АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ДУ “ІНСТИТУТ МЕДИЦИНИ ПРАЦІ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Кафедра внутрішньої медицини №1

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ :

СУЧАСНІ ВИМОГИ ДО НАПИСАННЯ

У ХВОРИХ ПРОФПАТОЛОҐІЧНОГО

ПРОФІЛЮ

За загальною редакцією

д. мед. н. проф. акад. АН ВО України Абрагамовича Ореста Остаповича,

д. мед. н. Басанець Анжели Володимирівни

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ МЕДИЦИНИ ПРАЦІ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Кафедра внутрішньої медицини №1

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ :

СУЧАСНІ ВИМОГИ ДО НАПИСАННЯ

У ХВОРИХ ПРОФПАТОЛОҐІЧНОГО

ПРОФІЛЮ

(методичні рекомендації для студентів старших курсів ВУЗів III-IV рівнів акредитації, лікарів-інтернів, лікарів-профпатолоґів,

цехових терапевтів та лікарів-інтерністів)

За загальною редакцією

д. мед. н. проф. акад. АН ВО України Абрагамовича Ореста Остаповича,

д. мед. н. Басанець Анжели Володимирівни

У методичних рекомендаціях подана інформація про сучасні вимоги до написання

основних медичних документів, затверджених наказом МОЗ України, що реґламентує

діяльність лікаря у профпатолоґічному стаціонарі, правильне оформлення яких є

обов’язковим – медичної карти стаціонарних хворих (історії хвороби; форма 003/0), листка

лікарських призначень (форма 004/0), а також патолоґоанатомічного діаґнозу (у випадку

смерті хворого), висновку лікарської експертної комісії, повідомлення про професійне

захворювання або отруєння (форма П-3), епікризу, витягу з історії хвороби.

Методичні рекомендації склали:

Завідувач кафедри внутрішньої медицини №1 ЛНМУ імені Данила Галицького

д. мед. н. проф. акад. АН ВО України Абрагамович Орест Остапович

Завідувач відділу професійної патолоґії ДУ “Інститут медицини праці АМН

України” д. мед. н. Басанець Анжела Володимирівна

Доц. кафедри внутрішньої медицини № 1 ЛНМУ імені Данила Галицького

к.мед. н. Бродик Оксана Володимирівна

Асистент кафедри внутрішньої медицини № 1 ЛНМУ імені Данила Галицького

Мазур Володимир Володимирович

Рецензенти: заступник директора з наукової роботи ДУ “Інститут медицини

праці Академії медичних наук України” д.мед.н. проф. Чернюк В.І.

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб ЛНМУ

імені Данила Галицького д.мед.н. проф. Дутка Р. Я.

3

З м і с т стор.

1. Вступ …………………………………………………………………………………………. 4

2. Титульна сторінка історії хвороби ...................................................……………………….. 5

3. Професійний анамнез (маршрут) …………………………………………………………... 6

3.1. Професійний маршрут ………………………………………………………………... 6

3.2. Санітарно-ґіґієнічна характеристика умов праці …………………………………… 7

4. Скарги хворого ....................................................................................………………………. 8

5. Анамнез захворювання .......................................................................………………………. 9

6. Анамнез життя ..................................................................................………………………… 10

7. Результати об’єктивного огляду ........................................................………………………. 11

7.1. Загальний огляд ..........................................................................……………………… 11

7.2. Обстеження орґанів та систем ..................................................……………………… 13

7.2.1. Орґани дихання ................................................................…………………….. 13

7.2.2. Орґани системи кровообігу ...........................................……………………... 15

7.2.3. Орґани системи травлення ...........................................……………………… 17

7.2.4. Орґани сечовидільної і статевої систем .....................………………………. 19

7.2.5. Нервова система ...........................................................………………………. 19

7.2.6. Ендокринна система .....................................................………………………. 20

8. Попередній діаґноз ..............................................................................………………………. 21

9. План обстеження хворого для встановлення клінічного діаґнозу ……………………….. 21

10. План лікування хворого .............................................................…………………………... 22

11. Щоденник ....................................................................................…………………………... 23

12. Розгорнутий клінічний діаґноз ....................................................…………………………. 25

13. Етапний епікриз ...........................................................................………………………….. 26

14. Оформлення листка спостереження за хворими і листка лікарських призначень …….. 27

15. Патолоґоанатомічний діаґноз (у випадку смерті хворого) .......…………………………. 28

16. Висновок лікарської експертної комісії (ЛЕК) …………………………………………... 28

17. Повідомлення про професійне захворювання та/або отруєння (форма П-3) …………... 29

18. Епікриз ..........................................................................................………………………….. 29

19. Витяг з історії хвороби ................................................................………………………….. 30

4

1. Вступ

Медики України, як і все Людство, стрімко увійшли в ХХІ сторіччя – вік нових

інформаційних технолоґій, технічного проґресу. Користуємося його досягненнями і ми – в

наше професійне життя безповоротно увійшов Інтернет, без використання електронних

носіїв інформації ніхто не мислить своєї професійної діяльності. І все ж головними

документами, які реґламентують роботу лікаря та його помічників, були, є і в найближчу

перспективу залишиться історія хвороби та листок лікарських призначень, як найважливіша

документація, принципи ведення якої закладені класиками Української медицини і яка

впродовж багатьох десятиріч удосконалюється.

