J. García Sánchez INSTITUTO RAMON CASTROVIEJO. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE. HOSPITAL CLINICO SAN...

J. García SánchezJ. García Sánchez

INSTITUTO RAMON CASTROVIEJO. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE.INSTITUTO RAMON CASTROVIEJO. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE.HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS. MADRID.HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS. MADRID.HC San Carlos

Octubre 2006Octubre 2006Octubre 2006Octubre 2006

SALAMANCASALAMANCAAEGRIS 2006AEGRIS 2006

SALAMANCASALAMANCAAEGRIS 2006AEGRIS 2006

¿Son evitables las infecciones en la cirugía de la catarata?¿Son evitables las infecciones en la cirugía de la catarata?

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Guión:Guión:


ConceptoConceptoIncidenciaIncidenciaOrigen de la infecciónOrigen de la infecciónFactores de riesgoFactores de riesgoProfilaxisProfilaxisPropuestasPropuestas

HC San Carlos

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ConceptoConcepto


Inflamación severa que afecta a Inflamación severa que afecta a los segmentos anterior y los segmentos anterior y posterior del ojo, secundaria a posterior del ojo, secundaria a un agente infeccioso.un agente infeccioso.

HC San Carlos

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Clasificación ClínicaClasificación Clínica


AgudasAgudas si aparecen el primer mes si aparecen el primer mes(habitualmente antes de 10 días)(habitualmente antes de 10 días)

CrónicasCrónicas a partir del 2º mes a partir del 2º mes

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Incidencia:Incidencia:


Norregaard: 3 por milNorregaard: 3 por milBrit J Ophthalmology 1997Brit J Ophthalmology 1997

¿Ningún caso?¿Ningún caso?Gills.Gills. J Cat Ref Surgery 1991 J Cat Ref Surgery 1991

Gimber. Gimber. Eur J Impl Surg 1994Eur J Impl Surg 1994

Buzard. Buzard. J Cat Ref Surgery 1994J Cat Ref Surgery 1994

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IncidenciaIncidencia


Mismo Hospital de MiamiMismo Hospital de Miami

1984-89: 21 entre 23.625 (Extracapsular), Katten. 1984-89: 21 entre 23.625 (Extracapsular), Katten. Ophthalmology 1991Ophthalmology 1991

1990-94: No hay variación (Facoemulsificación), Aaberg 1990-94: No hay variación (Facoemulsificación), Aaberg Ophthalmology 1998Ophthalmology 1998

1995-2001: 8 entre 21.972, (No significativa la 1995-2001: 8 entre 21.972, (No significativa la diferencia) Eifrig, diferencia) Eifrig,

Ophthalmic Surg Lasers 2002Ophthalmic Surg Lasers 2002

HC San Carlos

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Mismo Hospital de EstocolmoMismo Hospital de Estocolmo

Montan,Montan, 0,2%0,2% Ophthalmology 1998Ophthalmology 1998

Montan,Montan, 0,006%0,006% J Cat Ref Surgery 2002 J Cat Ref Surgery 2002Tras introducción de protocolo de profilaxisTras introducción de protocolo de profilaxis

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Jensen,Jensen, 0,48%0,48% a 0,008 según protocolos a 0,008 según protocolos de profilaxis utilizadosde profilaxis utilizados

Am J Ophthalmology 2005Am J Ophthalmology 2005

Schmitz, 267 entre 340.633Schmitz, 267 entre 340.633 (400 Clíncas de (400 Clíncas de Alemania)Alemania)

Ophthalmology 1999Ophthalmology 1999

Desai, 26 entre 15.787Desai, 26 entre 15.787Brit J Ophthalmology 1999Brit J Ophthalmology 1999

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Origen de la infección:Origen de la infección:


1.1. La conjuntiva del pacienteLa conjuntiva del paciente2.2. Contaminación exógenaContaminación exógena

GoterosGoterosViscoelásticosViscoelásticos

LentesLentes

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1.1. La conjuntiva del pacienteLa conjuntiva del paciente75%. Fernández75%. Fernández Arch Soc Esp Oftalmología 2004Arch Soc Esp Oftalmología 2004

82% genéticamente idénticos. Speaker82% genéticamente idénticos. SpeakerOphthalmology 2001Ophthalmology 2001

St epidermidis y aureus, BoesSt epidermidis y aureus, BoesOphthalmology 1992Ophthalmology 1992

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1.1. La conjuntiva del pacienteLa conjuntiva del pacienteEndophthalmitis vitrectomy studyEndophthalmitis vitrectomy studyArch Ophthalmology 1995Arch Ophthalmology 1995

67,7% de los gérmenes identificados estaban también en 67,7% de los gérmenes identificados estaban también en la superficie ocularla superficie ocular

