta harus dilakukan pengkajian

klinis dan ekokardiografi sebelum kehamilan. Sindrom ini dapat meningkatkan

risiko selama kehamilan.

Katup Jantung Prostetik

mortalitas maternal diperkirakan 1-4% dan banyak berhubungan dengan kejadian

tromboemboli. resiko ini banyak ditemukan pada katub mitral prostetik. untuk itu,

pada pasien ini perlu diberikan informasi lengkap tentang resiko ini. pengkajian

resiko dan pengawasan ketat terhadap terapi antikoagulan wajib dilakukan.

Termasuk didalamnya evaluasi klinis status fungsional dan kejadian penyakit

jantung. Pengguanaan antagonis vitamin K meningkatkan keguguran, premature

dan embriotomi. namun ada beberapa cara dalam memberikan antikoagulan

selama kehamilan. ACC/AHA menyarankan pemberian heparin unfractionated

sampai melahirkan. 4-6 jam setelah melahirkan hjeparin dilanjutkan jika tidak ada

kontraindikasi. pemberian warfarin semalam setelah melahirkan dapat dilakukan

bila komplikasi perdarahan tidak terjadi.

2.6 Penyakit Jantung Kehamilan3

12

Penyakit jantung kehamilan (peripartum cardiopmyopathy/PPCM) adalah

kelainan otot jantung (cardiomyopathy) spesifik yang timbul pada akhir

kehamilan atau awal puerpurium. criteria diagnostic pertama kali dibuat oleh

demaskis et al (1971), yaitu :

1. gagal jantung yang timbul pada bulan-bulan akhir kehamilan atau dalam

kurun waktu 5 bulan setelah melahirkan.

2. tidak adanya penyakit jantung yang diketahui sebelumnya.

3. tidak adanya penyebab penyakit jantungyang dapat diidentifikasi.

4. disfungsi sistolik ventrikel kiri, yangb memenuhi criteria secara

ekocardiografi:

- fraksi ejeksi < 45 %

- fractional shortening < 30%

- dimensi diastolic akhir > 2,7 cm/m2

Berdasarkan definisi tersebut, maka untuk dapat menegakkan diagnosis penyakit

ini harus melalui anamnesis, pemeriksaan fisis dan ekokardiografi. Pada

Workshop tahun 1997 dibuat tambahan criteria bahwa disfungsi ventrikel kiri

harus ditunjukkan berdasarkan ekokardiografi.

Angka kejadian penyakit ini bervariasi dari daerah ke daerah dari ras ke

ras, menunjukkkan adanya kemungkinan pengaruh perilaku terhadap kejadian

penyakit ini. Di Amerika, kejadian kasus ini diperkirakan 1 dari 1300-1500

kelahiran hidup, di Jepang dilaporkan 1 dari 6000 kelahiran hidup, di Afrika

Selatan 1 dari 1000 kelahiran hidup, dan di Haiti 1 dari 350-400 kelahiranh hidup.

`Patogenesis penyebab dari kardiomiopati ini tidak diketahui, beberapa

kemungkinan penyebab diantaranya adalah ; miokarditis, respon imun abnormal

terhadap kehamilan, adaptasi yang salah terhadap perubahan fisiologis pada

kehamilan, peranan sitokin, dan penggunaan tokolitik yang berlebihan. Faktor

keturunan pernah dilaporkan pada beberapa kejadian, faktor risiko lainnya yang

telah diketahui meliputi usia kehamilan yang lanjut, multiparitas, obesitas

kehamilan multiple, preeklamsia, hipertensi kronis dan ras kulit hitam.

Miokarditis sebagai penyebab dari PPCM atas dasar adanya infiltrate

limfositik yang padat, edema miosit, nekrosis dan fibrosis pada biopsy ventrikel

13

kiri pasien dengan PPCM, serta adanya perbaikan klinis dengan menggunakan

imunosupresan, bahkan diduga adanya peranan infeksi virus pada penyakit ini.

Multiparitas merupakan salah satu factor risiko, maka timbul dugaan

adanya pajanan terhadap antigen fetus atau suami yang diikuti oleh respon

inflamasi miokard yang abnormal sebagai penyebab terjadinya penyakit ini.

Selain hal tersebut diatas, stress hemodinamik yang terjadi pada masa

kehamilan diduga memainkan peranan dalam pathogenesis PPCM. Pada masa

kehamilan terdapat beberapa perubahan fisiologis pada system kardiovaskular.

Perubahan fisiologis tersebut oleh beberapa ahli dikatakan menyebabkan

perubahan kontraktilitas dan remodeling otot jantung, bahkan dapat menyebabkan

hipertropi otot ventrikel.

