ITU por bacterias Gram

negativas multirresistentes

Dra. María del Rosario Castro Soto Junio 2016

• En la última década estamos asistiendo al aumento de la incidencia de infecciones causadas por bacterias Gram negativas resistentes a múltiples fármacos, incluyendo enterobacterias multirresistentes (MR), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Baumannii

• Este aumento de resistencias antimicrobianas, unido al poco

desarrollo de nuevos antibióticos muy en especial frente a

Gramnegativos hace que cada vez dispongamos de menos

• opciones terapéuticas para el tratamiento de dichas enfermedades

• infecciosas.

• La resistencia bacteriana a los antibióticos es un grave problema de salud publica, en particular la producción de betalactamasas.

• Las betalactamasas son enzimas bacterianas capaces de hidrolizar los antimicrobianos betalactámicos, inactivándolos y haciéndolos inefectivos. Las enzimas de espectro extendido (BLEE) están entre las de mayor relevancia clínica e incluyen tres tipos principales, TEM, SHV y CTX-M

RIVERA-JACINTO, Marco et al.Betalactamasas de espectro extendido tipo TEM y CTX-M en Klebsiella spp y Escherichia coli aisladas de superficies de ambientes hospitalarios. Rev. perú. med. exp. salud publica [online]. 2015, vol.32, n.4, pp. 752-755. ISSN 1726-

4634.

Betalactamasas

• Las Betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Son enzimas codificadas por plásmidos que confieren resistencia a :

Cefalosporinas de primera, segunda, tercera

generación, Aztreonan Frecuentemente estas bacterias portan genes que también los hacen resistentes a otros antibióticos como Aminoglucosidos, quinolonas

• La diseminación de BLEE se ha convertido en un problema epidemiológico de gran importancia clínica debido a que los mecanismos de resistencia bacteriana hacia los antibióticos betalactamicos han aumentado particularmente para bacteria Gram negativas

• Evolución de las BLEE

A principios del 90 se identifican Salmonella y E. coli la primera bacterias productoras de BLEE no TEM ni SV. Las CTX-M

Resistencia a cefalosporinas de 3ra generacion

661 705

807 760

562 583

662 604

85 83 82 79

38% 35% 38% 32%

2012 2013 2014 2015

Urocultivos Pacientes Internados y Ambulatorios Clínica Los Olivos

Total Positivos Total E. coli % BLEE

JAMA Internal Medicine

Uso previo de antibioticos

AminoglucosidosFluorquinolonas Cefalosporinas

Betalactamasas de espectro extendido tipo TEM y CTX-M en Klebsiella spp y Escherichia coli aisladas de superficies de ambientes hospitalarios

Rev. perú. med. exp. salud publica vol.32 no.4 Lima oct. 2015

• Edad mayor

• Diabetes mellitus

• Infección urinaria a repetición

• Sonda urinaria

• Viaje reciente a zona de alta prevalencia

• Uso reciente de aminopenicilinas, cefalosporinas o quinolonas-

• Mayor duracin del ingreso

• Sonda vesical

• Uso reciente de aminopenicilinas, cefalosporinas y quinolonas

Infección comunitaria

Infección nosocomial M

A nivel individual

• Mayor probabilidad de tratamiento empírico inadecuado

• Retraso en el inicio de tratamiento correcto

• incremento de la morbilidad y mortalidad

• Necesidad e uso de antibióticos menos potentes mas tóxicos

A nivel institucional • Estancia hospitalaria prolongada

• Incremento de la necesidad de internación para tratamiento(falta de antibióticos para uso oral)

• Incremento de los costos de atención

• Tratamientos mas costosos

• Incremento riesgo de selección de cepas resistentes

A Change in the Epidemiology of Infections Due to Extended-Spectrum β-Lactamase—Producing Organisms Rodriguez.Baño Jesus and David Peterson

ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO, ANTES SE INDENTIFICABAN EN PACIENTES INTERNADOS EN HOSPITALES ACTUALMENTE TAMBIEN SE AISLAN EN PACIENTES DE LA COMUNIDAD

J. Antimicrob Chemother. (julio 2005) 56 (1): . 52 -59

• Puntos clave

• Iniciar antibióticos sólo en pacientes con síntomas de ITUs o pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar complicaciones.

• Realizar cultivos y pruebas de sensibilidad a los pacientes con ITUs complicadas • Elaborar directrices locales y los criterios de diagnóstico para ayudar a optimizar la

selección, dosificación, vía de administración, la duración y el momento de inicio del tratamiento antibiótico.

• Utilice cursos cortos de antibióticos (3-5 días dependiendo del agente elegido) para el tratamiento de la cistitis no complicada en todas las mujeres, incluyendo los ancianos y aquellos que están embarazadas.

• Reservar quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina) ) para mujeres no embarazadas y hombres con organismos resistentes probados en cultivos.

