Điều trịDAAs và nguy cơphát triển HCC trên BN nhi … › sites › default › files ›...

TƯ VẤN, CHẨN ĐOÁN,

ĐIỀU TRỊ BỆNH VGVR C

TRONG THỰC HÀNH LÂM

SÀNG THEO HƯỚNG DẪN

NĂM 2016 - BỘ Y TẾ

Điều trị DAAs và nguy

cơ phát triển HCC

trên BN nhiễm HCV

2

HƯỚNG DẪNCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT C(Ban hành kèm theo Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20

tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VI RÚT C

1. Triệu chứng

2. Chẩn đoán xác định

3. Xác định các bệnh lý đi kèm

III. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C

1. Điều trị viêm gan vi rút C cấp

2. Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính

3. Theo dõi điều trị

6 Bảng; 3 Phụ lục

TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ VGVR C

Khi chuẩn bị điều trị kháng HCV

3

1

1. MỤC ĐÍCH TƯ VẤN

BN, TN quyết định, hợp tác và tuân thủ điều trị.4

Cung cấp thông in, trao đổi, thảo luận trực tiếp với

BN và thân nhân về:

Bệnh Viêm

gan vi rút C

(VGVR C)

Mục tiêu, yêu cầu (chẩn đoán,

điều trị, theo dõi); hiệu quả, lợi

ích và chi phí điều trị.

2. NỘI DUNG TƯ VẤN

Đường lây nhiễm HCV.

Diễn tiến tự nhiên, các biến chứng của bệnh.

Mục tiêu điều trị: loại trừ HCV (khỏi bệnh).

Chỉ định và lợi ích của điều trị.

XN cần thực hiện: trước, trong và sau điều trị.

Các phác đồ điều trị: hiệu quả, thời gian và chi phí.

5

Tác dụng không mong muốn của thuốc, tương tác thuốc,

Khả năng sinh quái thai của thuốc tránh thai trong và 6 tháng

sau điều trị đối với BN và bạn tình.

Khả năng HCC trong hoặc sau điều trị trên BN gan bị xơ hóa

nhiều (≥F3).

Lợi ích của tuân thủ điều trị.

Về tác hại và nên tránh các thức uống có cồn.6

2. NỘI DUNG TƯ VẤN

CHẨN ĐOÁN VGVR C

7

2Chẩn đoán xác định

1. VIÊM GAN VI RÚT C CẤP

8

Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi:

(1) Đảo Anti-HCV từ âm sang dương

hay

(2) Anti-HCV âm và HCV RNA dương.

Nhiễm HCV < 6 tháng Lâm sàng: có thể mệt, vàng mắt, vàng da,...

AST, ALT thường tăng; HCV RNA: dương sau 2 tuần; Anti-HCV dương sau 8 - 12 tuần phơi

nhiễm.

1 2 3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 180

HCV RNA

HCV Ag

Anti HCV

Anti HCV (+) HCV RNA (+)

Ngày

Giai đoạn cửa sổ

Nhiễm HCV cấp

KHÓ CHẨN ĐOÁN TRÊN LÂM SÀNG

10

2. VIÊM GAN VI RÚT C MẠN

Có hoặc không

có biểu hiện

lâm sàng.

Thời gian nhiễm

HCV > 6 tháng.

Không hoặc có

xơ hoá gan, xơ

gan.

Anti-HCV dương

và HCV RNA

dương hoặc HCV

core-Ag dương.

4

2

1

3

11

3. VIÊM GAN VI RÚT C Ở TRẺ EM

Xét nghiệm HCV RNA

lúc 6 tháng và 12

tháng;

+: ≥ 2 lần HCV RNA

dương.

+: như người lớn

Anti-HCV dương

và HCV RNA dương

TRẺ < 18 THÁNG TUỔI TRẺ > 18 THÁNG TUỔI

CHẨN ĐOÁN VGVR C

12

2

Xác định các bệnh lý đi kèm

13

CHỈ THỰC HIỆN KHI THẬT SỰ CẦN THIẾT

XÁC ĐỊNH CÁC BỆNH LÝ ĐI KÈM

BN cần được xét nghiệm kiểm tra

Đồng nhiễm VRVG: B, D, E, A;

Viêm gan tự miễn;

Viêm gan do rượu;

Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu;

Nhiễm HIV, tiểu đường, bệnh tuyến giáp…

ĐIỀU TRỊ VGVR C

14

3

15

1. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C CẤP

Nên theo dõi HCV RNA ít nhất 12 tuần sau chẩn đoán; nếu HCVRNA dương sau 12 tuần điều trị DAAs như với VGVR C mạn

Điều trị hô trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng.