Negativo 17,9Negativo 17,9Sin identificar 12,9Sin identificar 12,9St epidermidis 46,9St epidermidis 46,9Otros Gram + 15,5Otros Gram + 15,5Otros Gram – 4,1Otros Gram – 4,1Polimicrobiano 2,9Polimicrobiano 2,9

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Contaminación exógenaContaminación exógenaGoteros (3 articulos)Goteros (3 articulos)

Viscoelásticos (2 Viscoelásticos (2 articulos)articulos) Lentes Lentes (disparidad)(disparidad)

MontanMontan, , 6 de 20 en 32.180 se sospecha 6 de 20 en 32.180 se sospecha contaminación exógenacontaminación exógena

J Cat Ref Surgery 2002J Cat Ref Surgery 2002

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Factores de riesgo:Factores de riesgo:


Rotura capsularRotura capsularLIO con hapticos de proleneLIO con hapticos de proleneLIO sin superficie modificadaLIO sin superficie modificadaIncisión en córnea claraIncisión en córnea claraAnomalías en incisiónAnomalías en incisiónDiabetesDiabetesInmunosupresiónInmunosupresiónEdad > 90 añosEdad > 90 años

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Rotura capsularRotura capsular

Records, en conejo 3 veces masRecords, en conejo 3 veces masExp Eye Research 1989Exp Eye Research 1989

Javitt , en humanos 4 veces masJavitt , en humanos 4 veces masArch Ophthalmology 1991 (numerosas publicaciones lo Arch Ophthalmology 1991 (numerosas publicaciones lo

corroboran)corroboran)

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LIO vector principal:LIO vector principal:

La lente se puede contaminar si está La lente se puede contaminar si está expuesta o roza la conjuntivaexpuesta o roza la conjuntiva

Vafidis, Vafidis, Brit J Ophthalmol 1984Brit J Ophthalmol 1984

Doyle, Doyle, Brit J Ophthalmol 1995Brit J Ophthalmol 1995

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LIO vector principal:LIO vector principal:Material:Material: El polipropileno mayor El polipropileno mayor

adherencia bacteriana, seguido de las adherencia bacteriana, seguido de las de silicona plegablesde silicona plegables

Menikoff, Menikoff, Ophthalmology 1991Ophthalmology 1991

Brainbridge, Brainbridge, Ophthalmology 1998Ophthalmology 1998

HC San Carlos

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LIO vector principal:LIO vector principal:

Superficie modificada con heparinaSuperficie modificada con heparina: : No hay acuerdoNo hay acuerdo

Portolés,Portolés, J Cat Ref Surgery 1993 J Cat Ref Surgery 1993

García,García, J Cat Ref Surg 2000 J Cat Ref Surg 2000

HC San Carlos

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Incisión en córnea clara y/o nomalías en incisiónIncisión en córnea clara y/o nomalías en incisiónStonecipher, Stonecipher, no suturar aumenta riesgono suturar aumenta riesgoArch Ophthalmology 2001Arch Ophthalmology 2001

Cooper, Cooper, no alcanza significación estadísticano alcanza significación estadísticaAm J Ophthalmology 2003Am J Ophthalmology 2003

Schmith, Schmith, incisión corneo-escleral reduce 65% el riesgoincisión corneo-escleral reduce 65% el riesgoOphthalmology 1999Ophthalmology 1999

Colleaux, Colleaux, no hay significación estadísticano hay significación estadísticaCan J Ophthalmology 2000Can J Ophthalmology 2000

Taban, Taban, metaanálisis de 40 años, aumenta a partir del 2000metaanálisis de 40 años, aumenta a partir del 2000Arch Ophthalmology 2005Arch Ophthalmology 2005

HC San Carlos

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Profilaxis:Profilaxis:


PreoperatoriaPreoperatoriaPovidona yodadaPovidona yodadaIsenberg, Isenberg, Arch Ophthalmology 1985Arch Ophthalmology 1985

Apt, Apt, Ophthalmology 1989Ophthalmology 1989

Chaudry, Chaudry, Am J Ophthalmology 1999Am J Ophthalmology 1999

¡Es la única evidencia!¡Es la única evidencia!

