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Javier de la Fuente AguadoS. M. Interna. H. POVISA. Vigo.

IX CURSO DE

AVANCES EN

INFECCIÓN POR VIH

Y HEPATITIS

VIRALES

TERAPIA DEL PACIENTE NAIVE CON UN RÉGIMEN ANTIRRETROVIRAL STR

La Coruña 30 y 31 de Enero 2015

Éxito TAR adherencia

• La adherencia es un factor predictor de:

– Supresión viral mantenida

– Reducción riesgo de desarrollar resistencias

– Menor progresión de infección

– Menor tasa de hospitalización

– Mayor supervivencia

Factores relacionados con la adherencia

complejidad, efectos adversos e interacciones

mala relación médico‐paciente

toxicomanías

enfermedad mental, deterioro neurocognitivo

bajo nivel educativo

barrera idiomática,

falta de apoyo social

STR APROBADOS POR FDA/EMA

EFV/TDF/FTC RPV/TDF/FTC

EVG/COB/TDF/FTCDTG/ABC/3TC

EFV/TDF/FTC

• Comparador habitual

– STARTMRK

– SINGLE

• Eficacia y tolerancia predecibles

• Interrupciones usualmente ligadas a EA

• Dos tercios de las prescripciones en naive

clinicaloptions.com/hiv

Choosing a Single-Tablet Regimen for HIV Therapy

STaR: RPV/TDF/FTC vs EFV/TDF/FTC in Treatment-Naive Pts � Randomized, open-label phase IIIB study

� Primary endpoint: HIV-1 RNA < 50 copies/mL at Wk 48

Treatment naive;HIV-1 RNA > 2500 c/mL;susceptible to EFV, FTC,

RPV, TDF(N = 786)

RPV/TDF/FTC(n = 394)

EFV/TDF/FTC QD(n = 392)

Wk 96Wk 48

Cohen C, et al. AIDS 2014. Abstract WEPE064.



STaR Study: RPV/TDF/FTC Noninferior to EFV/TDF/FTC in Tx-Naive Pts at Wk 96

4.1%-1.1% 9.2%

-0.6% 5.5% 11.5%Wk 96

Wk 48

0-12% 12%

FavorsEFV/TDF/FTC

FavorsRPV/TDF/FTC

Pts

(%

)

Wk 48 Wk 96 Wk 48 Wk 96 Wk 48 Wk 96


RPV/TDF/FTC (n = 394)

EFV/TDF/FTC (n = 392)

*HIV-1 RNA < 50 copies/mL as defined by FDA Snapshot algorithm.

7.2%1.1% 13.4%

0.2% 7.6% 15.1%Wk 96

Wk 48

All Pts

BL VL ≤ 100,000 c/mL

Wk 96

Wk 48

BL VL > 100,000 c/mL

-11.1% -1.8% 7.5%

-8.7% 11.6%

86 82 7872

8 6 9 6 39

3.511.3

100

60

40

20

0

80

Virologic Success* Virologic Failure D/c due to AEs

1.5%

95% CI for Difference

RESISTENCIAS GENOTÍPICAS influencia carga viral basal




Studies 102 & 103: EVG/COBI vs EFV or ATV/RTV + TDF/FTC in Tx-Naive Pts� Randomized, double-blind, active-controlled phase III studies

� Primary endpoint: HIV-1 RNA < 50 copies/mL at Wk 48

1. Sax P, et al. Lancet. 2012;379:2439-2448. 2. DeJesus E, et al. Lancet. 2012;379:2429-2438.

Tx naive;HIV-1 RNA ≥ 5000 copies/mL;

any CD4+ cell count;susceptible to TDF, FTC, and EFV, or ATV;

eGFR ≥ 70 mL/min

Study 102[1]

(N = 700)

Study 103[2]

(N = 708)

EVG/COBI/TDF/FTC QD(n = 348)

EFV/TDF/FTC QD(n = 352)

EVG/COBI/TDF/FTC QD(n = 353)

ATV/RTV + TDF/FTC QD(n = 355)



1. Sax PE, et al. Lancet. 2012;379:2439-2448. 2. Zolopa A, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013;63:96-100. 3. Wohl D, et al. ICAAC 2013. Abstract H-672a.

Wk 48 144

EVG/COBI/TDF/FTC (n = 348)

EFV/TDF/FTC (n = 352)

8075

Pts

(%

)

8884 8482

96

7 7 6 8 7 104 5 5

7 6 7

48 14496 48 14496


95% CI for Difference

Wk 48[1]

Wk 96[2]

Wk 144[3]

-12% 12%0

Favors EFV

Favors EVG/COBI

-1.3% 11.1%

4.9%

3.6%

8.8%2.7%

-1.6%

-2.9%


Study 102: EVG/COBI/TDF/FTC Noninferior to EFV/TDF/FTC in Tx-Naive Pts to Wk 144

8.3%

0

20

40

60

80

100



1. De Jesus E, et al. Lancet. 2012;379:2429-2438. 2. Rockstroh J, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013;62:483-486. 3. Clumeck N, et al. EACS 2013. Abstract LBPS7/2.

