IUGR Entdeckung - Behandlung - Monitoring

KTM SchneiderFrauenklinik rechts der IsarTU München

Gyn Allround, Hurgharda, Samstag 16.30 - 17.15

noch keine Aussage über Gefährdungsgrad

5. oder 10. Perzentile (5 / 10 % aller Feten)

SGA oder IUGR ?

Untergewichtig Small for gestational age

ca. 50% genetisch kleiner Fetus

kontinuierliches Wachstum auf niedrigem Niveau nicht zwangsläufig gefährdet, 2 wö. Kontrollen

ca. 50% exogene oder endogene Einflüsse: Wachstumspotential kann nicht beibehalten werden

nutritive Deprivation, Hypoxämie, bleibende neurologische SchädenDS Def. + Verfolgung

SGA IUGR

IUGR symmetrisch / asymmetrisch

Zellhyperplasie Zellzahl - 16.SSW

SymmetrischeIUGR (30%)

Chromosomale Aberrationen Fehlbildung

virale Infektionen (CMV) Drogen, Alkohol FW-Menge

mütterliche Erkrankung – gefäßrelevant

Path. PlazentaveränderungenPraeeklampsie

Chron. Zentralisation

Hemmung der Zellproliferation

Zellhypertrophie Zellgröße > 16. SSW

Asymmetrische IUGR (70%)

(irreversibel) Intelligenzdefekte

(reversibel)

Intrauterine Retardierung (IUGR)

Kurzzeitmorbidität Langzeitmorbidität Letalität

Hypoxie / Azidose

Polyglobulie

Hypoglykämie

Wachstumsdefizit. 20%)

Sprachentwicklung (30%)

Neurol. Defizite (40%)

4 - 8 fach

KHK*

Art. Hypertonie

Diabetes m. II

Metabol.Syndrom

*Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:853-63

Perinatale Mortalität und intrauteriner Fruchttod*

* BAQ-Daten ca. 100.000 / Jahr

%

Jahr

ca. 20 % sind unerkannte IUGR

Gebäralter > 35 Jahre *

* Daten der PAG 1981-2005

%

Untergewichtigenrate und Mutteralter*

* Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt und Schneider, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g

%

Jahre

Rate der untergewichtigen Feten der BRD* nach Alter und Körpergewicht der Mutter

* Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt und Schneider, 2000

Alter Körpergewicht (kg)(Jahre) < 49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >80

%19 UG 13,2 9,8 6,8 5,9 5,7 5,1 4,7 4,5

20-24 UG 12,4 7,2 5,8 4,9 4,3 4 3,9 4,1

25-29 UG 11,6 7 5,4 4,6 4,1 3,9 3,8 3,8

30-34 UG 10,8 7,1 5,7 4,7 4,2 4 3,9 4,1

35-39 UG 10 8,9 7 6 5,6 5,1 5,2 5,1

≥40 UG 18,6 12,3 9,9 7,8 7,5 7,1 6,1 6,6

15

10

5

0

8,4

6,2

9,6

11,3

14,3

Rauchen und Untergewichtigenrate*

1 - 5 6 -10 11 - 15 16 - 20 21 – 60 Zig./Tag

* Daten der PAG 1995-1997, n= 216.280 Raucherinnen in der Schwangerschaft, Voigt und Schneider, 2000

%

64.426 79.142 29.094 35.109 8.509

Plazentagrading 16 %

Femurlänge 19 %

Biparietaler Kopfdurchmesser 33 %

Fetales Schätzgewicht 45 %

Oligohydramnion 55 %

Kopf- / Abdomenumfang 62 %Metaanalyse aus 38 prospektiven Studien (1975-2009)

Erkennung des SGA - Feten mittels Ultraschall*

UItraschallparameter Pos. Prädiktionswert

Mütterl. LängeMütterl. AusgangsgewichtFetales GeschlechtEthnische Herkunft

Gardosi et al. Lancet, 1992

Verbesserte Erkennung des SGA - Feten *

Individuelle Schätzgewichte unter Einbeziehung von:

FP-Rate - 25%

FN-Rate - 25%

Behandlungsansätze bei IUGR*

Methode Wirkprinzip „Side effects“

Hämodilution Mikrozirkulation Niedrige HWZ, Lungenödem, RES 1

TNS / PDA Sympathikolyse Kurzfristig, RR 2

NO Perfusion RR 3

Glukose Substratangebot O2-Verbrauch , Lactat , pH 4

Aminosäuren Substratangebot Harnstoff , NH3 , pO2 ,pH 5

Proteine Substratangebot FG und PNM 6

O2 Oxygenierung VO2 nach Absetzen, Blutumvert. IVH? 7

1 Klein et al. 1991 5 Lawrence et al. 1982, Karsdorp et al. 1982, Philipps et al. 19842 Kubista et al. 1989, Schneider et al. 1992 6 Benny et al. 1978, Metcoff et al. 1981, Carlton et al. 19843 Campbell et al. 2000 7 Bekedam et al. 199, Arduini et al. 19924 Rush et al. 1989

Anpassungsmaßnahmen des IUGR - Feten

Massnahme Konsequenz

Utilisierung der Leber Glykogenreserven Abnahme Bauchumfang

Reduktion Bewegungsdauer Energieeinsparung

Blutumverteilung Erhalt der Vitalfunktionen

Retikulozytenvermehrung mehr Sauerstoffträger

Anärobe Glykolyse Azidose

ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation

Blutflußzunahme

GehirnHerz

Nebenniere

Spätdezelerationen Blutflußumverteilung

Blutflußabnahme

Nieren (Oligurie)LungeDarm

Motorik

Fetale AtmungFetale Bewegung

Hypotonie

Fetale Hypoxämie / Azidose

Frühe Diagnostik Monitoring

US Biometrie, AFI (SGA) DS Art. umb.

Uteriner Doppler DS Art. cerebri

Umbilicaler Doppler (IUGR) Venöse DS

CTG (Oxford)

DS für SIH und SGA/IUGR Früherkennung

Weitsstellung der Spiralarterien durch Verlust der MuscularisschichtIm Zuge der Trophoblastinvasion

Prospektive Studien zum Doppler-Screening in den Aa. uterinae (high risk Kollektive)

Autor Jahr n SSW notch Präeklamps., IUGRHarrington et al. 1996 1326 19-21/24 bilat. 77% Sens. PPIH, PPV

29%Frusca et al. 1997 456 20-24 bilat. in 78% ProblemeHarrington et al.1997 652 12-16 bilat. Odds ratio 42 PPIH, 8.6 IUGRMires et al. 1998 6579 18-20/22-24 bilat. in 52%, persist: 72%,

PPV: max. 27%Kurdi et al. 1998 1092 19-21 ø OR 0.11 PPIH

bilat. OR12.8 PPIHJacobovitz et al. 1998 492 3. Trim. ø in 3%Probl. unilat.

in 42% Probl.bilat. in 95% Probl.

Albaiges et al. 2000 1780 23 bilat. In 32% PPIH, in 21% IUGROverall: bilat. Sens. 72-95%, PPV max. 32%

Schneider KTM: Prospektive Studien 1996-2001

Persistierender notch um 20 SSW

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**Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, SabyasachiAgarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology ResearchJournal of Obstetrics and Gynaecology Research    3030 (6), 402-408..2004 (6), 402-408..2004

****Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K.Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10;117(1):20-3Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10;117(1):20-3

SIH/Präeklampsie 10 xFrühgeburtlichkeit 4 x

IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x

Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie*Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie*

n =1022Art ut. DS 17-23 SSW

216 pathol.

103 113 100 mg ASS Kontrolle

IUGR < 3. P. / Präeklampsie n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI 0.21-0.84) Alle Kompl. OR 0.41 (CI 0.35-0.45))

High riskHigh riskLow dose aspirin nach path. Art ut. Doppler 20. SSWLow dose aspirin nach path. Art ut. Doppler 20. SSW

Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

51 kontrollierte Studien, n= 36.500

Entbindung < 37 SSW RR 0.93 (CI 0.89-0.98)

SGA RR 0.92 (CI 0.85-1.00)

Neonat. Mortalität RR 0.84 (CI 0.74-0.96)

