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Ann Dermatol Venereol2005;132:7S55-7S58

Item no 94 : Maladies éruptives de l’enfant

ans la majorité des cas, les fièvres éruptives infanti-les correspondent à des viroses bénignes, parfois àdes infections bactériennes. Elles sont rarement les

premières manifestations d’une affection potentiellement sé-vère, en particulier d’un syndrome de Kawasaki.

PRINCIPALES « MALADIES ÉRUPTIVES »

Les caractéristiques sémiologiques des principales maladieséruptives virales sont résumées dans le tableau I.

Rougeole

L’OMS a pour objectif l’éradication de la rougeole d’Europeoccidentale en 2007. Cependant, la couverture vaccinale parle ROR (vaccin à virus vivants atténués rougeole, Rougeole,Oreillons, Rubéole) est encore insuffisante et la maladie estencore rencontrée. La rougeole, due à un virus du groupe desparamyxovirus, survient plutôt chez des enfants entre 3 et7 ans après contage 10 à 15 jours auparavant. Il existe unephase de catarrhe oculo-nasal prééruptive s’accompagnantd’une hyperthermie à 39-40 C, d’une toux, d’un signe deKöplick (petits points blancs entourés d’un halo inflammatoi-re rouge en regard des premières molaires supérieures), puis

Objectifs pédagogiques

– Diagnostiquer et distinguer une rougeole, une rubéole, un herpès, un mégalérythème, une varicelle, un exanthème subit,une mononucléose infectieuse, une scarlatine, un syndrome de Kawasaki.– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Tableau I. – Maladies éruptives virales classiques.

Rougeole Rubéole Mégalérythème épidémique Exanthème subit

Lésion élémentaire Maculo-papuleuse confluente en placards morbilliforme

Rose pâle morbiliforme peut être absente

Aspect de visage souffleté Maculopapules rose pâle

Topographie Tête (derrière les oreilles) puis tronc et membres

Visage puis tronc et membres, atteinte des fesses ++

Visage puis membres : érythème maculeux en « maille de filet »

Cou, puis tronc, membres visage respecté

Énanthème Signe de Köplik : taches blanches sur les faces internes des joues, avec halo inflammatoire

Macules ou pétéchies peu fréquentes

Macules rares lésions aphtoïdes possibles

Petites papules érythémateusesdu palais mou (spots de Nagayama) possibles

Autres signes Toux Adénopathies cervicales postérieures, lymphocytose ou plasmocytose sanguine

Aucun Adénopathies cervicales bombement de fontanelle possible

Évolution Guérison 8 à 10 jours desquamation fine

Guérison 6 à 10 jours Guérison 6 à 10 jours 1 à 2 jours

Âge 3-7 ans 2-10 ans et adultes 5-10 ans et adultes 6-24 mois

Incubation 10-15 jours 14-21 jours 5-14 jours 10-15 jours

Prodromes Fièvre 39-40 C Catarrhe Conjonctivite, Photophobie Enfant grognon

Fièvre modérée Aucun Fièvre à 40 C, tombant à 37 C le jour de l’éruption

Virus Virus de la rougeole : (paramyxovirus)

Virus de la rubéole (togavirus)

Parvovirus B19 Virus HHV6 parfois HHV7

I. Modules transdisciplinairesModule 7 : Santé et environnement, maladies transmissibles

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survient l’éruption qui s’étend en quelques jours avec uneseule poussée d’évolution descendante, commençant derrièreles oreilles puis s’étendant au visage et au tronc et qui guériten quelques jours. Les complications viscérales sont rares(méningo-encéphalite, pneumopathies, myocardite, kératite).

Rubéole

La rubéole ou 3e maladie est une affection virale de l’enfantdue à un toga-virus, devenue rare avec la vaccination. Elle pas-se totalement inaperçue dans un cas sur deux. Après une in-cubation de 2 à 3 semaines survient un exanthème fruste,pâle et fugace (2 à 3 jours) avec peu de signes généraux (adé-nopathies cervicales postérieures, parfois arthralgies ou con-jonctivite). Le problème principal est représenté par la gravitédes rubéoles congénitales en cas de contamination d’unefemme enceinte d’où la nécessité de vacciner les enfants en-tre l’âge de 12 et 18 mois par le ROR avec un rappel entre 11 et13 ans. La recherche d’anticorps antirubéoleux est obligatoiredans la surveillance des grossesses. Il est aussi obligatoire lorsde l’examen prénuptial, les femmes séronégatives devant êtrevaccinées en évitant toute grossesse dans les 3 mois après levaccin.