Хочу зазначити, що і в економічно високо розвинених державах, в яких кожна

проґресивна думка може бути реалізована, до сьогоднішнього дня комп’ютеризація

діаґностично-лікувального процесу не витіснила ведення медичної документації рукою

лікаря та його помічників, а це є підтвердженням того, що наша позиція є виправданою.

Професійні захворювання залишаються серйозною проблемою охорони здоров’я, адже

з науково-технічним проґресом їх число не тільки не зменшується, а, навпаки, виникають

нові ушкодження орґанізму, зумовлені раніше не існуючими шкідливими чинниками

виробничого процесу. Ведення документації хворих з ураженнями професійного ґенезу має

свою специфіку, що ми намагались відобразити у цих методичних рекомендаціях.

Ці документи повинні бути написані українською літературною мовою, а лікарські

засоби в медичних закладах, які є клінічними базами, на яких навчаються студенти,

проходять вишкіл інтерни, клінічні ординатори, лікарі-курсанти тощо – латинською мовою

(згідно директивних документів листок лікарських призначень в інших діаґностично-

лікувальних закладах може бути написаний українською мовою), акуратним почерком і

зобов’язані демонструвати не тільки професійний рівень фахівця, логіку його клінічного

мислення, але і його загальну культуру, знання своєї та латинської мови, яка не втратила і

сьогодні свого значення в медицині.

Сподіваємося, що методичні рекомендації будуть корисними всім медикам – від

студента до сивоголового спеціаліста, котрі своє ставлення до професії, свою кваліфікацію і

культуру з їх допомогою зможуть засвідчити в повному обсязі.

Будемо щиро вдячні за всі критичні зауваження, які будуть враховані нами в

подальшому.

Автори

5

2. Титульна сторінка історії хвороби

Містить: номер медичної карти; дату госпіталізації хворого(ої), виписки; назву

відділення, № палати; госпіталізований в поточному році з приводу цієї хвороби вперше,

повторно, всього стільки-то разів; кількість ліжко-днів; якщо був переведений в інше

відділення, то яке; інформацію про: ґрупу крові, резус-фактор, реакцію Вассермана;

підвищену чутливість до медичного препарату; дані з паспорту з вказанням прізвища, ім’я,

по батькові, статі, віку, постійного місця проживання; місце роботи, спеціальність або

посаду; назву медичного закладу, який скерував хворого в стаціонар. Відтак виділена

рубрика, в якій вказується чи хворий був госпіталізований у стаціонар урґентно, через певну

кількість годин після початку захворювання, одержання травми або як плановий хворий.

Діаґнози:

лікувального закладу, який скерував хворого;

який виставляється спеціалістами приймального відділення;

клінічний, з вказанням дати встановлення і підписом лікаря стаціонару,

котрий лікує;

розгорнутий заключний клінічний: основний, ускладнення основного,

супутній з включенням коду за МКХ-10, які встановлюються після

закінчення клініко-лабораторного та інструментального обстеження.

На другій стороні титульної сторінки вказують хірурґічні операції, якщо вони

проводилися, методи знеболення і післяопераційні ускладнення з підписом хірурґа, котрий

проводив оперативне втручання, подається інформація про інші види лікування. Особам, які

працюють, необхідно робити запис про виданий листок непрацездатності з вказанням його

номера та дати. Окремою рубрикою виділена інформація про працездатність хворого(ої) на

момент виписки, висновок для тих, котрі поступають на експертизу.

Результат лікування: виписаний(а) – здоровий(а), з одужанням, покращенням,

погіршенням, без змін; переведений(а) – в інші відділення; в інший лікувальний заклад;

помер.

Наступна рубрика – це “Особливі відмітки”, де в першу чергу повинна бути подана

інформація про кількість днів непрацездатності до поступлення в стаціонар (страховий

анамнез).

Підпис хворого про ознайомлення з умовами лікування у відділі та зобов’язання їх

дотримуватися.

Закінчується вона підписом лікаря, котрий лікує, та керівника підрозділу з їх особистим

підписом і печаткою.

