BOLNO RAME

Mirsad Muftić

Bakir Katana

Izdavač: Fondacija Medicinsko Humano Društvo MHS

Za izdavača: Vedad Huskić

Recenzenti: prof.dr.Dijana Avdić

prof.dr.Džemal Pecar

Lektor: Maja Knežević

Štampa: BEMUST Sarajevo

U V O D

Reumatske bolesti su veoma rasprostranjene i od njih boluju svi uzrasti i sve rase na svim

kontinentima. Smatra se da su po učestalosti javljanja ljekaru primarne zdravstvene

zaštite na drugom mjestu, odmah iza infekcijskih bolesti.

Reumatske bolesti čine gotovo sva nehirurška oboljenja sistema za kretanje i vezivnog

tkiva, a često obuhvataju i oboljenja koja nisu strogo vezana za lokomotorni sistem, već

pripadaju oboljenjima drugih sistema i organa.

Ovako šarolika slika reumatskih oboljenja i uglavnom nepoznata etiologija i patogeneza

bolesti razlog su da za sada ne postoji jedinstvena klasifikacija reumatskih bolesti koja bi

bila jednostavna i primjenljiva.

Osnovna klasifikacija reumatskih bolesti:

Upalne reumatske bolesti

Degenerativne reumatske bolesti

Vanzglobni reumatizam

Rijetke reumatske bolesti i parareumatska oboljenja.

Među najčešća reumatska oboljenja spada vanzglobni reumatizam, čija je učestalost

najveća u području ramena.

Bol u ramenu ili ramenom pojasu je veoma čest problem u opštoj populaciji, a prema

literarnim podacima prevalencija se kreće između 15 i 20 procenata kod pacijenata u dobi

između 45 i 50 god. života.

Uzroci su različiti, ali je u okviru ove knjige posebna pažnja bit će posvećena:

Bolnom ramenu uzrokovanom kalcifikacijom mekih tkiva.

Nestabilnosti ramena

Burzitisu

Impigment sindromu

Adhezivnom kapsulitisu

ANATOMIJA RAMENOG POJASA

Kosti ramenog pojasa

1. Clavicula – Ključna kost se ocrtava ispod kože na granici između prednje strane vrata i

grudnog koša. Ona je u obliku izduženog slova S i pruža se od drške grudne kosti horizontalno

prema lateralno do širokog izbočenja skapule (acromion). Njene krivine, medijalna, ispupčena

napred, i lateralna, ispupčena nazad, utoliko su jače izražene ukoliko je ključna kost duža. Na

ključnoj kosti se razlikuju srednji dio ili trup i dva kraja, unutrašnji i spoljni. Trup ključne kosti

se nalazi iznad 1. rebra. Ono je spljošteno u vertikalnom smijru, i to naročito u svom

lateralnom dijelu.

Između ključne kosti i 1. rebra prolaze potključni krvni sudovi (a. et v. subclavia).

Kada se rame povuče nadole i nazad, ključna kost pritisne ove sudove uz 1. rebro i

zaustavlja se krvarenje pri povredi ruke. Unutrašnji kraj ključne kosti (extremitas

sternalis) masivan je i na svome vrhu ima sedlastu zglobnu površinu (facies articularis

sternalis) za uzglobljavanje s drškom grudne kosti (manubrium sterni). Na njegovoj

donjoj strani nalazi se hrapavi otisak ključno-rebarne veze (impressio lig.

costoclavicularis). Spoljni, pljosnati kraj ključne kosti (extremitas acromialis) na svome

vrhu ima ovalnu površinu (facies articularis acromialis) za uzgloljavanje sa lopatičnom

izbočinom (acromion). Na njegovoj donjoj strani kod zadnje ivice nalazi se kupasta

kvržica (tuberculum conoideam), od koje se pruža prema vani i naprijed hrapavi greben -

trapezoidna linija (linea trapezoidea). Na kupastoj kvržici i trapezoidnoj liniji pripajaju se

istoimene veze (lig. conoideum et lig. trapezoideum), dva kraka snažne kljunastoključne

veze (lig. coracoclaviculare).Gornja strana ključne kosti je glatka i nalazi se odmah ispod

kože i potkožne fascije. Donja strana u svom srednjem dijelu pokazuje usjek u kome se

pripaja potkijučni mišić (m. subclavius), takođe se tu nalazi i nutritivni otvor ključne

kosti (foramen nutricium). Ivice ključne kosti, prednja i zadnja su oble i služe za pripoj

mišića. Idući od spoljnog prema unutrašnjem kraju ključne kosti, pripajaju se na njenoj

prednjoj ivici m. deltoideus i m. pectoralis major, a na njenoj zadnjoj ivici - m. trapezius i

m. sternocleidomastoideus.

2. Scapula - Lopatica je zadnja kost ramenog pojasa, okružena snažnim mišićima i

priljubljena uz dorzalne dijlove 2-7. ili 8. rebra. Ona je pljosnata kost trouglastog oblika,

koja na svom spoljnom uglu ima široku zglobnu čašicu (cavitas glenoidalis) za

uzglobljavanje s glavom nadlaktne kosti i snažan kljunasti nastavak (processus

coracoideus), na kome se pripajaju mišići i veze. Na zadnjoj strani lopatice postoji veliki

koštani greben (spina scapulae), koji se nastavlja prema vani u široku izbočinu

(acromion). Ta izbočina (acromion) na svojoj prednjoj ivici ima ovalnu površinu (facies

articularis acromii) za uzglobljavanje s ključnom kosti.

Prednja ili rebarna strana lopatice (facies costalis) izdubljena je i gradi podlopatičnu jamu

(fossa subscapularis), u kojoj se pripaja istoimeni mišić, m. Subscapularis.

Zadnja strana lopatice (facies dorsalis) podijeljena je lopatičnim grebenom na dvije

jame, nadgrebenu (fossa supraspinata) i podgrebenu (fossa infraspinata), u kojima se

pripajaju istoimeni mišići, m. supraspinatus i m. infraspinatus. Lopatični greben (spina

scapulae) ima oblik trouglaste koštane ploče, čiji je vrh usmjeren unutra, ka medijalnoj

ivici lopatice. Njegova zadnja, široka ivica nastavlja se prma vani u koštanu pločicu,

izbočinu (acromion). Duž gornje usne zadnje ivice lopatičnog grebena i duž unutrašnje

ivice natplećka pripaja se m. trapezius, a duž njihove donje usne i spoljne ivice - m.

deltoideus.

Ivice lopatice su gornja, unutrašnja i spoljna. Gornja ivica (margo superior), u svom

vanjskom dijlu pokazuje usjek (incisura scapulae), koji je poprečnom vezom (lig.

transversum scapulae) pretvoren u osteofibrozni otvor za prolaz n. suprascapularisa. Na

gornjoj ivici, medijalno od njenog usjeka, pripaja se m. omohyoideus. Na medijalnoj ivici

(margo medialis), koja je okrenuta ka kičmenom stubu, pripaja se m. rhomboideus. Na

njenoj prednjoj usni, kao i na prednjim stranama unutrašnjih uglova lopatice, pripaja se

prednji zupčasti mišić (m. serratus anterior). Vanjska ivica (margo lateralis) masivna je i

okrenuta ka pazušnoj jami. Duž vanjske ivice i na zadnjoj strani lopatice pripajaju se dva

mišića ramena, m. teres major i iznad njega m. teres minor.

Uglovi lopatice su: gornji (angulus superior), donji (angulus inferior) i lateralni (angulus

lateralis). Na gornjem uglu pripaja se m. levator scapulae. Preko zadnje strane donjeg ugla

klizi ili se ponekad pripaja m. latissimus dorsi, lateralni ugao lopatice je masivan. Njegov

spoj sa zglobnom čašicom naziva se vrat lopatice (collum scapulae). Zglobna čašica

(cavitas glenoidalis) plitka je i širi se idući ka svom donjem dijlu. Iznad i ispod nje nalazi

se po jedna kvržica, na kojima se pripajaju mišići. Na gornjoj kvržici (tuberculum

supraglenoidale) pripaja se duga glava m. biceps brachii-a.. Na donjoj kvržici

(tuberculum infraglenoidale) pripaja se troglavi mišić nadlaktice (m. triceps brachii)

svojom dugom glavom (caput longum).

Kljunasti nastavak lopatice (processus coracoideus) usađen je na gornjoj ivici vanjskog

ugla. On ima oblik polusavijenog prsta. Na njemu se pripajaju tri mišića: m. pectoralis

minor, m. coracobrachialis i m. biceps brachii svojom kratkom glavom (caput breve). Od

kljunastog nastavka polaze tri snažne veze: lig. coracoclaviculare, lig. coracohumerale i

lig. coracoacromiale. Kljunasti nastavak, acromion i lig. coracoacromiale obrazuju

osteofibrozni krov ramenog zgloba.

Kosti ramenog pojasa desne strane su kod dešnjaka nešto su manje nego na lijevoj strani,

a obrnuti je slučaj s kostima nadlaktice. Ključna kost fiksira lopaticu uz zadnji zid

grudnog koša ograničavajući njene pokrete u svim pravcima. Kod urođenog nedostatka

ključne kosti, lopatica vrši znatno veće ekskurzije pokreta i može da pređe potpuno na

prednju stranu grudnog koša, da se rame postavi ispod brade. Ravan lopatice i uzdužna

osovina ključne kosti zaklapaju međusobno ugao koji kod odraslog iznosi oko 60°. Kod

novorođenčeta ovaj ugao je znatno veći, zbog oblika grudnog koša, koji je, kao i kod

četvoronožaca, spljošten u poprečnom smjeru.

3. Humerus - Nadlaktica je duga kost koja ima trostrano prizmatičan trup i dva

zadebljana kraja, gornji i donji. Na gornjem kraju (extremitas proximalis) razlikuju se:

glava (caput humeri), kratak vrat (collum anatomicum) i dvije kvržice, spoljna veća i

prednja manja, od kojih se pružaju nadole koštani grebeni. Između kvržica i grebena

nalazi se usjek kojm klizi tetiva duge glave m. bicepsa brachii-a. Spoj gornjeg kraja s

trupom naziva se hirurški vrat nadlaktice (collum chirurgicum). Na većoj kvržici

nadlaktice (tuberculum majus) pripajaju se tri mišića - m.supraspinatus, m. infraspinatus i

m, teres minor, a na manjoj kvržici (tuberculum minus) samom, subscapularis. Na grebenu

veće kvržice (crista tuberculi majoris) pripaja se m. pectoralis major, a na grebenu manje

kvržice (crista tuberculi minoris) - m. teres major. Između ova dva mišića, u međukvržnom

usjeku (sulcus intertubercularis), pripaja se m. latissimus dorsi. Strane nadlaktice su

prednje-vanjska (facies anterior lateralis), prednje-unutrašnja (facies anterior medialis) i

zadnja (facies posterior). Na prednje-vanjskoj strani, u gornjem dijelu nalazi se hrapavi,

deltasti otisak (tuberositas deltoidea) na kome se završava m.deltoideus.

Zglobovi ramenog pojasa

U spojeve ramenog pojasa spadaju dva zgloba, grudno-ključni (art. sternoclavicularis) i

grudno-acromijalni (art. acromioclavicularis) i jedan snažan vezivni spoj između kljiučne

kosti i kljunastog nastavka lopatice, kljunasto-ključna veza (lig. coracoclaviculare).

1. Art. Sternoclavicularis - Grudno-ključni zglob spaja unutrašnji kraj ključne kosti s

drškom grudne kosti. Između njegovih zglobnih površina umetnut je fibroznohrskavični

kolut (discus articularis).

Zglobne površine su na unutrašnjem kraju ključne kosti articularis sternalis i na gornjoj ivici drške

grudne kosti nazi se incisura clavicidaris, od kojih je prva sedlasta, a druga u vidu usjeka. Između

ove dvije zglobne površine, radi međusobne adaptacije njihovih oblika, nalazi se

fibroznohrskavični kolut (discus articularis), koji svojom obodnom ivicom spojen sa fibroznim

slojem čahure i obično potpuno predvaja šupljinu zgloba.

Zglobna čahura (capsula articularis) pojačana je snažnim fibroznim vezama: sprijeda - lig.

sternoclaviculare anterius, pozadi - lig: sternoclaviculare posterior, odozgo - lig.

interclaviculare i odozdo - lig. costoclaviculare.

2. Art. Acromioclavicularis - Ključno-acromijalni zglob je polupokretan. Njegove

zglobne površine na vanjskom kraju ključne kosti, facies articularis acromialis i na

akromijonu lopatice, facies articularis acromii, ravne su i ovalne. Zglobnu čahuru

pojačava s gornje strane lig. acromioclaviculare.

3. Lig. Coracoclaviculare - Kljunasto-ključna veza polazi s kljunastog nastavka lopatice

i, idući naviše, dijeli se u dva kraka, zadnji i prednji. Zadnji krak, kupasta veza (lig.

conoideum), završava se na istoimenoj kvržici donje strane ključnice. Prednji krak,

trapezoidna veza (lig. trapezoideum), završava se na istoimenoj koštanoj liniji (linea

trapezoidea) donje strane ključne kosti.

Ova veza fiksira lopaticu uz spoljni kraj ključne kosti i svojim zatezanjem ograničava povećanje ili

smanjenje ugla između ove dvije kosti prilikom pokreta ramena. Ako je ona prekinuta, spoljni

kraj ključne kost ise podiže.

Mehanika spojeva ramenog pojasa - Grudno-ključni zglob ponaša se kao kuglast i

omogućuje pokrete ključne kosti oko tri glavne osovine: sagitalne, vertikalne i poprečne.

Oko podizanja i spuštanja vanjskog kraja ključne kosti odnosno ramena. Oko vertikalne

osovine vrše se pokreti pomjranja ramena napred i nazad. Kod ovih pokreta ključna kost se

ponaša kao dvokraka poluga, čiji je oslonac lig. costoclaviculare. Njen unutrašnji kraj gradi

minimalne pokrete, koji su suprotnog smjera od pokreta lateralnog kraja. Oko uzdužne

osovine ključne kosti mogući su ograničeni pokreti njenog obrtanja.

Prilikom pokreta u grudno-ključnom zglobu, lopatica se u art. acromioclavicularis okreće,

klizi u određenom pravcu koji joj omogućuje da se pri raznim svojim položajima uvijk

priljubi uz grudni koš.

Zglob ramena {art. humeri)

Zglob ramena je spoj između glave nadlaktčne kosti (caput humeri) i čašične jame (cavitas

glenoidalis) na vanjskom uglu lopatice.

Zglobne površine. - Zglobna površina glave nadlaktične kosti ima oblik polulopte

prečnika oko 2,5 cm. Čašična jama je vrlo plitka i na njenoj perifernoj ivici nalazi se

fibroznohrskavični prsten, čašična usna (labrum glenoidale). Čašična usna je srasla

svojom bazom s perifernom ivicom zglobne površine, a vanjskom stranom sa fibroznim

slojem čahure. Njena unutrašnja strana nastavlja površinu čašične jame, čineći je dubljom

i prostranijom. Čašična usna otupljuje nagle pokrete zglobne glave, u koju intimno

naliježe.

Zglobna čahura je veoma labava, usljed čega su pokreti olakšani, ali je istovremeno

povećana i opasnost od iščašenja. Čahuru pojačavaju sprijda kljunasto-ramena veza (lig.

coracohumerale) i dvije čašičnoramenične veze ligg. glenohumeralia, lig. coracohumerale,

koja se pruža od baze i zadnje ivice processus coracoideusa lopatice do kvržice nadlaktice,

prilično je snažna. Ona fiksira glavu humerusa uz čašičnu jamu i sprečava njeno spuštanje.

Zglobna čahura je najmanje obezbjeđena u svom prednje-donjem dijelu, gdje najčešće

iskače glava humerusa pri iščašenju zgloba.

U zglobnoj šupljini nalazi se tetiva duge glave m. biceps brachii, koja je obavijena

sinovijalnom opnom zglobne čahure. Zglobna šupljina vrlo često komunicira s dobro

razvijenom sluznom kesom, bursa m. subscapularis subtendinea, koja se nalazi između

prednje strane zglobne čahure i tetive m. subscapularis-a.