Exanthème subit

La sémiologie est caractérisée par la survenue, chez un nour-risson entre 6 mois et 2 ans, d’une fièvre élevée (39-40 C)bien supportée, suivie d’une défervescence brutale au 3e,5e jour, avec apparition d’une éruption discrète et fugace. Cetexanthème est constitué de macules, voire de maculo-papu-les de petite taille, prédominant au tronc. Les principalescomplications de cette affection sont un bombement de lafontanelle, et la survenue de convulsions dont on ne sait si el-les sont à rapporter à l’hyperthermie, ou à une encéphalite.Une hépatite est également possible. Le principal virus res-ponsable est l’HHV6, mais autre virus du groupe herpès,l’HHV7 peut induire un exanthème subit, plutôt après 1 an.À côté des formes typiques, la primo-infection HHV6 ouHHV7 peut se manifester par une fièvre isolée ou une érup-tion sans fièvre.

Mégalérythème épidémique

Il est lié à une infection par le parvovirus B19. Les caractéris-tiques sémiologiques de cet exanthème viral sont résuméesdans le tableau I. À noter qu’après la disparition de l’éruption,il existe une possibilité de résurgence, même pendant plu-sieurs semaines, voire mois, au soleil, à la chaleur, à l’effort.

La primo-infection chez l’adulte est beaucoup moins fré-quente. La symptomatologie générale est alors plus marquée,avec fièvre, polyadénopathies, et polyarthralgies. L’éruptionest en revanche généralement plus discrète, l’aspect souffletédu visage étant très rare ; il s’agit d’une éruption maculo-pa-

puleuse, parfois confluente en plaques géographiques ou li-mitée aux extrémités en « gants et chaussettes ». Laresponsabilité du parvovirus est parfois difficile à établir, lesimmunoglobulines M (IgM) spécifiques pouvant persisterpendant 6 mois.

Varicelle et herpès

Se reporter aux chapitres correspondants.

Mononucléose infectieuse

C’est la forme symptomatique de la primo-infection par le vi-rus d’Epstein-Barr (EBV), laquelle est le plus souvent silen-cieuse. Elle touche adolescents et adultes jeunes. Un œdèmedes paupières est fréquent, mais une véritable éruption est trèsinconstante (5-10 p. 100 des cas). Elle survient après 1 semained’un tableau général qui associe la triade caractéristique fièvre,angine, adénopathies. S’y ajoutent souvent asthénie et spléno-mégalie. L’éruption est plus souvent morbilliforme et régresseen quelques jours. Les complications viscérales sont rares (hé-patites, méningo-encéphalites). En cas de prise d’une amino-pénicilline (et moins fréquemment d’autres antibiotiques)une éruption maculo-papuleuse confluente est quasi constan-te, sans signer pour autant une « allergie ». Si l’infection àEBV n’est pas déjà authentifiée, il est important de le fairepour éviter de contre-indiquer définitivement cet antibiotique.La numération montre une lymphocytose parfois très élevéeavec des lymphocytes hyperbasophiles (syndrome mononu-cléosique). Le diagnostic sera confirmé par le MNI-test (ou leMonospot) et éventuellement par une sérologie EBV caracté-ristique d’infection récente (IgM antiantigène de capside [anti-VCA] et absence d’antiantigènes nucléaires [anti-EBNA]).

Scarlatine

Le tableau clinique classique de la scarlatine streptococciqueest devenu rare. Il associe :

– début brutal par une fièvre à 39-40 C, douleurs pharyn-gées, céphalées ;

– angine rouge avec adénopathies sous-maxillaires ;– au bout de 12 à 24 h : exanthème et énanthème très évo-

cateurs.L’éruption débute au tronc, puis atteint les racines des

membres, la base du cou, les plis de flexion et s’étend en 1 à2 jours, mais respecte les extrémités (paumes, plantes) et larégion péribuccale.

L’érythème en plages confluentes, grenu, s’effaçant à lapression, prédomine au tronc, à l’abdomen, aux fesses.

L’atteinte linguale est très évocatrice avec une langue blan-che, puis desquamative en partant de la pointe vers la baseavec des papilles à nu. La langue est framboisée du 4e au6e jour, totalement lisse vers le 9e jour, et à nouveau normalevers le 12e jour. L’exanthème disparaît en 8, 10 jours.

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Maladies éruptives de l’enfant

Entre le 10e et le 30e jour, une desquamation débute autronc puis atteint les extrémités en « doigts de gants ».