Прим.: вважаємо за доцільне у центрі верхньої частини титульної сторінки подавати

інформацію про перенесений вірусний гепатит з вказанням дати, у лівій частині

– про педикульоз (P), коросту (S), глисти (Т).

Якщо хворий(а) не працює, то окрім запису “пенсіонер”, в дужках необхідно

вказати його основну професію.

Необхідним є дотримання терміну формулювання на титульній сторінці

клінічного діаґнозу з вказанням дати і підписом лікаря. І цей термін закінчується

через 72 години від моменту поступлення хворого в стаціонар.

Звертаємо увагу на те, що кожен із медичних працівників стаціонару повинен

мати і використовувати у своїй роботі іменні печатки.

Доцільним є вказання про те, що хворий(а) обстежується та лікується в

стаціонарі як тематичний, тобто за відповідною ориґінальною проґрамою, і, як

правило, це відзначається великими буквами “ТХ”.

6

Типовими помилками, які, як і інші, недопустимі, в цій частині оформлення

історії хвороби є невказання ґрупи крові та резус-фактора (це пояснюється

відсутністю такої інформації у паспорті хворого, неспроможністю провести це

визначення в умовах стаціонару), а також невказання непереносимості препаратів, їх

побічних дій.

Типовою помилкою є також відсутність запису в рубриці “Особливі відмітки”, що

унеможливлює прийняти обґрунтоване рішення про подальшу тактику ведення

хворого, експертні питання.

У випадку вперше встановленого професійного захворювання обов’язково вказується

після діаґнозу: захворювання професійне, встановлене вперше, дата, назва установи, де

діаґностовано, № протоколу засідання профпатолоґічної лікарсько-експертної комісії.

У випадку підтвердження встановленого професійного захворювання обов’язково

вказується після діаґнозу: захворювання професійне, встановлене: дата, назва установи, де

діаґностовано, № протоколу засідання профпатолоґічної лікарсько-експертної комісії та дата

його підтвердження.

3. Професійний анамнез

3.1. Професійний маршрут

Професійний анамнез (маршрут) – це інформація про трудову діяльність пацієнта

(складається на підставі інформації з копії трудової книжки хворого, завіреної у відділі

кадрів підприємства або у нотаріуса не пізніше, як за 3 місяці до моменту огляду).

Необхідно вказати:

1. У хронолоґічному порядку, у відповідності до записів у трудовій книжці, вказати

перелік роботи у професіях з юридичною назвою підприємств.

Наприклад: З (дата початку роботи – число, місяць, рік) по (дата звільнення з роботи

або перевід на іншу професію-число, місяць, рік): назва професії, юридична назва

підприємства.

Прим.: неохідно пам’ятати про переводи в межах одного підприємства з однієї

професії на іншу.

2. У якому віці та в якій професії почав трудову діяльність.

3. Загальний трудовий стаж.

4. Професійний стаж у контакті з основними шкідливими чинниками виробничого

середовища.

Необхідно підрахувати точний час (кількість років, місяців) роботи у кожній з

професій, визначити точний час (кількість років, місяців) роботи в основній (найбільша

кількість років роботи) та в останній професії.

5. Перерви в роботі хворого.

Наприклад: З (дата звільнення з роботи-число, місяць, рік) по (дата початку роботи –

число, місяць, рік): хворий офіційно не працював або робота в професії, яка не має контакту

з шкідливостями.

6. У випадку, якщо на момент обстеження хворий не працює, необхідно вказати точну

дату, коли працівник звільнений з роботи.

Наприклад: З (дата звільнення з роботи-число, місяць, рік): хворий не працює.

7

Необхідно вказувати причину, через яку хворий не працює або мав перерву в роботі (за

власним бажанням, родинними обставиними, скороченням на підприємстві, з виходом на

ґрупу інвалідності, з зазначенням % втрати працездатності, з причини загального чи

професійного захворювання, травми (побутової чи виробничої) чи інших причин.

У випадку встановлення професійного ґенезу захворювання копія трудової книжки

(завірена у відділі кадрів підприємства або у нотаріуса) долучається до історії хвороби.

Типовими помилками на цьому етапі написання історії є порушення вказаних

вище вимог, відсутність хронолоґічного порядку у висвітленні трудової діяльності,

неправильний підрахунок часу роботи за основними професіями. Наприклад,

вказання без хронолоґії лише загальної кількості років роботи, відсутність інформації

про усі перерви в роботі, останньої дати та причини звільнення з роботи. Часто

підрахунок років не ведеться згідно трудової книжки, а переписується з санітарно-

ґіґієнічної характеристики умов праці. У випадку встановлення ґенезу захворювання

копія трудової книжки повинна бути завірена відділом кадрів, чи нотаріусом з

штампом на кожній сторінці та датою завірення (не пізніше 3 місяців на момент

огляду). Часто не вказується вік та професія, в якій хворий почав трудову діяльність,

окремо не виділена основна професія в контакті з шкідливими чинниками

виробничого середовища та остання професія, відсутня у записах точна назва

професії, чи підприємства.

