Jahrestagung SAPPM, 26. April 2012, Grossratssaal AarauInnere Medizin und Psychosomatik – alte und neue Behandlungskonzepte

Wenn die Seele unter Druck kommt – psychosoziale Aspekte der arteriellen Hypertonie

Dr. med. René Hefti

Chefarzt Psychosomatik, Klinik SGM LangenthalDozent für psychosoziale Medizin, Universität BernLeiter Forschungsinstitut für Spiritualität und Gesundheit

• Fachausbildung in Innerer Medizin / Kardiologie

• WB in existenzanalytischer Psychotherapie und Fähigkeitsausweis Psychosomatik SAPPM

• Seit 1998 LA/CA Psychosomatik Klinik SGM

• Seit 2006 Dozent für PSM an der Uni Bern

• Forschungsinstitutes für Spiritualität & Gesundheit

• Verheiratet, drei Jungs

Zu meiner Person

EINLEITUNG

Alte und neue Konzepte ?

„Recent developments in the epidemiology of essential hypertension permit more emphasis to be placed on the etiologic role of psychosocial stimulation and early experience. Evidence is presented suggesting that obesity and dietary factors may not be as significant in explaining variations in blood pressure levels in different populations as the organism’s perception of events in the social environment. Animal and human studies indicate that repeated arousal of the defense alarm response may be an important mechanism involved. Difficulties of adaptation may result in years of repeated arousal of vascular, autonomic and hormonal function and can lead to hypertension, heart failure and stroke„

Blutdruck als ps Stellgrösse

Psychosoziale Aspekte?

• Bei der primären/essentiellen Hypertonie wurde schon Mitte d. letzten Jahrhunderts nach psychosozialen Ursachen geforscht

• Gehörte zu den „Holy Seven“, zusammen mit der Neurodermitis, Colitis ulcerosa, Asthma bronchiale, Ulcus duodeni, Thyreoditis und der rheumatoiden Arthritis

• Spezifitätsmodell (nach F. Alexander): vegetative Funktionsstörung bei spezifischem Grundkonflikt im Sinne einer chronisch gehemmten Aggression

• Und heute? White Coat, Stresshypertonie ..?

Franz Alexander – der Klassiker

Parasympathikus Innere Dynamik Sympathikus

French-Horn Hypertension

Dimsdale et al. , NEJM 1995 Der Blutdruck schwingt mit dem Leben mit !

KLINISCHE BEISPIELE

• Zuweisung zur 24h-BD-Messung

• Wiederholt erhöhte Blutdruckwerte, v.a. auch diastolisch

42 – jährige Patientin

Der klinische Alltag - ABDM

Ärgerreaktion

42-jährige Patientin„ärgert sich über

die Kinder“

• Zuweisung zur 24h-BD-Messung

• Wiederholt erhöhte Blutdruckwerte, v.a. auch diastolisch

60 – jähriger Patient

PATIENTENBEISPIELE

Anhaltende Ärgerreaktion

60-jähriger Patient„in emotional belastendemScheidungsprozess“

Risiko arterielle Hypertonie

Vasan et al., N Engl J Med 2001

Ergebnisse aus der Framingham-Studie, 6859 Teilnehmer

Risiko arterielle Hypertonie

Ergebnisse aus der Framingham-Studie, 6859 Teilnehmer

Vasan et al., N Engl J Med 2001

PATHOPHYSIOLOGIE

Blutdruckregulation

Kardiovaskuläres System

BD = HZV X TPW

Barorezeptoren - Sensitivität

Barorezeptoren-Reflex

Sympathikussteigerung erhöht HF (HZV) und TPV

Parallel dazu Abnahme der parasympathischen Aktivität im Sinn einer Verschiebung der autonomen Balance

Sensitivität der adrenergen Rezeptoren

Kurzfristige Regulation

StressStress

Stress

Renales System

Hormonelle Einflüsse

Volumenregulation Veränderung der Viskosität

(längerzeitig)

Stress

Stress

Stress

Vaskuläres Remodeling

Schiffrin et al., 2001

Stress

Freisetzung von Cytokinen

Wirtz et al., American Journal of Hypertension 2004

Stressphysiologie

PSYCHOSOZIALE FAKTOREN

KARDIOVASKULÄRE REAKTIVITÄT

• Disposition, auf psychosoziale Belastungen mit einer verstärkten Herzfrequenz- oder Blutdruckreaktion zu antworten („hot reactors“)