Devant un tel tableau évoquant le diagnostic de scarlatine,il faut :

– faire des prélèvements bactériologiques de la gorge ;– prescrire un antibiotique antistreptococcique (pénicilline,

macrolide).D’autres germes que le streptocoque peuvent donner un

tableau de scarlatine, en particulier le staphylocoque. Le ta-bleau clinique est similaire à celui de la scarlatine classique,mais avec quelques nuances :

– absence d’angine et d’énanthème ;– fièvre plus modérée, et mieux supportée ;– érythème renforcé non seulement aux plis, mais égale-

ment en péribuccal ;– desquamation plus précoce : 1 à 2 jours après l’apparition

de l’érythème ;– résolution complète de l’éruption en quelques jours.La porte d’entrée staphylococcique est à rechercher : rhino-

pharyngite, ou conjonctivite.

Syndrome (adénocutanéo-muqueux) de Kawasaki

C’est un syndrome inflammatoire (probablement en réactionà un agent infectieux ou toxique jouant le rôle d’un superanti-gène) qui s’accompagne d’une vasculite des artères de moyencalibre avec un risque de décès par anévrisme coronarien.

Cette affection survient presque exclusivement chez l’en-fant avant 5 ans et surtout chez le nourrisson, avec une légèreprédominance masculine. Le diagnostic repose sur un fais-ceau d’arguments cliniques. Des critères majeurs ont aussiété définis :

– une fièvre élevée, supérieure à 38,5 C, durant plus de5 jours et ne répondant pas aux antibiotiques ;

– une conjonctivite avec œdème des paupières, sanskératite ;

– un énanthème pharyngé, sans aphte, ulcération, ni bulle,associé fréquemment à une langue framboisée et à unechéilite ;

– un exanthème survenant vers la fin de la 1re semaine,variable : morbilliforme, puis scarlatiniforme, non prurigi-neux, sans vésicule ni bulle. Il existe parfois une atteinte pré-dominant sur le siège. Plusieurs poussées peuvent s’observer.Il régresse généralement en 1 semaine ;

– un érythème palmo-plantaire avec œdème induré desmains et des pieds surtout chez le nourrisson évoluant versune desquamation scarlatiniforme à la 3e semaine (ce signetrop tardif ne doit pas être attendu pour mettre en route untraitement) ;

– des adénopathies cervicales aiguës, non inflammatoires,supérieures à 1,5 cm.

Certaines manifestations cliniques peuvent manquer. Iln’y a pas de signe biologique spécifique mais un syndromeinflammatoire et une leucocytose à polynucléaires puis unethrombocytose.

Le risque principal est cardiaque avec des anévrismes coro-nariens qui apparaissent entre la 2e et la 4e semaine, des trou-bles du rythme cardiaque et la possibilité de décès parmyocardite, infarctus, embolie cérébrale.

Une hospitalisation est indispensable pour échographiecardiaque, surveillance évolutive et mise en route d’un traite-ment associant immunoglobulines IV (2 g/kg en 1 ou2 perfusions), et aspirine à doses anti-inflammatoires, pourréduire le risque d’atteinte coronarienne.

Diagnostic différentiel des fièvres éruptives « classiques »

AUTRES VIROSES

Les adénovirus qui donnent des syndromes adéno-pharyngo-conjonctivaux, chez l’enfant et l’adulte jeune, et des pneumo-pathies, bronchiolites et diarrhées chez le nourrisson peuventêtre à l’origine d’exanthèmes morbilliforme ou rubéoliforme,particuliers par leur localisation au visage et au tronc, et parleur brièveté.

Certaines infections à entérovirus (coxsackie, virusECHO 9) s’accompagnent souvent d’une éruption fugace,surtout chez l’enfant de moins de 3 ans. Cette éruption tou-che principalement le tronc, puis les paumes et les plantes ets’accompagne d’un énanthème. Ces infections surviennentsurtout l’été après une incubation de quelques jours avec dela fièvre, des céphalées, une anorexie et une gastroentérite.Les infections à coxsackie peuvent s’accompagner de vésicu-les ovalaires des mains et des pieds (syndrome mains-pieds-bouche) avec un énanthème vésiculeux du voile du palais ;souvent, le tableau est incomplet.

SYNDROME DU CHOC TOXIQUE

Touchant surtout l’adulte jeune il est rare chez l’enfant etassocie :

– une fièvre au moins égale à 38-39 C ;– une éruption cutanée scarlatiniforme ;– un choc hypovolémique, ou hypotension ou vertiges en

orthostatisme ;– une atteinte polyviscérale (cœur, poumons, foie, muscles,

reins, système nerveux).L’hospitalisation s’impose en urgence.

