Palembang, 15 Juni 2013

Kepada:

Yth. Kepala Komite Internship

Dokter Indonesia

Di

Jakarta

Perihal : Permohonan Pengajuan Program Dokter Internship (PIDI) 2013

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Indah Nurmaya Sari Daulay

Tempat/Tanggal Lahir : Pasir Ramba, Tapanuli Selatan, 12-10-1989 Alamat : Jl. Ariodillah Komplek Perburuhan No. 1987 Ilir timurAgama : IslamAsal Daerah :Pasir Ramba, Kecamatan Sosa, Kabupaten Padang Lawas

Sumatera UtaraStatus Pernikahan : Belum MenikahAlumni                              : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya PalembangTahun Masuk FK/ Selesai: 2007/2012

Merupakan dokter lulusan Universitas Sriwijaya (UNSRI) Palembang tahun 2012 dan

telah dinyatakan lulus dalam Ujian Kompetensi Dokter Indonesia (UKDI) serta ditugaskan

untuk menjalani Program Dokter Internship.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk berkenan

menempatkan saya sebagai Dokter Internship di daerah wilayah Kota Medan, Provinsi

Sumatera Utara, dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Saya adalah anak putra/putri daerah Provinsi Sumatera Utara yang hanya berpendidikan

di luar Sumatera Utara dan ingin kembali ke daerah provinsi Sumatera Utara untuk

menjalankan tugas sebagai dokter internship.

2. Keinginan saya untuk mengabdi pada daerah kelahiran saya sendiri, sebagai putra/putri

daerah dalam hal ini Provinsi Sumatera Utara.

Oleh karena itu sudilah kiranya Bapak/Ibu untuk mengabulkan permohonan saya,

agar keinginan dan impian saya, berikut harapan orang tua saya dapat terwujud, tanpa

mengurangi tugas dan kewajiban saya sebagai Dokter Internship.

Bersama surat ini turut saya lampirkan:1. Fotokopi Ijazah Dokter (1 lembar)2. Fotokopi Surat Hasil Lulus UKDI dari KBUKDI3. Fotokopi KTP (1 lembar)

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan besar harapan saya untuk Bapak/Ibu

menyetujui dan mengabulkan permohonan saya.

Atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terimakasih

Hormat saya.

(dr. Indah Nurmaya Sari Daulay)