ATV/RTV + TDF/FTC (n = 355)

78 75

90 87

Wk 48 1440

20

40

60

80

100

96 48 14496 48 14496

83 82

5 5 47 7 78 5 4 6 6 9

Favors ATV/RTV

Favors EVG/COBI

-3.2% 9.4%

3.1%

2.7%

7.5%1.1%

6.7%

-2.1%

-4.5%

95% CI for DifferenceEVG/COBI/TDF/FTC (n = 353)

Pts

(%

)Study 103: EVG/COBI/TDF/FTC Noninferior to ATV/RTV + TDF/FTC in Naive Pts to Wk 144



-12% 12%0

Wk 48[1]

Wk 96[2]

Wk 144[3]

QUAD: EVG/COBI/TDF/FTC



ARIA: Fixed-Dose DTG/ABC/3TC vs ATV/RTV + TDF/FTC in ART-Naive Women� Ongoing, randomized, open-label phase IIIb study

– Primary endpoint: HIV-1 RNA < 50 copies/mL at Wk 48

ART-naive womenHIV-1 RNA ≥ 500 copies/mL

HLA-B*5701 negative(N = 474)

DTG/ABC/3TC(n = 237)

ATV/RTV + TDF/FTC(n = 237)

Wk 48

ClinicalTrials.gov. NCT01910402.

clinicaloptions.com/hivFinding the Fit With Fixed-Dose Combination Antiretroviral Regimens

SINGLE: DTG + ABC/3TC Superior to EFV/TDF/FTC Through Wk 144

HIV

-1 R

NA

< 5

0 co

pie

s/m

L (%

)

8881

DTG + ABC/3TC (n = 414)

EFV/TDF/FTC(n = 419)

0

20

40

60

80

100

8072

Wk 48 Wk 96

∆ 8.0%(2.3% to 13.8%)

∆ 7.4% (2.5% to 12.3%)

Pappa K, et al. ICAAC 2014. Abstract H-647a.

7163

∆ 8.3%(2.0% to 14.6%)

Wk 144

All Pts HIV-1 RNA (c/mL)

CD4+ Cell Count(cells/mm3)

204/280

185/288

92/134

80/131

262/357

230/357

34/57

35/62

≤ 100,000 > 100,000 > 200 ≤ 200

HIV

-1 R

NA

< 5

0 co

pie

s/m

L (%

)

0

20

40

60

80

100

7364 69

61

7364

60 56

clinicaloptions.com/hivFinding the Fit With Fixed-Dose Combination Antiretroviral Regimens

DHHS and IAS-USA Guidelines: 2014 Recommended Regimens for First-line ART

1. DHHS Guidelines. May 2014. 2. Günthard HF, et al. JAMA. 2014;312:410-425.

Class

DHHS[1]

IAS-USA[2]Regardless of BL VL or CD4+ Count

Pts With Pre-ARTVL < 100,000 c/mL

NNRTI � EFV/TDF/FTC � EFV + ABC/3TC*� RPV/TDF/FTC�

� EFV/TDF/FTC or� EFV + ABC/3TC*‡ or� RPV/TDF/FTC‡

Boosted PI � ATV/RTV + TDF/FTC � DRV/RTV + TDF/FTC

� ATV/RTV + ABC/3TC* � ATV/RTV + TDF/FTC or� ATV/RTV + ABC/3TC*‡

� DRV/RTV + TDF/FTC

INSTI � RAL + TDF/FTC � EVG/COBI/TDF/FTC║

� DTG + ABC/3TC*§

� DTG + TDF/FTC

� RAL + TDF/FTC � EVG/COBI/TDF/FTC║


� DTG + TDF/FTC

*Only for pts who are HLA-B*5701 negative. �Only for those with CD4+ cell counts > 200 cells/mm3.‡Not recommended in pts with baseline HIV-1 RNA > 100,000 copies/mL.║Only for pts with pre-ART CrCl > 70 mL/min.§Publication of these guidelines preceded the availability of DTG/ABC/3TC as a single-tablet regimen.

Combinaciones de TAR de inicio recomendadas Documento de consenso de GeSida/PNS sobre TAR

(enero 2015)

PREFERENTES

INI

ABC/3TC+DTG

TDF/FTC+DTG

TDF/FTC+RAL

ALTERNATIVAS

INNTITDF/FTC/EFV

TDF/FTC/RPV

INIABC/3TC + RAL

TDF/FTC/EVG/COBI

IP/rTDF/FTC+DRV/r o DRV/COBITDF/FTC+ATV/r o ATV/COBIABC/3TC+ATV/r o ATV/COBI

Global (11)

Adherencia

2.9% (1%-4,8%)

CV<50

2,2% (-1.2% – 2.5%)

Global (11)

Adherencia

2.9% (1%-4,8%)

CV<50

2,2% (-1.2% – 2.5%)