ÉRUPTIONS MÉDICAMENTEUSES (TOXIDERMIES)

Elles peuvent réaliser tous les types d’éruption. Leur diagnosticest parfois difficile quand le médicament est prescrit pour unépisode fébrile, qui pourrait être annonciateur de l’éruptionconstatée. Les médicaments les plus souvent en cause sont lesantibiotiques et en particulier les -lactamines, les sulfamides,les anticomitiaux et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.Les arguments en faveur d’une cause médicamenteuse sont :

– le prurit ;– le polymorphisme de l’éruption ;– l’éosinophilie sanguine ;– l’introduction d’un médicament 5 à 14 jours avant

l’éruption.

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MALADIES DE SYSTÈME

On distingue :– le lupus érythémateux qui est rare avant 12 ans : son dé-

but chez l’enfant est souvent bruyant avec des signes géné-raux et une éruption qui peut ne pas être évocatrice ;

– la dermatomyosite juvénile qui peut débuter par un exan-thème du visage et des mains pouvant simuler un mégalé-rythème et des signes musculaires discrets (fatigabilité) ;

– la maladie de Still (arthrite chronique juvénile) dont lesmanifestations articulaires apparaissent parfois secondaire-ment après une fièvre éruptive isolée. L’éruption est fugace,faite de petites macules rosées, mesurant de quelques milli-mètres à quelques centimètres de diamètre, siégeant à la raci-ne des membres et au tronc, survenant en fin d’après-midi etrapidement régressives. La fièvre est vespérale avec des clo-chers à 39-40 C précédés de frissons. Il existe une polynu-cléose et un syndrome inflammatoire majeur. Hémocultureset recherches de foyers infectieux restent négatives.

CONDUITE À TENIR

Schématiquement, on peut distinguer trois situationscliniques :

– très forte probabilité de « maladie éruptive » classique etbénigne de l’enfant (mégalérythème, exanthème subit, rou-geole, rubéole, varicelle, scarlatine…), en fonction des caracté-ristiques de l’éruption, de ses signes d’accompagnement, desdonnées épidémiologiques. En dehors d’un terrain particu-lier, par exemple : déficit immunitaire connu, l’attitude estsimple :

• donner quelques conseils aux parents (surveillance dela fièvre, paracétamol, bonne hydratation) ;

• en cas de scarlatine, prescrire un antibiotique et aprèsguérison vérifier l’absence de souffle cardiaque et deprotéinurie ;

– l’exanthème qui s’associe à d’autres manifestations viscé-rales et à une altération de l’état général évoquant un syndro-me grave (Kawasaki, syndrome du choc toxique…). L’attitudeimmédiate est l’hospitalisation pour :

• préciser le diagnostic ;• mettre rapidement en route un traitement ;

– l’exanthème fébrile n’est pas spécifique, reste isolé, ous’associe à quelques autres manifestations, (arthralgies, myal-gies, chéilite…) sans caractère de gravité. C’est une situationfréquente, habituellement rapidement régressive et de pro-nostic favorable. Il faut alors :

• prescrire un traitement symptomatique ;• s’assurer que l’enfant sera surveillé au domicile ;• revoir l’enfant rapidement pour vérifier la régression

des signes ;• en cas de persistance ou d’aggravation : hospitaliser.

Habituellement, aucun bilan n’est indispensable sauf sil’on suspecte :

– une scarlatine (numération-formule sanguine [NFS], pré-lèvement de gorge) ;

– un syndrome de Kawasaki (NFS plaquettes, échographiecardiaque).

Les examens sérologiques ou la recherche d’une virémie(PCR), seuls capables d’établir avec certitude la cause précised’une éruption virale, ne sont indiqués que dans des cas trèsparticuliers (enfant immunodéprimé, contact avec une fem-me enceinte).

Points clés

1. Les fièvres éruptives infantiles correspondent surtout à des viroses exanthématiques ne justifiant que des traitements sympto-matiques.2. II n’existe aucun lien univoque entre un type d’exanthème, ou de maladie éruptive, et un agent infectieux donné.3. L’hospitalisation n’est nécessaire que si l’exanthème s’associe à un ensemble d’autres manifestations viscérales aggravant l’étatgénéral de l’enfant.4. De même, les examens complémentaires ne sont prescrits que si l’enfant est immunodéprimé, présente un contexte de surve-nue particulier ou a, dans son entourage, une femme enceinte imposant une prise en charge particulière.5. Les diagnostics à ne pas manquer :– syndrome de Kawasaki chez le nourrisson (urgence thérapeutique) ;– mononucléose infectieuse chez l’adolescent recevant une aminopénicilline (il n’est pas allergique aux pénicillines).