Faktor-faktor lain yang diduga berhubungan dengan kejadian penyakit ini

meliputi penggunaan tokolitik yang lama, sitokin proinflamasi (TNF, IL-1, IL-6),

asupan garam berlebihan, kadar relaksin (hormone yang dihasilkan ovarium

selama kehamilan) yang abnormal, dan defisiensi selenium.

Gejala Klinis

Gejala klinis nya antara lain paroksismal nocturnal dispneu, nyeri dada, batuk di

malam hari, ronkhi di paru, peningkatan tekanan vena jugularis, dan

hepatomegali. Pada mulanya gejala dapat hanya berupa dispneu, kelahan dan

edema perifer, yang semuanya menyerupai gejala-gejala yang terjadi pada

kehamilan normal, sehingga kebanyakan pasien berobat karena komplikasi yang

sudah terjadi seperti gagal jantung kronik.

Ekokardiografi merupakan alat bantu yang sangat penting dalam

mendiagnosa penyakit ini. Melalui ekokardiografi dapat ditemukan penurunan

fungsi sistolik kiri dan dilatasi ventrikel, walaupun secara umum gambarannya

menyerupai penyakit jantung dilatasi non iskemik lainnya.

Prognosis

14

Walaupun gambaran PPCM menyerupai penyakit jantung dilatasi lainnya, namun

penyakit ini memiliki angka pemulihan spontan yang tinggi. Sekitar 50 % pasien

kembali ke kondisi normal dalam beberapa kali tindak lanjut, kebanyakan dalam 6

bulan pertama. Pada sebuah penelitian retrospektif, wanita yang fungsi sistoliknya

kembali normal, pada saat kehamilan berikutnya 21 % mengalami gagal jantung,

namun tanpa komplikasi serius. Di lain pihak, wanita yang mengalami disfungsi

sistolik yang menetap, pada kehamilan berikutnya 19% mengalami kehamilan.

Penatalaksanaan

Pasien dianjurkan untuk melakukan aktivitas semampunya, meskipun demikian

latihan beban dan aerobic tidak dianjurkan selama 6 bulan pertama post partum,

bahkan menyusui pun sebaiknya dihindarkan, bukan hanya untuk mencegah

beban tambahan bagi jantung, namun juga karena obat-obatan yang diminum

dapat masuk ke dalam air susu ibu.

Pengobatan secara umum menyerupai obat-obatan pada penyakit gagal

jantung lainnya, dengan catatan pada saat kehamilan inhibitor ACE dan ARB

dihindarkan karena akibatnya yang buruk terhadap janin.

Mengatasi gejala kongestif dapat digunakan diuretic loop dengan dosis

serendah mungkin, dan dosis digoksin harian yang kecil dapat ditambahkan.

Untuk mengurangi beban afterload dapat digunakan vasodilator seperti hidralazin

dan nitrat. Pada perempuan yang sebelum ditegakkan PPCM sudah

mengkonsumsi beta blocker, maka obat tersebut dapat dengan aman dilanjutkan.

Apabila pasien dalam masa postpartum, ACE inhibitor harus diberikan.

ARB menjadi pertimbangan selanjutnya apabila pasien mengalami batuk yang

sangat mengganggu. Pasien dapat tetap diberikan loop diuretic apabila terdapat

kongesti (untuk mengurangi gejala kongesti). Spironolakton dapat bermanfaat

pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi < 40 % (gagal jantung berat). Beta

blocker (karvedilol, bisoprolol atau metoprolol) dapat diberikan bila sudah tidak

ada kongesti.

2.7 Evaluasi Pasien dengan Penyakit Jantung

15

Anamnesa

Pada pasien dengan penyakit jantung yang telah terdiagnosis sebelum

kehamilannya, harus dicari data-data mengenai: usia saat pertama kali diagnosis

ditegakkan, gejala-gejala sebelumnya dan komplikasi yang ada, prosedur

diagnostik sebelumnya termasuk kateterisasi jantung, excercise test (treadmill)

atau ekokardiografi, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat operasi, derajat

kesembuhan, gejala sisa, obat-obat yang dipakai, diet, pembatasan-pembatasan

aktifitas, serta sedapat mungkin didapatkan catatan medis mengenai perawatan

rumah sakit, prosedur diagnostik dan pengobatan sebelumnya.

Pada pasien tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya, harus ditanyakan

mengenai riwayat demam rematik atau penyakit-penyakit lainnya yang

berhubungan dengan penyakit jantung seperti demam scarlet, sistemik lupus

eritematosus, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, difteri atau pneumonia, riwayat

perawatan di Rumah sakit dan riwayat operasi besar sebelumnya.