Mehanika ramenog zgloba - Art. humeri je najpokretljiviji loptasti zglob čovječijeg

tjela, oko čije obrtne tačke se izvode pokreti u svim pravcima. Oko tri glavne osovine

zgloba - poprečne, sagitalne i vertikalne, vrše se osnovni pokreti ruke: fleksija, ekstenzija,

abdukcija, adukcija, spoljna rotacija i unutrašnja rotacija. Pošto je čašična jama

orijentisana napred i vani, ekskurzije ovih pokreta odvijaju se u vidnom polju čovjka, pod

kontrolom njegovog oka, što je od velikog značaja za rad. U ovom zglobu najveće

ekskurzije imaju fleksija i abdukcija. Fleksija ili podizanje ruke naprijed, iznosi oko 115°,

a abdukcija, ili podizanje ruke u stranu, ide do horizontale. Dalje podizanje biva

onemogućeno jer kvržice nadlaktice dodirnu krov zgloba ramena. Krov zgloba sačinjavaju

processus coracoideus, acromion i lig. coracoacromiale. Između krova i gornje strane

zgloba ramena nalazi se dobro razvijena sluzna kesa (bursa subcoracoidea), koja olakšava

klizanje nadlaktice prilikom pokreta ruke. Prilikom upale i povrede ove kese podizanje

ruke naprijed i u stranu je bolno i otežano.

Srednji položaj zgloba ramena, u kome su podjednako zategnuti svi dijelovi zglobne

čahure, nastaje kada se od sagitalne ravni odmaknu u stranu za oko 30° bilo nadlaktica

bilo donji ugao lopatice. Ovaj položaj zauzima zglob uvijk u slučaju kada oboli.

Zglob ramena i grudno-ključni zglob se u funkcionalnom pogledu dopunjuju i

omogućavaju pokrete ruke većih amplituda. Pri podizanju ruku naprijed ili u stranu, iznad

horizontale, rameni pojas se podiže i rotira u grudno-ključnom zglobu. Donji ugao

lopatice ide napred ka pazušnoj jami, a čašična jama se okreće nagore. Podizanje ruke

dopunjuju najzad i pokreti kičmenog stuba, koji joj svojim bočnim savijanjem omogućuju

da dođe u vertikalni položaj.

Mišići ramenog pojasa

Rameni mišici povezuju gornji okrajak nadlaktice s kostima ramenog pojasa. U ramene

mišiće spadaju jedan bočni, deltasti i pet zadnjih, koji pokrivaju prednju i zadnju stranu

lopatice. Deltasti mišić (fra. deltoideus), koji svojom oblinom gradi reljef spoljne strane

ramena, veoma je snažan i glavni podizač ruke u stranu. Na zadnjoj strani lopatice nalaze

se: nadgrebeni (m. supraspinatus) i podgrebeni mišić (m. infraspinatus) i dva obla mišića

ramena, veliki (m. teres major) i mali (m. teres minor), a na njenoj prednjoj strani -

podlopatični mišić (m. subscapularis).

Mišiće zadnje strane lopatice pokrivaju dvije snažne fascije, nadgrebena (fascia

supraspinata) i podgrebena (fascia infra-spinata). Fascije koje pokrivaju m. deltoideus i

m. subscapularis su vrlo slabe.

U funkcionalnom pogledu, u mišiće ramena ubrajaju se još i kostohumeralni i

spinohumeralni mišići, o kojima je bilo riječi već ranije. Kostohumeralni ih površni grudni

(m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subclavius i m. serratus anterior), i

spinohumeralni mišići (m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. rhomboideus i m. levator

scapulae) povezuju trup s korjenom gornjeg ekstremiteta i svojom kontrakcijom vrše po-

krete u spojevima ramenog pojasa i u zglobu ramena.

Kostohumeralni mišići i djelom spinohumeralni mišići u zajednici sa mišićima ramena

ograničavaju između grudnog koša i korjena gornjeg ekstremiteta duboku, pazušnu jamu

(fossa axillaris), koja sadrži glavni sudovno-nervni snop ruke (a. axillaris, v. axilla-

ris,plexus brachialis,nodi lymphatici axillares). Prednji zid pazušne jame obrazuje: m.

pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subelavius i njihove fascije površna (fascia

pectoralis) i grudno-ključna (fascia elavipeetoralis), a njen unutrašnji zid - m. serratus ante-

rior. Na lateralnom zidu jame nalaze se zglob ramena i gornji krajevi dva mišića nadlakta

(m. coracobrachialis) i kratka glava m. biceps brachii-a. U sastav zadnjeg zida pazušne

jame, pored podlopatičnog mišića, ulaze i gornji dio duge glave m. triceps brachii-a i

završni dio m, latissimus dorsi-a.

1 M. deltoideus

Ovaj mišić trouglastog oblika pripaja se svojom bazom na prednjoj ivici spoljnog okrajka

ključne kosti, na spoljnoj ivici široke izbočine (acromion) i na donjoj usni zadnje ivice

lopatičnog grebena (spina scapulae), a svojim vrhom završava se na hrapavom otisku

spoljne strane nadlaktice (tuberositas deltoidea). On naliježe uz spoljnu stranu zgloba

ramena, od koje je odvojen dobro razvijenom sluznom kesom (bursa subdeltoidea).

Inervacija — n. axillaris C5 – C6

Funkcija - Deltoidni mišić je snažan abduktor ruke. On podiže ruku u stranu samo do

horizontale, a pri daljem podizanju ruke nastaje obrtanje lopatice pri čemu njen donji

ugao klizi naprijed, i nagore. Ako je ruka fiksirana deltoidni mišić obrće lopaticu, vuče

nadole acromion i njen donji ugao ide ka kičmenom stubu.

U funkcionalnom pogledu na deltastom mišiću se razlikuju tri dijela: prednji, srednji i

zadnji. Srednji, akromijalni dio je najjači i glavni nosilac funkcije deltoidnog mišića.

Prednji i zadnji dio pri istovremenoj kontrakciji djeluju kao abduktori i kao adduktori, u

zavisnosti od položaja ruke, odnosno od svog odnosa prema sagitalnoj osovini zgloba

ramena. Kada je ruka odmaknuta, preko 60°, prednji i zadnji dio m. deltoideusa

postavljaju se prema vani od sagitalne osovine zgloba i djeluju kao abduktori, a u

obrnutom slučaju svojom kontrakcijom privlače ruku. Prednji dio podiže ruku u stranu i

naprijed, a zadnji - u stranu i nazad. Pri tome, oni vrše i izvjestan pokret rotiranja, prednji

dio rotira ruku unutra, a zadnji dio prema vani. Ruku podignutu u stranu prednji dio

deltastog mišića povlači naprijed, a njegov zadnji dio - nazad.

A. Clavicula

B. Bursa subcutanea acromialis

C. M. deltoideus

D. M. triceps brachii

(caput laterale)

E. M. brachioradialis

F. Epicondylus lateralis

G. Olecranon

H. Epicondylus medialis

I. M. triceps brachii

(caput mediale)

J. M. triceps brachii

(caput longum)

2. M. supraspinatus

Nadgrebeni mišić pripaja se u nadgrebenoj jami lopatice i na dubokoj strani svoje snažne

fascije. Idući prema vani, on se sužava i pošto prođe ispod acromiona lopatice, završava se

svojom tetivom na prednjem dijelu tuberculum majus-a nadlaktice.

Inervacija - n. suprascapularis C4 – C6

Funkcija - Ovaj mišić je pomoćni abduktor ruke, koju podiže prema vani i naprijed.

Pored toga, svojom kontrakcijom on spriječava spuštanje glave nadlaktice niz zglobnu

čašicu lopatice prilikom abdukcije ruke.

3. M. infraspinatus

Ovaj mišić trouglastog oblika pripaja se svojom bazom u podgrebenoj jami lopatice, a

svojim vrhom na srednjem dijelu tuberculum majus-a nadlaktice.

Inervacija - n. suprascapularis.

Funkcija - Podgrebeni mišić rotira ruku prema vani. Njegov gornji dio, kada je ruka

podignuta u stranu, postavlja se iznad sagitalne osovine zgloba ramena i djeluje kao

abduktor..

4. M. teres minor Mali obli mišić ramena polazi s gornjeg dijela spoljne ivice lopatice, pruža se prema vani

i naviše i završava na zadnjem dijelu tuberculum majus-a nadlaktice i na zadnjoj strani

zglobne čahure.

Inervacija - n. axillaris C5 – C6

Funkcija - Rotira nadlakticu prema vani i zateže zadnji dio čahure zgloba ramena.

5. M. teres major

Veliki obli mišić ramena polazi s donjeg dijela spoljne ivice lopatice i, idući prema vani,

prelazi ispred hirurškog vrata nadlaktice i završava se na grebenu male kvržice (crista

tuberculi minoris).

Inervacija - n. subscapularis C6 – C7

Funkcija - Ovaj mišić je adduktor i unutrašnji rotator nadlakta. Svojim zatezanjem on

reguliše ugao između lopatice i nadlaktice, povlačeći donji ugao lopatice prema vani.

Svojim dejstvom na donji ugao lopatice stupa u antagonistički odnos s m. rhomboideus-

om.

Kada je m. teres major oduzet, ugao između lopatice i nadlaktice se povećava, a naročito

jako ako opuštena ruka nosi teret.

M. teres major i m. teres minor ograničavaju međusobno na zadnjem zidu pazušne jame

trouglast zjap, čiju bazu zatvara hirurški vrat nadlaktice (collum hirurgicum humeri). Ovaj

zjap je dugom glavom m. triceps brachii-a podjeljen u dva otvora, lateralni - četvrtasti i

medijaini - trouglast i, kroz koje prolaze krvni sudovi. Kroz lateralni otvor prolazi n.

axillaris i a. circumflexa humeriposterior, a kroz medijaini - a. circumflexa scapulae.

6. M. subscapularis

Ovaj snažni trouglasti mišić polazi iz podlopatične jame na prednjoj strani lopatice, pruža

se prema vani ispred zgloba ramena i završava se na maloj kvržici nadlaktice (tuberculum

minus).

Inervacija – n. subscapularis C5 – C6

Podizanje ruke u stranu, njenu abdukciju do horizontale, vrši m. deltoideus uz pomoć m.

supraspinatus-a i duge glave m. biceps brachii-a. Prije nego što ruka dostigne

horizontalu nastupa rotiranje lopatice pod uticajem gornjeg i donjeg dijela m. trapezius-a i

donjeg dijela m. serratus anterior-a, pri čemu donji ugao lopatice klizi naprijed, ka

pazušnoj jami. Addukciju podignute ruke vrši ushodni rameni snop i zemljina teža. Pod

uticajem zemljine teže ruka, podignuta do horizontale vrši pritisak na lopaticu u smislu

pomjeranja njenog donjeg ugla ka kičmenom stubu. Ovom dejstvu zemljine teže na ruku i

lopaticu suprotstavljaju se srednji dio m. trapezius-a, donji dio m. serratus anterior-a i m.

teres major.

Unutrašnju rotacijue ruke vrši m. subscapularis uz pomoć m. latissimus dorsi-a, m.

pectoralis major-a i m. teres major-a. Ako je ruka podignuta, pomoćni unutrašnji rotatori

su bez ikakvog uticaja, jer bi odmah vršili adukciju. Unutrašnji rotatori ruke su snažniji

od vanjskih i njihovo dejstvo pomaže zemljina teža. Vanjsku rotaciju ruke vrši uglavnom

m. infraspinatus. Da bi njegovo dejstvo bilo efikasnije, lopaticu fiksiraju i povlače ka

kičmenom stubu m. rhomboideus i srednji dio m. trapezius-a. Ukupna ekskurzija

unutrašnje rotacije ruke u ramenom zglobu iznosi oko 120°.

Za dejstvo ramenih mišića najpovoljniji je položaj abdukcija nadlaktice za oko 30°. Ovaj

položaj zauzima ruka normalno pri radu. U njemu je takođe najpovoljnija ankiloza

ramenog zgloba, jer spojevi ramenog pojasa omogućuju najnužnije pokrete ruke, čije

priljubljivanje uz tjelo omogućuje lopatica, koja se svojim donjim uglom pomjera ka

kičmenom stubu.

7. M. trapezius

On je širok trouglast mišić, koji svojom bazom polazi s gornje linije potiljačne kosti (linea

nuchae superior), sa zadnje ivice vratne veze (lig. nuchae) i sa nastavaka svih grudnih

pršljenova, a završava se svojim vrhom na gornjoj usni lopatičnog grebena (spina

scapulae) i na zadnjoj ivici vanjskog kraja ključne kosti (extremitas acromialis).

Inervacija. - Ovaj mišić inervisan je od spoljne grane n. accesorius-a i od bočne grane

plexus cervicalis-a C3 – C4

Funkcija - Ovaj mišić snažno zabacuje rame ka kičmenom stubu. Njegovi gornji snopovi

podižu rame i sprečavaju njegovo obaranje pod uticajem tereta. Donji snopovi obaraju

rame ili podižu trup prema fiksiranom ramenu.

Donji i gornji snopovi, s obzirom na to da se pripajaju na krajevima lopatičnog grebena,

istovremenom kontrakcijom rotiraju lopaticu oko uzdužne osovine, pri čemu njen donji

ugao ide napred i nagore. Srednji i donji snopovi priljubljuju uz grudni koš unutrašnju

ivicu lopatice;

Kod oduzetosti trapezastog mišića rame je spušteno prema napred i lopatica je

odmaknuta od kičmenog stuba, naročito njen donji ugao. Ruka ne može da se podigne

sasvim do horizontale.

8. M. latissimus dorsi

To je trouglast mišić, koji se gornjim krajem svoje baze podvlači ispred trapezastog

mišića. Njegova baza se pripaja na nastavcima 6 posljednjih grudnih i svih slabinskih

pršljenova, na središnom grebenu sakralne kosti (crista sacralis mediana) i na zadnjem

dijelu bedrenog grebena (cristailiaca). Njegov početni dio je predstavljen pljosnatom

aponeurozom, čija su vlakna srasla s površnim listom grudnoslabinske fascije (fascia

thoracolumbalis). Pored toga, ovaj mišić se pripaja na tri zadnja rebra i ponekad na

donjem uglu lopatice, preko koga inače prelazi. Od mjesta svojih pripoja mišićna vlakna

konvergiraju, penjući se prema vani, k ramenu. Završni dio najšireg leđnog mišića pokriva

u vidu spirale donju i prednju stranu m. teres major-a, prelazi ispred nadlaktice i završava

se svojom tetivom u međukvržnom usjeku nadlaktice (sulcus intertubercularis).

Inervacija - od n. thoracodorsalis-a C6 – C8

Funkcija - Najširi leđni mišić je adduktor i unutrašnji rotator nadlaktice, i to veoma

snažno, ako je ruka prethodno bila podignuta u stranu ili napred (udarac sjekirom). Ruke i

oba najšira leđna mišića, lijevi i desni, obrazuju veoma snažan kinetički lanac, koji ima

oblik zamke i drži čovečje tijelo ili ga podiže prilikom svoje kontrakcije.

Kada su ruke fiksirane, rebarni snopovi ovog mišića podižu rebra i djeluju kao pomoćni

udisači. Spoljni dijelovi lijevog i desnog najšireg leđnog mišića, kada su ruke fiksirane,

svojom istovremenom kontrakcijom povećavaju krivinu kičmenog stuba, pritiskuju

zadnja rebra i djeluju kao snažni izdisači. Zbog toga su ovi dijelovi kod dugotrajnog,

hroničnog kašlja hipertrofirani.

9. M. levator scapulae

Polazi od zadnjih kvržica prva 4 vratna pršljena. Njegovi snopići savijaju oko spoljne ivice

m. splenius-a prema nazad i dole i završavaju se na gornjem uglu lopatice.

Inervacija - od n. dorsalis scapulae C3 – C5

Funkcija - Povlači nagore i napred lopaticu. Ako je lopatica fiksirana, povlači nazad

vratni dio kičmenog stuba.