Evidenz der ASS GabeEvidenz der ASS Gabe

0.7 0.8 0.9 1.00.7 0.8 0.9 1.0

mit ASSmit ASS KontrollgruppeKontrollgruppe

Cochrane Database 2008, Issue 3Cochrane Database 2008, Issue 3

ASS ab ersten Trimenon?

n = 139 high risk Schwangerschaften

Bilat. Notch / PI > 90. P. 14-16 SSW

74 65 100 mg ASS Plazebo

19% IUGR 32% IUGR 8% schwere Form 22% schwere Form

Ebrashi et al. Ebrashi et al. Croat Med J. 2005 Oct;46(5):826-31Croat Med J. 2005 Oct;46(5):826-31

Reverse flow in Art. umb. in 10-14 SSWProspektive Studie 2970*

* Borrell A, Martinez JM, Farre MT, Azulay M, Cararach V, Fortuny A. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):204-207

Inzidenz, n=11 (0.4%)

Davon 7 Trisomien

zusätzlich 2 Herzvitien

4 TOP

Nur 1 Fet überlebte

IUGR-Rate und klinische Befunde bei Blutumverteilung*

Parameter DS o.B DS BS (n=136) (n=90)

IUGR-Rate 14 (10%) p <0.05 19 (21%)

Op. wg. Distress 16 (12%) p < 0.05 23 (26%)

NICU 3 (2%) p < 0.01 11 (12%)

Fehlbildungen 2 (1.5%) p < 0.05 8 (9%)

Neonatale Mortalität 0 (0%) p < 0.05 3 (3.3%)

Schneider KTM, Huber A. et al. Frauenarzt 1997;38:452-8

nur intermittierend Brainsparingdann „Normalisierung“ = DekompensationHinweis auf terminalen Breakdown der Autoregulation

Brainsparing persistierendbesser korreliert mit perinatal outcome(Frontalhirn anhaltend bevorzugt perfundiert) Dubiel UOG 2002; 10:117-121

A. cerebri anterior

A. cerebri media

IUGR + Brain sparing

PNM (odds ratio) bei pos., absent und reverse flow in der A. umb.*

SSW 26 27 28 29 30 31 32 33 34

PED ø 224 148 97 64 42 28 18 12

AED 1364 896 593 388 258 168 112 72 49

RED 3995 2374 1563 1933 633 449 296 195 85

Karsdorp et al. Lancet 1994;344:1664-68

Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb.)*

Normaler Fluß zero - reverse flow

Mortalität vor Entlassung 4% 14% 27%

Schwere Behinderung n. 2 Jahren 2% 8% 13%

Tod oder Behinderung n. 2 Jahren 10% 30% 46%

* Ergebnisse EUROGRIT-Studie 2/2000

Doppler CRT in „high risk“ Kollektiven

Erstautor Jahr Perinatale Mort. n Sign.

Trudinger 1987 289 p=0.17

Tyrell 1990 789 p=0.33

Hofmeyr 1991 1686 p=0.27

Newnham 1991 2231 p=0.26

Almstrom 1992 2657 p=0.13

Johnstone 1993 4986 p=0.11

Pattison 1994 5198 p=0.10

Omzigt 1994 6838 p=0.01 0 0.5 1 1.5 2

Metaanalyse n = 8 24.674 sign. Reduktion der PNM im high risk KollektivProspektive randomisierte, klinisch kontrollierte Studien

19-jährige Schwangere, 27+4 SSW I-Gravida, 0-Para Zuweisung wegen IUGR Keine Präeklampsie-Zeichen

Kasuistik 1 (K.M.) Erstvorstellung:

Ultraschallbefunde Biometrie mit Wachstum

< 3. Perzentile, SG 570 g Fruchtwassermenge unauffällig

AufnahmebefundeKasuistik 1 - KM

Dopplerbefunde A. umb. Nullfluss ACM untere Norm (10. P.) DV > 95. Perz. A. ut. bds > 95. P., notching

AufnahmebefundeKasuistik 1 - KM

Stationäre Aufnahme mit Bettruhe 3 x tgl. CTG (davon 1x STV) Tgl. Doppler-Sonographie Lungenreife-Induktion (2x 12 mg Celestan) TORCH Serologie unauffällig Einschluss in die EUROGRIT Studie

VerlaufKasuistik 1 - KM

Euro-GRIT - Studie

Kein Unterschied in der

Gesamt-Mortalität beider

Gruppen

Lungenreife-Induktion zur

Reduktion der Morbidität kann

durchführt werden.