Perlu ditanyakan juga mengenai tanda-tanda dan gejala penyakit jantung

seperti sianosis pada waktu lahir atau waktu aktivitas, “squatting” pada masa

kanak-kanak, infeksi saluran napas berulang, gangguan irama jantung, dispnu

pada saat istirahat atau aktifitas, batuk-batuk lama, hemoptisis, asma, nyeri dada,

riwayat keluarga dengan penyakit jantung dan kelainan-kelainan kongenital.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu dievaluasi mengenai berat badan dan tinggi badan,

kelainan pada wajah, jari-jari dan tubuh yang menunjukkan kelainan kongenital

dan perubahan-perubahan pada kulit seperti sianosis, pucat, angioma, xantelasma,

dan xanthoma. Tekanan darah harus diukur secara hati-hati dengan cuff yang

sesuai, kalau perlu pada kedua lengan dan pada beberapa posisi. Denyut nadi

radial harus dinilai dengan cermat, pada Aorta Insufisiensi dapat dijumpai denyut

yang kollaps (Collapsing pulse), denyut yang lemah pada cardiac output yang

rendah, pulsus alternans atau pulsus paradoksus.

Inspeksi pada kepala dan wajah untuk mencari adanya tanda-tanda kelainan

kongenital, pengukuran JVP dan penilaian denyut karotid dan kelenjar thyroid.

Inspeksi dan palpasi pada dada untuk mencari adanya kelainan bentuk dinding

16

toraks seperti pectus excavatum, precordial bulging, denyut apeks kordis, thrill.

Pada auskultasi perlu dinilai bunyi jantung I, II, III, IV, murmur jantung, opening

snap, gallop dsb. Selanjutnya juga perlu dilakukan pemeriksaan pada paru-paru,

abdomen dan ekstremitas serta sistim-sistim organ tubuh lainnya.

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium rutin, seperti hematologis, kimia darah, gula darah.

2. EKG, bila perlu dapat dilakukan monitor 24 jam.

3. Phonokardiogram, untuk menilai bunyi jantung dan murmur.

4. Ekokardiografi.

5. Lain-lain, seperti kultur tenggorok (throat culture), C-reactive protein, ASTO,

kultur darah.

Diagnosis

Diagnosis biasanya dapat ditegakkan bila ditemukan adanya satu diantara gejala-

gejala berikut :

1. Bising diastolik, presistolik, atau bising jantung terus-menerus;

2. Bising jantung yang nyaring, terutama bila disertai thrill;

3. Pembesaran jantung yang jelas pada gambaran foto toraks;

4. Aritmia yang berat.

Kadang-kadang penyakit jantung dalam kehamilan baru diketahui kalau

sudah terjadi dekompensasio seperti adanya sesak nafas, sianosis, edema atau

ascites.

Penanganan

Pada penderita penyakit jantung diusahakan untuk membatasi penambahan berat

badan yang berlebihan, anemia secepat mungkin diatasi, infeksi saluran

pernafasan atas dan preeklampsia sedapat-dapatnya dijauhkan karena sangat

memberatkan pekerjaan jantung.

Saat-saat berbahaya adalah pada kehamilan 28 – 32 minggu karena

merupakan puncak hemodilusi, partus kala II karena venous return yang

meningkat saat mengedan, dan masa postpartum sebagai akibat kembalinya cairan

tubuh ke dalam sistim sirkulasi sehingga beban jantung bertambah berat.

17

Penanganan ibu hamil dengan penyakit jantung membutuhkan kerja sama

tim yang kompak dan terpadu dari berbagai disiplin ilmu seperti obstetri

ginekologi, kardiologi, ilmu penyakit dalam, dan anestesi.

a. Kelas I dan II

Umumnya penderita dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan

melahirkan pervaginam. Namun tetap harus diwaspadai terjadinya gagal

jantung pada kehamilan, persalinan dan nifas. Faktor pencetus utama

terjadinya gagal jantung adalah endokarditis, oleh karena itu semua wanita

hamil dengan penyakit jantung harus sedapat mungkin dicegah terjadinya

infeksi terutama infeksi saluran napas atas .

Dalam penanganan penyakit jantung selama kehamilan terdapat 4 hal yang

perlu diperhatikan, yaitu :

1. Cukup istirahat ( 10 jam istirahat malam, ½ jam setiap kali setelah makan )

dan hanya pekerjaan ringan yang diizinkan.

