Jaga Malam 13 Feb2016

LAPORAN JAGA (Shift Pagi)13 Februari 2016

DM JAGA :Sharon Paulina (1522314038)Indah W. Sitepu (1522314043)

Persalinan

Persalinan fisiologis : 1Persalinan patologis : - Pasien ginekologis : - Pasien baru : 1 Jumlah sisa pasien VK : 1

OBSTETRIC1. Ny.T, 28 thMRS tgl 13/02/16 pkl 02.30 WIB

KU : Kenceng –kencengKT : Keluar darah dan lendir sejak pukul 01.00 RPS :

Pasien datang ke UGD RSAL dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 3 jam SMRS dan dirasakan sebanyak 2 kali dalam selang waktu 10 menit. Pasien mengatakan gerak janin aktif. Selain itu keluhan kenceng-kenceng juga disertai keluar darah dan lendir pervaginam 1,5 jam SMRS. HT selama hamil (-), bengkak (-)

RPD :HTDM (-)AsthmaHerpes (+)

RPO : (-)Alergi obat (-)

RPK : DM (+) ibu pasienHT (-)

Riwayat Pernikahan :Menikah 1x selama 1tahun

Riwayat Haid :- Menarche : Usia 14 tahun- Siklus : 28 hari teratur- Lama : 5-7 hari- Dysmenorrhea : -- HPHT : 19 – 5 – 2015- TP : 26– 2– 2016

Riwayat Persalinan : Hamil ini

Riwayat KB : -

Riwayat ANC :

1 x/bulan dengan Sp. OG s/d UK 9 bulan KRR

9 bulan s/d sekarang : 2 mgg 1x

TT (+)

Tablet Fe (+)

STATUS GENERALISKU : tampak sakit sedang TB: 158 cmBB: 42 kg 52 kgKesadaran/ GCS : CM / 4-5-6T : 110/70 mmHg RR : 18x/mntN: 72x /mnt, reg T : 36,2°C AxillerSt. GeneralKepala: A/I/C/D : -/-/-/-Leher: Pembesaran KGB (-)

Pembesaran Tiroid (-)

Thorax:

Pulmo: Vesikuler/vesikuler; Rh -/-; Wh -/-Cor : S1/S2 tunggal reg; Murmur (-); Gallop (-)Abdomen:

Cembung, soepel, BU (+), linea nigra (+), striae gravidarum (+), nyeri tekan (-)Extremitas:

AH + + Edema - - + + - -Columna vertebra: dalam batas normal

LAB : Protein rebus (-)

STATUS OBSTETRIC Leopold I : TFU 31 cm. Teraba bagian bulat, lunak,

tidak melenting. Kesan : bokongLeopold II : teraba bagian besar, memanjang, keras di sisi

kiri. Kesan: punggungLeopold III : Teraba bagian keras, bulat , melenting . Kesan

kepala. Belum masuk PAPLeopold IV :Convergen

His : +DJJ : 12-12-13

VT: dilatasi 1 cm/ 25%/ ketuban (+)/ kepala

Assessment:G1P0000 + UK 38/39 MINGGU+

THIU+ Letak kepala+ TBJ 2945 gr+ Obs. Inpartu

Planning :Planning Diagnosis1. USG2. NSTPlaning Terapi-Planning MonitoringMonitoring Keluhan/ vital sign/ his/ DJJPlanning Edukasi Bed rest Bila 1x24 jam :

Inpartu pro Spt B

Follow up Sabtu, 13 Februari 2016

07.00 : S: kenceng-kenceng, gerak janin (+) O: Keadaan umum baik. HIS (+) 1x 15”, DJJ (+) 12-13-12

(148x), VT ᴓ 2 cm / eff 50% / ketuban (+)/ kepala A: G1P0000 uk 38/39 / THIU / Let Kep / Obs. inpartu / TBJ