10. M. Rhomboideus

Rombasti mišić pruža se koso prema vani i nadole od nastavaka posljednja dva vratna i

prva četiri leđna pršljena ka unutrašnjoj ivici lopatice.

Inervacija - n. dorsalis scapulae C4 – C5

Funkcija - Ovaj mišić povlači lopaticu naviše i unutra, prema kičmenom stubu. On je

antagonist m. serratus anterior-a u odnosu na unutrašnju ivicu lopatice, koja spaja ova

dva mišića istog pravca. Ova dva mišića obrazuju zajedno snažnu mišićnu vijugu, koja

drži lopaticu priljubljenu uz grudni koš.

Mišići nadlakta

Mišići nadlaktice podijeljeni su nadlakticom i međumišićnim pregradama na prednju i

zadnju grupu. Prednjoj grupi pripadaju tri mišića: dvoglavi (m. biceps brachii), kljunasto-

ramenični (m. coraco-brachialis) i nadlakatni (m. brachialis), od kojih su prvi i posljdnji

glavni fleksori zgloba lakta. U zadnjoj grupi nalazi se troglavi mišić nadlakta (m. triceps

brachii), koji je veoma snažan ekstenzor podlaktice.

Mišići nadlakta obavljeni su fascijom (fascia brachii), od čije duboke strane polaze dvije

međumišićne pregrade, spoljna (septum intermusculare brachii laterale) i unutrašnja

(septum intermusculare brachii mediale), koje se pripajaju na bočnim ivicama nadlaktice.

l. M. Biceps brachii

Dvoglavi mišić nadlaktice ima dugu (caput longum) i kratku glavu (caput breve). Tetiva

njegove duge glave nalazi se u zglobu ramena. Ona polazi s natčašične kvržice

(tuberculum supraglenoidale) i gornjeg dijela čašične usne (labrum glenoidale) i napušta

zglob ramena kroz sulcus intertubercularis zajedno sa svojim sinovijalnim omotačem. Kratka

glava ovog mišića polazi s vrha processus coracoideus-a lopatice. Ona silazi medijalno od

duge glave, spaja se s njome i obrazuje vretenasti trup dvoglavog mišića, koje se na svom

donjem kraju sužava i nastavlja snažnom tetivom. Tetiva dvoglavog mišića svojim

glavnim dijelom završava se na zadnjem dijelu radiusa (tuberositas radu). Sporedni dio

tetive (aponeurosis m. bicipitis brachii) širi se lepezasto i završava u fasciji gornje-

unutrašnjeg dijela podlaktice.

Inervacija - n. Musculocutaneus C5 – C6

Funkcija - Ovaj mišić je fleksor i supinator podlaktice, a svojim glavama u zglobu ramena

pomaže pri podizanju ruke naprijed i vani. Dvoglavi mišić djeluje s većim efektom u

jednom zglobu ukoliko je u drugome zglobu istegnut. Fleksiju podlakta vrši većom

snagom, ako su njegove glave zabacivanjem ruke nazad istegnute u zglobu ramena. Za

dejstvo ovog mišića na zglob lakta najpovoljniji je položaj kada je podlaktica u fleksiji,

pod uglom od 90°. M. biceps brachii se tada udaljava od zgloba i oslobađa prostor za

dejstvo m. braehialis-a, koji se nalazi iza njega. Zbog toga ruka zauzima ovaj položaj pri

radu.

Duž bočne ivice dvoglavog mišića nadlaktice nalaze se uzdužni usjeci, unutrašnji (sulcus

bicipitalis medialis) i spoljašnji (sulcus bicipitalis lateralis). Kroz unutrašnji usjek

nadlaktice prolazi glavni sudovno-nervni snop (a. brachialis, n. medianus). U donjem

dijelu spoljnog usjeka, između m. brachialis-a i m, hrachioradialis-a, nalazi se n. radialis.

2. M. Coracobrachialis

Kljunasto-ramenični mišić polazi od vrha processus coracoideus-a. On silazi prvo

priljubljen uz unutrašnju ivicu kratke glave m. biceps brachii-a, zatim se povlači iza nje i

završava na srednjem dijelu unutrašnje stranenadlaktice. Kroz srednji dio ovog mišića

obično prolazi mišićno-kožni živac (n. musculocutaneus), koji ga i inerviše.

Inervacija - n. musculocutaneus C5 – C7

Funkcija - Ovaj mišić podiže nadlakticu naprijed i unutra. Svojim tonusom on fiksira

glavu nadlaktice uz lopatičnu čašicu i ima važnu ulogu u prebacivanju tereta s nadlaktice

na kljunasti nastavak lopatice.

3. M. Brachialis

Nadlakatni mišić polazi s prednjih strana donje polovine nadlaktice i međumišićnih

pregrada i završava se snažnom tetivom na prednjoj strani kljunastog nastavka ulnae, na

njenom hrapavom ispupčenju (tuberositas ulnae).

Inervacija - n. musculocutaneus.

Funkcija - Ovaj mišić flektira podlakticu, povlačeći pri tome i nadlakticu, usljed čega se

lakat pomjera nazad. Na taj način on ruku dovodi u povoljniji položaj za rad, za nošenje

tereta i za dejstvo m. biceps-a brachii.

4. M. Triceps brachii

Ovaj mišić ima tri glave, dugu (caput longum), vanjsku (caput laterale) i unutrašnju (caput

mediale. Njegova duga glava polazi s potčašične kvržice lopatice (tuberculum

infraglenoidale), i ostale dve sa zadnje strane nadlaktice, iznad i ispod žljeba žbičnog živca

(sulcus n. radialis). Mišićni snopići njegovih glava priključuju se snažnoj tetivnoj ploči,

koja se završava na vrhu olecranon-a ulne. Između njegove tetive i kože vrha lakta nalazi

se dobro razvijena potkožna sluzna kesa (bursa olecrani).

Inervacija - n. Radialis C6 – C7

Funkcija - Ovaj mišić je ekstenzor podlaktice, a njegova duga glava u zglobu ramena

povlači ruku nazad i unutra. On djeluje naročito kao snažan ekstenzor podlakta u slučaju

kada je ruka podignuta napred i vani, te je njegova duga glava istegnuta.

PREGLED RAMENA

Rame se, u odnosu na povredu, ne može razmatrati izolovano. Osnovno je uzeti u

razmatranje čitav rameni pojas i cijeli gornji ekstremitet, pošto su svi dijelovi ramena i

ruke povezani, posebno u funkcionalnom pogledu, da svako oštećenje jednog dijela

ometa harmoniju pokreta cijele regije. Kod ozljeda ramena, obavezan je pregled

cervikalne kičme, kao i svih mišića koji svojom akcijom djeluju na rameni zglob,

odnosno na cjelokupnu regiju ramenog obruča, posebno oni mišići koji imaju svoje

hvatište na cervikalnom dijelu kičme. Nervni korjenovi cervikalnog i brahijalnog

pleksusa obezbjeđuju inervaciju ramenog obruča (miotome i dermatome) u cjelini. Često

je bolje uzeti anamnezu prije nego se pacijent oslobodio odjeće, pošto tada ljekar koji je

pregledao pacijenta može vjernije upoređivati podatke iz anamneze sa objektivnim

kliničkim nalazom. Glavna pažnja treba da bude posvećena simptomima, načinu

povrede, snage koja je izazvala povredu, kao i znakova i simptoma koje je sam pacijent

registrovao. Ranije povrede, bolne epizode ili gubitak pokreta u ramenu, trebaju biti

zabilježeni. Pacijent često ne ističe, kao relevantan, njegov raniji bol. Širok obim pokreta

u ramenu i ramenom zglobu čini ih posebno vulnerabilnim u odnosu na rastrgnuća tkiva

i "istrošenost" upotrebom, tako da nije rijetkost naći osobe srednjih i malo starijih godina

sa simptomima ograničenja pokreta u ramenu. Ženske osobe obično se žale da ne mogu

doseći glavu prilikom češljanja, dok se muškarci najčešće žale da ne mogu podignuti teži

predmet. Svaki raniji tretman i njegov uticaj na stanje pacijenta može biti značajan, kao i

priroda posla i hobija ovih osoba za duži vremenski period.

Posmatranje pacijenta treba početi odmah pri njegovom dolasku. Treba notirati opće

držanje tijela pacijenta. Neki pacijenti će držati ruku priljubljenu uz tijelo, pridržavajući

je drugom rukom u laktu. Ovo je već znak da pacijent ima jak bol. Kada se pacijent

svuče, potrebno je posmatrati ne samo pokrete već i izraz lica pacijenta da bi se

verificirale reakcije pacijenata na svaki pokret koji izaziva bol. Uobičajeno skidanje

odjeće normalno se izvodi i rotacijom ramena i ramenog obruča, kao dobri ritmični

pokreti koji su uobičajeni za zdrave osobe. Bilo bol ili ograničenje pokreta u ovom

području, može prekinuti ovaj uobičajeni način i ti pokreti postaju naporni. Ako je,

međutim, skidanje relativno lagano, moguće je da je lezija, prije od nervnih korjenova

nego od ramenog pojasa, pošto je način istezanja i vučenja težine ruke razlog za reakciju

nervnih korjenova koji uzrokuju bol. Kada je pacijent skinuo odjeću, treba ga posmatrati

u relaksiranom stojećem položaju. Držanje glave, vrata i ramenog obruča i kontura tog

područja, upoređuju se u odnosu na sva odstupanja od normalnog. Podignuto rame može

biti povezano sa povećanjem mišićne tenzije izazvane bolom, ali to može biti i rezultat

profesionalne navike. Ostali dio pregleda obavlja se u sjedećem položaju pacijenta.

Atrofija je najuočljivija kod mišića kao što su vanjski rotatori ramena ili neki dijelovi ili

cijeli m. deltoideus. Prosuđivanje se objektivizira uporedbom sa nezahvaćenom stranom.

Jasno je uočiti velike promjene u konturi ramena kod prijeloma i dislokaciju ramenog

zgloba. Otok je rijedak kod ramenog zgloba, pošto je kapsula široka i može primiti bilo

koje povećanje sinovijalne tečnosti koje se može pojaviti. Poslije direktne povrede može

se (naći) lokalizirati hematom, ali znaci u vidu modrice nastali oštećenjem krvnih

sudova, mogu se otkriti tek kasnije. Ovo zbog toga, što se dublje strukture čvršće

komprimirane sa mišićima koji ih pokrivaju, i krv kao i druge tečnosti (eksudati) prodire

kroz relativno široku fasciju i javlja se distalno od mjesta povrede.

Palpacija se mora izvesti pažljivo i nježno tako da pacijent ostane relaksiran koliko je to

god moguće. Za ovo je potrebno dobro poznavanje anatomije i iskustvo, prije nego se

može učiniti precizna interpretacija nalaza palpacije. Opća palpacija obuhvata

utvrđivanje temperature područja, pokretljivosti i elastičnost kože, stepen mišićnog

tonusa i područje maksimalne osjetljivosti. Specifična palpacija, udružena sa posebnim

pokretima, preduzima se da se lokaliziraju bol i tkivne strukture koje su zahvaćene, pod

uslovom da je obezbijeđena mišićna relaksacija.

A k u t n a u p a l a z g l o b a

Ispitivač pritišće rame, između ispruženih šaka, sa prednje i sa stražnje strane područja

zgloba ramena. Ako pacijent ima akutnu upalu, javit će se snažniji bol, kada je povećana

tenzija unutar zgloba.

Upala tetive m. bicepsa

Kada je relaksirana muskulatura ramena, može se palpirati intertuberkularni žljeb

humerusa. Lokalizacija osjetljivosti je nađena. To je otežano ako se od pacijenta traži da

mu podlaktica bude u supinaciji i ako je ruka savijena u laktu protiv otpora.

Subakromijalni (subdeltoidni) bursitis

Duboka palpacija upravo ispod lateralnog ruba akromijalnog nastavka lopatice, otkrit će

osjetljivost subakromijalne burze ako je upaljena. Ova burza je izložena povredi

zahvaljujući njezinom položaju, jer se nalazi ispod subakromijalnog luka. Pasivna

kompresija burze može se također izvesti postavljanjem šake ispod flektiranog lakta i

druge iznad akromiona. Humerus se pokreće pasivno gore, čime se vrši kompresija

burze i ovo izaziva akutnu bol, ukoliko je burza otekla.

Upala tetive m. supraspinatusa

Ova tetiva se može palpirati kada je ruka adducirana i medijalno rotirana, čime dovodi

svoje područje hvatištu na gornjem rubu velikog tuberositasa, izvan i pokriven

akromijalnim lukom. Ispitivač tada postavi prst transverzalno preko tetive i bol će se

pojaviti ako je prisutan tendinitis. Palpacija zglobnih linija se može izvesti sa prednje i sa

zadnje strane, ali samo tada ako su mišići potpuno relaksirani. Kod starijih, kod kojih je

mišićni tonus slabiji, često je moguća osjetljivost zglobnih linija koja je vrlo specifična i

lokalizirana, a označuje stanje hronične osteoartroze.

Akutna upala kapsule (capsulitis acuta)

Područje osjetljivosti je mnogo šire nego kod kronične osteoartroze. Ako se ruka

pokreće pasivno u lateralnom pravcu, sa određenom trakcijom humerusa, bol se

povečava, što označava akutnu leziju kapsule.

Sternoklavikularne i akromioklavikularne lezije

Ovi zglobovi mogu imati lagani otok ili osjećaj toplote kod palpacije, ako postoji akutna

traumatska lezija bilo kojeg zgloba. Ako ovi znaci nisu vjerovatni, zglobovi mogu

pomoći u identifikaciji oštećenja mekanog tkiva. Ovo se izvodi postavljanjem prsta

preko odgovarajućeg kraja klavikule blizu zgloba i pritiskom na njega.

Pokret zgloba izaziva stres na mekano tkivo i uzrokuje akutan bol ako se radi o povredi.

Ovo pokretanja zgloba može biti posebno korisno kada se pregleda pacijent koji je

povredu doživio sedmicu ili više sedmica ranije. Bol ovakvog tipa javlja se poslije lezije

nervnog korijena, ali to može biti samo jasno u izvjesnim tačkama. Na primjer, iritacija

korijena petog vratnog pršljena skoro uvijek proizvede bol u tom području i osjetljivost

na inserciji m. deltoideusa. Slično bolno i osjetljivo područje može biti identificirano

upravo iznad gornjeg kuta skapule, ili na laktu blizu hvatišta musculi extensor communis

(ovo se često zamjenjuje za tzv. teniski lakat). Ako se misli da je lezija cervikalnog

porijekla, tada treba izvesti uobičajeni test za bol zbog promjena u nervnim korjenovima

čije istezanje izaziva bol.

Od anamneze, opservacije i palpacije, ispitivač koji pregleda pacijenta, stvoriće sliku

lezije i uzroka nastale povrede. Tako, ostaje samo još ispitivanje pokreta da bi se dobila

potpuna slika i zaključilo ispitivanje. Dok bol i mišićni spazam kao njegov rezultat

predstavljaju glavnu karakteristiku lezije ramena, preporučuje se učiniti provjeru svih

pokreta na nezahvaćenoj strani, prije zahvaćene. Tada pacijent, po svemu sudeći, bolje

sarađuje u demonstriranju sličnih pokreta na zahvaćenoj strani. Svi ovi pokreti moraju

biti brižljivo registrovani radi upoređivanja jednog sa drugim ramenom i kasnije ocijeniti

progres. Tačka na kojoj se javlja bol mora biti također, precizno zabilježena. Kada se

traži od pacijenta da podigne ruku, on treba biti posmatran i palac ispitivača treba biti

postavljen na donji ugao skapulae, kažiprst na zadnji rub glenoidalne šupljine, drugi prsti

na ruku. Pokret ruke i tačka u pokretima na kojem se skapula miče, mogu se osjetiti.