3.2. Санітарно-ґіґієнічна характеристика умов праці

Розділ заповнюється на підставі санітарно-ґіґієнічної характеристики умов праці,

присланої з відповідної санітарно-епідеміолоґічної станції за місцем роботи хворого на

запит лікувально-профілактичної установи.

У цій частині історії хвороби дається інформація про перевищення ГДР шкідливих

чинників виробничого середовища, детальний опис характерних особливостей роботи, яка

виконувалася, характеру виробничого процесу, в якому брав участь пацієнт. Необхідно

вказати в історії хвороби номер, дату та санітарно-епідеміолоґічну станцію, якою видана

санітарно-ґіґієнічна характеристика умов праці.

У випадку встановлення професійного ґенезу захворювання санітарно-ґіґієнічна

характеристика умов праці долучається до історії хвороби.

Необхідно вказати:

1. В умовах яких несприятливих професійних чинників працював пацієнт на

робочому місці: фізичне напруження, виробничий пил, вібрація, шум, виробничі

отрути, ґази, інфекція, електромаґнітні поля, радіація тощо.

2. Наявність впливу виробничого пилу, промислових отрут, ґазів з вказанням їх

концентрацій у повітрі робочої зони, ГДК, характеру впливу на орґанізм, та

відсоток часу впливу впродовж робочої зміни.

3. Дія вібрації (загальна, локальна, комбінована), параметри, ГДР, еквівалентний

рівень вібрації, час впливу під час робочої зміни.

4. Наявність впливу виробничого шуму, його характеристики, еквівалентний рівень,

ГДР та % впливу впродовж робочої зміни.

5. Положення тіла (вимушене, стоячи, сидячи, переважно стоячи, переважно сидячи,

зігнуте тощо).

8

6. Чи виконувалася робота зі значним, помірним, незначним фізичним

навантаженням, піднімання важких предметів (вказати масу), перенесенням важких

предметів (вказати відстань, кількість разів або годин впродовж робочого часу).

7. Параметри мікроклімату: температура, швидкість руху повітря, відносна вологість

повітря.

8. Наявність колективних засобів захисту у виробничому приміщенні (вентиляція,

ґерметизація апаратури і виробничих процесів тощо), використання пацієнтом

індивідуальих засобів захисту (маска, респіратор, протиґаз, скафандр, окуляри,

рукавиці, спецодяг).

9. Реґулярність проведення періодичних медичних оглядів на підприємствах, їх

якість.

10. Загальні лікувально-профілактичні заходи, які проводились у процесі роботи

хворого.

11. Режим робочого дня, фактична тривалість робочого дня, кількість перерв.

12. Графік роботи (денна, вечірня, нічна).

4. Скарги хворого

1. Виділити головні і другорядні скарги зі зґрупуванням їх навколо ураженого орґану

або системи, або за етіолоґічним та патоґенетичним принципом, починаючи з тих скарг, які

найбільше турбують хворого.

2. Деталізувати кожну скаргу, для цього відповівши на наступні питання: час появи,

кількість і якість, характер змін, причини виникнення або припинення тощо.

НАПРИКЛАД,

у випадку скарги на біль, вказати:

інтенсивність нестерпний, дуже сильний, сильний, помірний, незначний тощо;

характер гострий, тупий, за типом кольки, печіння, тиснення, ниття,

розпирання тощо;

локалізацію вказати анатомічну ділянку;

іррадіацію вказати анатомічну ділянку;

що підсилює фізичне навантаження, нервове напруження тощо;

що зменшує валідол, нітроґліцерин, спокій, тепло тощо;

що супроводжує біль тахікардія, задишка, біль голови тощо;

час виникнення і

тривалість болю

якщо можна, то вказати це з максимальною точністю;

у випадку скарги на кашель, вказати:

інтенсивність інтенсивний, покашлювання, виснажливий тощо;

характер сухий, вологий;

ритм приступоподібний, періодичний тощо;

тембр гавкаючий, сиплий, беззвучний тощо;

час появи зранку, ввечері, вночі тощо;

що провокує зміна положення тіла, приймання їжі, охолодження тощо;

у випадку скарги на вологий кашель, дати характеристику мокротиння:

кількість велика, середня, мала, незначна (якщо можливо, то виразити це

в конкретних показниках – мл);

9

колір безбарвне, зеленувате, жовте, коричневе, чорне, “малинове

желе” тощо;

характер слизове, серозне, гнійне, слизово-гнійне, кров’янисте тощо;

запах прісний, гнилісний, зловонний;

домішки їжі, крові тощо;

у випадку скарг на захворювання сечовидільної і статевої систем,

зокрема дати інформацію про добовий діурез:

частота сечовиділення 3-4 рази за добу, полакіурія, анурія, неутримання сечі;

болючість болюче, не болюче;

кількість сечі поліурія, оліґурія;

колір сечі солом’яно-жовтий, “м’ясних помиїв”, “пива” тощо.

