PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAMFK UNDIP – RSDK SEMARANG

LAPORAN JAGA TAHAP 2

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Jamasri

Umur : 44 tahun

Pekerjaan : Tukang Parkir

Alamat : Kaliwungu Kudus

Masuk RSDK : 19 September 2012 pukul 16.30 WIB

Ruang / Kelas : C3L1

II. DATA SUBYEKTIF

Autoanamnesis dan alloanamnesis :Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Perut Membesar Lebih kurang 2 bulan, penderita mulai merasakan perutnya membesar perlahan-

lahan, semakin lama semakin membesar. 1 minggu perut semakin besar, tegang, tidak dapat diisi makanan dan minuman lalu dibawa ke RS Daerah Kudus, karena keterbatasan sarana dirujuk ke RSDK.

Perut membesar hingga penderita kesulitan bernafas Perut membesar seperti wanita hamil 9 bulan Bila diisi makanan dan minuman Tidak ada faktor yang memperingan Disertai nyeri perut (+) terutama bagian ulu hati hingga ke pusar, mual (+), muntah

(+) kadang-kadang, isi makanan. Mata kuning (-), perut merongkol (-), rambut ketiak rontok (-). Nafsu makan turun (+), berat badan turun hampir 12 kg dalam 2 bulan. Demam (+) kadang-kadang, keringat malam hari (+), batuk (+) berdahak kental sulit keluar. Mulut kering (+), sariawan dan bercak putih di lidah (+) sejak 1 minggu. BAB hitam (+) seminggu yang lalu. Bengkak pada kedua kaki (+).

Riwayat Penyakit Dahulu Juni 2012 mondok di RSI Sunan Kudus, karena nyeri perut dan muntah hitam

bergumpal, dinyatakan sakit perdarahan lambung dan batu empedu Agustus 2012 mondok di RSI Sunan Kudus, karena nyeri perut dan perut mulai

membesar, dinyatakan ada benjolan di liver, batu empedu dan cairan di perut Riwayat sakit kuning sebelumnya (-) Riwayat sakit batuk lama, pengobatan paket 6 bulan di puskesmas (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Sakit kuning di keluarga (-), tapi diketahui putra ketiga penderita mengidap hepatitis

B (diketahui saat akan tes masuk pekerjaan Tumor, kanker (-)

Riwayat Psikososioekonomi :Penderita berkeluarga, anak 3 orang telah mandiri, dulu bekerja sebagai tukang parker di pasar, biaya pengobatan jamkesmas.Biaya pengobatan rencana Jamkesda, kesan sosial ekonomi kurang.

III. Data ObyektifPemeriksaan FisikTanda vital:

Kesadaran : GCS E4 V5 M6 = 15 TD : 110/70 mmHg N : 110 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR : 24 x/mnt T : 38,2 oC (aksiller)

Kesan Umum : tampak sakit berat, lemah, dispneu (+), orthopneu (-), terpasang infus dan O2 3 liter/menit kanulaKulit : kulit kering (-), turgor kulit turun, ptekie (-), purpura (-), echimosis (-)Kepala : wajah sembab (-)Mata : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik (-)/(-), edema palpebra (-)/(-)Hidung : pernafasan cuping hidung (+)Mulut : sianosis (-), oral trush (+)Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tak hiperemis.Leher : JVP penuh, trachea di tengah, KGB colli tak teraba, kelenjar tiroid tak membesar.Dada : bentuk normal, retraksi sela iga (+)/(+), atrofi musculus pectoralis (+)/(+), spider nevi (-), venektasi (-)Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC IV-LMCS Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC IV-LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), thrill (-),

pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi : batas atas jantung SIC II, batas kanan LPSD, batas kiri sesuai ictus, pinggang jantung cekung.