Pokreti sa otporom trebaju biti testirani da osiguraju da li ima bilo kakve mišićne

slabosti. Ponovno se testira nezahvaćena strana i koristi se za upoređenje. Pasivni pokreti

u ozlijeđenom ramenu često nisu mogući s obzirom na akutni bol i spazam koji su

prisutni. Ako se pasivni pokret može izvesti bez bola, budući da sličan pokret izveden

aktivno izaziva bol, razumljivo je pretpostaviti da mišić ili druge strukture koje su bile

komprimirane mišićnom kontrakcijom budu oštećeni. U regiji ramena nema potpune

istine. Ako se može proizvesti bol slobodnim pasivnim pokretom, to je obično znak da

lezija nije u području ramena, ali je to znak iritacije nervnih korjenova, dok je kod

zglobne lazije u ramenu obično suviše mišićnog spazma, da bi se mogli izvesti pasivni

pokreti većeg obima.

Bolni sindrom ramenog luka

Ovo se ime često daje da bi se opisala povreda rotatora ramena. Kada se od pacijenta

zahtijeva da podigne ruku iznad glave putem abdukcije, prvi pokreti od 50 o – 70 o su

bezbolni. Kada pokuša daljnje pokrete, može se primijetiti da pacijent podiže rame

umjesto da izvodi potpunu abdukciju - mjenjajući humeroscapularni ritam. Ako pacijent

pokušava i dalje pokrete, obično bol oslabi kroz daljnjih 30-40 o. Ovaj bol je uzrokovan

lezijom rotatora (infra i supraspinatusa, subscapularisa i teres minora) na njihovom

hvatištu za kapsulu, koja je pritisnuta pod akromijalnim lukom posebno kod ovih

pokreta. Daljnji test za ovu povredu je zatražiti od pacijenta hod u stojećem nagnutom

(savijenom) položaju. Tada, zadržavajući taj položaj trupa, zahtijeva se od pacijenta da

podigne ruku. Ovo je obično bezbolan pokret pošto težina ruke djeluje kao vučna sila za

rameni zglob i oslobađa kompresiju na zahvaćenim strukturama.

"Smrznuto rame" (“mrzlo rame”)

Ovo je, rezultat hroničnog stanja lezije rotatora (o kojima je bilo ranije riječi), koja nije

bila liječena, čime se dozvoljava nastanak hronične upale kapsule (capsulitis) ramenog

zgloba, koji se razvio. Određeni broj pacijenata nestrpljivo podnose bol, pa zbog toga

izbjegavaju bolne pokrete ramena zbog takvog stanja povrede. Oni upotrebljavaju ruku

samo za akcije koje imaju bezbolne pokrete, manjeg obima, i ovaj obim postaje manji

kako kapsula postaje deblja i adherentija. Kroz nekoliko sedmica može nastati potpun

gubitak pokreta, što je poteškoća, ako ih je nemoguće povratiti u potpunosti. Kod

uspostavljenog "mrzlog ramena" bol može potpuno prestati, pošto je nestalo svih pokreta

u zglobu. Ocjena ovog stanja treba, kod pacijenta, biti obavljena sa zadnje strane (leđa),

iz kojeg položaja se vidi sa se rameni obruč podiže kada se ruka abducira i ne mogu se

otkriti pokreti između skapule i humerusa, pošto se sve strukture ramena podižu zajedno.

Slijedeći test je zatražiti od pacijenta da ustane sa rukama uz tijelo, tada saviti oba lakta

do pravog ugla. Držeći gornje dijelove ruke (nadlaktice) pritisnute uz grudni koš,

pokušava se učiniti vanjska rotacija ramena. Kod "mrzlog ramena" ovi pokreti biće

mogući samo za nekoliko stepeni i ovo nije stvarna rotacija ramena. Ovi pokreti su

mogući djelovanjem trapeziusa i retrahiranih romboidnih mišića koji vuku skapulu.

Razmatranjem podataka anamneze i svih nalaza, biće moguće ispitivaču napraviti

diferencijalnu dijagnozu i tako odabrati odgovarajući tretman. Međutim, u akutnoj fazi

lezije ramena, ovo neće biti moguće i dijagnoza koja se odnosi na područje, prije nego

na specifične strukture, treba da bude učinjena. Pokretljivost je glavni zahtjev regije

ramena, i dok je osnovni cilj fizioterapije obim pokreta, ovo bi morao biti kompromis u

cilju postizanja bezbolnog, funkcionalnog ramena, posebno ako je pacijent iz grupe

starijih osoba.

KALCIFIRAJUĆI TENDINITIS

Kalcificirajući tendinitis je zasebno ortopedsko oboljenje ramena, koje do danas još nije

dovoljno razjašnjeno. Radi se o nakupljanju vapnenog taloga u području tetivnog tkiva.

U medicini se za ovo oboljenje koristi više pojmova. Tendinitis calcarea upućuje prije

svega na upalnu komponentu oboljenja. Pojmovi Tendinosis calcarea i Tendinopathia

calcarea upućuju na to da su nastanak i tok oboljenja kompleksniji nego je to nametnuto

kroz aspekat upale. Ove pojmove većina liječnika koristi u ovisnosti od stadijuma

oboljenja. U akutnoj fazi oboljenja sa znatnom upalnom bolnom komponentom, se koristi

pojam Tendinitis calcarea, dok se pojam Tendinosis calcarea koristi u slučaju tegoba koje

se javljaju u intervalima.

Kalcificirajući tendinitis, zajedno sa impingement sindromom i povredom rotatorne

manžete, spada u najčešća ortopedska oboljenja ramena.

Statistika kaže da češće obolijevaju žene od muškaraca. Obično je zahvaćeno jedno rame,

neke studije pokazuju da je češće zahvaćena dominantna strana.

Rijetko se javlja u kombinaciji sa lezijom rotatorne manžete, oko 1% slučajeva. U 80%

slučajeva je zahvaćena tetiva m. supraspinatus-a, 15% tetiva m. infraspinatus-a, 5% tetiva

m. subscapularis-a.

Uzrok i tok oboljenja

Kao što je već navedeno, radi se o oboljenju čija klinička slika do danas nije dovoljno

razjašnjena. Direktna veza sa degenerativnim procesom nije potvrđena. Prvobitno

shvatnje je da se vapneni talog (kalcifikati) odlaže u odamrlom i slabo ishranjenom

tetivnom tkivu. Kasnije se pokazalo da se vapneni talog javlja i u zdravim tetivama.

Razlikuju se tri faze oboljenja koje slijede jedana za drugom.

Faza transformacije (promjena ćelija)

Tipično za ovu fazu oboljenja je pretvaranje ćelija tetivnog tkiva u hrskavične ćelije. Te

hrskavične ćelije stvaraju hrskavična vlakna koja se ulažu u tetivno tkivo. Razlog ovog

pretvaranja je nepoznat. Pretpostavlja se da ima veze sa nedostatkom kisika, jer se

vapneni talog odlaže prije svega u tetivnom tkivu, koje je slabo obskrbljeno krvnim

sudovima (smanjen transport kisika).

Faza ovapnjenja

Ova faza je podijeljenja na različite podfaze. U tzv. fazi produkcije se kristali

hidroksiapatita (kalcifikati) odlažu u tetivno tkivo. Kalcifikati nastaju kroz aktivnu

produkciju transformiranih tetivnih ćelija. Odlaganje kalcifikata iz tijela (organizma),

kako se naslućivalo, se ne dešava. Kalcifikati rastu dok ne postignu određenu veličinu, i u

toj fazi se nalaze u mrvičastom krečnom stanju. Potom oboljenje ulazi u različito dugu

fazu mirovanja, poslije koje slijedi faza resorpcije, mada nije pravilo. Poticaj ovog

procesa je nepoznat. U ovoj fazi su kalcifikati nalaze u gustom, kašastom stanju.

Faza regeneracije

Na mjestu gdje je došlo do resorpcije kalcifikata, se javlja ožiljak, koji se u daljem toku

pretvara u ponovo zdravo tetivno tkivo.

Nije pravilo da svaki kalcificirajući tendinitis prolazi sve ove faze. Oboljenje može

ustrajati u jednoj fazi, tako da slijedeća ni ne nastupi. Ipak, ako jednom dođe do

resorpcije kalcifikata, recidiv se javlja rijetko.

Klinička slika

Klinička slika je ovisna od faze u kojoj se oboljenje nalazi, veličine kalcifikata, te uzroka

nastajanja oboljenja. U fazi mirovanja ili fazi transformacije, pacijenti mogu neovisno od

veličine kalcifikata, biti oslobođeni od bolova.

Postoje različiti uzroci za pojavu bolova. Vrlo akutni bolovi su posljedica upale i

povećanja intratendinoznog pritiska za vrijeme resorpcije kalcifikata. Kroz ekstremno

povećanje pritiska u tetivnom tkivu, može doći do prskanja kalcifikata, kada njihovi, vrlo

oštri dijelovi uzrokuju iznenadni i vrlo bolni bursitis.

U fazi mirovanja također mogu nastupiti bolovi, koji su uzrokovani više mehaničkim

putem. Kroz povećanje volumena u tetivama, kalcifikati otežavaju klizanje tetive.

Ograničenu pokretljivost može uzrokovati i impingement sindrom (subakromijalni

sindrom sraza) kod kojeg nastaje kompresija tetiva rotatorne manžete i tetive bicepsa

između velikog tuberkula i korakoakromijalnog luka kojeg čine akromion,

akromioklavokularni zglob, korakoakromijalni ligament i korakoidni nastavak, pri npr.

eleviranju ruke. Posljedica ponavljanih kompresija može biti reaktivna upala tetiva i

bursi.

Karakteristično za kalcificirajući tendinitis su iznenadni i vrlo akutni bolovi. Pacijenti se

posebno žale na nepodnošljive bolove u toku noći. Svaki pokret u zglobu ramena

pojačava bolove, te se posljedično javlja smanjena pokretljivost u zglobu (tipična slika za

fazu resorpcije).

U početnoj fazi transformacije i fazi ovapnjenja se javljaju bolovi pri opterećenju, koji u

mirovanju ponovo nestaju. Nakon ponavljanih napada dolazi do upale rotatorne manžete i

okolnih bursi, te se bolovi ne osjećaju u samom zglobu ramena, nego s njegove vanjske

strane, i veoma često se šire u zglob lakta. Zbog upale, zglob ramena može biti topao na

dodir.

U završnoj fazi oboljenja perzistira hronični bol, koji ometa normalan san. Pacijenti ne

mogu spavati na oboljeloj strani, bude se noću ukoliko nesvjesno zauzmu nepovoljan

položaj. Ukoliko oboljenje potraje, zbog antalgičnog položaja kojeg pacijenti zauzimaju,

dolazi do smanjenog obima pokretljivosti u zglobu, tj. do pojave kontrakture.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na osnovi anamnestičkih podataka i kliničkog pregleda.

Detaljna anamneza, klinički pregled, radiografija (standardni snimci i artrografija), te

neurološki pregled uz EMG, omogućit će postavljanje dijagnoze i na osnovu toga odrediti

adekvatno liječenje.

Nakon uzimanja anamneze, koja u većini slučajeva odgovara već opisanoj kliničkoj slici,

slijedi klinički (fizikalni) pregled koji započinje inspekcijom. Slijedi palpacija, te

ispitivanje obima pokretljivosti (aktivno i pasivno). Odmah pri pregledu vidi se

ograničenje kretnji u ramenu, uz izrazitu bol pri pokretima, zbog koje pacijenti uglavnom

još više štede tu ruku, pa onda i proces napreduje brže.

Testovi

Test sa ispruženom rukom

Ispitivač daje otpor dok pacjent izvodi antefleksiju sa potpuno ekstendiranim laktom.

Podlaktica je u supiniranom položaju, a kasnije i u proniranom. Test se takođe može

izvesti tako što pacjent dovede ispruženu ruku u antefleksiju od 900, ispitivač pokušava

da spusti ispruženu ruku, a pacjent se odupire. Rezultat je pozitivan ukoliko postoji bol u

bicipitalnom žlijebu i ukazuje na bicipitalni tendinitis.

Yergason's Test

Pacjent sjedi ili stoji sa aduciranom nadlakticom uz toraks. Nadlaktica je flektirana pod

uglom od 900, a podlaktica je u proniranom položaju. Ispitivač daje otpor pilikom

pokušaja pacjenta da uradi supinaciju podlaktice i lateralnu rotaciju nadlaktice. Rezultat

je pozitivan ukoliko postoji bol u bicipitalnom žlijebu i ukazuje na bicipitalni tendinitis.

Temelj dijagnostike je RTG snimak pomoću kojeg se dokazuje prisustvo kalcifikata.

Njihova ograničenost ovisi o fazi u kojoj se oboljenje nalazi. U fazi mirovanja depozit

kalcija je gust, oštro ograničen, homogen, dok je u fazi resorpcije više mutan, nejasnih i

nepravilnih kontura. Najčešće se projecira u blizini hvatišta tetive m. supraspinatus-a na

tuberculum majus-u, i nije u kontaktu sa kosti. Ukoliko se zona kalcifikacije nalazi ispod

tuberkulum majus-a, snimak ukazuje na prodor kalcifikata u bursu. Ne postoji povezanost

između RTG snimka i kliničke slike. To znači da već mali kalcifikati mogu uzrokovati

učestale bolove, dok oni veliki, od strane pacijenta mogu proći neopaženo. Također se na

osnovu RTG snimka ne može utvrditi dalji tok oboljenja.

UZ (sonographia) je od velike važnosti za dijagnostiku oboljenja ramena i nudi dosta

prednosti u odnosu na ostale postupke. Pomoću UZ-a su veoma dobro prikazane mehke

strukture ramena. Dalja prednost je mogućnost dinamičnog pregleda, odnosno mogućnost

pregleda u toku pokreta u ramenom zgobu.

NMR (nuklearna magnetna razonanca) pri dijagnosticiranju kalcificitrajućeg

tendinitisa ne igra nikakvu ulogu.

Terapija

Konzervativna terapija

Konzervativna terapija je kod kalcificirajućeg tendinitisa metoda izbora. Sastoji se od

medikamentozne i fizikalne terapije.

Primarni cilj je uspostavljanje normalne funkcije ramena u svakodnevnim aktivnostima i

poslu.

Oboljenje prolazi kroz već opisani prirodni ciklus, koji može završiti spontanim

izlječenjem, s tim da nije moguće pretpostaviti koji depoi kalcija će se spontano

resorbirati, a koji ne. Od momenta dijagnosticiranja, pa do potpune resorpcije kalcifikata

mogu proći mjeseci, pa i godine, dok do resorpcije kod nekih pacijenta ne dolazi ni nakon

niza godina. U nekim slučajevima oboljenje dostigne fazu resorpcije, ali se depoi kalcija

ne razgrade potpuno, već preostali dijelovi stvaraju tegobe, i mogu dovesti do

impingement sindroma ili upale okolnog tkiva. U drugim slučajevima dođe do potpune

rasorpcije, ali su i dalje prisutni bolovi. Uzrok je upala tetivnog tkiva, koja se javlja kao

posljedica nepotpunog oporavka istog. Najveća komplikacija kod dugo perzistirajućeg

oboljenja je skvrčenje zglobne kapsule, odnosno nastanak kontrakture u zahvaćenom

ramenu.

Uprkos mogućem spontanom izlječenju, određene terapijske mjere se moraju poduzeti, a

one podrazumijevaju medikamentoznu i fizikalnu terapiju.1

Medikamentozna terapija

Analgetici

NSAR (nesteroidni antireumatici)

Kortikosteroidi

Zbog svog analgetskog, antiinflamatornog i antipiretskog dejstva, nesteroidni

antireumatici predstvljaju grupu lijekova koja ima najširu primjenu u liječenju

reumatskih bolesti i bolnih sindroma.

Reumatski bolovi su najčešće perifernog porijekla i nastaju nadražajem slobodnih

nervnih završetaka (nociceptora) medijatorima inflamacije u oboljelim tkivima. Stoga se

kao simptomatski lijekovi najčešće koriste NSAR, dok se čisti analgetici upotrebljavaju

znatno rjeđe.

Kortikosteroidi ispoljavaju snažno antiinflamatorno i imunosupresivno dejstvo koje se

koristi u liječenju teških upalnih reumatskih bolesti. Daju se intraartikularno ili u obliku

lokalne infiltracije zajedno s lokalnim anestetikom. Ako učinak nakon dvije aplikacije

kortikosteroida izostane, izostavlja se dalje davanje.