• Wird als Prädiktor für die Entwicklung kardio-vaskulärer Erkrankungen, insbesondere arterielle Hypertonie und koronare Herzkrankheit verstanden

• Wichtige Messgrössen:– Herzfrequenzvariabilität (HRV), kann im 24h-EKG (Holter) oder

spektralanalytisch gemessen werden, gibt Hinweise auf die Sympathikus/Parasympathikusaktivität

– Blutdruckvariabilität (BPV), kann im 24h-BD-Monitoring (ABDM) oder auch spektralanalytisch gemessen werden, gibt ebenfalls Hinweise auf die autonome Kontrolle

• Standardisierte Stressprotokolle (physiologisch, mental, emotional, sozial) oder „real life“

Korrelationen Zentralität – BD

KONSTRUKTE VARIABLE   VARIABLE Pearson Sig. Spearman Sig. n

                 

REL x BD RST10 x BL SBD r = .044 .398 r = .127 .226 37

  RST10 x BL DBD r = -.033 .142 r = .013 .470 37

  RST10 x stroop1 SBD r = -.247 .070 r = -.035 .418 37

  RST10 x stroop1 DBD r = -.310* .031 r = -.129 .223 37

  RST10 x rec1 SBD r = -.066 .350 r = .043 .400 37

  RST10 x rec1 DBD r = -.315* .029 r = -.260 .060 37                 

  RST10 x d BL-St1 SBD r = -.460** .002 r = -.390** .008 37

  RST10 x d BL-St1 DBD r = -.369* .012 r = -.303* .034 37

  RST10 x d BL-Rec1 SBD r = -.266 .056 r = -.191 .128 37

  RST10 x d BL-Rec1 DBD r = -.587** .000 r = -.561** .000 37

                 

  RST10 x diffneut-St SBD r = -.412** .006 r = -.341* .019 37

  RST10 x diffneut-St DBD r = -.039 .410 r = .050 .384 37

  RST10 x diffakt-St SBD r = -.418** .005 r = -.346* .018 37

  RST10 x diffakt-St SBD r = -.324* .025 r = -.199 .119 37

PSYCHOSOZIALE FAKTOREN

QUANTITATIVE REVIEW(Prospective Studies)

Rutledge et al., Psychosomatic Medicine 2002

RELATIVES RISIKO

Rutledge et al., Psychosomatic Medicine 2002

„ DER KLASSIKER “

Innere Dynamik

RISIKOFAKTOREN

KlassischeRisikofaktoren

• Alter• Männliches Geschlecht• Familiäre Belastung• Übergewicht• Salz(über)konsum• Alkoholkonsum• Körperliche Inaktivität• Rauchen• Orale Kontrazeptiva• Medikamente

PsychosozialeRisikofaktoren

• Soziokulturelle Verän-derungen (Migration)

• Job Strain• Ärger• Soziale Isolation• Niedriger SES• „Hot Reactors“• Angst, Depression

Psychiatrische Erkrankungen

CV Differentiation of Emotion - Mean HR Change

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

Neutral Fear Anger Action Sadness Joy

CV Differetniation of Emotion - BP Change

-4

-2

0

2

4

6

8

10

Neutral Fear Anger Action Sadness Joy

Systolic BP Diastolic BP

CV Differentiation of Emotions - Mean PVR Change

-140

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

Neu

tral

Fear

Ang

er

Act

ion

Sad

ness Jo

y

Cardiovascular Differentiation of EmotionsR. Shina, W. R. Lovallo, O. A. Parson, Psychosom Medicine 54:422-435 (1992)

PATIENTENBEISPIELE

mit agitierter Depression

75-jähriger Patientin

PATHOMECHANISMEN(gemäss Alan Rozansky, Circulation 1999)

1. Bei depressiven Zuständen/Störungen

Neuroendokrin: Hypercortisolämie

Gerinnung: erhöhte Plättchenaggregation = proatherogener und prothrombotischer Effekt

Autonomes Nervensystem: Sympathikusüberaktivität, reduzierte vagale wie auch Baroreflexkontrolle

2. Bei Angstzuständen/StörungenAutonomes Nervensystem:Gesteigerte Sympathikusaktivität und reduziertevagale wie auch Baroreflexkontrolle