Lancet. Thornton et al, Lancet 2004

Sofortige versus verzögerte Entbindung

EUROGRIT Entbindungsmodus und Kurzzeit follow up

Entbindung

sofort

Sectio 93% 81%Apgar 5 min< 7 7% 5 %Totgeburt + neonat. Tod 12% 11%Mortalität vor Entlassung 9,1% 8,3%

aufgeschoben

* Lancet 2004;364:513-20. The GRIT Study group

Neonatale Morbidität EUROGRIT-StudieEntbindung

sofort aufgeschoben

Intubation 30% 19%NEC 6% 4%Hirnblutungen 24,5% 23,5%Krampfereignisse 2% 1%PVL/ Ventrikulomegalie 16% 14%

* Lancet 2004;364:513-20. The GRIT Study group

Follow up nach 2 Jahren EUROGRIT Studie*

Entbindung

sofort aufgeschoben(n=290) (n=283)

Mortalität 12% (9,1%) 11% (8,3%)normale Entwicklung 81% 84%schwere Behinderung 7% 4%Cerebralparese 5% 1%Griffith´s DQ < 70 5% 4%

* Lancet 2004;364:513-20. The GRIT Study group

3 Tage späterDopplerbefunde A. umb. Reverse-Flow ACM < 5. P. DV >> 95. Perz V. umb. Pulsationen

Verlauf

Kasuistik 1 - KM

Sectio

Kind:♀, 490g, APGAR 3/5/7, art. NS-pH 7,13Entlassung bei ET+19:

milde BPD Keine ICH ROP I°

VerlaufKasuistik 1 - KM

45-jährige Schwangere, 29+4 SSW IV-Gravida, III-Para 2 unauffällige Spontangeburten 1 Frühgeburt 25. SSW vor 8 Jahren wegen vorz.

Blasensprung, Kind gesund Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, nicht

medikamentös therapiepflichtig TORCH-Serologie unauffällig, keine AC

Kasuistik 2 (M.G.) Erstvorstellung:

Ultraschallbefunde Unauffällige Morphologie Biometrie mit Wachstum < 3. Perzentile Fruchtwassermenge unauffällig

Dopplerbefunde A. umb. 95. Perzentile ACM normal DV normal V. umb. monophasische Pulsationen

AufnahmebefundeKasuistik 2 - MG

Verlauf

32+2 SSW Intrauteriner Fruchttod

Pathologischer Befund:Dystropher Fet ohne Fehlbildungen

Plazenta mit ausgedehnten, teils frischen Infarktbereichen

Kasuistik 2 - MG

Perinatale Mortalität in Abhängigkeit von der venösen Dopplerpathologie

n = 53, 24-35 SSW, IUGR < 2.5 Perz., ARED flowPNM 34%

Gramellini D, Piantelli G, Verrotti C, Fieni S, Chiaie LD, Kaihura C. Clin Exp Obstet Gynecol 2001;28(1):33-39

Je weiter weg vom fetalen Herzen die Venen kompromittiert sind, desto höher ist die PNM !

ARED der IVC 5 x ARED DV 8.2 x Pulsationen UV 18 x  

Autor Jahr n Muster Nachbeob. Ergebnisse

Gerber et al. 2006 69 ARED 5 Jahre 18% neurol. DysfunktionKutschera et al. 2002 16/14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome

Wienerroither et al. 2001 23 /38 ARED 7 Jahre Sign. Schlechtere intellekt. u. neuromot. Entwicklung gg.über Kontrollgruppe

Skrablin et al. 2000 114 path. DS 3 Jahre 16% neurol. Dysfunktion

Montenegro et al. 1998 88 ARED 5 Jahre 14% neur. Handicap

Scherjon et al. 1996 105 ACM, UA 6 Mon beschleunigte Myelinisierung

Valcomonico et al. 1994 20/40 ARED 18 Mon. 12% bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap

Follow up in Abhängigkeit der arteriellen Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM)

Zu venösen Dopplerflussmustern liegen bis dato keine Langzeit follow up - Daten vor !