Типовими помилками на цьому етапі написання історії є порушення вказаних

вище вимог, надмірна лаконічність, опущення лікарем важливих моментів, що в

подальшому унеможливлює обґрунтування попереднього діаґнозу, плану обстеження

та лікування. Наприклад, вказання в скаргах хворого лише на “біль в ділянці серця”,

використовують як обґрунтування токсичної кардіоміопатії, а на “біль в животі” –

“свинцевої кольки” як прояв інтоксикації свинцем.

5. Анамнез захворювання

Традиційно ця частина історії хвороби починається з “Вважає себе хворим(ою) з

такого-то часу”.

Необхідно вказати:

1. Початок захворювання гострий, поступовий, непомітний;

2. Зв’язок захворювання з роботою, переохолодженням, порушеннями в дієті

тощо;

3. Перші симптоми і обставини,

за яких вони виникли

на роботі, вдома, вдень, вночі тощо;

4. Подальший перебіг хвороби динаміка скарг і симптомів, проведене лікування і

його ефективність;

5. Останнє загострення (для хворих

з хронічними захворюваннями)

коли почалось, якими проявами, чим зумовлене;

6. Причини госпіталізації встановлення або уточнення діаґнозу,

неефективність попереднього лікування.

Прим.: необхідно давати інформацію про основну хворобу або і про ті супутні

захворювання, які спричинили госпіталізацію, а про всі інші – в анамнезі життя.

Типова помилка написання цього розділу історії хвороби полягає в тому, що

хворий, відповідаючи на запитання лікаря “з якого часу вважаєте себе хворим” подає

необ’єктивну інформацію – у більшості випадків вважаючи, що початком

захворювання є момент, коли з’явилися симптоми (найчастіше це біль), які суттєво

порушили якість його життя.

Нерідко іґноруються вказані вище вимоги, зокрема, що особливо важливо, не

подається інформація про конкретні компоненти комплексного лікування, яке

проводилося до поступлення в стаціонар, його ефективність.

10

У цю частину історії хвороби вноситься інформація, якою підтверджують або

заперечують зв’язок захворювання з професією.

Необхідно вказати:

1. Стан здоров’я до початку трудової діяльності (відсутність чи наявність захворювань,

які мали б подібні клінічні ознаки). Проходження попереднього медичного огляду.

2. Проходження періодичних медичних оглядів (вказати, з якого року фіксується

захворювання).

3. З медичної карти амбулаторного хворого вказати, з якого року вперше хворіє та коли

взятий на диспансерний облік.

4. Діаґностичні та лікувальні заходи до моменту поступлення хворого у відділення.

Необхідно вказати назву лікувальної установи, стаціонарне, чи амбулаторне лікування,

діаґноз та вирахувати кількість ліжкоднів.

5. Вказати скільки часу та з причини якого діаґнозу хворий перебуває на листках непра-

цездатності за останній рік. Вирахувати кількість днів за кожним з діаґнозів.

6. Анамнез життя

Традиційно ця частина історії хвороби починається з “Народився такою-то дитиною в

такій-то сім’ї”.

Необхідно вказати:

1. Розвиток у дитячому і шкільному

віці

фізичний і розумовий;

2. Ґінеколоґічний анамнез (у жінок) початок менструального циклу, реґулярність,

кількість вагітностей, пологів, абортів,

післяпологових ускладнень, затримка менструації,

у випадку клімаксу – його початок і перебіг, статеве

життя;

3. Перенесені захворювання, операції,

травми [які не мають етіолоґічного

та патоґенетичного зв’язку з

основним захворюванням

(захворюваннями), яке (які)

спричинили госпіталізацію]

в хронолоґічному порядку з обов’язковим

вказанням про перенесений вірусний гепатит,

туберкульоз, венеричні захворювання, дизентерію,

малярію, черевний тиф, ВІЛ (СНІД) тощо. У

випадку наявності травм вказати дату та характер

травми (побутова, чи виробнича). Якщо травма

виробнича, то необхідно зазначити номер та дату

видачі акту про виробничу травму на виробництві;