Điều trị đặc hiệu:

Không khuyến cáo.

Xem xét khi: có biểu hiện bệnh nặng hơn, đe dọa tính

mạng.

16

2.1. Mục tiêu điều trị

Loại trừ HCV: đạt SVR 12 (ngưỡng < 15

IU/ml); SVR 24 khi điều trị có Peg-interferon).

Phòng ngừa các biến chứng về gan và các

bệnh ngoài gan liên quan đến HCV

Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.

2. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C MẠN

17

2.2. Thuôc điều trị

18

Peg IFN

Ribavirin

DAAs

19


Người bệnh cần được khám lâm sàng toàn diện và làm các xét nghiệm

Đối với phụ nữ trong tuổi sinh sản hoặc nghi ngờ có thai cần xét nghiệm thử thai định tính.

Tư vấn cho người bệnh

2.3. Chuẩn bị điều trị

20


Thời gian PegIFN + RBV + SOF DAA+RBV DAA

CTM,

chức năng

gan, thận

Chức năng

tuyến giáp

Siêu âm

bụng,

Xquang

phổi, điện

tâm đồ, AFP

Đánh giá xơ

hóa gan

( phương

pháp không

xâm nhập)

HCV

RNA

HBsAg, HIV,

kiểu gen

HCV

CTM, chức

năng gan,

thận

Siêu âm

bụng, AFP

Đánh giá xơ

hóa gan

( phương

pháp không

xâm nhập)

HCV

RNA

*

HIV,

HBsAg,

kiểu gen

HCV

CTM,

chức

năng

gan, thận

Siêu âm

bụng,

AFP

Đánh giá xơ

hóa gan

( phương

pháp không

xâm nhập)

HCV

RNA

*

HIV,

HBsAg,

kiểu gen

HCV

Trước điều trị X X X X X X X X X X X X X X X X

Phụ lục 2. Các xét nghiệm cần theo dõi trước, trong và sau điều trị viêm gan vi rút C mạn(Ban hành kèm theo Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

21


Không xác địnhđược kiểu gen thìsử dụng phác đồđiều trị được chokiểu gen 6.

HCV RNA dương và anti-HCV dương

2.4. Chỉ định điều trị:

Khi có đủ các điều kiện:

Dựa vào kiểu gen,các CCĐ, tươngtác thuốc và bệnhđi kèm để lựachọn các phác đồ.

Lựa chọn ban đầu:phác đồ thuốcDAAs; lựa chọnthay thế: phác đồcó Peg-IFN

c

22

Kiểu

gen

SOF/LDV

SOF +

DCV

SOF

+RBV GZR/EBR SOF/VEL

SMV +

SOF

PTV/OBV/

r + DSV

PTV/OBV

/r

PegIFN +

RBV+SOF

1a 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần 12 tuần

(+RBV) Không 12 tuần

1b 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần

2 Không 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

3 Không 12 tuần 24 tuần Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

4 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần

(+RBV) 12 tuần

5,6 12 tuần 12 tuần Không Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGVR C MẠN / KHÔNG XƠ GAN

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ 12 TUẦN,

CHỈ KIỂU GEN 2, 3: MỚI DÙNG SOF+RBV; KHÔNG DÙNG LDV

NGOẠI TRỪ

23

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGVR C MẠN / XƠ GAN CÒN BÙ (CHILD PUGH A)

Kiểu

genSOF/LDV SOF + DCV

SOF

+RBVGZR/EBR SOF/VEL SMV + SOF

PTV/OBV/r

+ DSV

PTV/

OBV/r

PegIFN +

RBV+SOF

1a

24 tuần hoặc

12 tuần ( +

RBV)

24 tuần hoặc

12 tuần

(+RBV)

Không 12 tuần 12 tuần

24 tuần hoặc

12 tuần

(+RBV)

24 tuần

(+RBV)Không 12 tuần

1b

24 tuần hoặc

12 tuần ( +

RBV)

24 tuần hoặc

12 tuần

(+RBV)


24 tuần hoặc

12 tuần

(+RBV)

12 tuần

(+RBV)Không 12 tuần

2 Không 12 tuần16 – 20

tuầnKhông 12 tuần Không Không Không 12 tuần

3 Không24 tuần +

RBVKhông Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

4

24 tuần hoặc

12 tuần

(+RBV)