Auskultasi : HR 110 x/mnt, reguler, M1>M2, A1<A2, P1<P2, A2>P2, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Depan : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Hemithoraks kanan setinggi SIC V-VII SD Bronchial, ST RBK (+)

Pulmo Belakang : Sulit dinilai

Abdomen : Inspeksi : cembung, mengkilat, ascites (+), venektasi (-) Auskultasi : BU (+) normal, Bruit hepar (-) Perkusi : timpani, area traube timpani, PS (+) meningkat, PA (+), a/r paraaorta

setinggi umbilicus dijumpai bagian redup sebelah kiri dan kanan aorta abdominalis Palpasi : tegang, Hepar tak teraba, LS 5-6 cm, Lien tidak teraba, Ballotemen ginjal tak

teraba, Defans Muscular (-), R. paraaorta setinggi umbilicus teraba massa (benjolan) berbatas tegas, kenyal, ukuran diameter lebih kurang 3-4 cm, mobilitas sulit dinilai, nyeri tekan (-)

Ekstremitas :Edema (-)/(-) (+)/(+) pittingAkral dingin (-)/(-) (-)/(-)Palmar eritema (-)/(-) (-)/(-)KGB axilla (-)/(-)KGB inguinal (-)/(-)

Rectal Toucher : spinchter ani kuat, ampula recti tidak kolaps, massa (-), sulcus mediana

prostat teraba, darah pada sarung tangan (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

DARAH RUTIN DAN KIMIA KLINIK

19/9/2012 Nilai Normal/satuanHemoglobin 8,42 12,0-15,0 g%Hematokrit 26,3 35,0-47,0 %Eritrosit 3,25 3,90-5,60 jt/mmkMCH 25,92 27,0-32,0 pgMCV 80,92 76,0-96,0 flMCHC 32,03 29,0-36,0 g/dlLekosit 18,28 4-11 rb/mmkTrombosit 283,9 150-400 ribu /mmkPPT/K 13,7/13,2 10-15 detikaPTT/K 23,7/33,7 23,4-36,8 detikGDS 77 80-110 mg/dlUreum 73 15-39 mg/dlCreatinin 1,5 06-1,3 mg/dlProtein Total 5,2 6,4-8,2 gr/dLAlbumin 1,9 3,4-5,0 gr/dLBilirubin Total 0,76 0,0-1,0 mg/dLBilirubin Direk 0,37 0,0-0,3 mg/dLSGOT 63 15-37 U/LSGPT 44 30-65 U/LAlkali Fosfatase 108 50-136 U/LGamma GT 37 5-85 U/LNatrium 132 136-145 mmol/LKalium 4,1 3,5-5,5 mmol/LChlorida 102 98-107 mmol/L

URINALISIS 19/9/2012Warna KuningBJ 1,030Ph 6.5Protein NEGReduksi NEGUrobilinogen NEGBilirubin NEGAseton NEGNitrit NEGSedimen :

-Epitel 0-2-Lekosit NEG-Eritrosit NEG

B. EKG

Kesan : Sinus Takikardia

C. USG ABDOMEN (RSI SUNAN KUDUS, 27 Agustus 2012)

Hepar : Ukuran normal, struktur parenkim inhomogen nodul hipoekhoik di lobus kiri hepar, vena hepatica normal, vena porta tak melebar, vena cava inferior tak melebarLien : Ukuran membesar, struktur parenkim inhomogen, nodul (+) hipoekhoik multiple, vena

lienalis tak melebarGall bladder : ukuran normal, dinding tak menebal, batu (+) multiple, sludge (-)Pankreas : sulit dinilai karena tertutup massa di epigastrikaAorta abdominalis : tampak nodul hipoekhoik multiple di paraaorta, cenderung berasal dari aortaGinjal kanan : ukuran normal, batas korteks – medulla normal, sistim pielokaliks tak melebar, batu (-), kista (+) kecilGinjal kiri : ukuran normal, batas korteks – medulla normal, sistim pielokaliks tak melebar, batu (-), kista (-)VU : dinding tak menebal, batu (-), massa (-)Prostat : tak membesar, nodul (-)Ascites minimalKESAN :Nodul hipoekoik multiple di para aorta, cenderung suatu limfoma dengan metastasis ke hepar (lobus kiri) dan lienCholelithiasis (multiple)Ascites minimalKista ginjal kanan (kecil), nefrolithiasis kanan tak jelas