4. Здоров’я батьків і близьких родичів

(спадковість, якими

захворюваннями хворіють батьки,

родичі)

спадковість обтяжена (вказати які у них

діаґностовано захворювання), не обтяжена;

5. Середньомісячна заробітна плата в

даний час

у випадку, коли не працює, вказати причину

(наприклад, ґрупа інвалідності та % втрати працез-

датності);

6. Умови побуту санітарно-ґіґієнічна характеристика житла;

11

7. Харчування реґулярне, не реґулярне, в домашніх умовах, в

громадських їдальнях, дотримання дієти, перевага

якої їжі тощо;

8. Шкідливі звички куріння, вживання алкоголю, наркотиків (з якого

віку, як часто, в якій кількості);

9. Алерґолоґічний анамнез

переносимість харчових продуктів, медикаментів,

чутливість до пилу, холоду тощо; якщо

спостерігались алерґічні реакції, то вказати коли,

яким чинником були викликані і як проявлялися;

10. Страховий анамнез тривалість і причина останньої тимчасової непра-

цездатності, загальна тривалість тимчасової втрати

працездатності з приводу цього захворювання

(впродовж 12-ти місяців). Якщо є ґрупа

інвалідності, вказати причину, яка саме ґрупа, з

якого часу, на який термін, дату запланованого

повторного огляду МСЕК.

Основною помилкою написання цього розділу історії хвороби є неповне

врахування вищеподаних вимог, особливо інформації про спадковість,

алерґолоґічний та страховий анамнез. Часто лікар недостатньо чітко подає

інформацію, яка визначається правильним розумінням, які захворювання мають

етіолоґічне та патоґенетичне відношення до основного захворювання, яке

спричинило госпіталізацію, тобто яке необхідно вказати в анамнезі хвороби, а яке – ні,

тобто яке слід вказати в анамнезі життя.

7. Результати об’єктивного огляду

7.1. Загальний огляд

1. Стан хворого задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий,

преаґональний, аґональний, стан клінічної смерті.

2. Свідомість хворого ясна, затьмарена, ступор, сопор, кома, збудження, ґалю-

цинації.

3. Положення в ліжку (хворих з

суворим ліжковим режимом)

активне, пасивне, вимушене (на якому боці, на спині, з

притягненими колінами, на животі, нерухоме, неспокійне,

чудернацьке, колінно-ліктьове, опістотонус, ортопное).

4. В інших описується:

4.1. Постава пряма, в’яла, зігнена, сутулість, горда, “поза прохача”;

4.2. Хода рівна, стареча, спастична, п’яна, з відкиданням стопи,

качача тощо.

5. Вираз обличчя бадьорий, спокійний, апатичний, страждальницький,

маскоподібний, збуджений, з хореєю тощо.

6. Лице відповідає віку і статі, моложаве, старе, червоне, бліде,

ціанозне, місяцеподібне, набрякле, гарячкове, мітральне –

Корвізара, Гіппократа, покрите холодним потом, з

маскою сардонічного сміху, акромеґалійне, мікседемне.

7. Ріст ... см (ґіґантський, високий, середній, низький, карли-

ковий).

12

8. Маса тіла ... кґ (вказати відсоток надлишку або дефіциту маси тіла).

9. Будова тіла правильна, неправильна (кіфосколіоз, хондродистрофія,

акромеґалія тощо).

10. Конституція нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.

11. Шкіра:

11.1. Колір

блідо-рожева, загоріла, піґментована, бліда, рожева,

червона, синюшна, жовтянична, землиста, кольору “кава з

молоком”, ділянки депіґментації, гіперпіґментації тощо;

11.2. Еластичність еластична, дрябла, зморщена, атрофована;

11.3. Вологість звичайна, суха, волога;

11.4. Чистота чиста чи з наявністю рубців, нориць, виразок, висипки

(розеоли, петехії, еритема, папули, гнійнички, лишай),

гіпертрихоз, розширення підшкірних вен, артеріальних

капілярів, стрії, телеанґіектазії, анґіоми, ксантелазми

тощо.

12. Слизові, які видно:

12.1. Колір

12.2. Вологість

рожево-червоні, червоні, бліді, синюшні;

вологі, сухі.

13. Підшкірно-жирова клітко-

вина:

13.1. Кількість недостатня, помірна, надмірна;

13.2. Місце найбільшого

відкладення жиру

товщина жирової складки на животі і підлопатковій

ділянці.

14. Набряки:

14.1. Локалізація

14.2. Виразність

в ділянці нижніх кінцівок, попереку, лиця, анасарка;

пастозність, помірні, виразні.