24 tuần hoặc

12 tuần

(+RBV)


24 tuần hoặc

12 tuần

(+RBV)

Không24 tuần

(+RBV)12 tuần

5,6

24 tuần hoặc

12 tuần

(+RBV)

24 tuần hoặc

12 tuần

(+RBV)

Không Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

24

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGVR C MẠN / XƠ GAN MẤT BÙ (CHILD PUGH B, C)

KIỂU GEN SOF+RBV SOF/LDV SOF/DCV SOF/VEL

1,4,5,6

24 tuần

Hoặc 12 tuần

(+RBV)

24 tuần

hoặc 12 tuần

(+RBV) 24 tuần

hoặc 12 tuần

(+RBV)2 16-20 tuần Không

24 tuần hoặc 12

tuần (+RBV)

3 Không24 tuần hoặc12

tuần (+RBV)

Lưu ý:

RBV khởi đầu với liều 600mg, tăng liều dần theo cân nặng nếu dung nạp tốt.

Cần được theo dõi tại cơ sở điều trị chuyên khoa/đa khoa tuyến tỉnh hoặc

tuyến trung ương.

25


2.4. Chỉ định điều trị:

Các phác đồ sử dụng DAAs thế hệ mới, chưa đề

cập trong Hướng dẫn, có thể được xem xét, bổ

sung dựa theo các Hướng dẫn chuyên môn của

WHO, APASL, EASL, AASLD và theo các quy

định liên quan đến sử dụng thuốc tại Việt Nam.

26


2.5. Chông chỉ định:

Chưa có khuyến cáo cho người dưới 18 tuổi; Phụ nữ có thai

Như Hướng dẫn 2013

Chống chỉ định tuyệt đối khi+ Thiếu máu nặng (hemoglobin < 8,0 g/dL).+ Phụ nữ: có thai; không muốn tránh thai; đang cho con bú.+ Đang mắc các bệnh nặng khác gồm cả bệnh nhiễm trùng nặng.+ Suy tim không kiểm soát được; Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Đôi với phác đồ có các thuôc DAAs

Đôi với phác đồ có Peg interferon

Đôi với phác đồ có Ribavirin

27

2.6. Điều trị ở một sô trường hợp đăc biệt

Như Hướng

dẫn 2013

TRẺ EM ĐỒNG NHIỄM HIV

Điều trị tương tự như VGVR C không nhiễm HIV, ưu tiên

dùng DAAs

ĐỒNG NHIỄM VỚI HBV

Điều trị giống người bệnh viêm gan virút C đơn thuần.

Nếu HBV đang tăng sinh (HBV DNA ≥2000UI/ml / HBeAg âm hoặc ≥20.000UI/ml / HBeAg dương phốihợp thêm thuốc kháng HBV.

Chú ý tương tác: LDV và TDF có thểtăng độc tính thận.


28

2.6. Điều trị ở một sô trường hợp đăc biệt

Đánh giá mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải Creatinin (CrCl), lựa chọn thuốc, liều

lượng thích hợp

NGƯỜI BỆNH CÓ BỆNH THẬN MẠN TÍNH

NGƯỜI BỆNH ĐỒNG NHIỄM LAO/HCV

Điều trị lao tiến triển trước, khi ổn định thì điều trị viêm gan vi rút C.

Điều trị giống người bệnh viêm gan vi rút C. Lưu ý tương tác giữa các thuốc DAAs và

rifampicin


29

3. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

3.1. Theo dõi tác dụng không mong muôn

Các thuốc DAAs có một số tác dụng phụ nhẹ,

thường tự khỏi.

Theo dõi chặt chẽ người sử dụng phác đồ có

PegIFN, ribavirin, điều trị các bệnh kèm theo.

Đối với người đang sử dụng các thuốc khác

cần lưu ý tương tác với thuốc điều trị VGVR C.

30


3.2. Theo dõi đáp ứng điều trị viêm gan C mạn tínhĐiều trị khỏi

Đạt SVR 12. Cần theo dõi sau ngưng điều trị 24 tuần bằng XN định lượng HCV RNA để bảo đảm không bị tái phát.

Điều trị khỏi

Theo dõi người bệnh sau khi điều trị khỏi

Biến chứng HCC (kể cả ngườichưa điều trị), đặc biệt ởngười có xơ hóa gan từ F3trở lên bằng SA bụng và AFPmôi 3-6 tháng. Có thể sửdụng các XN: AFP-L3, PIVKA-II để phát hiện sớm HCC.

