IV Rekam Medik

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: M. Akmalumur: 2 tahun (10,5 kg)Jenis kelamin: Laki-lakino.cm: 1154/14Alamat: A.D.Ttanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014

Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: BatukKeluhan tambahan: Demam, kepala nyeri, pilekRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk kering sejak 2 hari yg lalu. Disertai dengan demam, pilek dan kepala terasa pusing sejak semalam. RPO : DisangkalRPD: disangkalRPK: disangkalObjektifVital sign: Nadi : 87 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 37C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/sekret(+/+)/dbn, faring:hiperemis(-), tonsil T1-T1 Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba ICS VP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani meningkat A : peristaltik meningkat Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentISPA

Terapi:-Dextromethorpan Syr 3 x Cth 3/4-Paracetamol 500 mg tab no.III-CTM 4mg no.II-Vit. C 50mg no.IIIm.f. da in pulv no.X3dd pulv I

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengkonsumsi air putih yang banyak, buah-buahan dan sayuran. Menjaga pola makan Istirahat yang cukup

Dokter Pembimbing I

dr. Laura Machnum NIP. 19801221 200904 2 004

Dokter pembimbing II

dr. Nurul Fajri NIP. 19820202 201103 2 001

Dokter Pembimbing III

dr. Muhammad Rinaldi Sufri Peg. 800/SPK/1758A/2014

Kepala UPTD Puskesmas Baiturrahan

Nurmiati, SP. MKM NIP. 19770422 200012 2 001

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Khairunnisaumur: 49 tahunJenis kelamin: perempuanno.cm: 0649/14Alamat: Peuniti tanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

Keluhan utama: BatukKeluhan tambahan: demamRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 4 hari yg lalu.yang disertai demam, dan badan terasa lemas. Pasien juga mengeluhkan mata kanan berair dan merah sejak kemarin.RPD: DisangkalRPK: disangkalRPO : disangkalVital sign: TD : 110/80 mmHg Nadi : 86x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,8C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-), hiperemis (+/-). T/H/M: dbn/sekret(+/+)/dbn Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani (+)A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentISPA + Konjungtivitis ODTerapi:- Gentamicyn tetes mata 3x1- Paracetamol 3x500mg- Ambroxol syr 3xC1- Vit. C 3x50mg- CTM 3x4mg



dr. Muhammad Rinaldi SufriPeg. 800/SPK/1758A/2014

Dokter Pembimbing II

dr. Nurul FajriNip. 19820202 201103 2 001

Dokter pembimbing I

dr. Laura MachnumNip. 19801221 200904 2 004

Kepala UPTD Puskesmas Baiturrahman

Nurmiati, SP. MKMNip. 19770422 200012 2 001

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Nadiaumur: 9 tahun (28 kg)Jenis kelamin: Perempuanno.cm: 745/14Alamat: Ateuk Pahlawantanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: Pipi kanan bengkakKeluhan tambahan: demam, batuk berdahak, nyeri menelanRPS: pasien datang dengan keluhan pipi kanan bengkak sejak 2 hari yg lalu yang membuat pasien sulit untuk makan dan berbicara. Keluhan tersebut juga disertai demam, batuk berdahak, nyeri menelan dan sakit gigi. RPO : DisangkalRPD: gigi bawah berlubang.RPK: disangkalVital sign: Nadi : 78x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,50C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/dbn/karies dentis (+/-), faring:hiperemis(-), tonsil T1-T1 Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani meningkat A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentSusp. Parotitis Sinistra

Terapi:- Amoxicilin 3x250mg- Dexametason 3x0,25mg- Ibuprofen 3x200mg- Ambroxol 3x15mg

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien.- Istirahat cukup- Makan makan lunak- Perawatan gigi (Konsul gigi)





Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Asiahumur: 45 tahunJenis kelamin: Perempuanno.cm: 0151/14Alamat: Peunititanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: Nyeri ulu hatiKeluhan tambahan: perut kembungRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak os masih remaja dan memberat sejak kemarin. Os mengeluh perut juga terasa kembung, dan keluhan memberat jika os terlambat makan. Kadang os juga merasa pusing. Mual(+), muntah(+). Riwayat menstruasi teratur(+).RPO : antasidaRPD: Menderita maag sejak remajaRPK: antasidaObjektifVital sign: TD : 100/80 mmHg N : 88x/menit RR : 26x/menit Suhu : 37,2 0C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/dbn/dbn Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani meningkat A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentDispepsia Terapi:-Antasida syr 3xC1 (15 ac)-Paracetamol 3x500mg-Ranitidin 2x150mg

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengatur pola makan Hindari makanan asam, pedas

Dokter Pembimbing I








REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMAN

Nama: Yuniumur: 8 tahun (27 kg)Jenis kelamin: Perempuanno.cm: 0063/14Alamat: Peunititanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: kebas-kebasKeluhan tambahan: perut kembungRPS: Pasien datang dengan keluhan kebas-kebas di kedua kaki sejak 5 tahun yang lalu. kebas-kebas dirasakan seperti semut yang berjalan-jalan di seluruh tubuh. Pasien juga mengeluhkan perut kembung sejak 2 hari yang lalu, perut kembung seperti masuk angin dan diputar-putar.RPO : Metformin dan glibenclamidRPD: DM sejak 5 tahun yang laluRPK: ayah pasien mengalami DMVital sign: Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,2C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/dbn/sekret(+/+) Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani (+)A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentISPA

Terapi:-Paracetamol 2x250mg-GG 3x50mg-Prednison 2x2,5mg-Vit. C 2x50mg






Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Erna Julitaumur: 29 tahunJenis kelamin: Perempuanno.cm: 0257/14Alamat: Ateuk Pahlawantanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

Keluhan utama: badan muncul bentol-bentolKeluhan tambahan: demamRPS: pasien datang dengan keluhan badan timbul bentol-bentol sejak 3 hari yg lalu. Bentol berisi cairan. Pasien juga mengeluhkan demam dan badan terasa lemas. RPO : DisangkalRPD: disangkalRPK: disangkalObjektifVital sign: TD : 130/80 mmHg Nadi : 83x/menit RR : 22x/menit Suhu : 36,6C Pemeriksaan fisik: Kulit : tampak papul-papul eritematous multiple sebaran generalisata Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/dbn/dbn Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani kesan normalA : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentVarisela Terapi: Asiklovir 4x400mg Paracetamol 3x500mg CTM 3x4mg Prednison 3x5mg Bedak salicyl

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Istirahat cukup





Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Khatijahumur: 45 tahunJenis kelamin: perempuanno.cm: 00366/14Alamat: Ateuk Munjengtanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: Badan terasa gatalKeluhan tambahan: demamRPS: Pasien datang dengan keluhan Badan terasa gatal sejak tadi pagi setelah makan pagi yang disertai timbul bentol-bentol kemerahan dan demam. RPO : DisangkalRPD: Riwayat alergi (+)RPK: disangkalObjektifVital sign: TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36,7C Pemeriksaan fisik: Kulit : Tampak makula eritematus berbatas tidak tegas tepi irreguler jumlah multipel Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/dbn/dbn Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani kesan normalA : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentDermatitis alergi Terapi:- Cetirizin 2x10mg- Bedak salicyl 3x1- B.Comp 2x50mg

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengkonsumsi air putih yang banyak, buah-buahan dan sayuran. Istirahat yang cukup Menghindari faktor pencetus.