15. Лімфатичні вузли: не збільшені, збільшені, які? (підщелепні, шийні, надклю-

чичні, підключичні, пахові, підколінні, ліктьові).

15.1. Величина з горох, квасолю, горіх;

15.2. Консистенція еластичні, щільні, м’які;

15.3. Болючість болючі, неболючі;

15.4. Спаяність неспаяні, спаяні між собою, із тканинами, які оточують;

15.5. Якою шкірою вкриті вкриті незміненою, гіперемійованою шкірою, гнійними

норицями, рубцями.

16. М’язи:

16.1. Розвиток

16.2. Болючість

16.3. Тонус

16.4. М’язова сила

добрий, задовільний, поганий; атрофовані;

немає, є (яких?);

добрий, задовільний, поганий;

збережена, знижена.

17. Голова пропорційна, мала, велика, баштоподібна тощо.

18. Волосся густе, рідке, облисіння рівномірне з чола, ділянками,

рання сивина тощо.

19. Очі:

19.1. Розташування

19.2. Ністаґм

19.3. Екзофтальм

правильно розташовані в орбітах, косі;

тимчасовий, стійкий;

однобічний, двобічний.

20. Брови густі, випали в зовнішній третині тощо.

13

21. Повіки:

21.1. Набряклість

21.2. Колір

21.3. Птоз

не набряклі, набряклі, “мішки” під очима;

піґментація, депіґментація;

немає, є: односторонній, двосторонній.

22. Склери:

22.1. Колір

22.2. Крововиливи

22.3. Катаракта

білі, жовті, блакитні;

немає, є (локалізація);

“стареча дуга”, кільце Кайзера-Флейшера тощо.

23. Зіниці:

23.1. Форма

23.2. Величина

23.3. Реакція на світло і

конверґенція

круглі, звичайні;

розширені, звужені, неоднакові;

швидка, в’яла, відсутня.

24. Ніс правильної форми, сідловидний тощо.

25. Шия:

25.1. Пропорційність

25.2. Величина

25.3. Форма

пропорційна, не пропорційна;

коротка, довга;

хомутоподібна, крива, валик Корицького.

26. Кінцівки рівні, симетричні, довгі, потовщені, паралізовані в’яло,

спастично.

27. Зап’ястя правильні, великі, холодні, деформовані у вигляді

“плавника” тощо.

28. Пальці у вигляді “барабанних паличок”, з боковими потовщен-

нями, деформовані (як?).

29. Нігті рожеві, ламкі, з поперековими впадинами, випуклі у

вигляді “годинникового скельця” тощо.

30. Гомілки прямі, шаблевидні, горбисті тощо.

31. Стопи пропорційні, великі, деформовані, плоскі, клишоногі тощо.

32. Суглоби:

32.1. Форма

32.2. Рухливість

32.3. Пальпація

правильної форми, деформовані, набряклі, однакові (які?);

рухливі в повному обсязі, обмежено рухливі, анкілоз,

болючість під час руху;

флюктуація, хруст, на дотик температура шкіри над

суглобами нормальна, знижена, підвищена.

33. Температура тіла:

33.1. В час обстеження

субфебрильна, фебрильна;

33.2. У разі наступного

спостереження

постійна, ремітивна, інтермітивна, хвилеподібна,

поворотна, виснажульна, викривлена, атипова.

7.2. Обстеження орґанів та систем:

7.2.1. Орґани дихання

О Г Л Я Д :

1. Дихання через ніс вільне, затруднене (внаслідок чого), запах ацетону,

сечовини та ін. під час дихання.

2. Частота дихання вказується за 1 хв, а якщо є задишка, вказується

експіраторна, інспіраторна, змішана.

3. Ритмічність ритмічне, аритмічне за типом Куссмауля, Біота, Чейн-Стокса.

14

4. Глибина глибоке, поверхневе, середньої амплітуди.

5. Тип дихання грудний, черевний, змішаний.

6. Грудна клітка:

6.1. Форма

правильна (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна),

неправильна (бочкоподібна, рахітна, паралічна, кіфо-

сколіозна, човноподібна, плоска);

6.2. Симетричність симетрична, асиметрична;

6.3. Деформації випинання, западіння; одно-, двобічні;

6.4. Участь в акті дихання рівномірно, відстає права, ліва половина грудної клітки.

7. Над- і підключичні ямки згладжені, заглиблені, однакові, випинають.

8. Міжреберні проміжки широкі, вузькі, втягуються під час вдиху.

9. Епіґастральний кут прямий, гострий, тупий.

10. Хребет у грудному відділі без викривлень, рухливий, викривлений за типом кіфозу,

лордозу, горб.

11. Лопатки прилягають до грудної клітки, відстають, опущена права,

ліва.