Verminderte Herzfrequenzvariabilität

PATIENTENBEISPIELE

mit schizoaffektiver Psychose

35-jähriger Patient

WORK - RELATED - STRESS

• Job-Strain-Model (Karasek et al.)– Konstellation von „high demand and

low control“ („low latitude“)– erste Studie bereits 1928– „Gefühl, ich bin im Druck und kann es

nicht steuern, wenig Einfluss“ – korrelliert deutlich mit der Entwicklung

von Hypertonie und KHK – Oft assoziert mit SES/Sozialer Gradient

• Effort-Reward-Imbalance– Konstellation von „high effort

and low reward“, wenig Anerkennung– RR 2.4 für kardiale Mortalität

(Kivimaki et al.)

• Arbeitsplatzunsicherheit– Umfrage BAG 2002: 11% betroffen

KLINISCHE KONSEQUENZEN

DIAGNOSTIK

Erfassung Psychosozialer Risikofaktoren– Negative Emotionen (Depression, Angst)– Persönlichkeitsaspekte (Aerger, Feindseeligkeit)– Arbeitsstress und tiefer SES, Migration– Soziale Isolation = fehlender „social support“– Anamnese oder Fragebogen-Screening (HADS,

BDI, STAXI, Cook Medley, PSS) Messung von „Stressparametern“

- Cortisolspiegel (Blut, Speichel, Urin)- Inflammatorische Marker (CRP, IL-6, TNF )- 24 h HRV-Messungen mit Medilog

Messung der kardiovaskulären Reaktivität– „Labortests“ (TILT, Color Stroop, Speech)

COLOR STROOP

blau

COLOR STROOP

gelb

COLOR STROOP

grün

COLOR STROOP

weiss

COLOR STROOP

gelb

COLOR STROOP

blau

COLOR STROOP

Gianaros et al., Psychosomatic Medicine 2005

White Coat Hypertension

THERAP. KONSEQUENZEN

Medikamentöse Therapie Antidepressiva (Rose et al., 2003)

Trizyklika (Amitryptilin) bei KHK kontraindiziert, erhöhen HR, O2-Verbrauch, verringern HRV, proarrhythmogen (CAST)

SSRI grundsätzlich günstig, HR leicht gesenkt, HRV nicht beeinflusst, günstiger Effekt auf erhöhte Tc-Aktivität

Hyperericum Extrakte? B-Blocker (selektiv/nicht selektiv)

Bei Zeichen der sympathischen Ueber-aktivität (HR, HRV, BD, BDV)

Moxonidin/Physiotens (zentral)- Reguliert den zentralen Sympathikotonus

MEDIKAMENTE

MEDIKAMENTE

THERAP. KONSEQUENZEN

Nicht-pharmakologische Verfahren Lifestylmodifikation

Salz- und Alkoholrestriktion Gewichtsregulation, Bewegung etc.

Entspannungsverfahren Progressive Muskelrelaxation (PMR) etc.

Biofeedback Spannungsregulation (SC, Muskel) HRV/BD - Biofeedback

Kontemplation / Meditation Meditationsgruppe im Kloster (Manikonda et al.) Rosenkranzgebet (Bernardi et al.) Mindfulness Meditation etc.

THERAP. KONSEQENZEN

Psychosoziale Behandlungsansätze– Modifikation des Aergerverhaltens– Stressmanagement am Arbeitsplatz– Social Support födern

Psychotherapeutische Interventionen– Depression- und Angstbehandlung– Traumatherapie

Spiritualität fördern- Vergebungsbereitschaft, Innerer Friede

Blutdruckgruppe Klinik SGM

Interdisziplinäre Blutdruckgruppe

Danke !

Ergebnis BD-Gruppe exemplarisch

Ergebnis BD-Gruppe exemplarisch

Ergebnis BD-Gruppe exemplarisch

• Von Sibylle Probst und Robert Pfandl, Psychologisches Institut der Universität Bern

• Untersuchung von 40 depressiven Patienten (BDI > 10) in der Klinik SGM 2008/2009

• Fragestellungen: 1. Beeinflusst die Religiosität die Stresswirkung der

Depression auf die autonome Kontrolle/Balance, gemessen anhand von Blutdruck, BD-Reaktivität und Herzratenvariabilität („Stress buffering“)?

