Điều trị tăng cholesterol máu ở người cao tuổi:

Vai trò của Statin

2

Những kết luận cụ thể

• Điều trị Statin đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong ở mọi lứa tuổi

• Điều trị Statin trên người trung niên và cao tuổi: bằng chứng ngày càng thuyết phục

• Điều trị Statins an toàn: có thêm nhiều bằng chứng mới đảm bảo an toàn và hiệu quả cho việc điều trị

Adapted from Fruchart JC. In: Handbook of dyslipidemic and atherosclerosis. Elsevier Science Limited, 2003, pg 9.

Tiến trình xơ vữa động mạch

6 giai đoạn của tiến trình xơ vữa động mạch:

Grade VI:

Mảng xơ vữa diễn tiến phức tạp (vỡ, xuất huyết hoặc tạo cục máu đông) dẫn đến biến cố lâm sàng

Grade V:

Xơ hóa quanh lõi lipid, hình thành nên mảng xơ vữa

Grade I-IV:

Tích tụ lipid, đầu tiên ở ngay dưới lớp nội mạc, hình thành nên các tế bào bọt và sang thương đầu tiên của tiến trình xơ vữa là vệt mỡ

10 năm 30 năm 40 năm 50 năm

Rối loạn chức năng lớp nội mạc đóng vai trò chủ chốt

4

Tuổi gia tăng là một yếu tố làm suy giảm chức năng lớp nội mạc

5

Tuổi cao = yếu tố nguy cơ không thay đổi được !

NCEP ATP-III: nguy cơ tim mạch gia tăng theo tuổi

6

Thấp

TB cao

Cao

LDL-C và statin

1) Kiểm tra mức LDL-C ban đầu

2) Xác định LDL-C mục tiêu thích hợp cho từng nguy cơ tim mạch riêng biệt

3) Tính mức giảm LDL-C cần thiết để đạt mục tiêu

4) Chọn statin có thể đạt được mức giảm LDL-C này

5) Tăng liều nếu chưa đạt mục tiêu

6) Cuối cùng cân nhắc đến việc phối hợp thuốc

Bệnh nhân NGUY CƠ

BTM RẤT CAO (đã có

bệnh mạch vành, ĐTĐ type

2, type 1 có tổn thương cơ

quan đích, bệnh thận mãn

từ vừa đến nặng, hoặc điểm

SCORE ≥ 10%), mục tiêu

LDL-C <1,8 mmol/L

(<70mg/dL) và/hoặc giảm

được ≥ 50% mức LDL-C

nền khi không đạt được

mục tiêu trên

Bảng 8: Khuyến cáo mục

tiêu LDL-C

Statin trên bệnh nhân cao tuổi

Khuyến cáo điều trị statin

cho người lớn tuổi đã có

bệnh mạch vành với cách

thức tương tự như ở người

trẻ tuổi hơn

Do người lớn tuổi thường có

nhiều bệnh lý kèm theo và

dược động học của cơ thể

cũng bị thay đổi nên phải khởi

đầu điều trị thuốc hạ lipid

máu với liều thấp và tăng dần

liều để đạt mục tiêu điều trị

tương đương với những người

trẻ tuổi hơn

Nên sử dụng statin cho những

người lớn tuổi chưa có bệnh

tim mạch nhưng có ít nhất 1

yếu tố nguy cơ khác ngoài

tuổi

Mức giảm LDL-C với các Statin và liều tương ứng

Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

0

20

40

60

80

100

n=156 n=160 n=157

10mg 20mg 40mg

n=158 n=155 n=156 n=165

10mg 20mg

n=165 n=162 n=158 n=163

10mg 20mg 40mg 80mg 40mg 80mg

n=160 n=164

20mg 40mg 10mg

n=161

82%

89% 89%

69%

75%

85% 82%

51%

63% 66%

82%

31%

44%

55%

*

† ‡

*p<0.002 vs. simvastatin 10 mg and 20 mg; pravastatin 10 mg, 20 mg and 40 mg

†p<0.002 vs. atorvastatin 20 mg, simvastatin 20mg and 40 mg; pravastatin 20 mg and 40 mg

‡p<0.002 vs. simvastatin 40 mg and pravastatin 40 mg

Bệ

nh

nh

ân

đạ

t m

ục

tiê

u đ

iều

trị

L

DL

-C t

he

o N

CE

P A

TP

III

(%

)

#LDL-C goal <100mg/dl for high-risk; <130 for medium risk & <160 for low-risk patients

Mục tiêu điều trị theo NCEP ATP III LDL-C#

Giúp 82% - 89% bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo NCEP ATP III

LDL-C, HDL-C và nguy cơ bệnh tim mạch

LDL-C

<87.5mg/dL

(2.2mmol/l) HDL-C >7.5%

Thể tích mảng xơ vữa giảm

>5%

LDL-C, HDL-C và xơ vữa mạch máu

METEOR1 JART2 (Japan)

ASTEROID3 COSMOS4 (Japan) REVERSAL5

Statin Rosuva (40mg) Rosuva (5mg) Rosuva (40mg) Rosuva (17mg) Atorva (80mg)