2945 g P: observasi CHPB dalam 6 jam

13.00 : S: kenceng-kenceng makin sering, gerak janin (+) O: Keadaan umum baik. HIS (+) (3 x 30” dalam 10 menit), DJJ

(+) 12-12-12 (144x), VT ᴓ 6 cm / eff 75% / ketuban (+)/ kepala / H II/ UPD (N) A: G1P0000 uk 38/39 / THIU / Let Kep / inpartu K I fase aktif /

TBJ 2945 gr P: observasi CHPB dalam 2 jam

15.00 : S: kenceng – kenceng makin sering O: Keadaan umum baik. CM , aicd (-)

T : 120/80 N : 92RR : 20 t : 36,7HIS (+) (3 x 40” dalam 10 menit), , DJJ (+) 151x, VT ᴓ 8 cm / eff 75% / ketuban (+)/ kepala / H II/ UPD

(N) A: G1P0000 uk 38/39 / THIU / Let Kep / inpartu K I

fase aktif / TBJ 2945 g P: observasi TTV/CHPB/ Vital Sign/ Keluhan

15.55 : S: ibu ingin mengejan O: Keadaan umum baik. HIS (+) (4 x 50” dalam 10 menit), , DJJ (+) 151x, VT ᴓ lengkap/ ketuban (+)/ kepala/ UUK depan/ H III/

UPD (N) A: G1P0000 uk 38/39 / THIU / Let Kep / inpartu K II / TBJ

2945 g P: Amniotomy ketuban kuning jernih

Ibu dipimpin mengejan

16.15: Lahir bayi Spt B laki-laki/ 2700g/ 48cm/ 8-9 Plasenta lahir lengkap dengan MAK III A: P1001 PP SptB Planning : Mx : Kel /Vs / Kontrakasi uteri / fluksus

18.15 : S:Bekas jahitan perih O: Keadaan umum baik. CM , aicd (-)

T : 110/70 N : 82 RR : 20 t : 36,7 A: P1001 pp sptB P: observasi TTV, pindah ruang F1

OBSTETRIC1. Ny.S, 43 thMRS tgl 13/02/16 pkl 12.00 WIB

KU : Pasien rujukan dari RSI Jemursari dengan diagnosis polihidramnionKT :kenceng –kenceng, pusing, pandangan kabur, sesak nafasRPS :

Pasien rujukan dari RSI Jemursari dengan diagnosis polihidramnion. Pasien mengeluh perut kenceng-kenceng terus menerus sejak 10 hari SMRS. Selain itu pasien jugan mengeluh pusingm, pandangan kabur serta sesak sejak 10 hari SMS.

RPD :DM (-)AsthmaHT(+) Saat kehamilan anak kedua

RPO : AmlodipinAlergi obat (-)

RPK : DM (+) ibu pasienHT (-)


Riwayat Haid :- Menarche : Usia 14 tahun- Siklus : 28 hari teratur- Lama : 5-7 hari- Dysmenorrhea : -- HPHT : lupa- TP : 16-3-2016

Riwayat Persalinan :

G1 : Perempuan/aterm/bidan/SptB/3000gr/ 26thn

G2 : laki/aterm/bidan/SptB/2900gr/13 thnG3 : Hamil ini

Riwayat KB : KB suntik 3 bulan 1x sejak anak kedua usia 2 bln.

Riwayat ANC :

1 x/bulan dengan Sp. OG s/d UK 929 minggu

TT (+)

Tablet Fe (+)

STATUS GENERALISKU : tampak sakit sedang TB: 151 cmBB: 66 kg 71 kg BMI : 28Kesadaran/ GCS : CM / 4-5-6T : 160/110 mmHg RR : 20x/mntN: 92x /mnt, reg T : 36,2°C AxillerSt. GeneralKepala: A/I/C/D : -/-/-/-Leher: Pembesaran KGB (-)


Thorax:


Cembung, soepel, BU (+), linea nigra (+), striae gravidarum (-), nyeri tekan (-)Extremitas:



STATUS OBSTETRIC Leopold I : TFU 32 cm. Teraba keras, bulat, melenting. Kesan

: kepalaLeopold II : teraba bagian besar, memanjang, keras di sisi

kanan. Kesan: punggungLeopold III : Teraba bagian bulat, lunak. Kesan bokong. Belum

masuk PAPLeopold IV :Convergen

His : +DJJ : 12-12-13

VT: Ø (-)

Assessment:G3P2002 + UK 29 MINGGU+ THIU+

Letsu+ U >=35 th + Susp. PEB+ TBJ 3100 gr+ Obs. Inpartu

Planning :Lapor dr Rianto SpOGPlanning Diagnosis1. USG2. Cek DL, UL, asam uratPlaning Terapi- Inf RD 500cc -Sulfat magnesium 4mg - Nifedipin 5mg/sub lingual ,dilanjtkan 3x10mg- Dexamethasone 2x6mgPlanning MonitoringMonitoring Keluhan/ vital sign/ his/ DJJ/urin produksi

Follow up Sabtu 13.30 :

S: Pusing, penglihatan kabur O: Keadaan umum baik. HIS (+) , DJJ (+) 11-11-10 (128x), TD :

150/90 N : 88x/menit VT ᴓ (-) / ketuban (+) Urin : 100 cc A: G3P2002 + UK 29 MINGGU+ THIU+ Letak kaki+ U >=35

th + Susp. PEB+ TBJ 3100 gr+ Obs. Inpartu P: inj dexamethasone IM observasi vital sign, urin produksi, keluhan, his, DJJ

OBSTETRIC1. Ny.H, thMRS tgl 13/02/16 pkl 17.30 WIB

KU : Kenceng –kencengKT : -RPS :

Pasien datang ke UGD RSAL dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 1 hari SMRS dan dirasakan sebanyak 2 kali dalam selang waktu 10 menit. Pasien mengatakan gerak janin aktif. HT selama hamil (-), bengkak (-)

RPD :HTDM (-)Asthma

RPO : (-)Alergi obat (-)

RPK : DM (+)HT (-)


Riwayat Haid :- Menarche : Usia 145tahun- Siklus : 28 hari teratur- Lama : 5-7 hari- Dysmenorrhea : -- HPHT : 19 – 5 – 2015- TP : 26– 2– 2016

Riwayat Persalinan : Hamil ini

Riwayat KB : -

Riwayat ANC :

1 x/bulan dengan Sp. OG s/d UK 9 bulan KRR

9 bulan s/d sekarang : 2 mgg 1x

TT (+)

Tablet Fe (+)

STATUS GENERALISKU : tampak sakit sedang TB: 158 cmBB: 42 kg 52 kgKesadaran/ GCS : CM / 4-5-6T : 110/70 mmHg RR : 18x/mntN: 72x /mnt, reg T : 36,2°C AxillerSt. GeneralKepala: A/I/C/D : -/-/-/-Leher: Pembesaran KGB (-)


Thorax:


Cembung, soepel, BU (+), linea nigra (+), striae gravidarum (+), nyeri tekan (-)Extremitas:



STATUS OBSTETRIC Leopold I : TFU 31 cm. Teraba bagian bulat, lunak,

tidak melenting. Kesan : bokongLeopold II : teraba bagian besar, memanjang, keras di sisi

kiri. Kesan: punggungLeopold III : Teraba bagian keras, bulat , melenting . Kesan

kepala. Belum masuk PAPLeopold IV :Convergen

His : +DJJ : 12-12-13

VT: dilatasi 1 cm/ 25%/ ketuban (+)/ kepala

Assessment:G1P0000 + UK 38/39 MINGGU+

THIU+ Letak kepala+ TBJ 2945 gr+ Obs. Inpartu

TERIMA KASIH

Jaga Malam 13 Feb2016

Documents

Transcript of Jaga Malam 13 Feb2016