2. Lässt sich Religiosität aktivieren?

• Mittel- bis hochreligiöse Patientinnen und Patienten gemäss RST (Stefan Huber)

LIZARBEIT BD/HRV

RST - Zentralität

Verlauf Blutdruckwerte

Verlauf SBD

100.00

105.00

110.00

115.00

120.00

125.00

130.00

135.00

SBD BL SBD Stroop1 SBD Rec1 SBD Stroop2 SBD Rec2

Verlauf DBD

70.0072.0074.0076.0078.0080.0082.0084.0086.0088.00

DBD BL DBD Stroop1 DBD Rec1 DBD Stroop2 DBD Rec2

Korrelationen Zentralität – BD

KONSTRUKTE VARIABLE   VARIABLE Pearson Sig. Spearman Sig. n

                 

REL x BD RST10 x BL SBD r = .044 .398 r = .127 .226 37

  RST10 x BL DBD r = -.033 .142 r = .013 .470 37

  RST10 x stroop1 SBD r = -.247 .070 r = -.035 .418 37

  RST10 x stroop1 DBD r = -.310* .031 r = -.129 .223 37

  RST10 x rec1 SBD r = -.066 .350 r = .043 .400 37

  RST10 x rec1 DBD r = -.315* .029 r = -.260 .060 37                 

  RST10 x d BL-St1 SBD r = -.460** .002 r = -.390** .008 37

  RST10 x d BL-St1 DBD r = -.369* .012 r = -.303* .034 37

  RST10 x d BL-Rec1 SBD r = -.266 .056 r = -.191 .128 37

  RST10 x d BL-Rec1 DBD r = -.587** .000 r = -.561** .000 37

                 

  RST10 x diffneut-St SBD r = -.412** .006 r = -.341* .019 37

  RST10 x diffneut-St DBD r = -.039 .410 r = .050 .384 37

  RST10 x diffakt-St SBD r = -.418** .005 r = -.346* .018 37

  RST10 x diffakt-St SBD r = -.324* .025 r = -.199 .119 37

Lineares Regressionsmodell

Modellzusammenfassung

.282a .079 .025 11.01234 .079 1.466 2 34 .245

.282b .080 -.004 11.17704 .000 .005 1 33 .942

.503c .253 .159 10.22686 .173 7.417 1 32 .010

Modell1

2

3

R R-QuadratKorrigiertesR-Quadrat

Standardfehler desSchätzers

Änderung inR-Quadrat Änderung in F df1 df2

Änderung inSignifikanz

von F

Änderungsstatistiken

Einflußvariablen : (Konstante), sex Geschlecht, age Altera.

Einflußvariablen : (Konstante), sex Geschlecht, age Alter, BDIeS1 BDI-Wertb.

Einflußvariablen : (Konstante), sex Geschlecht, age Alter, BDIeS1 BDI-Wert, RSTeS10 Zentralitätc.

Aufgenommene/Entfernte Variablenb

sex Geschlecht,age Alter

a . Eingeben

BDIeS1 BDI-Wert

a . Eingeben

RSTeS10 Zentralität

a . Eingeben

Modell1

2

3

Aufgenommene Variablen

EntfernteVariablen Methode

Alle gewünschten Variablen wurden aufgenommen.a.

Abhängige Variable: DSt1SBD Reaktivität SBDStroop1-BL

b.

Ergebnis:- Die Religiosität klärt ca.

20% der Varianz auf- Alter, Geschlecht und

BDI weniger als 10%- Einfluss Medikamente ?

Physiologische Parameter

Verlauf Herzfrequenz und HRV

Verlauf HF

70.0072.0074.0076.0078.0080.0082.0084.0086.0088.00

HF BL HF Stroop1 HF Rec1 HF Stroop2 HF Rec2

Verlauf HRV

0.005.00

10.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.00

HRV BL HRV Stroop1 HRV Rec1 HRV Stroop2 HRV Rec2

„Repeatet arousal of the defense alarm response may be an important mechanism involved „

PSYCHOSOZIALE FAKTOREN

Definition arterielle Hypertonie

Prevalenz arterielle Hypertonie

Meine Bezugspunkte zum Thema

„Repeatet arousal of the defense alarm response may be an important mechanism involved „

PSYCHOSOZIALE FAKTOREN

Thrombozyten: Aktivierung – Adhäsion - Aggregation. Nemeroff & Musselman, Am Heart J 2000;140:S57