1st Endpoint

CIMT CIMT PAV, TAV TAV TAV

Time 2 years 2 years 2 years 1.5 years 1.5 years

LDL-C 78 mg/dL (-48.8%)

84.4 mg/dL (-47%)

60.8 mg/dL (-53%)

82.9 mg/dL (-38.6%)

79 mg/dL (46%)

HDL-C 53 mg/dL (+8%) 59.5 mg/dL (+7.2%)

49 mg/dL (+14.7%)

55 mg/dL (+19.8%)

43.1 mg/dL (2.9%)

CIMT* -0.0014 mm/y 0.01 mm/y

TAV* -9.1% -5.1% -0.4%

*p p<0.0001 vs placebo p=ns vs baseline

p=0.011 vs prava p<0.001 vs baseline p<0.0001 vs baseline p=0.02 vs prava p=ns vs baseline

Results Slow progression Slow progression Regression Regression Slow progression

1. JAMA 2007 297:1344-1353 2. Result of JART study presented at ESC Congress 2011, 27-31

Aug 2011, Paris, France

3. JAMA 2006;295 (13):1556-1565 4. Circ J 2009; 73(11): 2110-2117 5. JAMA. 2004;291:1071-1080

Circ J 2009; 73(11): 2110-2117

+19.8

-38.6 -47.5

-50

0

50

HDL-C LDL-C

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

140.2 ↓

82.9

47.1 ↓

55.2

3.12 ↓

1.5

P value: Student t-test n=126

（mg/dL） （mg/dL）

-4

-2

0 （%）

-1

-3

-5

- 5.1% p<0.0001

Thể tích mảng xơ vữa （%）

Tỉ số LH

Baseline ↓

Follow-up M

ean

% C

han

ge

Mean

% C

han

ge

Lumen Area

Plaque Area

Plaque Area

Lumen Area

Baseline

Follow up (76 tuần)

COSMOS: Bằng chứng thoái triển xơ vữa trên người châu Á đạt

được với liều thấp hơn trong thời gian ngắn hơn

Rosuva 17.5mg

1 mmol/L (40 mg/dL)

10% Nguy cơ tử vong chung

20% Nguy cơ tử

vong do BMV

23% Nguy cơ biến cố mạch vành

chính

17% Nguy cơ đột quỵ

Hiệu quả của statin trên người cao tuổi đã có bệnh tim mạch: giảm #30% nguy cơ

17

Trial n Tuổi Mức giảm nguy cơ

4S (1994) 1021 >65 34% biến cố TM chính; 34% tỉ lệ tử vong chung;

43% tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành

CARE (1996) 1283 65-75 32% biến cố TM chính; 39% tử vong do bệnh mạch

vành hoặc NMCT không tử vong

LIPID (1998) 3514 >65 21% tỉ lệ tử vong chung; 22% tỉ lệ tử vong do bệnh

mạch vành hoặc NMCT không tử vong

HPS (2002) 10697 ≥65 24% biến cố TM chính và hiệu quả đạt được tương

đương nhau giữa người trên 65 tuổi và dưới 65 tuổi

PROSPER (2002) 5804 70-82 15% biến cố TM chính

SAGE (2007) 893 65-85 29% biến cố TM chính và giảm 67% tỉ lệ tử vong

chung khi điều trị tích cực

Hiệu quả của statin trên người cao tuổi chưa có bệnh tim mạch

18

Trial n Tuổi Mức giảm nguy cơ

WOSCOPS (1995) 3370 <65 Không có sự khác biệt trong điều trị ở

phân nhóm trên và dưới 55 tuổi

AFCAPS/TexCAPS (1998) 1387 >65 37% biến cố TM chính

ASCOT-LLA (2003) 6570 60-79 36% NMCT không tử vong và tử vong

do bệnh mạch vành

MEGA (2006) 5458 55-80 Không có sự khác biệt trong điều trị ở

phân nhóm trên và dưới 60 tuổi

JUPITER (Subgroup 2010) 5695 ≥70 Rất rõ rệt

JUPITER – lược đồ nghiên cứu

Lipids

CRP

Tolerability

Lipids

CRP

Tolerability

HbA1C

Placebo

run-in

1

–6

2

–4

3

0

4

13 Final (5 yrs) 6-monthly Visit:

Week:

Randomisation

Lipids

CRP

Tolerability

Rosuvastatin 20 mg (n=8901)

Placebo (n=8901)

Lead-in/

eligibility

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359:2195-2207

- Nam ≥50 tuổi hoặc

Nữ ≥60 tuổi

- LDL-C <130 mg/dL

- hsCRP ≥2.0 mg/L

-Không tiền sử BMV/ĐTĐ

Tiêu chí chính: xuất hiện biến cố tim mạch lần đầu tiên: NMCT không tử vong, đột quỵ

không tử vong, nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định, tái thông động mạch, tử vong do

nguyên nhân tim mạch

Hiệu quả trên LDL-C, HDL-C, TG và hsCRP sau 12 tháng

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10 LDL-C HDL-C TG hsCRP P

hầ

n t

răm

th

ay đ

ổi s

o v

ới

trư

ớc

điề

u

trị (%

)