Người có nguy cơ táinhiễm HCV hoặc tăngmen gan: cần kiểm trađịnh lượng HCV RNA đểphát hiện tái phát hoặcnhiễm HCV mới.

cc

31


3.2. Theo dõi đáp ứng điều trị viêm gan C mạn tính

Điều trị lại đôi với người bệnh thất bại điều trị

Thất bại điều trị

Đôi với các trường hợp thất bại điều trị

Không đạt SVR12

Nên hội chẩn xin ý kiến chuyên gia đểchọn lựa phác đồ thích hợp cho từngcá thể

c

32


3.2. Theo dõi đáp ứng điều trị viêm gan C mạn tính

Ngừng điều trị

Do tác dụng không mong muôn

Do không đápứng về virus

Nặng, đe dọa tính mạng (đặc biệt đối với phác đồ có Peg IFN).

HCV RNA tuần 4 điều trị trên ngưỡng định lượng HCV RNA tại tuần 8;

Nếu tăng >10 lần (> 1 log10 IU/ml) ngừng điều trị.

Cần hội chẩn để xem xét đổi phác đồ điều trị.

33


Phụ lục 2. Các xét nghiệm cần theo dõi trước, trong và sau điều trị viêm gan vi rút C mạn

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Thời gian PegIFN + RBV + SOF DAA+RBV DAA

CTM,

chức năng

gan, thận

Chức

năng

tuyến giáp

Siêu âm

bụng,

Xquang

phổi, điện

tâm đồ,

AFP

Đánh giá

xơ hóa gan

( phương

pháp không

xâm nhập)

HCV

RNA

HBsAg,

HIV, kiểu

gen HCV

CTM, chức

năng gan,

thận

Siêu âm

bụng, AFP

Đánh giá

xơ hóa gan

( phương

pháp

không xâm

nhập)

HCV

RNA

*

HIV,

HBsAg,

kiểu gen

HCV

CTM,

chức

năng

gan, thận

Siêu âm

bụng,

AFP

Đánh giá

xơ hóa gan

( phương

pháp không

xâm nhập)

HCV

RNA

*

HIV, HBsAg,

kiểu gen

HCV

Tuần 4 ĐT X X X X X X X

Tuần 8 ĐT X X* X X* X*

Tuần 12 ĐT X X X X X X X

12 tuần sau

điều trị X X X X X X X X X X X X

24 tuần sau

điều trịX X X X XX X

A 10-fold increase in alanine

aminotransferase (ALT) activity at

week 4 should prompt discontinuation

of therapy. Any increase in ALT of

less than 10-fold at week 4 and

accompanied by any weakness,

nausea, vomiting, jaundice, or

significantly increased bilirubin,

alkaline phosphatase, or international

normalized ratio, should also prompt

discontinuation of therapy.34

HCV Guidance: Recommendations for Testing,

Managing, and Treating Hepatitis C. July 2016

Asymptomatic increases in

ALT of less than 10-fold

elevated at week 4 should be

closely monitored and

repeated at week 6 and week

8. If levels remain persistently

elevated, consideration should

be given to discontinuation of

therapy

35

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LẠI CHO NGƯỜI THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

Phác đồ điều

trị thất bại

Phác đồ điều trị lại và thời gian điều trị

Tên phác đồ thay thế Không xơ gan Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù

Kiểu gen 1

PegIFN +

RBV

SOF/LDV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

SOF/VEL 12 tuần 12 tuần 12 tuần (+RBV)

SOF+DCV 12 tuần 24 tuần (± RBV)

GZR/EBR 12 tuần 12 tuần Không sử dụng

SMV+SOF 12 tuần 24 tuần Không sử dụng

OBV/PTV/r+DSV 12 tuần- kiểu gen 1b Không sử dụng

OBV/PTV/r+DSV+RBV 12 tuần- kiểu gen 1a 12 tuần- kiểu gen 1b

24 tuần- kiểu gen 1a

Không sử dụng

SOF + RBV +

PegIFN

SOF/LDV 12 tuần (+RBV) 24 tuần (+RBV)

SOF/VEL 12 tuần 12 tuần (+RBV)

PegIFN +

RBV với

telaprevir

hoặc

boceprevirhoặ

c SMV

SOF+DCV 12 tuần 24 tuần (±RBV)