2. harus dilakukan pencegahan terhadap kontak dengan orang-orang yang

dapat menularkan infeksi saluran nafas atas, merokok, penggunaan obat-

obat yang memberatkan pekerjaan jantung.

3. Tanda-tanda dini dekompensasio harus cepat diketahui, seperti adanya

batuk, ronki basal, dispnoe dan hemoptoe.

4. Sebaiknya pasien masuk rumah sakit 2 minggu sebelum persalinan untuk

istirahat.

Persalinan biasanya pervaginam, kecuali ada indikasi obstetri untuk

seksio sesarea. Penggunaan teknik analgesia untuk menghilangkan nyeri

persalinan sangat dianjurkan, yang umum dipakai adalah analgesia epidural.

Apabila akan dilakukan seksio sesarea, kebanyakan klinikus menyukai

analgesia epidural namun penggunaan harus hati-hati pada hipertensi

pulmonar. Anestesi umum dengan tiopental, suksinil kolin, N2O dan 30 % O2

juga memberikan hasil yang memuaskan.

Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan pada persalinan pervaginam

adalah :

18

1. Ibu harus dalam posisi setengah duduk (kepala dan dada ditinggikan) dan

miring ke kiri.

2. Penolong persalinan harus memberikan pendekatan psikologis supaya ibu

tetap tenang dan merasa aman.

3. Untuk mencegah timbulnya dekompensasio kordis sebaiknya dibuat daftar

pengawasan khusus untuk mencatat nadi dan pernapasan secara berkala

(tanda-tanda vital harus dimonitor diantara tiap his, dalam kala I setiap

10-15 menit dan dalam kala II setiap 10 menit. Apabila terdapat

peningkatan denyut nadi lebih dari 115 x/mt atau peningkatan respirasi

lebih dari 28 x/mt dan disertai dispnu merupakan tanda-tanda dini

kegagalan ventrikel, dan pasien perlu diberikan morfin, digitalis, oksigen

dan diuretik).

4. Bila dibutuhkan oksitosin, berikan dalam konsentrasi tinggi (20 U/ltr)

dengan tetesan rendah dan pengawasan keseimbangan cairan.

5. Nyeri persalinan dapat diatasi dengan pemberian obat seperti Tramadol

100 mg supositoria, pethidin 50 mg IM, atau morphin 10-15 mg IM.

6. Persalinan kala II biasanya diakhiri dengan ekstraksi forseps atau ekstraksi

vakum dan sedapat mungkin ibu dilarang mengedan.

7. Penanganan kala III dilakukan secara aktif, namun pemakaian preparat

ergometrin merupakan kontraindikasi, karena kontraksi uterus yang

dihasilkan bersifat tonik dengan akibat terjadi pengembalian darah ke

dalam sirkulasi sistemik kurang lebih 1 liter.

8. Setelah kala III selesai, harus dilakukan pengawasan yang ketat untuk

mengetahui kemungkinan terjadinya gagal jantung atau edema paru,

karena saat tersebut merupakan saat yang paling kritis selama hamil,

pemasangan gurita dengan kantong pasir di dinding perut dapat dilakukan

untuk mencegah perubahan mendadak sirkulasi (kolaps postpartum).

Dalam kondisi sehari-hari, apabila ditemukan pasien dengan kegagalan

jantung maka penanganan awal harus mencakup langkah-langkah standar

resusitasi, termasuk diantaranya:

Perhatikan airway, breathing dan circulation.

19

Bagi ibu hamil, posisi yang dianjurkan adalah setengah duduk miring ke

kiri, untuk mencegah efek hipotensi akibat penekanan vena cava inferior

oleh uterus gravidarum.

Pemberian Morfin / petidin, β Bloker atau diuretik.

Digitalisasi.

Antibiotika untuk profilaksis terhadap endokarditis.

b. Kelas III dan IV

Bila seorang ibu hamil dengan kelainan jantung kelas III dan IV ada dua

kemungkinan penatalaksanaan yaitu : terminasi kehamilan atau meneruskan

kehamilan dengan tirah baring total dan pengawasan ketat, dan ibu dalam

posisi setengah duduk.

Kelas III sebaiknya tidak hamil, kalau hamil pasien harus dirawat di

Rumah Sakit selama kehamilan, persalinan dan nifas, dibawah pengawasan

ahli penyakit dalam dan ahli kebidanan, atau dapat dipertimbangkan untuk

dilakukan abortus terapeutikus. Persalinan hendaknya pervaginam dan

dianjurkan untuk sterilisasi.