• Considere la profilaxis con antibióticos sólo en algunos pacientes con infección recurrente .

Guías Clínicas obre infecciones Urológicas

• No se recomienda realizar urocultivos sistemáticos en un paciente sondado asintomático (GR: C) porque, en general, el tratamiento no resulta necesario.

• Solo se recomienda el tratamiento antibiótico en caso de infección sintomática (GR: B).

• Tras el comienzo del tratamiento empírico, habitualmente con antibióticos de amplio espectro basados en los patrones locales de sensibilidad (GR: C) modicar los antibióticos de cuerdo a los resultados del urocultivo (Grado de recomendación: B).

• El tratamiento antibiótico supresor a largo plazo es ineficaz (Grado de recomendación A).

• El médico debe estar alerta a dos prioridades: el sistema del catéter debe permanecer cerrado y la duración de la cateterización debe ser mínima (GR: A)

• El uso de recordatorios para la remoción de catéteres innecesarios puede reducir la duración de la cateterización y el riesgo de ITU Asociado a catéter.

• El drenaje de la bolsa debe mantenerse siempre debajo del nivel de la vejiga y del tubo conector

• En caso de cateterización de corto plazo, las profilaxis de rutina con antibióticos sistémicos no está recomendada.

• Los trabajadores sanitarios deben estar constantemente

conscientes del riesgo de infección cruzada entre pacientes con sonda .

• Deben observar los protocolos de lavado de manos y la necesidad de utilizar guantes desechables (GR : A)

Guía clínica sobre las infecciones urológicas M. Grabe (Presidente), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto,

M. Cek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehnerc European Association of Urology

Guía clínica sobre las infecciones urológicas M. Grabe (Presidente), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto,

M. Cek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehnerc European Association of Urology

Guía clínica sobre las infecciones urológicas M. Grabe (Presidente), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto,

M. Cek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehnerc European Association of Urology

• Bacteriuria asintomática

• Bacteriuria asintomática en pacientes con sonda vesical permanente.

• Solo se realiza tratamiento antibiótico con

bacteriuria asintomática en: • Mujeres embarazadas • Pacientes que van a ser sometido a

procedimiento quirúrgicos urológicos y ginecológicos

• Utilizar antibióticos cuando no es necesario

• Dosis incorrecta (demasiado bajo, demasiado poco frecuente)

• Vía de administración incorrecta (oral vs tópica vs intravenosa)

• Selección incorrecta (agentes de amplio espectro cuando el tratamiento dirigido es una opción)

• Duración incorrecta (demasiado largo o demasiado corto)

Éxito clínico y microbiológico del 69% . La reinfección y tasas de recaída fue 6,5

Síndrome Opciones

• Pielonefritis o sepsis urinaria con indicación de tratamiento intravenoso, no nosocomial, grave y/o factores de riesgo para enterobacteria BLEE (tratamiento empírico)

• Ertapenem (si bajo riesgo de P aeruginosa)

• Imipenem, meropenem, doripenem (si riesgo de P. aeruginosa)

• Piperacilina-tazobactam (si baja frecuencia de resistencia y riesgo de P. aeruginosa)

• Cefotaxima, ceftazidima o cefepima + amikacina (pacientes seleccionados)

• Pielonefritis o sepsis urinaria con indicación de tratamiento intravenoso, nosocomial, grave y/o factores de riesgo para enterobacteria BLEE (tratamiento empírico)

• Imipenem, meropenem, o doripenem. • Piperacilina-tazobactam (si baja

frecuencia de resistencia). Considerar añadir amikacina. • Considerar cobertura de Enterococcus

spp. y Candida si procede.

TRATAMIENTO Síndrome Opciones

• Pielonefritis o sepsis urinaria con indicación de tratamiento intravenoso, dirigido (alternativas a imipenem, meropenem, doripenem en caso de cepas sensibles)

• Amoxicilina-clavulánico, piepracilina-tazobactam.

• Ciprofloxaciino, levofloxacino, (dosis altas; mayoría de cepas resistentes)

• Ertapenem (particularmente E. coli, otras enterobacterias si CIM <0,25 mg/L

• Cefotaxima, ceftazidima, cefepima si CM <o= 1 mg/L (controvertido)

• Colistina si coinfección por otro gramnegativo resistente a carbapenemas.

• Tratamiento secuencial (ORAL) de las anteriores (solo si cepas sensibles)

• Ciprofloxacino, levofloxacino (dosis altas; mayoría de cepas resistentes)

• Amoxicilina-clavulánico. • Trimetropin-sulfametoxazol

TRATAMIENTO

Síndrome Opciones

• Cistitis (tratamiento oral)

• Fofomicina-trometamol. • Alternativas: • Amoxicilina-clavulánico

Nitrofurantoína (si sensible).

Gracias