Dokter Pembimbing I








REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Syarifahumur: 64 tahunJenis kelamin: Perempuanno.cm: 0644/14Alamat: Blowertanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: kontrol ulang gula darahKeluhan tambahan: kaki kebas-kebasRPS: Pasien datang untuk kontrol ulang gula darah, pasien kadang masih mengeluhkan kaki kebas-kebas. RPO : Obat dari puskesmasRPD: Hipertensi (-), DM (+)RPK: disangkalObjektifVital sign: TD : 130/90 mmHg N : 82 x/i RR : 20 x/i Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/dbn/dbn Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS VP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani kesan normal A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)Pemeriksaan KGDS terakhir = 105 mg/dlAssesmentDiabetes Melitus Tipe 2Terapi:- Glimepiride 1x2mg- B.complek 2x50mg

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengatur pola makan Olahraga secara teratur Menjelaskan kepada pasien agar rajin untuk kontrol ulang





Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Salidinumur: 56 tahunJenis kelamin: Laki-lakino.cm: 597/14Alamat: Neusu Jayatanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: Nyeri di ulu hatiKeluhan tambahan: pusingRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri diulu hati sejak 1 hari yg lalu. Sebelumnya pasien juga sering sakit seperti ini terutama jika telat makan. Pasien juga mengeluhkan dirinya susah tidur sejak 2 hari ini dan mengalami pusing. RPO : Dispepsia (+)RPD: disangkalRPK: Obat dari puskesmas Vital sign: TD : 120/80 mmHg N : 76x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,6C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/dbn/dbn Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani meningkat A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentDispepsiaTerapi:- Antasida 3 x 1 tab (15 ac)- Omeprazole 2x20mg- Paracetamol 3 x 500mg - B.Complek 1 x 50mg

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengkonsumsi air putih yang banyak, buah-buahan dan sayuran. Mengurangi makanan yang pedas dan berminyak





Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Rizki umur: 4 tahun (16kg)Jenis kelamin: Laki-lakino.cm: 156/14Alamat: Peunititanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: BatukKeluhan tambahan: demam dan sulit menelanRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yg lalu disertai dengan demam dan keluhan sulit menelan yg dirasakan sejak kemarin sore.RPO : disangkalRPD: disangkalRPK: disangkalObjektifVital sign: N : 82x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 37,6C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/dbn/tonsil T2a-T2a hiperemis Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani kesan normal A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)

AssesmentTonsilitis

Terapi:-Amoxicilin syr 3xCth 1 -Paracetamol 3x 250mg-CTM 2mg no. 2- GG 100mg no. 3-Pred 5mg no. 3MF Pulv dtd no.X3dd pulv I

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Menghindari makanan berpengawet, dingin dan jajanan tidak sehat





Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Syauqiumur: 8 tahun (27 kg)Jenis kelamin: Laki-lakino.cm: 0228/14Alamat: Blowertanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: perut terasa mualKeluhan tambahan: perut kembungRPS: Pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan perut terasa mual sejak kemarin yang disertai sendawa, demam dan perut kembung.RPO : Paracetamol RPD: disangkalRPK: disangkalObjektifVital sign: Nadi : 90 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,8C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/sekret(+/+)/T2-T2 Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani meningkat A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)

AssesmentGastritis Terapi:-Domperidone sirup 3xCth1 (30 ac)-Antasida sirup 3xCth1 (15 ac)-Paracetamol 3x250mg-B6 1x50mgPlanning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengkonsumsi air putih yang banyak, buah-buahan dan sayuran. Mengurangi makanan yang mengandung penyedap, es krem, pedas. Istirahat yang cukup





Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Abil abdillahumur: 7 tahun (22 kg)Jenis kelamin: Laki-lakino.cm: 0741/14Alamat: Setuitanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

Keluhan utama: badan gatalKeluhan tambahan: demamRPS: Pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan badan gatal-gatal sejak pagi hari setelah makan yang disertai kulit kemerahan dan demam. RPO : DisangkalRPD: riwayat alergi (+)RPK: disangkalObjektifVital sign: N : 86x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,6C

Pemeriksaan fisik: Kulit: At regio thoraks Tampak makula eritematus berbatas tidak jelas, tepi irreguler jumlah multipel Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/dbn/dbn Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani kesan normal A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentDermatitis alergi Terapi:-Bedak salicyl talk 3x1-Paracetamol 2x250mg-CTM 2x2mg-Prednison 2x2,5mg

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengkonsumsi air putih yang banyak, buah-buahan dan sayuran. Istirahat yang cukup





Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Rusminiumur: 40 tahunJenis kelamin: Perempuanno.cm: 0743/14Alamat: Neusu Acehtanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: MencretKeluhan tambahan: demamRPS: Pasien datang dengan keluhan mencret lebih 3x sejak tadi pagi. Keluhan disertai demam dan badan lemas.Mual(+), muntah (-). BAB berupa ampas (+)RPO : DisangkalRPD: disangkalRPK: disangkalObjektifVital sign: TD : 120/80 mmHg N : 100 x/menit RR : 25 x/menit Suhu : 37,6C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/sekret(+/+)/T2-T2 Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani meningkat A : peristaltik meningkat Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)

AssesmentGastroenteritis AkutTerapi:- Cotrimoxazole 2x2 tab- Antasida syr 3xC1 (15 a.c)- Oralit sachet 3x1- Paracetamol 3x500mg






Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Fauzani Salsabilaumur: 9 tahun (26 kg)Jenis kelamin: perempuanno.cm: 286/14Alamat: Ateuk Munjengtanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: batuk Keluhan tambahan: demamRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk yang dialami pasien sejak 1 minggu yang lalu, berdahak, demam, dan pilek. RPO : DisangkalRPD: disangkalRPK: disangkalObjektifVital sign: N : 82x/menit RR : 20x/menit Suhu : 37,30C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/sekret(+/+)/dbn Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani kesan normal A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentISPA

Terapi:-Amoxicilin syr 3xCth 1 -Ambroxol syr 3xCth 1 - Paracetamol 3x 250mg- CTM 2x2mg- Vit.C 2x50mg Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengkonsumsi air putih yang banyak, buah-buahan dan sayuran. Istirahat yang cukup





Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Dra.Yusfaridaumur: 44 tahunJenis kelamin: perempuanno.cm: 490/14Alamat: Setuitanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: Nyeri tenggorokanKeluhan tambahan: Demam, batukRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan yang dialami sejak 1 hari yang lalu. Nyeri ini menyebabkan Os sulit menelan. Pasien juga mengeluhkan demam yang tidak begitu tinggi dan disertai batuk kering. RPO : DisangkalRPD: disangkalRPK: disangkalObjektifVital sign: TD : 120/80 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,8 C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) T/H/M: dbn/dbn/faring tampak hiperemis Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani kesan normal A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentFaringitis Akut

Terapi:- Paracetamol 3x 500mg- CTM 3x4mg- GG 3x100mg- Metil Prednisolon 3x4mg






Dokter pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Maulidarumur: 8 tahun (27 kg)Jenis kelamin: perempuanno.cm: 0168/14Alamat: Neusu Acehtanggal pemeriksaan: 26 Mei 2014Anamnesis, pemeriksaan fisik dan assesmentPlanning

SubjektifKeluhan utama: mencretKeluhan tambahan: Demam, muntahRPS: Pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan BAB cair yang dialami sejak 3 hari yang lalu. Konsistensi air lebih banyak dari ampas, BAB tidak berlendir dan tidak berdarah. Demam juga dikeluhkan timbul sebelum mencret. Muntah (+), muntah berisi apa yang dimakan dengan frekuensi 2x, dan jumlah aqua gelas.RPO : DisangkalRPD: disangkalRPK: disangkalObjektifVital sign: N : 72x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 38,1 C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-), Ikterik (-/-), cekung (-/-) T/H/M: dbn/dbn/dbn Thorax: I : simetris (+/+), rektraksi (-/-), P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCSP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : ICS V 2 jari medial LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : simetris(+), soepel (+), Turgor kembali cepatP : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani kesan normal A : peristaltik meningkat Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)AssesmentDiare Akut + Dehidrasi Ringan Terapi: Cotrimoksazole 2x1 Domperidon syr 3x1 cth (30 ac) Paracetamol 3x250mg Oralit sachet 3x1

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengkonsumsi air putih yang banyak, buah-buahan dan sayuran. Menjaga kebersihan diri Istirahat yang cukup





Dokter pembimbing I




IV Rekam Medik

Documents

Transcript of IV Rekam Medik