Kelas IV tidak boleh hamil. Kalau hamil juga, pimpinan yang terbaik ialah

mengusahakan persalinan pervaginam.

c. Pengawasan Nifas

Pengawasan nifas sangat penting diperhatikan, mengingat kegagalan jantung

dapat terjadi pada saat nifas, walaupun pada saat kehamilan atau persalinan

tidak terjadi kegagalan jantung. Komplikasi-komplikasi nifas seperti

perdarahan post partum, anemia, infeksi dan tromboemboli akan lebih

berbahaya pada pasien-pasien dengan penyakit jantung.

Sebaiknya penderita penyakit jantung dirawat di rumah sakit sekurang-

kurangnya 14 hari setelah melahirkan dengan istirahat dan mobilisasi tahap

demi tahap serta diberi antibiotika untuk mencegah endokarditis.

Laktasi dibolehkan bagi wanita yang sanggup secara fisik, namun bagi

penderita penyakit jantung kelas III dan IV tetap dilarang untuk menyusui.

Konseling Prakonsepsi, Asuhan Antenatal dan Kontrasespsi

20

Sebagian besar wanita hamil dengan penyakit jantung sudah mengetahui tentang

kelainan jantung yang dialaminya dan biasanya sudah mendapat pengobatan atau

bahkan telah menjalani operasi jantung, jauh sebelum kehamilannya. Oleh karena

itu konseling prakonsepsi memegang peranan penting dalam manajemen penyakit

jantung dalam kehamilan.

Dalam konseling prakonsepsi, kepada calon ibu hamil dan partnernya

harus diberikan penjelasan yang menyeluruh tentang kondisi penyakit jantung

yang dialami dan risiko-risiko yang akan terjadi dalam kehamilannya.

Kepada pasien jantung kelas I dan II yang menginginkan kehamilan, harus

dilakukan optimalisasi kondisi jantung sehingga komplikasi yang dapat terjadi

dapat diminimalisasi. Sedangkan bagi pasien dengan kelas III dan IV dianjurkan

untuk tidak menikah, atau bila menikah dianjurkan menghindari kehamilan.

Apabila telah terjadi kehamilan sangat dianjurkan untuk dilakukan terminasi

kehamilan, sebaiknya sebelum minggu ke 12 dimana risikonya masih minimal.

Kebanyakan pasien juga menginginkan informasi tentang risiko bagi janin

yang dikandung, terutama apakah janinnya akan mengalami penyakit jantung

kongenital juga. Pada ibu hamil dengan penyakit jantung berat, hipoksia berat dan

cardiac output yang rendah sering menyebabkan insiden abortus spontan, lahir

mati, bayi berat lahir rendah atau bayi dengan kelainan kongenital lain.

Pada asuhan antenatal, penting sekali diupayakan supaya ibu mendapat

istirahat yang cukup, sekurang-kurangnya 8-10 jam, dan istirahat baring sekurang-

kurangnya ½ jam setiap kali setelah makan dengan diit rendah garam, tinggi

protein, dan pembatasan masuknya cairan. Kenaikan berat badan yang berlebihan

juga harus diwaspadai, dan total kenaikan berat badan sebaiknya tidak melebihi

12 kg. Untuk mencegah peningkatan volume darah yang berlebihan dapat

diberikan diuretik. Aktivitas fisik harus dibatasi oleh karena pada wanita hamil

dengan penyakit jantung biasanya tidak dapat meningkatkan cardiac output seperti

pada orang normal sehingga jaringan akan mengambil lebih banyak oksigen dari

darah arteri dengan akibat aliran darah uteroplacenta akan berpindah ke organ-

organ lain.

Status hemodinamik juga harus dipantau secara teratur dan peningkatan

tekanan darah seperti pada preeklampsia harus dihindari. Pada setiap kunjungan

21

harus ditentukan kelas fungsional pasien, apabila terjadi dekompensasio kordis

maka pasien digolongkan dalam satu kelas lebih tinggi.

Pemberian suplementasi besi dan asam folat secara dini dan teratur dapat

mencegah anemia yang memperberat kerja jantung. Juga harus dilakukan

pencegahan terhadap infeksi yang dapat mencetuskan terjadinya gagal jantung.

Pemeriksaan antenatal dilakukan 2 minggu sekali dan setelah kehamilan

28 minggu, seminggu sekali.

Konseling tentang kontrasepsi selama konseling prakonsepsi harus

mencakup keseluruhan informasi tentang metode kontrasepsi yang tersedia serta

efek samping yang dapat ditimbulkan. Secara umum preparat hormonal kurang

disukai, oleh karena resiko tromboemboli yang dapat terjadi. Namun pemberian

prep arat progestin parenteral masih dianjurkan.

22