Fizikalna terapija

Fizikalnim terapijskim procedurama se postiže veliki uspjeh, a prednost je u tome što

nema nuspojava.

Krioterapija ili liječenje hladnoćom se provodi kroz različite forme aplikacija sa

različitim vremenom trajanja, u akutnoj i upalnoj fazi oboljenja. Kada je u pitanju

smanjenje akutne boli, mehanizam nije u potpunosti poznat, ali se pretpostavlja da se radi

o smanjenoj brzini vodljivosti, anesteziji liječenog područja, te o protupodražajnom

dejstvu. Smanjenjem bola dolazi i do smanjenja spazma. Hlađenjem se smanjuje

metabolička aktivnost i aktivnost upalnih stanica te enzima odgovornih za destruktivne

promjene u nekim upalnim reumatskim bolestima, pa dolazi do smanjenja upale.

Primjenjuje se u obliku kriomasaže ili krioobloga 2 do 3 min. kroz 10 dana, 3 do 4 puta

na dan.

Toplotna terapija se provodi u hroničnoj fazi oboljenja, primjenom površinskih i

dubokih metoda zagrijavanja. Početni osjećaj blage topline može imati analgetski učinak,

te smanjiti lokalnu bol i mišićni spazam. Zagrijavanjem tkiva se povećava metabolička

aktivnost, što dovodi do povećanja fagocitoze i dilatacije arteriola. Dilatacijom arteriola

povećava se proticanje krvi zagrijavanog područja, čime se dovode leukociti i hranjive

tvari potrebne za povećane metaboličke potrebe, kondukcijom se odvodi toplina i

spriječava prekomjerno zagrijavanje tkiva, a venska krv odvodi i nakupljene ostatne

produkte metabolizma.

Metodama površinske termoterapije se djeluje prvenstveno na površinske strukture tijela.

Jedna od najčešćih metoda jesu topli oblozi, koji su uronjeni u vodu temperature oko 74

ºC - 79 ºC, a sastoje od silikonskog gela pokrivenog platnom, i prenose tijelu vlažnu

toplinu kondukcijom. Trajanje je primjene toplih obloga 20-30 min. Jedna od čestih

metoda je i parafin, tvar koja se dobiva pri destilaciji nafte, velikog toplotnog kapaciteta,

relativno male vodljivosti. Postupak traje 15-20 min. Sličan efekat ima i parafango,

mješavina parafina i fanga (vulkanski peloid anorganskog porijekla).

Ako su tkiva na koja se želi utjecati smještena duboko, primjenjuju se metode dubokog

zagrijavanja, odnosno dijatermija (kratkovalna i mikrovalna) i ultrazvuk. Ultrazvuk može

biti koristan agens u resorpciji odloženog kalcija u mehkim tkivima, te može pomoći

ublaživanju upale pri odlaganju kalcija, zbog čega nastaje ublaživanje boli i poboljšanje

funkcije. Primjenjuje se kao mobilna tehnika u dozi od 1,5-2,5 W/cm².

Elektroterapija podrazumijeva primjenu različitih struja u terapijske svrhe, u ovom

slučaju govorimo o neposrednoj elektroterapiji, gdje se neposredno iskorištava električna

struja bez pretvorbe u svrhu liječenja. Najčešće se primjenjuju analgetske, dijadinamske

struje (DDS). Postupak traje 10-12 min., jedan do dva puta na dan, u trajanju od najviše

12 dana. TENS (transkutana električna nervna stimulacija) je metoda kojom se postiže

uspješna kontrola boli u bolesnika sa različitim akutnim i hroničnim neurološlim i

mišićno koštanim bolestima. Može se primjenjivati nekoliko puta dnevno, u trajanju od

jedan do više sati. Elektroforeza (iontoforeza) je unošenje lijekova u ionskom stanju u

organizam kroz neozlijeđenu kožu ili sluznicu, galvanskom strujom. Lijek se unosi

isključivo sa one elektrode koja ima isto naelektrisanje kao i aktivna komponenta lijeka.

Daje se u koncentraciji 1-3 % s težnjom da se daje manja koncentracija i struja manje

jačine (0,3 mA/ cm²), a primjena duljeg trajanja, obično 30 min.

Manuelna masaža je metoda koja se služi nizom sistemskih pokreta na površini tijela i

manipulacijom tjelesnim tkivima. Dovodi do opuštanja, bolom uzrokovane napetosti

muskulature ramena.

Akupunktura, kao dio tradicionalne kineske medicine, daje dobre rezultate u suzbijanju

bolova. U slučaju akutnih bolova tretman je svakodnevan, dok je kod hroničnog oboljenja

tretman akupunkturom preporučljiv jedan do dva puta sedmično, u oba slučaja 10

tretmana u seriji.

Litotripsija (Needling) – Ovom metodom se kalcifikati tretiraju direktno pod RTG ili

UZ-om kontrolom. Kalcifikati se pronađu pomoću određene igle kojom se «izbuše», te se

naknadno pokušaju isprati ili «usisati» posebnim kanilama. Pri tom su oštećenja na

rotatornoj manžeti minimalna.1

Ukoliko je konzervativni tretman bezuspješan i pacijenti trpe jake bolove, te su kalcifikati

veći od 1 cm i upućuju na tvrdu konzistenciju, potreban je operativni zahvat.

S obzirom da oboljenje ima jaku tendenciju spontanog izlječenja, operativni zahvat je

veoma rijedak. U slučaju da do njega dođe u pravilu se obavlja artroskopski, kalcifikati

bivaju odstranjeni i subakromijalni prostor proširen.

SMRZNUTO RAME

Sindrom smrznutog ramena (ukruceno rame, adhezivni kapsulitis) je stanje bolnog i

oslabljenog ramena, uz izrazito smanjenje normalnog obima pokreta, koje pogađa 2 do 5

% populacije, znatno češće kod žena.

Određeni broj pacijenata nestrpljivo podnose bol, pa zbog toga izbjegavaju bolne pokrete

ramena zbog takvog stanja povrede. Oni upotrebljavaju ruku samo za akcije koje imaju

bezbolne pokrete, manjeg obima, i ovaj obim postaje manji kako kapsula postaje deblja i

adherentija. Kroz nekoliko sedmica može nastati potpun gubitak pokreta, što je

poteškoća, ako ih je nemoguće povratiti u potpunosti. Kod uspostavljenog "mrzlog

ramena" bol može potpuno prestati, pošto je nestalo svih pokreta u zglobu. Zglob

postepeno postaje krut ili ukočen ("smrznut"), pa otuda i proizilaze njegovi nazivi.

Bolesnici vrlo često nisu ni svjesni veličine problema i stepena ograničenja pokreta.

Najčešće se javlja u petoj i šestoj dekadi života, ali moguć je početak u bilo kojoj

životnoj dobi.

Patoanatomski gledano, dolazi do skupljanja fibrozne zglobne čahure ramena, koja

postaje manja i neelastičnija. Stvaraju se brojne priraslice zglobne cahure ramena, zbog

cega pokreti u ramenu postaju progresivno ograničeni i bolni. Prevladava ukočenost

zgloba, dok su bolovi u drugom planu. Prema novijim definicijama, o "smrznutom"

ramenu govorimo kad je opseg pasivnih i aktivnih kretnji u ramenu ograničen u jednakoj

mjeri, i to za više od polovice normalnog obima pokreta.

Uzrok oboljenja

Postoji primarni i sekundarni sindrom smrznutog ramena. Primarni sindrom razvija se

bez poznatog uzroka i ne može ga se dovesti u vezu s nekom drugom poznatom bolešti.

Sekundarni sindrom često je zabilježen kod sljedećih bolesti: šećerna bolest, moždani

udar s klijenuti udova (sindrom se tada obicno razvija na zahvaćenoj strani), karcinom

pluća, tuberkuloza, infarkt miokarda, bolesti štitne žlijezde, traume, stanja nakon

amputacije dojke, vratna spondiloza.

Klinička slika

U svih bolesnika bolest prolazi kroz tri faze, koje mogu trajati različito. U prosjeku,

bolest može trajati oko dvije godine.

U prvoj – bolnoj fazi uz bolove javlja se postepeno smanjivanje pokretljivosti ramenog

zgoba, a obično traje 6-8 mjeseci. Javljaju se mišićni spazmi i bol u toku noći. Klinički uz

mišićne spazme javi se atrofija mišića, difuzna palpatorna osjetljivost, a prije svega

pasivno i aktivno smanjena pokretljivost ramenog zgloba. Ruka bolesnika je večinom

fiksirana uz trup, nešto naprijed sa unutrašnjom rotacijom. Bolesnici obićno primijete da

ne mogu zakopčati odjeću na leđima ili dohvatiti stražnji džep na hlaćama.

U drugoj fazi karekteristično je postepeno smanjenje bolova uz sve veće ograničenje

pokreta u ramenom zglobu. Najizraženije su ograničeno odmicanje ruke od trupa, vanjska

rotacija i unutarnja rotacija. Podizanje ruke iznad razine ramena (elevacija) obično nije

izvediva. Ova faza traje 4-6 mjeseci.

Treću – fazu oporavka karakteriše umjerena bol i postepeno poboljšanje pokretljivosti.

Ova faza traje 3-5 mjeseci. Potpuna pokretljivost se rijetko postiže, sedam do 15 posto

bolesnika nikad ne postigne potpun oporavak funkcije ramena, unatoč poduzetom

lijećenju.

Dijagnoza

Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze i prije svega kliničkog pregleda, kada

opažamo smanjenje pokretljivosti ramenog zgloba. Ocjena ovog stanja treba, kod

pacijenta, biti obavljena sa zadnje strane (leđa), iz kojeg položaja se vidi sa se rameni

obruč podiže kada se ruka abducira i ne mogu se otkriti pokreti između skapule i

humerusa, pošto se sve strukture ramena podižu zajedno. Slijedeći test je zatražiti od

pacijenta da ustane sa rukama uz tijelo, tada saviti oba lakta do pravog ugla. Držeći

gornje dijelove ruke (nadlaktice) pritisnute uz grudni koš, pokušava se učiniti vanjska

rotacija ramena. Kod "mrzlog ramena" ovi pokreti biće mogući samo za nekoliko stepeni

i ovo nije stvarna rotacija ramena. Ovi pokreti su mogući djelovanjem trapeziusa i

retrahiranih romboidnih mišića koji vuku skapulu.

Na rentgen snimku nema značajnih promjena, primjetna je osteoporoza glave nadlaktice.

Atrofija ramenog zgloba se ogleda u smanjenom kapacitetu. Normalno, volumen

kontrasta koga ubrizgama u rameni zglob je 20-30 ml. a kod ’smrznutog ramena’ smanji

se na 5 ml. Sa MRI informišemo se o zadebljanju capsule zgloba. Za bolest su značajni

bolovi i smanjenje opsega pokretljivosti u ramenom zglobu. Razmatranjem podataka

anamneze i svih nalaza, biće moguće ispitivaču napraviti diferencijalnu dijagnozu i tako

odabrati odgovarajući tretman. Međutim, u akutnoj fazi lezije ramena, ovo neće biti

moguće i dijagnoza koja se odnosi na područje, prije nego na specifične strukture, treba

da bude učinjena. Pokretljivost je glavni zahtjev regije ramena, i dok je osnovni cilj

fizioterapije obim pokreta, ovo bi morao biti kompromis u cilju postizanja bezbolnog,

funkcionalnog ramena, posebno ako je pacijent iz grupe starijih osoba. Spontano

ozdravljenje može se javiti nakon 2 godine.

Terapija

Najvažniji korak u lijećenju je tačna i pravovremena dijagnoza te što raniji početak

lijećenja. Lokalna primjena kortikosteroida u zglob ramena te primjena nesteroidnih

antireumatika za ublaženje boli su od velike koristi, a naročito u prvoj fazi. Ipak,

najvažniju ulogu u liječenju sindroma smrznutog ramena ima uporna, dugotrajna i

intenzivna fizikalna terapija uz nadzor fizioterapeuta i kod kuće.

Cilj lijećenja je postizanje potpunog ili najvećeg mogućeg obima pokreta. Obično, kao

uvodne procedure prije kineziterapije, koristimo toplinske procedure (hidroterapiju,

ultrazvuk, termoterapijske procedure).

Od kineziterapijskih procedura najčeššće se koriste dozirane aktivno potpomognute

vježbe, čiji je cilj razgibavanje zgloba ramena i sprječavanje nastanka veče ograničenosti

pokreta.

U težim slučajevima, koji ni nakon tri mjeseca intenzivne fizikalne terapije ne pokazuju

poboljšanje, mogu se liječiti operativnim putem, kao što je artroskopsko opuštanje

zglobne kapsule ili manipulacija ramena u općoj anesteziji s ciljem postizanja što veće

pokretljivosti. U ovakvim slučajevima ne treba očekivati brze rezultate u lijećenju, jer je

rijeć o tvrdokornoj bolesti. Učinak lijećenja može se postići samo uz maksimalno

strpljenje lijećnika, bolesnika i fizioterapeuta, te uporno vježbanje.

NESTABILNOST RAMENA

Nestabilnost ramena je poremečaj kod kojeg je rameni zglob previše labav te može

previše klizati u zglobnoj čahuri. U nekim slučajevima nestabilno rame doslovno iskliže

iz zgloba te nastane išcašenje.

Išcašenje nastaje kad sila nadvlada snagu mišica i ligamenata ramena. Najcešca je

prednja nestabilnost. Ponekad se zglobna tijela ne odvoje potpuno vec se razdvoje

djelomično i nakon toga se zglob vrati u normalan položaj. Ovo se naziva subluksacija.

Ukoliko se ne liječi na vrijeme nestabilnost ramena može dovesti do razvoja artritisa,

upale zgloba.

Podjela nestabilnosti

Prema stepenu: subluksacija, luksacija

Prema smjeru: prednja, stražnja, donja, višesmjerna

Prema uzroku: traumatska, atraumatska: voljna i nevoljna

Prema učestalosti: akutna, kronicna: habitualna (ponavljana) i zastarjela, fiksna

Uzroci: što dovodi do nestabilnosti ramena?

Traumatska nestabilnost ramena, najčešći oblik, često nastaje nakon ozljede koja je

uzrokovala išcašenje. Ova je prva ozljeda obićno teže prirode i potrebna je liječnićka

intervencija za vračanje glave nadlaktične kosti natrag u prirodni položaj u zglobu. Iako

je rame nakon ove intervencije naizgled opet normalno, česta je posljedica nestabilnost

ramena. Ligamenti koji drže kosti u zglobu često ne zacijele pravilno ili se rastegnu što ih

čini previše labavim da bi mogli držati rameni zglob u zglobnoj čahuri pri nekim

pokretima. Nestabilno rame može dovesti do ponavljanih išćašenja, ćak i tijekom

uobićajenih aktivnosti.

Nestabilnost može nastati i nakon manje teških ozljeda. Kod prednjeg išcašenja ramena

uzrok je obično pad na ispruženu ruku ili izravan pad na rame ili lakat.

Ponekad nestabilnost nastaje bez prethodnog išcašenja i tada je to atraumatska

nestabilnost. Nestabilnost se očituje u srednjem položaju ramena te obično uzrokuje

nelagodu prilikom obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Često ovi pacijenti imaju najveće

probleme za vrijeme spavanja, podizanja predmeta iznad glave i bacanja predmeta.

Osobe koje često izvode određene pokrete u ramenom zglobu s vremenom mogu

poprilično rastegnuti zglobnu čahuru. Ovo je naročito često kod bacaća koplja,

odbojkaša, plivača i tenisaća. Ukoliko se zglobna čahura rastegne i olabavi, a mišici

oslabe, glava humerusa počinje previše klizati i povremeno i ispadati iz zgloba.

Posljedica je nelagoda i bol u zglobu.

Kod atraumatske nestabilnosti možemo razlikovati voljnu i nevoljnu nestabilnost.

Ako bolesnik može svojevoljno išćašiti rame pomoću stezanja mišića govorimo o voljnoj,

a ako se rame išcaši spontano nakon podizanja ruke to je nevoljna nestabilnost.