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PreoperatoriaPreoperatoriaAntibióticosAntibióticosCiulla,Ciulla, Ophthalmology 2002 Ophthalmology 2002A pesar de los múltiples artículos sobre la A pesar de los múltiples artículos sobre la

eficacia de la profilaxis antibiótica eficacia de la profilaxis antibiótica preoperatoria, ninguno ha demostrado preoperatoria, ninguno ha demostrado evidenciaevidencia

HC San Carlos

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PreoperatoriaPreoperatoriaAntibióticosAntibióticosSchmith, Schmith, Ophthalmology 1999Ophthalmology 1999

Revisión en alemania sobre 340.633 cataratasRevisión en alemania sobre 340.633 cataratasLos antibióticos tópicos preoperatorios Los antibióticos tópicos preoperatorios

incrementan el riesgoincrementan el riesgo

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IntraoperatoriaIntraoperatoriaAntibióticos en sueros de irrigaciónAntibióticos en sueros de irrigaciónMendivil,Mendivil, Am J Ophthalmol. Vancomicina reduce de 12% a 5% Am J Ophthalmol. Vancomicina reduce de 12% a 5%

de la tasa de contaminaciónde la tasa de contaminación

Beiji,Beiji, Eye 1998. Vancomicina y Gentamicina reducen de 22% a Eye 1998. Vancomicina y Gentamicina reducen de 22% a 3%3%

Feys,Feys, J Cat Ref Surgery 1997: No diferencia J Cat Ref Surgery 1997: No diferencia

Profilaxis cuestionadaProfilaxis cuestionada

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IntraoperatoriaIntraoperatoriaSchmith, Schmith, Ophthalmology 1999Ophthalmology 1999Revisión en alemania sobre 340.633 cataratasRevisión en alemania sobre 340.633 cataratasLa incisión corneo-escleral y a inyección subconjuntival de La incisión corneo-escleral y a inyección subconjuntival de

antibióticos disminuyen el riesgo (Aminoglucósidos 95%). antibióticos disminuyen el riesgo (Aminoglucósidos 95%).

Olson, Olson, Complicaciones de la Facoemulsificación 2002Complicaciones de la Facoemulsificación 2002La hidratación estromal reduce el riesgoLa hidratación estromal reduce el riesgo

Montan,Montan, J Cat Ref Surgery 2002 J Cat Ref Surgery 2002Estudio retrospectivo cefuroxime intracamerular (5-7 veces menor)Estudio retrospectivo cefuroxime intracamerular (5-7 veces menor)

BarryBarry, (ESCRS). J Cat Ref Surgery 2006, (ESCRS). J Cat Ref Surgery 2006Prospectivo con cefuroxime (5 veces menor) Prospectivo con cefuroxime (5 veces menor)

HC San Carlos

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PostoperatoriaPostoperatoriaAntibióticos tópicosAntibióticos tópicosMasket, Masket, J Cat Ref Surgery 1998J Cat Ref Surgery 1998

Liesegang, Liesegang, Curr Opinion Ophthalmology 2001Curr Opinion Ophthalmology 2001Niveles máximos: Ofloxacina y levofloxacinaNiveles máximos: Ofloxacina y levofloxacinaNiveles bajos: Ciprofloxacino y norfloxacinaNiveles bajos: Ciprofloxacino y norfloxacina

Kowalski,Kowalski, Am J Ophthalmology 2004 Am J Ophthalmology 2004Moxifloxacina en el conejoMoxifloxacina en el conejo

Robertson,Robertson, Invest Ophthalmol Vis Sci 2004 Invest Ophthalmol Vis Sci 2004Moxifloxacino mas penetración que ofloxacinaMoxifloxacino mas penetración que ofloxacina

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PropuestasPropuestas


1.- Estudio retrospectivo sobre la incidencia en 1.- Estudio retrospectivo sobre la incidencia en nuestros Hospitalesnuestros Hospitales

2.- Análisis de los distintos protocolos de 2.- Análisis de los distintos protocolos de profilaxisprofilaxis

3.- Estudio prospectivo sobre los presuntamente 3.- Estudio prospectivo sobre los presuntamente mas eficacesmas eficaces

4.- Elaborar unas conclusiones y unos protocolos 4.- Elaborar unas conclusiones y unos protocolos con el resultado de estos estudioscon el resultado de estos estudios

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PropuestasPropuestas


Mientras se alcanza esa situación ideal, intentar Mientras se alcanza esa situación ideal, intentar alcanzar el máximo cumplimiento de lo que alcanzar el máximo cumplimiento de lo que está establecido:está establecido:

1.- Limpieza prequirúrgica de párpados, fondos de saco 1.- Limpieza prequirúrgica de párpados, fondos de saco y superficie ocular con Povidona yodada.y superficie ocular con Povidona yodada.

2.- Evitar la contaminación de la LIO con el uso de 2.- Evitar la contaminación de la LIO con el uso de inyectores o lentes precargadasinyectores o lentes precargadas

3.- Utilizar los Antibióticos intracamerulares 3.- Utilizar los Antibióticos intracamerulares intraoperatorios y/o tópicos postoperatorios que intraoperatorios y/o tópicos postoperatorios que hayan demostrado máxima eficaciahayan demostrado máxima eficacia

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GRACIAS GRACIAS POR SU POR SU ATENCIÓNATENCIÓN

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