Doppler-flow Muster bei Hypoxie*

Fetale Gefäße silent stat early redistrib. late redistrib. decompensat.

A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal)Ac.ant.A.c. post.Carotis int.Carotis int. comm.AortaA.umb.A.renalisA.iliaca ext.A. femoralisPulmonal valveAortic valveMitral valveTricuspidal valveVena cava inf.Ductus venosusVena umb.* Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253

(ADF)(ADF)

(RDF)(RDF)

(RDF)

(Puls.)

ARED flow - Begleitpathologie*

n = 60; 24-34 SSW; ∆ t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage

ACM 97%IUGR 87%Art. ut. notch 85%AFI 80%Hyperechogener Darm 43%PE, HELLP 35%D.V. ARED 31%

Art.umb. Zero flow 50% Art.umb. reverse flow 50%

PNM 16 %

D.V. ARED 31%

PNM 22 % PNM 49 %

Hayna et al. Dissertation Charite´Berlin 2003

Studiendesign: prospektivKollektiv:26 IUGR < 5. Perz. < 32 SSWDoppler: Art. umb. Art. cer. media, Ductus ven.CTG: Comput. System (Dawes Redman Kriterien)Entbindung: STV < 2.2 > 120 Min

Zeitsequenz pathol. Dopplerbefunde bei IUGR*

Frühe Veränderungen (15-16 Tage)

Art. umb. RI

Art. c.m. RI

Ferrazzi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 19:140-46;2002

Späte Veränderungen (4-5 Tage)

Ductus ven. RF

UA RF

Ductus ven. RI

(100%)

(90%)

40%

38%

18%

10% PNM 58% PNM

Wertigkeit des CTG

Sehr sensitiv … aber

sehr unspezifisch

d.h. > 50 % der vermeintlich pathol. Muster sind falsch positiv

Vorwarnzeit nur 1-4 Tage !

Blutdruck, HämodynamikOxygenierungKörperhaltung

Medikamente, GenußmittelKörpertemperatur,

Blutdruck, HämodynamikOxygenierungGestationsalterMedikamente

Infektion

KindsbewegungenVerhaltenszustand

ZNS-Regulation

Einflussfaktoren auf das fetale Herzfrequenzmuster

Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation

path. art. Doppler

red. Kindsbewegungsdauer

Gnirs, Schneider 1996

red. Fruchtwassermenge

Brain sparing Effekt

n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile

red. KBW-Zahl

red. Tonus

- 21 Tage

- 14 Tage

- 7 Tage

- 3 Tage

path. CTG, zero flow

IUGR Management Trial: DS versus CTG*

Parameter DS CTG P (n = 214) (n = 212)

Untersuchungsanzahl 4.2 8.2 p<0.01

Hospitalisation (ø Tage) 31.3 45.5 p<0.01

Einleitung 10.3% 21.7% p<0.01

Sectio (fetal distress) 5.1% 14.2% p<0.01

NICU 35.5% 43.4% p<0.01

*Schwedische Multicenterstudie, Almström et al. Lancet 1992 ;340:936-40

Vorgehen bei IUGR r.d. IsarStationäre Aufnahme ab „Brain sparing“

Erweiterte Diagnostik

Intensiv-Überwachung

Lungen- reifung

Symptomatische Maßnahmen

Karyotyp

Infektion

Fehlbildung

Echo

2-3x/d K-CTG/STV

bis 1x/d Doppler

1x/wo AFI/Biometrie

2x12 mg Celestan

falls Geburt < 7d

erwartet wird

Bettruhe

Nikotinverzicht

Antihypertensiva ?

HAES ? Nitro ?

Cave: Fenoterol

< 30 SSW

> 30 SSW Entbindung bei (A)RED-Flow (Art. umbil.)

Entbindung insbes. bei persist. SpätdezelerationenSTV < 3,0 msARED-Flow Ductus venosus