Opće stanje bolesnika je teže nego kod traumatske nestabilnosti. Nastup bolesti je obično

podmukao, polagan, iako može nastupiti i nakon manje ozljede ili dužeg perioda

nepovoljne uporabe ramena. Simptomi mogu varirati od osjećaja manjeg klizanja ili

ispadanja u zglobu do potpunog išćašenja, odnosno odvajanja glave humerusa od zglobne

površine na lopatici. Pomak zglobnih ploha obično se spontano rješava nakon čega se

pacijent može vratiti svakodnevnim aktivnostima bez mnogo boli ili problema. Kako

poremecaj napreduje, rame postaje sve labavije. Pacijent može namjerno "izbaciti" rame.

Klinička slika

Simptomi

Hronična nestabilnost uzrokuje nekoliko simptoma. Jedna od njih je učestala

subluksacija, nepotpuno odvajanje zglobnih tijela. Kad se subluksacija ponavlja, kažemo

da se radi o habitualnoj subluksaciji. Kod ovog pomaka zglobnih tijela, rame može

djelomicno ispadati, klizati u određenim položajima, te se može osječati labavost ramena.

Normalna pokretljivost

Blaga translacija (0-25%)

Stepen I

Osjećaj da je glava

humerusa nalegla na rub

glenoida (25-50%)

Stepen II

Osjećaj da je glava

humerusa preskočila rub

glenoida, ali se spontano

može vratiti (>50%)

Stepen III

Osjećaj da je glava

humerusa preskočila rub

glenoida, spontano se ne

može vratiti, potpuna

dislokacija (>50%)

Simptomi subluksacije su nagla bol i osjećaj ispadanja i probadanja u ramenu. Nakon

višekratnih subluksacija pacijenti obićno nauče koji pokreti uzrokuju ispadanje, te ih

izbjegavaju. Zglob može biti tako labav da se učestalo događa potpuno odvajanje

zglobnih ploha: išcašenje, odnosno luksacija. Tada govorimo o habitualnoj luksaciji

ramena. Ovo može biti veliki problem, naročito ako se rame ne može spontano vratiti u

zglob već je potrebna liječnićka intervencija svaki put. Išćašenje zgloba obićno je vrlo

očito. Vrlo je bolno i rame ne izgleda normalno. Svaki pokušaj izvođenja pokreta u

zglobu tada uzrokuje jake bolove. Iščašeno rame može oštetiti živce oko ramenog zgloba.

Ukoliko se živci oštete može nastati neosjetljivost kože na podražaje u podrucju ispod

vrha ramena. Nekoliko mišića ramena može razviti slabost dok se živac ne oporavi.

Slabost je obično privremena.

Dijagnoza

Nakon opisa simptoma i pregleda liječnik će vjerovatno odmah posumnjati na

nestabilnost ramena. Liječniku je potrebno opisati kako su simptomi nastali, u kojim

pokretima se javljaju, kakav je karakter bolova i koliko često se javljaju. Pregled

uključuje ispitivanje ramena i pokušaj njegova pomicanja, čime se provjerava njegova

pomičnost i snaga mišica. Liječnik će napraviti određene pokrete ramenom kako bi

ustanovio smjer nestabilnosti.

Testovi za nestabilnost ramena

Postoji nekoliko testova koje moguće uradit da bi se utvrdio smijer nestabilnosti ramena

Load and Shift test

Kod prednje nestabilnosti ramena radi se Load and Shift test.

Pacjent sjedi na stolici bez naslonjača, i ispitivana (testirana) ruka se nalazi položena na

nadkoljenice iste strane. Ispitivač (zdravstveni profesionalac) stoji ili sjedi iza pacjenta i

tom prilikom jednom rukom vrši fiksaciju ramenog pojasa u prijedjelu klavikule i

skapule. Drugom rukom obuhvata glavu humerusa tako što palac postavlja na stražnju

stranu glave humerusa, a prste sa prednje strane glave humerusa. Tom prilikom lagano

gura glavu humerusa prema naprijed da ulegne u kavitas glenoidalis (prednja

nestabilnost). Ovo je “load” dio testa i ovo “sjedanje” humerusa dozvoljava pravu

translaciju. Ako opterećenje nije primjenljivo pokretljivost će biti veća ili poboljšana.

Ispitivač gura glavu humerusa naprijed (prednja nestabilnost) ili nazad (zadnja

nestabilnost), notirajuči pri tome obim pokretljivosti. Ovo je “Shift” dio ovog testa.

Push-Pull test

Kod zadnje nestabilnosti možemo uraditi Push-Pull test. Tom prilikom pacjent leži u

supiniranom položaju. Ispitivač jednom rukum drži ruku pacijenta u predjelu ručnog

zgloba, koja treba da bude abducirana sa fleksijom u laktu od 900 i palmarnom fleksijom

u radiokarpalnom zglobu od 300. Ispitivač drugu ruku postavi u blizini glave humerusa.

Ispitivanje kreće tako što ispitivač povlači ručni zglob prema gore, a drugom rukom gura

humerus prema dole. U normalnim uslovima 50 % posteriorne translacije može biti

potpuno izvedeno. Ako postoji više od 50% posteriorne translacije, ili ako je pacijent ima

preplašenost ili jaku bol, tada treba posumjnati u posteriornu nestabilnost.

Znak sulkusa

Pacjent stoji sa opuštenim rukama pored tijela. Ispitivač hvata pacjentovu nadlakticu u

području lakta, postavlja ruku u abdukciju od 200 - 500 i vuče ruku prema dole.

Pojavljivanje sulkusa ukazuje na donju nestabilnost ramena. Znak sulkusa može biti i

gradiran, tako što se vrši mjerenje od donje ivice akromiona do glave humerusa, pa tako

imamo:

+1 sulkus – udaljenost manja od 1 cm,

+2 sulkus – udaljenost 1-2 cm,

+3 sulkus – udaljenost veća od 3 cm.

Waich-Duplay Lista procjene prednje ramene nestabilnosti

Prezime i ime: Datum testiranja:

Sport (tip sporta koji prakticira)

Natjecateljski sport DA NE

Rekreativni sport DA NE

Ne prakticira sport

Sport (tip sporta)

0 = ne bavi se sportom

1 = sport sa malim rizikom povreda (atletika, veslanje, plivanje, ronjenje, skijaško

trčanje)

2 = sport sa kontaktom (fudbal, ragbi, skijanje)

3 = sport sa jačim istezanjem ramenog zgloba (alpinizam, dizanje tegova, golf, hokej,

tenis)

4 = sport sa ”visokim rizikom” (košarka, rukomet, džudo, karate, jedriličarstvo)

Strana tijela na kojoj je povrijeđeno rame

Dominantna

Nedominantna

Sportske aktivnosti

Povratak sportskim aktivnostima u istom stepenu +25 bodova

* Nema nelagode

Smanjenje nivoa aktivnosti u sportu koje je do tada prakticirao +15 bodova

* Blaga nelagoda u forsiranim pokretima

Promjene u sportskim aktivnostima +10 bodova

* Blaga nestabilnost u jednostavnim vježbama

Smanjenje nivoa sportske aktivnosti, promjena sporta ili promjena sportske aktivnosti

0 bodova

* Teško smanjenje aktivnosti

Stabilnost

Puna stabilnost +25 bodova

Povremena nestabilnost +15 bodova

Osjećaj teške nestabilnosti 0 bodova

Bol

Bez bola ili sa bolom za vrijeme klimatskih promjena +25 bodova

Bol tokom forsiranih pokreta ili umora +15 bodova

Bol tokom dnevnih aktivnosti 0 bodova

Mobilnost

Puna abdukcija u ramenu +25 bodova

Unutrašnja rotacija puna ili lako limitirana

Vanjska rotacija od 90° i abdukcija limitirana manje od 10% u odnosu na suprotnu stranu

Abdukcija u ramenu ‹150 +15 bodova

Unutrašnja rotacija puna ili lako limitirana

Vanjska rotacija limitirana manje od 30% u odnosu na suprotnu stranu

Abdukcija u ramenu ‹120 +5 bodova

Unutrašnja rotacija limitirana

Vanjska rotacija limitirana manje od 50% u odnosu na suprotnu stranu

Abdukcija u ramenu ‹90 +0 bodova

Unutrašnja rotacija limitirana

Vanjska rotacija limitirana više od 50% u odnosu na suprotnu stranu

Total broj bodova

Funkcionalni rezultati testa ramenog zgloba (maksimalno 100 bodova, uključujući i

povratak ranijim sportskim aktivnostima)

a/ procjena sporta 25 bodova

b/ stabilnost zgloba 25 bodova

c/ bol 25 bodova

d/ mobilnost 25 bodova

l

Izvanredno 91 do 100 bodova

Dobro 76 do 90 bodova

Srednje dobro 51 do 75 bodova

Loše 50 bodova I manje

Terapija

Nestabilno rame može se liječiti konzervativnim i hirurškim metodama.

Konzervativno lijecenje: u početku liječenja najvažnije je kontrolisati bol i upalu, te je u

tu svrhu potrebno mirovanje, te protuupalni lijekovi koji su ujedno analgetici. Ponekad

liječnici preporučuju kortikosteroide za kontrolu upale.

Nakon što prođe bol, potrebno je početi s fizikalnom terapijom. U početku se pacijenti

uće kako izbjeći pokrete i aktivnosti koji povećavaju mogučnost iščašenja. Sportaši koji

izvode pokrete iznad glave trebaju nositi poseban povez ili rukav kojim se spriječava

pokretanje ramena u smjerovima koji bi doveli do ispadanja.

Upotreba leda ili topline kroz fizikalnu terapiju pomaže u kontroli upale. Masaža i

različite vježbe provode se kako bi se povečao obim pokreta. Kasnije se provode vježbe

jačanja za povećanje snage i kontrole mišica rotatorne manžete. Fizioterapeut pomaže

bolesniku u jačanju mišića koji drže glavu humerusa u zglobu što povečava stabilnost

ramena i omogučava glatko klizanje u ramenom zglobu. Fizikalna terapija može trajati 6-

8 sedmica, što se prilagođava svakom bolesniku posebno i u tome periodu veoma je

važno naučit pacijenta pravilnom izvođenju vježbi u kućnom programu, jer je veoma

ćesto nedovoljno jednokratno vježbanje sa fizioterapeutom u stacionaru. Nakon tog

perioda većina se bolesnika može vratiti svojim svakodnevnim aktivnostima

Hirurško liječenje: ako konzervativna terapija - mirovanje, lijekovi i fizikalna terapija -

ne urode plodom, liječnik može preporučiti hirurško liječenje.

Postoji više hirurških zahvata za liječenje nestabilnosti ramena, gotovo svi

podrazumijevaju učvršćivanje labavih ligamenata koji se nalaze, obićno s prednje ili

donje strane zglobne kapsule. Najčešća metoda za stabilizaciju prednje nestabilnosti je

tzv. Bankartova metoda kojom se ligamenti s prednje strane zgloba zašiju ili pričvrste

staplerima (metalnim kopčama) natrag u originalni položaj.

Druga operacija za učvršćivanje labavih ligamenata naziva se kapsularno premještanje

(capsular shift).

Rehabilitacija nakon kirurškog zahvata je složena. Može biti potrebno nositi rameni

povez za potporu i zaštitu ramena 1-4 sedmice. Fizikalna terapija će, možda trajati 2 - 4

mjeseca, a potpuni se oporavak može očekivati nakon 6 mjeseci. U početku je cilj

fizikalne terapije smanjenje boli i otekline koje su normalne nakon operacije. Masažom

se smanjuju bol i mišićni grčevi, a upotreba leda (krioterapija) i električna stimulacija

takoder pomažu.

Terapija je čak i sporija ako su rezani prednji rameni mišići. Vježbe počinju pasivnim

pokretima pri čemu se pomiće zglob, a ne opterečuju mišići. Pacijenti se uče izvoditi

pasivne pokrete kod kuće. Aktivna terapija pocinje 3-4 sedmice nakon operacije.

Upotrebom snage vlastitih mišića bolesnici povečavaju obim pokreta. Počinje se

izometrijskim vježbama jačanja kod kojih se ne ozljeđuje tkivo koje cijeli. Nakon 6

sedmica pocinje aktivnije jačanje mišica rotatorne manžete ramena. Oko 10 sedmica

nakon operacije, jačanje mišića se intenzivira, sve u svrhu kontrole i jačanja mišića

rotatorne manžete.

Program vježbi prilagođava se pokretima koje bolesnici izvode za vrijeme svojih radnih

ili sportskih aktivnosti. Svrha je omogućiti te pokrete bez prevelikog opterečenje ramena.

Prije završetka terapije fizioterapeut ući bolesnika kako izbjeći ove zdravstvene probleme

u budučnosti.

ROTATORNA MANŽETA

Rotatorna manžeta se sestoji iz četiri mišića: m. subscapularis, m. supraspinatus, m.

infraspinatus i m. teres minor. Mišići manžete rotatora delujeju prije svega kao

stabilizatori glavice nadlatice u glenoidu, pa imaju funkciju zadnjih i unutrašnjih rotatora.

Rame je zaista specifičan zglob, ponajprije zato jer je u mogućnosti izvoditi toliki obim

pokreta, zbog čega je česta meta raznih upalnih i patoloških procesa. Jedan od najčešćih

bolnih sindroma ramena upravo su ozljede i oštećenja na rotatornoj manžeti.

Ovaj je zglob građen tako da čašica izgleda poput plitkog tanjurića, a zglobna je glavica

gotovo pravilna kugla. Takva građa omogućuje veliku pokretljivost, ali i priličnu

nestabilnost. Osiguranje ovako nestabilnom zglobu pružaju mnogi mišići i tetive koji

cijeli sistem drže na okupu. Iznad zgloba ramena nalazi se još jedan manji zglob u kojem

se spajaju lopatica i ključna kost, te grade akromioklavikularni luk, odnosno

akromioklavikularni zglob. Upravo je taj luk često odgovoran za bolna stanja u ramenu.

Naime, kada podižemo ruku visoko iznad glave, tada se meka tkiva, uključujući tu tetive

i burzu “uklješte” između zglobne glavice i akromioklavikularnog luka. A upravo ispod

tog luka nalazi se tzv. “rotatorna manžeta”. Ona je u stvarnosti velika vezivna ploča koja

čini zajedničko hvatište na kost više mišića koji okružuju rameni zglob. Jasno je da bilo

kakva ozljeda tog segmenta bitno oštećuje ukupnu funkciju ramena.

Impingement sindrom, ili sindrom sraza, upalni je proces na burzi i pripadajućem dijelu

rotatorne manšete, a sve kao rezultat ponovljenog i učestalog “uklještenja” mekih tkiva

između glavice ramena i koštanog luka iznad nje. U pravilu je uzrok takvih stanja

dugotrajna aktivnost sa rukom podignutom iznad glave, ili učestala ali kratka i snažna

aktivnost sa podignutom rukom. Sportovi koji se diče takvim kretnjama svakako su

bacanje koplja i kugle, skok s motkom, odbojka, rukomet, plivanje, vaterpolo, ali i

bejzbol (po kojem je ovaj sindrom i nazvan “pincher’s shoulder). Sindrom sraza može

biti potaknut i lošim oblikom spomenutog koštanog luka.

Ozljeda rotatorne manšete može biti uzrokovana impingement sindromom, ali i traumom,

ili ponavljajućom monotonom kretnjom. Oštećenja manšete mogu biti mala i difuzna, ali

i u formi manje ili veće djelomične rupture. Zanimljivo je da čak u 75% slučajeva strada

tetiva mišića supraspinatus-a, a koji je odgovoran za abdukciju ruke. Razlog tome je i

njegova građa u kojoj tetiva prolazi ispod koštanog luka i hvata se na glavicu humerusa.

Na taj je način on i najpodložniji srazu i pritiscima.

Klinička slika

Bez obzira o kojem se uzroku oštećenja manžete radi, temeljni problem postaje upala i

prateća bol koja se pojačava pri kretnjama ili pri pritisku mekih tkiva na koštani luk (npr.

kod spavanja). U kasnijoj fazi, a kao rezultat hroničnog upalnog procesa može doći i do

stvaranja kalcifikata bilo u tetivama ili u samoj burzi.