GZR/EBR 12 tuần (+RBV) 12 tuần (+RBV) Không sử dụng

SMV + SOF

SOF+DCV 12 tuần +RBV; 24 tuần +RBV nếu xơ hóa F3 hoặc xơ gan

SOF/LDV 12 tuần +RBV; 24 tuần +RBV nếu xơ hóa F3 hoặc xơ gan


36

Kiểu gen 2

PegIFN +

RBV

SOF+DCV 12 tuần 24 tuần


SOF + RBV

SOF+DCV + RBV 24 tuần

Peg-IFN+ RBV +SOF 12 tuần 12 tuần Không sử dụng


Kiểu gen 3

PegIFN +

RBV

SOF+DCV 12 tuần 24 tuần (±RBV)


SOF/VEL 12 tuần 12 tuần (+ RBV)

SOF + RBV

SOF+DCV + RBV 24 tuần 24 tuần


SOF/VEL +RBV 12 tuần

Kiểu gen 4

PegIFN +

RBV


OBV/PTV/r++RBV 12 tuần 12 tuần


GZR/EBR 12 tuần 12 tuần Không sử dụng

SOF +DCV 12tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

SOF/VEL 12 tuần 12 tuần

Kiểu gen 5 và 6

PegIFN +

RBV

SOF/LDV 12 tuần +RBV

SOF+DCV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)


SOF/VEL 12 tuần

Lưu ý:

Các trường hợp

thất bại điều trị với

các phác đồ chưa

đề cập, việc lựa

chọn phác đồ điều

trị lại phải có ý

kiến hội chẩn với

chuyên gia trong

từng trường hợp cụ

thể.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LẠI CHO NGƯỜI THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ DAAs VÀ NGUY

CƠ PHÁT TRIỂN HCC TRÊN

NGƯỜI NHIỄM HCV37

4

38

1. TỪ NHỮNG NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI

HCC xuất hiện ngay sau khi

điều trị DAAs nghi ngờ điều

trị DAAs làm tăng nguy cơ HCC.

39


Báo cáo từ Barcelona: có mối

liên hệ giữa sự gia tăng HCC với

điều trị DAAs; tỷ lệ tái phát HCC

bất ngờ cao ngay sau khi điều trị

DAAs: 27,6% (Reig, Mariño,

2016).

40


41


NC đoàn hệ 24 trung tâm tại Veneto, Ý (tháng 01/2015 – 06/2016)

N=3.075 BN nhiễm HCV; đa số kiểu gen 1a/b (62.1%); xơ hóa F3 hoặc F4

(72,3%): Child-Pugh A 65,3% và B 7%.

BN được điều trị DAAs theo các Hướng dẫn quốc tế; thông dụng nhất là

SOF+LDV±RBV từ 12 đến 24 tuần (33,8%).

BN được theo dõi sau khi bắt đầu điều trị DAAs.

42


KẾT QUẢ:

Hiệu quả điều trị của

DAAs giảm trên BN có

độ xơ hóa cao.

43


Tỷ lệ BN bị HCC:

Sau 300 ngày: 1,64%

Sau 18 tháng: 2,5%

(ít hơn so với không điều trị:

2,8% và 3,9%).

KẾT QUẢ: Tỷ lệ HCC tăng theo mức độ XG

44


Phân tích đơn biến:

Không đạt SVR có khả năng phát

triển HCC cao hơn (8,38%) so

với những người đáp ứng với

DAA (1,55%).

45


điều trị bằng DAAs không làm

tăng nguy cơ phát triển ung thư

biểu mô tế bào gan (HCC) ở BN

nhiễm HCV; nên theo dõi chặt chẽ

HCC khi điều trị DAAs cho bệnh

nhân gan xơ hóa nhiều.

46

2. …ĐẾN HƯỚNG DẪN - BỘ Y TẾ 2016

Theo dõi biến chứng HCC (kể cả người bệnh

chưa điều trị), đặc biệt ở người bệnh có độ

xơ hóa gan từ F3 trở lên: bằng siêu âm bụng

và AFP môi 3-6 tháng. Có thể xem xét sử

dụng các xét nghiệm:AFP-L3, PIVKA-II để

phát hiện sớm HCC.

Điều trịDAAs và nguy cơphát triển HCC trên BN nhi … › sites › default › files ›...

Documents

Transcript of Điều trịDAAs và nguy cơphát triển HCC trên BN nhi … › sites › default › files ›...