Naives (5)

1927 pacientes

Adherencia

4,4%

(1,8%-7%)

RV

5,7%

(0,7%-10,8%)

Pretratados (6)

1102 pacientes

Adherencia

1%

(-0,8%-2.8%)

RV

-0,7%

(-5,3-3.8%)

Parienti et al. Clin Infect Dis 2009Nachega et al. Clin Infect Dis 2014



Summary: Observational Studies of STRs vs Multicomponent RegimensStudy Main Finding

LifeLink Database[1]

(N = 7073)STRs associated with higher rate of adherence and lower risk of hospitalization

Commercially insured US HIV pts[2]

(N = 6938)

Non STRs associated with 1.5 x risk of incomplete dosing; partial adherence associated with increased rate of hospitalization

Quebec Cohort[3]

(N = 4996)Higher proportion of STR pts adherent to therapy; STRs also associated with lower rate of hospitalization and healthcare utilization

VA Cohort[4]

(n = 15,602)STRs associated with significantly better adherence, lower hospitalization rate

CANOC Cohort[5]

(N = 2965)RAL + 2 NRTIs had lower risk of discontinuation vs EFV/TDF/FTC

� Limitation: cannot control for all factors leading to selection of STRs that may also be associated with good outcomes (first-line regimens, lack of psychiatric disease/substance abuse, provider-perceived good adherence, low risk of resistance)

1. Sax PE, et al. PLoS One. 2012;7:e31591. 2. Cohen C, et al. J Int AIDS Soc. 2012;56(suppl 4):18060. Abstract P1. 3. Lachaine J, et al. ICAAC 2013. Abstract H-663. 4. Rao GA, et al. ICAAC 2013. Abstract H-1464. 5. Machouf N, et al. IAC 2014. Abstract WEPDB0103.

Tasas de no adherencia total o selectivaEFECTO DE RÉGIMEN TAR

Cohen C, et al. HIV11; Glasgow, Scotland; November 11-15, 2012; Abst. P001.

0

20

40

60

80

100

STR IP INNTI INI

NO ADH SELECTIVA NO ADH CD4 > 500 CV < 50

COMPACT STUDYNo adherencia selectiva

Antinori et al. JIAS 2012

No adherencia selectiva‐completa RIESGO DE HOSPITALIZACIÓN


Adherencia y número de comprimidos.TASA DE HOSPITALIZACIÓN

0

5

10

15

20

25

STR > 2 Comp > 3 comp

ADH > 95% ADH < 95% Total

Sax et el. PLoS ONE 2012

Impacto clínico de no adherencia


Blanco et al. AIDS 2014

STR y QoLPreferencia del paciente

Airoldi et al. Patient Preference and Adherence 2010

Persistencia STR vs MTR

Sweet et al. JIAS 2014

Persistencia diferentes STR y MTR

Sweet et al. JIAS 2014

SSSSingleingleingleingle TTTTablet ablet ablet ablet RRRRegimenegimenegimenegimen

Reducir número comprimidos

Frecuencia de las tomas

Evitar interferencias o restricciones alimenticias

Disminuir las interacciones

Reducir o eliminar efectos secundarios

Errores prescripción o interpretación

Impide toma selectiva

Reducir costes económicos

SSSSingleingleingleingle TTTTablet ablet ablet ablet RRRRegimenegimenegimenegimen

LIMITACIONESLIMITACIONESLIMITACIONESLIMITACIONES ACTUALESACTUALESACTUALESACTUALES

Dosis fijas No permite ajustes de fármacos(Peso, FG, IM..)

Interacciones Citocromo p450

Único combo (FTC/TDF) de INTI Limitaciones de uso en pacientes con nefropatía y EMO

Precio frente a genéricos

Potencia viral o umbral de resistencia en CV elevadas

Toma de IBP o antiácidos ycationes divalentes

RPV, DTG, EVG

FUTURO INMEDIATO

• DGV/ABC/3TC

• TAF/FTC/EVG/COB

• TAF/FTC/DRV/COB

• EFV/ABC/3TC

STR TRATAMIENTO RECOMENDADO EN NAIVE

Class

DHHS[1]

IAS-USA[2]Regardless of

BL VL or CD4+ CountPts With Pre-ARTVL < 100,000 c/mL

NNRTI � EFV/TDF/FTC � EFV + ABC/3TC*� RPV/TDF/FTC�

� EFV/TDF/FTC or� EFV + ABC/3TC*‡ or� RPV/TDF/FTC‡

Boosted PI � ATV/RTV + TDF/FTC � DRV/RTV + TDF/FTC

� ATV/RTV + ABC/3TC* � ATV/RTV + TDF/FTC or� ATV/RTV + ABC/3TC*‡

� DRV/RTV + TDF/FTC

INSTI � RAL + TDF/FTC � EVG/COBI/TDF/FTC║


� DTG + TDF/FTC

� RAL + TDF/FTC � EVG/COBI/TDF/FTC║


� DTG + TDF/FTC

*.

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