Dijagnoza

Važno je što prije po pojavljivanju prvih bolova postaviti adekvatnu dijagnozu. U tu je

svrhu najvažniji pregled specijaliste, a zatim ako se ukaže potreba i cijeli niz drugih

dijagnostičkih metoda poput ultrazvuka, RTG-a, pa i magnetske rezonance. Kada sa

sigurnošću utvrdimo da je riječ o ozljedi rotatorne manžete, te o kojem tipu i veličini

ozljede se radi, možemo krenuti na liječenje, koje je sve samo ne brzo i jednostavno.

Testovi

Bolni sindrom ramenog luka

Ovo se ime često daje da bi se opisala povreda rotatora ramena. Kada se od pacijenta

zahtijeva da podigne ruku iznad glave putem abdukcije, prvi pokreti od 500 – 700 su

bezbolni. Kada pokuša daljnje pokrete, može se primijetiti da pacijent podiže rame

umjesto da izvodi potpunu abdukciju - mjenjajući humeroscapularni ritam. Ako pacijent

pokušava i dalje pokrete, obično bol oslabi kroz daljnjih 500-600 . Ovaj bol je uzrokovan

lezijom rotatora (infra i supraspinatusa, subscapularisa i teres minora) na njihovom

hvatištu za kapsulu, koja je pritisnuta pod akromijalnim lukom posebno kod ovih

pokreta.

Daljnji test za ovu povredu je zatražiti od pacijenta hod u stojećem nagnutom

(savijenom) položaju. Tada, zadržavajući taj položaj trupa, zahtijeva se od pacijenta da

podigne ruku. Ovo je obično bezbolan pokret pošto težina ruke djeluje kao vučna sila za

rameni zglob i oslobađa kompresiju na zahvaćenim strukturama.

Impingement znak

Izvodi se tako što se jednom rukom abducira ruka pacijenta kroz antefleksiju do

elevacije, a drugom se vrši pritisak na skapulu. Tom prilikom dolazii do sudaranja

tuberkulum majusa i akromiona, pri čemu se javlja bol, i to u abdukcionom luku između

60 i 120 stepeni. Da bi se ustanovilo da li se radi o impingement sindromu ili nekom

drugom oštećenju, daje se 10 ml lokalnog anestetika. Ako pacijent poslije toga može

bezbolno podići ruku, znak je pozitivan.

Hawkins-Kennedy Impingement Test

Pacjent stoji dok ispitivač izvodi antefleksiju do 90 stepeni, nakon čega forsirano izvodi

unutrašnju rotaciju u ramenu. Ovaj pokret dovodi do pritiska tetive m.supraspinatusa od

prednju stranu coracoacromialnog ligamenta i processus coracoideusa. Prisustvo bola

ukazuje da je test pozitivan za tendinitis supraspinatus

Palpacija hvatišta tetiva rotatorne manžete

Da bi se palpiralo hvatište m. supraspinatusa, veliki tuberkulum mora biti ivučen naprijed

ispod akromiona, da bi se ukazala njegova gornja faseta.Pacjent je u sjedećem položaju

naslonjen na naslonjač pod uglom od 450 . Vrši medijalnu rotaciju i ekstenziju nadlaktice,

dovodeći ruku iza leđa. Palpira se prednja ivica akromiona i locira se veliki tuberkulum.

Tetiva m. supraspinatusa se nalazi između te dvije koštane prominencije. Hvatište tetive

je široko, otprilike jedan prst.

Da bi se palpiralo hvatište m.infraspinatusa, veliki tuberkulum mora biti doveden prema

nazad u odnosu na akromion, da bi se ukazala njegova srednja faseta. Pacjenta je u

ležećem proniranom položaju sa osloncem napodlaktice. Nadlaktice moraju biti

postavljene direktno ispod ramena i u vanjskoj rotaciji, ramena trebaju biti aducirana.

Palpira se posteriorni ugao akromiona i locira se veliki tuberkulum. Tetiva

m.infraspiatusa ide paralelno sa spinom scapule i hvata se u veliki tuberkulum odmah

ispod posteriornog ugla akromiona. Hvatište tetive je, otprilike široko, dva prsta, a sa

tetivom m.teres minor, tri prsta.

Da bi se lociralo hvatište m.subskapularisa, pacjent je u sjedećem položaju naslonjen na

naslonjač pod uglom od 450. Nadlaktica se nalazi u antomskoj poziciji. Palpira se

procesus coracoideus I pomjera se blago prema dole, ili da se pronađe bicipitalni žlijeb i

oštra lateralna usna malog tubrkuluma. U predjelu unutrašnjeg dijela malog tuberkuluma

locira se hvatište m.subcapularisa. Sama tetiva se ne može osjetiti, te je bitan položaj

kostiju koje leže ispod tetive za samu palpaciju

Terapija

Dakle, rotatorna manšeta je vezivna ploča koja predstavlja zajedničnko hvatište više

mišića ramena za nadlaktičnu kost. Do njenog oštećenja i/ili upale može doći na više

različitih načina, od kojih je tzv. impingement, ili sindrom sraza, te sindrom

preopterećenja najčešći. I dok nisu rijetki tzv. tranzitorni (prolazni) bo lovi izazvani

blagom upalom manžete, koji dođu naglo, traju nekoliko dana i prođu sami od sebe,

neusporedivo su češća kronična upalna stanja, karakterizirana dugotrajnom bolnošću,

ograničenjem kretnji u ramenu, te slabošću mišića, koji ne prolaze niti u mirovanju.

U koliko je pregled specijaliste, te eventualno ultrazvučni pregled potvrdio dijagnozu

oštećenja manšte, vrijeme je da se započne liječenje.

Prije svega, važno je razumjeti da zbog cijelog niza razloga, liječenje redovno nije kratko.

Ono započinje sa nastojanjima da se smiri ili zaustavi upalni proces, pa je u prvim

danima indicirana:

intenzivna krioterapija (led),

magnetoterapija,

elektrotereapija – TENS,

izometrijske vježbe.

Nakon nekoliko dana, uključuje se:

laser,

ultrazvuk,

masaža,

akupresura

elektroterapija koja izaziva termički efekat – DDS, IC, IFS.

Uz sav naveden arsenal fizioterapije, nije na odmet primjeniti i analgetike. Naime, osim

upale, bol je ta koja spriječava pokretanje ruke. U svrhu liječenja, dobro je smanjiti

intenzitet bolova. Najvažniji segment fizioterapije, svakako je vježbanje. Njemu je za cilj

prije svega ojačati oslabljene mišiće, a zatim vjebama istezanja, balansa, te brzine

reakcije, utjecati na smirivanje upalnog procesa u samoj vezivnoj ploči.

U koliko niti adekvatno sprovedena i uporna fizioterapija i nakon više mjeseci ne daje

rezultate, vrijeme je za alternativne opcije, a sve u zavisnosti o veličini ozljede i načina

njenog nastanka. Od neoperativnih tehnika, najčešća je tzv. “blokada”, odnosno injekcija

koja se daje direktno na bolno mjesto, a sadrži kortikosteroid i analgetik. Dobro je kod

blokade to što u određenim slučajevima može uistinu odmah prekinuti bol i upalu. Loše

je što ona slabi vezivno tkivo i povećava rizik od puknuća tetiva. Osim toga recidivi su

česti.

Terapija udarnim valom (ESWT), sve je popularnija u Sjevernoj Americi, i Evropi. Ona

podrazumjeva zvučni val velike snage koji djeluje kao šok na ozljeđeni dio tetive,

uzrokujući smanjenje bolova, te jaču prokrvljenost ozljeđenih struktura.

Operativni zahvat na rotatornoj manšeti mora uistinu biti posljednja opcija i to onda kada

niti jedna druga tehnika liječenja nije donijela zadovoljavajuće poboljšanje. Razlog tome

odlaganju, svakako je neizvjesan rezultat operacije po pitanju bola, kao i nejasna

prognoza ponovnog povratka u sportsku aktivnost, naročito u profesionalnih sportaša.

Iznimka od ovog pravila je potpuno puknuće neke od tetiva, a najčešće se tu radi upravo

o tetivi mišića supraspinatusa.

I po završenom liječenju i po povratku u aktivnosti svakodnevnog života, u većini

slučajeva potrebno je trajno održavati snagu i fleksibilnost ramenog pojasa, vrata i

srednjeg dijela kičmenog stuba Isto tako, valja promijeniti tehniku rada u onim

profesijama kod kojih je ova ozljeda česta.

BURZITIS

Kao što je već ranije spomenuto, burza je manja membranozna vrećica obavijena

sinovijom i to ne jedna u ljudskom organizmu. Njihova je funkcija smanjiti trenje između

tetiva i kosti, između tetiva i tetiva, te između koštanih izbočina i same kože. One u

stvarnosti izgledaju kao balon ispunjen sa malo tekućine i spljošten imeđu ostalog tkiva. I

sve je, naravno, u redu, dok se ne dogodi kakav udarac, istegnuće, preopterećenje ili koji

drugi razlog koji uzrokuje upalu, otok i napuhavanje burze do razmjera u kojem ona

neuporedivo više smeta, nego što pomaže. Tada kažemo da se radi o burzitisu.

Uzrok oboljenja

Burzitisi, odosno upale, mogu biti uzrokovane različitim uzročnicima:

Burzitisi uzrokovani trenjem,

Burzitisi uzrokovani hemijskim agensom,

Septički burzitisi ili

Krvni bursitis.

Trenjem izazvan burzitis se javlja kod ponavljanih kretnji tetive preko same burze, što

često biva kombinirano sa učešćem vanjskog pritiska. Ovo je ujedno i najčešći uzrok

nastanka akutnog burzitisa. On se javlja kod onih osoba ili sportaša koji učestalo

ponavljaju iste pokrete, kao što je to kod tenisera, trkača, bacača (diska ili koplja), te kod

čistaćica, zidara, te nekih drugih profesija. Takvo stanje učestalo pogađa burze u ramenu,

kuku, koljenu, laktu te u okolini pete. Mehanička iritacija, ili trauma stimulira upalu koja

dovodi do izlučivanja tekućine u samu burzu, što na kraju dovodi do otoka i bolnosti.

Ukoliko se radi o burzi koja je smještena odmah ispod kože, tada je moguće osjetiti

toplinu i bolnost na dodir.

Hemijski burzitisi odnose se na stanja u kojima su upale burzi uzrokovane biohemijskim

spojevima nastalim kao posljedica hronične upale u okolini, a posebno tetiva, kao što su

upale tetiva rotatorne manžete. Važno je u tim slučajevima otkriti pravi uzrok upale tetive

i liječiti ga, a burzitis tretirati kao posljedicu. Gotovo je u pravilu riječ o stanju do kojeg

dolazi kao rezultat dugotrajno prisutne upale u okolnom tkivu. U sportaša, najčešće

nakon mnogih godina nedovoljno dobro liječenih tetivnih upala, a kod ostalih nakon

dugotrajnih bolova sa istim uzrokom.

Septički burizis je i najrijeđi, a odnosi se na upale uzrokovane prodiranjem bakterije u

burzu, bilo putem krvotoka, ili direktnim ulaskom prilikom udarca koji ošteti kožu i sami

zid burze.

Krvni burzitis, kako mu i ime kaže, nastaje krvarenjem u samu burzu, bilo da je

uzrokovano direktim udarcem u nju, ili kao rezultat krvarenja u zglob s kojim je ona

povezana. Bilo kako bilo, ovo stanje je nezgodno iz razloga što neliječeno prijeti

stvaranjem ugruška, a kasnije i kalcifikata sa svim ostalim popratnim pojavama.

Klinička slika

Najčešći oblik bursitisa je subakromijalni burzitis

Subakromijalni burzitis

Proces se dešava na subakromijalnoj burzi u ramenu. U nekim slučajevima ona se može

upaliti i proširiti do veličine teniske loptice. Nju uzrokuje pad na rame, upalni procesi u

okolnim tetivama, ili često ponavljani pokreti u kojima je ruka podignuta visoko iznad

glave. Tako npr. moleri, električari, te neka druga specifična zanimanja, kao i odbojkaši,

rukometaši i teniseri imaju veći rizik za razvoj ovakvog stanja. Osoba u srednjem

životnom dobu, često se probudi sa bolom u ramenu. Prije na dan obavljao je poslove

podignutom rukom, na koje inače nije bio naviknut. Ovakav pacijent obično drži svoju

ruku uz tijelo, podržavajući lakat drugom rukom. Svaki pokret izaziva veliki bol i

primjećuje se da pacijent sa velikim poteškoćama skida odjeću. Pregledom se može

utvrditi spazam mišića ramena (adduktora i medijalnih rotatora), sa vrlo osjetljivim

područjem uzduž lateralnog ruba akromiona. Područje se osjeća toplim, a mali otok bit

će prisutan ako je unutar burze veći izljev. Važno je povratiti pokrete u ramenu. Nakon

što je prošla akutna faza, fizioterapija će pomoći da se otkloni bol i normalizuje funkcija

ramena. (potpomognutim pokretima u prvoj fazi a potom se može početi sa punim

aktivnim pokretima). Anatomska struktura ramena je veoma kompleksna tako da je često

nemoguće odlučiti koja je struktura oštećena. Međutim, tretman je isti za sve lezije

mekanog tkiva rotatora ramena. Dok se poveska (gaza, marama ili sl.) može nositi

nekoliko dana, ne smije se podržavati duže nošenje, posebno kod starije populacije, jer

će doći do gubitka pokreta koji se neće moći ponovno vratiti. Zbog ovog razloga puni

obim pokreta mora biti planiran u veoma ranoj fazi. Terapija ledom će odstraniti bol i

mišićni spazam omogućujući proprioreceptivno neuromuskularno djelovanje, koji se

koristi da bi se izgradila snaga i obim pokreta. Funkcionalne aktivnosti se provode što je

prije moguće.

Dijagnoza

Test

Duboka palpacija upravo ispod lateralnog ruba akromijalnog nastavka lopatice, otkrit će

osjetljivost subakromijalne burze ako je upaljena. Ova burza je izložena povredi

zahvaljujući njezinom položaju, jer se nalazi ispod subakromijalnog luka.

Pasivna kompresija burze može se također izvesti postavljanjem šake ispod flektiranog

lakta i druge iznad akromiona. Humerus se pokreće pasivno gore, čime se vrši

kompresija burze i ovo izaziva akutnu bol, ukoliko je burza otekla.

Terapija

Liječenje burzitisa zavisi od mnogo faktora, ali je rijetko jednostavno, te je najuspiješnije

kada se započne što je ranije moguće, a uključuje: mirovanje, poštedu od fizičkih

aktivnosti koje su vjerovatno uzrokovale proces. Zatim krioterapiju kako bi smirili upalu.

U tu se svrhu upotrebljava i veliki broj metoda fizioterapije, od elektroterapije, magneta,

lasera, pa sve do ultrazvuka. Lijekovi su ponekad neophodni, posebno nesterodini

antireumatici. Punkcija je česta procedura, a sastoji se od ulaska uglom u područje

otečene burze, te zatim izvlačenja tekućine špricom. Nakon toga, a i inače dobro je nositi

elastični povez kako bi se povećao pritisak u otečenom području, a time i resorpcija

otoka. U koliko sve te mjere ne daju dobar rezultat može se prićistupiti i hirurškom

odstranjivanju kompletne burze.

Vježbe za rame

Pendularne vježbe

U slučaju jake boli u ramenu sa izraženim ograničenjem pokreta čim je tolerancija boli

smanjena, primjenjuju se pasivne potpomognute vježbe pod uticajem gravitacije, tzv.

vježbe po Codmanu (pendularne vježbe).

Bolesnik stoji pored kreveta s visećom rukom, dok se drugom rukom oslanja na krevet,

ili leži potrbuške s aficiranom rukom koja visi preko ruba kreveta. Upotreba vrećice s

pijeskom težine 0.5 do 1 kg, koju bolesnik drži u ruci, predstavlja dodatno opterećenje za

blagu trakciju i olakšanje pokreta.