D. CT-SCAN ABDOMEN RSI SUNAN KUDUS (10 September 2012)

Tampak massa hipodens besar di abdomen atas (paraaorta) sampai umbilical, batas massa irreguler/tak teratur, massa mendesak hepar lobus kiri dan menginfiltrasi heparPost pemberian kontras, tampak enhancement pada massaHepar : tak membesar, struktur parenkim inhomogen, nodul hipoekoik di lobus kiri hepar, vena hepatika dan vena porta normalLien : membesar dengan nodul hipoekoik di lien, vena lienalis tak melebarGall Bladder : ukuran mengecil, batu (+)Ginjal D/S : ukuran normal sistem pielokaliks tak melebar, batu (+), kista (+)Tampak pembesaran limfonodi paraaortaPankreas sulit dinilai, tertutup massa Ascites (+)

KESAN :

Massa di abdomen atas samai umbilikal dengan batas irreguler cenderung limfomaCholelithiasisKista ginjal kanan-kiri (kecil)Ascites

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Perut Membesar Abdominal pain Nausea Vomiting Anoreksia Penurunan berat badan Keringat malam hari Oral trush Edema tungkai bawah (pitting) Riwayat hematemesis Febris kontinyu Batuk berdahak Dispneu Dehidrasi Konjungtiva Anemis Turgor kulit turun, ptekie (-), purpura (-), echimosis (-) JVP penuh Atrofi musculus pectoralis Infiltrat paru Ascites Perkusi a/r paraaorta setinggi umbilicus dijumpai bagian redup sebelah kiri dan

kanan aorta abdominalis Palpasi a/r paraaorta setinggi umbilicus teraba massa (benjolan) berbatas tegas,

kenyal, ukuran diameter lebih kurang 3-4 cm, mobilitas sulit dinilai, nyeri tekan (-) Anemia (Hb 8,42) Leukositosis (18,28 ribu/mmk) Hipoalbuminemia berat (1,9) Sinus takikardia Nodul hipoekoik multiple pada paraaorta, cholelithiasis secara USG Abdomen Massa di abdomen atas sampai umbilikal cenderung limfoma, cholelithiasis secara

MSCT Abdomen

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Multiple Lymphadenopathy Paraaorta

2. Nodul Hepar

3. Ascites Grade II

4. Hipoalbuminemia berat

5. Pneumonia

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Multiple Lymphadenopathy Paraaorta

Assessment : Limfoma Hodgkin Limfoma Non Hodgkin

Rencana Awal Dx : Biopsi, LDH, asam uratRx :NaCl 0.9% 30 tpm

Ranitidin 3 x 50 mg (IV)Mx : status lokalis abdomenEx : akan dilakukan biopsi

2. Nodul Hepar

Assessment : Hepatoma Metastasis

Initial PlanDx : AFP, MSCT Abdomen 4 faseRx : -Mx : -Ex : Menjelaskan rencana tindakan kepada pasien dan keluarga

3. Ascites Grade II

Assessment : Transudat Eksudat

Initial PlanDx : Punksi DiagnostikRx : -Mx : Lingkar perut, BB/hari, Balans cairan/hariEx : Menjelaskan rencana tindakan punksi kepada pasien dan keluarga

4. Hipoalbuminemia

Assessment : -Initial PlanDx : -

Rx : Koreksi albumin (3,5-1,9)x0,8x65 = 83,2 grMx : Albumin serum post koreksiEx : Habiskan diet dari Rumah Sakit

Tambah bahan makanan tinggi protein seperti putih telur.

5. Pneumonia

Assessment : Etiologi kumanInitial PlanDx : Pengecatan Gram

Kultur dan sensitifitas kuman sputumRx : IVFD D5 20 tetes/mnt

Inj Ceftriaxone 1x2 gr iv (skin test dulu) Parasetamol 3x500 mg GG 3x100 mg Vitamin B compleks 3x1 tab

Mx : Albumin serum post koreksiEx : Habiskan diet dari Rumah Sakit

Tambah bahan makanan tinggi protein seperti putih telur.

Residen Jaga,

dr. Nanindita FM

Pembimbing,

dr. Suyono, SpPD