50%

4%

17%

37%

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.001

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

Giá trị trung vị:

LDL-C: 108 55mg/dL vs 110mg/dL

HDL-C: 49 52mg/dL vs 50mg/dL

TG: 118 99mg/dL vs 119mg/dL

hsCRP: 4.2 2.2mg/dL vs 4.3 3.5mg/dL

JUPITER – kết quả nghiên cứu

JUPITER – kết quả nghiên cứu

Tiêu chí chính

-44%

Thời gian theo dõi trung vị 1.9 năm

p<0.00001

Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195–207

* Revascularization

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

Rela

tive r

isk r

ed

ucti

on

(%

)

NMCT Đột quỵ

Tái thông

mạch máu

Tử vong

chung

-54%

-48% -46%

-20%

p=0.0002

p=0.002 p<0.0001

p=0.02

JUPITER – Phân nhóm người cao tuổi ≥70*

-39% p<0.001

-45% p=0.046

-45% p=0.023 -49%

p=0.003

-20% p=0.09

Tiêu chí chính NMCT Đột quỵ Tái thông

mạch máu*

Tử vong

chung

* Phân nhóm người cao tuổi 70 – 97 tuổi

** Revascularization Adapted from Glynn RJ et al. Ann Intern Med 2010;152:488-496

Rela

tive r

isk r

ed

ucti

on

(%

)

Thời gian theo dõi trung vị 1.9 năm

Tính dung nạp từ nghiên cứu Jupiter

Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195–207

Glynn RJ, Ridker PM. http://www.escardio.org/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/710007-Glynn-slides.pdf

*Tỉ suất trên 100 người năm

Bất kỳ biến cố bất lợi 70 1,206 10.45 1.05 0.93-1.17 0.44

nghiêm trọng < 70 1,523 6.51 0.93 0.84-1.03 0.17

Yếu-cứng cơ, 70 961 8.50 1.04 0.92-1.19 0.50

đau cơ < 70 1,835 7.85 1.04 0.94-1.13 0.46

Rối loạn chức năng thận 70 413 3.17 1.14 0.94-1.39 0.18

< 70 602 2.28 1.10 0.94-1.29 0.24

Rối loạn chức năng gan 70 120 0.95 1.01 0.71-1.45 0.95

< 70 282 0.99 1.24 0.98-1.57 0.07

Đái tháo đường 70 146 1.03 1.25 0.90-1.74 0.18

mới mắc < 70 300 1.18 1.26 1.02-1.56 0.03

Kết cục Tuổi Biến cố Placebo* HR 95% CI P

JUPITER – Tính an toàn và dung nạp trên phân nhóm người cao tuổi

Chuyển hóa của các statin

Qua CYP 3A4 Qua CYP2C9

Atorvastatin

Lovastatin

Simvastatin

Rosuvastatin

Fluvastatin

Rosuvastatin giảm thiểu tương tác thuốc do

chuyển hóa qua CYP2C9

26

Chọn lựa một statin

• Chỉ có 3 loại statin chính nhưng lại có rất nhiều chọn lựa

• Các statin khác nhau bởi:

1. Hiệu quả cải thiện lipid máu

2. Hiệu quả làm chậm tiến triển xơ vữa

3. Hiệu quả cải thiện dự hậu lâm sàng

4. An toàn, dung nạp tốt và tiết kiệm chi phí

• Khi tuổi tác gia tăng: hiệu quả và tính an toàn đều cần được quan tâm hơn:

» Tương tác, chuyển hóa và đào thải của thuốc

» Hiệu quả hạ LDL-C và làm chậm tiến triển xơ vữa

» Có bằng chứng trên dự hậu lâm sàng

» Có tiết kiệm chi phí điều trị

Rosuvastatin: Cân bằng giữa hiệu quả và nguy cơ khi điều trị statin trên người trung niên và cao tuổi

Đạt được hiệu quả …

1. Giảm 10% tử vong chung (CTT 2010)

2. Giảm 23% biến cố tim mạch chính (CTT 2010)

3. Hiệu quả bảo vệ sau 2 năm (JUPITER): giảm 44% biến cố tim mạch chính bao gồm cả tử vong do nguyên nhân tim mạch và giảm gần 50% các biến cố NMCT hay đột quỵ trên những người trung niên và cao tuổi

Giảm thiểu nguy cơ …

1. Ít tương tác thuốc (không chuyển hóa qua CYP 3A4)

2. Ít tăng nguy cơ ảnh hưởng trên cơ do dùng nhiều thuốc

3. An toàn và dung nạp tốt với liều thấp hiệu chỉnh theo chức năng gan/thận giảm dần do tuổi tác

4. Tiết kiệm chi phí điều trị tính trên hiệu quả giảm LDL-C và tăng HDL-C mạnh

5. Cải thiện chất lượng cuộc sống

Xin chân thành cảm ơn !

28