Rade se dvije serije dnevno po 3 do 10 njihanja u fleksiji, ekstenziji i cirkumdukciji.

Aktivno potpomognute vježbe

Aktivno potpomognute vježbe u kojima pacijent zapoćinje, a terapeut završava vježbu,

primjenjuju se nakon pasivno potpomognutih. Asistirani pokreti od strane terapeuta ili

asistirani zdravom rukom od strane pacijenta, se rade 2 do 3 puta dnevno, 5 do 10 minuta.

Kod izvođenja aktivno potpomognutih vježbi pacjent mora samostalno da izvede dio

pokreta, onoliko koliko to sam može, pa tek onda da terapeut, ili pacjent sam sebi,

potpomogne pokret do punog obima ili pojave bola.

Aktivno poptpomognute vježbe u kojima pacjent sam sebi potpomaže pokret:

Vježba 1.

P.P. Stojeći sa blagim raskorakom

Pacijent zdravom rukom u područiju ručnog zgloba

potpomaže aficiranu ruku koja vrši pokret prema gore

duž kičmenog stuba.

Vježba 2.

P.P. Stojeći sa blagim raskorakom

Pacijent zdravom rukom u područiju lakatnog zgloba

potpomaže aficiranu ruku koja vrši pokret prema

suprotnoj lopatici.

Vježba 3.

P.P. Ležeći

Pacijent zdravom rukom u poručiju ručnog zgloba

potpomaže aficiranu ruku koja vrši pokret elevacije

Vježba 4.

P.P. Ležeći

Pacijent stavi ruke na potiljak i pokušava što više da

sastavi i rastavi laktove

Statičke vježbe za mišiće ramenog pojasa

Vježba za fleksore ramena

P.P: stojeći, licem okrenuti prema zidu.

Pokušavmo formiranom šakom da guramo

zid

Vježba za extenzore ramena

P.P. Stojeći okrenuti i naslonjeni leđima

prema zidu. Pokušavati da se što jače

pritisne laktom o zid.

Vježba za abduktore ramena

P.P. Stojeći okrenuti i naslonjeni bokom

bolesne strane prema zidu. Pokušavati

cijelom vanjskom stranom ruke gurati od

zid.

Vježba za adduktore ramena

P.P. Stojeći sa srolanim peškirom ispod

aficirane ruke. Pokušavati što jače stisnuti

peškir i privući ruku tijelu.

Vježba za vanjske rotatore

P.P. Stojeći uz zid sa flektiranim laktom.

Vanjskim dijelom šake pokušati gurati od

zid, nastojati odvući podlakticu u stranu, a

pri tome ne pomjerati lakat.

Vježba za unutrašnje rotatore

P.P. Stojeći uz zid sa flektiranim laktom.

Unutrašnjim dijlom šake pokušati gurati od

zid, nastojeći privući podlakticu unutra, a

pri tome ne pomijerati lakat.

Aktivno potpomognute vježbe, gdje terapeut asistira u izvođenju pokreta:

Vježba 1.

P.P. Sjedeći na stolici

Terapeut stoji iza pacjenta i pri tome jednom rukom

fiksira rameni pojas, a drugom rukom u području

nadlakta potpomaže izvođenje antefleksije

Vježba 2.

P.P. Sjedeći na stolici

Terapeut stoji iza pacjenta i pri tome jednom rukom

fiksira rameni pojas, a drugom rukom u području

podlaktice potpomaže izvođenje abdukcije

Vježba 3.

P.P. Sjedeći na stolici

Terapeut stoji iza pacjenta i pri tome jednom rukom

fiksira rameni pojas, a drugom rukom u području

podlaktice potpomaže izvođenje retrofleksije

Vježba 4.

P.P. Sjedeći na stolici

Terapeut stoji iza pacjenta i pri tome jednom rukom

fiksira rameni pojas, a drugom rukom u području

lakatnog zgloba potpomaže izvođenje vježbe

Vježba 5.

P.P. Stojeći

Terapeut stoji iza pacjenta i pri tome jednom rukom

fiksira rameni pojas, a drugom rukom u području

podlaktice potpomaže izvođenje vanjske rotacije

Vježba 6.

P.P. Stojeći

Terapeut stoji iza pacjenta i pri tome jednom rukom

fiksira rameni pojas, a drugom rukom u području

podlaktice potpomaže izvođenje unutrašnje rotavije

Prilikom izviđenja pasivnih ili aktivno potpomognutih vježbi bitna je fiksacija zgloba i da

je oslobođen odjeće segment koji se tretira. Ove vježbe pacijent može samostalno da

izvodi u terapijskom bazenu, za ovakve vježbe bitno je izbjeći silu zemljine teže.

Vježbe istezanja

Za istezanje okolnoh struktura ramenog zgloba primjenjuju se vježbe recipročnog

povlačenja, pomoću zdrave ruke. Rade se dvije serije od 5 do 10 istezanja na dan, i

obično su dobro podnošljive i djelotvorne. Oprez je potreban pri fleksiji i addukciji, jer su

obično smanjene. Budući da je aktivna abdukcija bolna, pokret se mora izbjegavati do

kasne faze rehabilitacije, a onda se izvodi sa supiniranom rukom.

Vježbe istezanja ramena «penjanjem» po zidu, su nešto energičnije od vježbi recipročnog

povlačenja. Bolesnik je okrenut prema zidu, te se podiže na prstima do najveće tačke na

zidu. Promjenom položaja i udaljenosti od zida mogu se izvoditi fleksija, ekstenzija,

abdukcija i vanjska i unutarnja rotacija. Obilježavanjem mjesta na zidu vidi se

maksimalni rezultat istezanja, što predstavlja motivaciju bolesnika za dalje vježbanje i

saradnju.

Vježba 2.

P.P. stojeći pacijent okrenut prema zidu

Aficiranom rukom pokušava da dohvati

najvisoćiju tačku na zidu.

Vježba 3.

P.P. stojeći pacijent okrenut bokom prema zidu.

Aficiranom rukom pokušava da dohvati

najvisoćiju tačku na zidu.

Aktivne vježbe za gornje ekstremitete sa palicom

Za postizanje maksimalne pokretljivosti u kasnijim fazama oporavka, otvorena je

mogućnost vježbanja uz pomoć štapa. Štap se drži objema rukama, pri čemu zdrava ruka

pomaže intenzivnijem istezanju. Vježbe se izvode u ležećem i stojećem položaju., vježbe

se izvode sa amplitudom pokreta do granice bola te tik malo preko, vježbe mora da prati

terapeut i da koriguje eventualna odstupanja od principa vježbi.

Vježbe moraju da se izvode sa pravilnim disanjem i ponavljaju se po 10 X. Za ove vježbe

manuelni mišićni test je ocjena 3.

Vježba 1

P.P. Stojećeći sa blagim raskorakom

Pacjent uhvati palicu sa rukama u

širini ramena, te je podiže vertikalno

izned glave

Vježba 2

P.P. Stojećeći sa blagim raskorakom

Pacjent dlanovima čuva palicu za

krajeve, te desnom rukom gura lijevu

ruku u abdukciciju i elevacju. Pogled

je za vrhom palice, zadrži pas sekundi

i vrača u P.P.

Radi isto na suprotnu stranu.

Vježba 3

P.P. Stojećeći sa blagim raskorakom.

Pacjent uhvati palicu sa rukama u

širini ramena, podiže vertikalno iznad

glave i spušta je iza potiljka. Istim

redosljedom vrača palicu u P.P.

Vježba 4

P.P. Stojećeći sa blagim raskorakom

Pacjent drži palicu na leđima sa

rukama u širini ramena, te je odmiče

unazad.

Vježba 5

P.P. Stojećeći sa blagim raskorakom

Pacjent drži palicu na leđima sa

rukama u širini ramena, lijevom

rukom vuče palicu u stranu, čime se

desna ruka dovodi u položaj

addukcije i unutrašnje rotacije

Vježba 6

P.P. Stojećeći sa blagim raskorakom

Pacjent drži palicu na leđima sa

rukama u širini ramena, podiže palicu

što visočije uz kičmeni stub.

Vježba 7

P.P. Stojećeći sa blagim raskorakom

Pacjent drži palicu sa obje ruke u

visini ramena, širi ruke u stranu i

vrača ih u P.P. Pri tome svaki put

palica prelazi iz jedne u drugu ruku.

Za vrijeme vježbanja, ruke ne smiju

da se spuštaju ispod nivoa ramena.

Vježba 8

P.P. Stojećeći sa blagim raskorakom

Pacjent drži palicu u jednoj ruci, sa

tom rukom radi abdukciju do 900.

Vježbu ponovi 10 X i isto ponovi sa

drugom rukom.

Vježbe sa kineziterapijskim točkom

Vježba 1.

Pacijent je licem okrenut prema

kineziterapijskom točku i okreće točak

prvo na jednu pa na drugu stranu.

Vježba 2.

Pacijent je aficiranim ramenom okrenut

prema kineziterapijskom točku. Aficiranom

rukom uhvati ručku i okreće točak prvo na

jednu pa na drugu stranu.

Vježbe za jačanje mišća ramenog pojasa uz pomoć Theraband elastične trake

1. Vježba za vanjske rotatore

P.P. Stojeći bokom zdrave strane okrenuti

uz zid sa flektiranim laktom i držeći

theraband traku u aficiranoj ruci.

Pokušavati rastezati traku, pri tome vršiti

vanjsku rotaciju, a da pri tome lakat ostane

prislonjen uz tijelo.

Vježba za unutrašnje rotatore

P.P. Stojeći bokom aficirane strane uz zid

sa flektiranim laktom i držeći elastičnu

traku u šaci. Pokušavati rastezati traku, pri

tome vršiti unutrašnju rotaciju, a da pri

tome lakat ostane prislonjen uz tijelo.

Vježba za ekstenzore ramena

P.P. Stojeći okrenuti licem prema zidu,

ruka flektirana u laktu. Rastezati traku

prema nazad, a pri tome ne pomjerati tijelo.

Vježba za fleksore ramena

P.P. Leđima okrenuri prema zidu. Držeći

traku u ruci, gurati rukom prema naprijed.

Vježbe za abduktore ramena

P.P. Stojeći. Stati na jedan kraj elastične

trake, a drugi držati u ruci. Lakat je

extendiran a palac okrenut prema gore.

Vući ruku dijagonalno prema gore i ispred.

Vježbe za adduktore ramena

P.P. Stojeći. Stojeći bokom aficirane strane

uz zid sa extendiranim laktom i držeći

elastičnu traku u šaci. Pokušavati rastezati

traku, pri tome dovoditi ruku ispred tijela.

Vježbe jačanja za rameni pojas uz manuelni otpor terapeuta

Vanjska rotacija sa abdukcijom (90°)

Unutrašnja rotacija sa addukcijom (90°)

Unutrašnja rotacija

Vanjska rotacija

Antefleksija

Abdukcija

Addukcija

LITERATURA

1 Bošković, Marjan; Anatomija čovjeka,Deskriptivna i funkcionalna, Naučna KDM Beograd, 2003.

(str. 52,53, 77,78,121,121,124,125).

2 David J. M; Orthopedic Physical Assessment, Third edition, Universitiy of Alberta, Canada, 2005,

(str. 185,187,197,202,208,211,215)

3 Dragoljub, M. Banović; Povrede u sportu, Drugo izdanje, Beograd, 2006. (115-119)

4 Gumpert N., Jungermann M.: Die optimale Therapie der Tendinosis calcarea, Taunusstein, Online

Patienten Informations Service, 2005; 6-38;

5 Jajić, Ivo i suradnici; Fizikalna medicina i opća rehabilitacija, Medicinska naklada, Zagreb 2000.

(str. 25, 27, 35, 72).

6 Jajić, Ivo; Jajić Zrinka; Reumatske bolesti: Fizikalna terapija i rehabilitacija, Medicinska knjiga,

Zagreb 1997. (str. 209 do 216).

7 Karaiković, Ešref; Kineziterapija, „Svjetlost“, Sarajevo 1986 (str. 9, 21, 25, 28, 30).

8 Keeson M, Elaine A,:"Orthopaedic Medicine" Elsevier, London 2005, (str 213 - 221)

9 Lyons PM, Orwin JF. Rotator cuff tendinopathy and subacromial impingement syndrome. Med

Sci Sports Exerc 1998;30(4 suppl):S12–7.

10 Mistura D. (2002): “Rotatorna manžeta”, tjednik “Burza”, 2002; br.503, str. 21;

11 Pećina M.: Ortopedija, Zagreb, Naprijed, 2000; 179-185

12 Pilipović N.: Reumatologija, Beograd, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 2000; 271; 590-

594

13 Stevanović, Milovan; Stevanović Marija; Merenje obima pokreta u zglobovima, Zavod za

rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“, Beograd 1975. (str. 68, 69).

14 Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: I. clinical evaluation. Am Fam Physician

2000;61: 3079–88

Biografija

Katana Bakir

Rođen 22.12.1978. u Sarajavu. Diplomirao na Fakultetu zdravstvenih studija, Studij

Fizioterapije.

Zaposlen na Fakultetu zdravstvenih studija, smjer Fiziotetrapije, kao asistent na oblastima

Kineziologije, Kineziterapije i Rehabilitacije. Radio na stručnoj edukaciji studenata u

okviru programa:

„Rehabiliacija nakon artroskopske operacije koljenaog zgloba“

„specijalne metode tretmana Lumbalnog i cervikalnog bolnog sindroma (McKenzie i

Brunck koncept).

Učestvovao na brojnim Kongresima, seminarima i simpuzijumima, kao autor i koautor.

Član je Udruženja diplomiranih zdravstvenih radnika i Udruženja diplomiranih

fizioterapeuta.

Mirsad Muftić, završio Medicinski fakultet u Sarajevu, potom specijalizirao fizikalnu

medicinu i rehabilitaciju. Promovisan u zvanje primarijus od strane Federalnog

ministarstva zdravstva 2003.god.Magistrirao u oktobru 2005.god, a doktorsku

disertaciju odbranio u junu 2008.god. Stalno zaposlen u centru za rehabilitaciju u

zajednici, CBR Sarajevo u okviru KJU Dom zdravlja Sarajevo. Aktivno uključen u

edukaciju studenata na katedri za fiziklanu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog

fakulteta u Sarajevu na mjestu višeg asistenta.

Autor, koordinator i član ekspertnih grupa više projekata vezanih za

rehabilitaciju, a najznačaniji su:

„Rehabilitacija žrtava rata“

„Tempus program – fizikalna medicina i rehabilitacija“

„Rehabilitacija slijepe i slabovidne djece“

U okviru stručne nadogradnje i edukacije učestvovao u više edukacionih programa

(Univerzitetska klinika Linčeping Švedska, Karolinski Univerzitet Štokholm Švedska,

Queen’s Univerzitet Kanada, Klinika za rehabilitaciju Univerzitet Montreal Kanada).

Aktivo učešće u okviru usmenih i poster prezentacija na više domaćih i međunarodnih

kongresa (Mediteranski kongres rehabilitacije Sirakusa – Italija, Svjetski kongres

rehabilitacije – Prag, Svjetski kontres rehabilitacije – Sao Paolo).

Autor i koautor 15 stručnih medicinskih skripti i priručnika, te autor i koautor u

knjigama:

1. M.Muftić, N.Zjuzin, M.Gavranović: Multipla skleroza vodić za pacijente,

Sarajevo, 2005.god.

2. N.Zjuzin, M.Muftić: ABC paraplegija, Sarajevo, 2005.god.

3. N.Tanović, M.Muftić, A.Đubur. M.Đelilović, Š.Suljkanović: Ljekovitim biljem i

hranom do zdravlja, Tuzla, 2004.god.

4. M.Muftić, V.Peksin: Govorom tijela do zadovoljstva u duši – medota Rosen,

Sarajevo, 2007.god.

5. A.Meholjić-Fetahović, M.Muftić: ABC cerebralne paralize, Sarajevo, 2007.god.

6. M.Muftić., S.Sadiković., E.Bećirović: ABC okupacione terapije, Sarajevo

2008.god.