12. Периметр грудної клітки на вдиху ….. см, на видиху ….. см.

П А Л Ь П А Ц І Я :

1. Визначення больових точок на

грудній клітці

болючість виявлена, де?

2. Визначення еластичності і

резистентності грудної клітки

знижена, підвищена, еластична, резистентна з одного, чи з

двох боків.

3. Визначення голосового

тремтіння

середньої інтенсивності, посилене, ослаблене, однакове з обох

боків, відсутнє, неоднакове, де змінене?

П Е Р К У С І Я :

1. Порівняльна проводиться топоґрафічними лініями спереду, ззаду, з боків.

Перкуторний звук ясний легеневий, притуплений, тупий, коробковий, тим-

панічний, над верхніми, середніми, нижніми відділами

правої, лівої легені або обох легень.

2. Топоґрафічна:

Межі легень Справа Зліва

Верхні: спереду

ззаду в см в см

Поле Креніґа в см в см

Нижні за топоґрафічними лініями:

вказати міжребер’я вказати міжребер’я lin. medioclavicularis

lin. axilaris ant., med., post.

lin. scapularis, lin. paravertebralis

Рухливість нижнього краю

лопатковою лінією в см в см в см

А У С К У Л Ь Т А Ц І Я :

1. Дихання везикулярне, жорстке, ослаблене, підсилене, саккадоване,

бронхіальне, амфорне, відсутнє над верхніми, середніми,

нижніми відділами лівої, правої легені.

15

2. Дихальні шуми:

2.1. Хрипи: не вислуховуються, поодинокі, численні, на обмеженій

ділянці, розсіяні;

2.1.1. Сухі свистячі, дзижчачі, скрипучі, гудячі;

2.1.2. Вологі дрібнопухирчасті, середньопухирчасті, різнокаліберні,

консо-нуючі, неконсонуючі (вказати де?);

2.2. Крепітація не вислуховується, вислуховується, над (якими?) відділами

правої, лівої легені;

2.3. Шум тертя плеври не визначається, визначається над (якими?) відділами

грудної клітки, плеврокардіальний шум.

3. Бронхофонія середньої інтенсивності, підсилена, не визначається, ослаб-

лена, над (якими?) відділами правої, лівої легені, обох

легенів.

7.2.2. Орґани системи кровообігу

О Г Л Я Д:

1. Лице без змін, бліде, синюшне тощо.

2. Губи рожеві, бліді, синюшні тощо.

3. Шийні судини без змін, пульсація артерій, набухання вен, пульсація вен.

4. Ділянка серця без змін, серцевий горб, пульсація в ділянці верхівки,

епіґастрії, над основою серця, зліва, справа від грудини,

підсилюється, зменшується на вдиху.

П А Л Ь П А Ц І Я :

1. Серцевий поштовх

не пальпується, пальпується (де?), систолічне, діастолічне

тремтіння.

2. Верхівковий поштовх:

2.1. Локалізація вказати локалізацію за топоґрафічними лініями;

2.2. Властивості:

2.2.1. Площа обмежена, широка (локалізація?);

2.2.2. Сила ослаблена, підсилена (якої сили?), середньої сили;

2.2.3. Характер який піднімається, який втягується;

2.2.4. Резистентність резистентний, зниженої резистентності, не резистентний.

3. Пульс:

3.1. На променевих артеріях:

3.1.1. Синхронність за наповненням, напруженням, є порушення (яке?);

3.1.2. Частота вказати за 1 хв;

3.1.3. Ритм ритмічний, аритмічний, за типом: екстрасистолії,

миготливої аритмії, пароксизмальної тахікардії тощо;

3.1.4. Напруження середнього, м’якого, твердого;

3.1.5. Наповнення повний, пустий;

3.1.6. Величина великий, малий, ниткоподібний;

3.1.7. Характер швидкий, повільний, дикротний, анакротний;

16

3.1.8. Форма пульсу ниткоподібний, стрибкуватий тощо;

3.1.9. Дефіцит пульсу

за 1 хв.

немає, є (який?).

3.2. Відсутність пульсу вказати де?

3.3. Наявність пульсу на

скроневих артеріях, тилу

топи

пульсація збережена, знижена, відсутня;

3.4. Псевдокапілярний

пульс Квінке

відсутній, визначається.

4. Характер стінки судин, дос-

тупних для пальпації:

еластичність, щільність, звивистість з вказанням судин, які

обстежувалися.

5. Артеріальний тиск: систолічний, діастолічний, пульсовий, виміряний на обох

верхніх і нижніх кінцівках (в мм рт. ст.).

П Е Р К У С І Я:

1. Межі відносної і абсолютної серцевої тупості

Межі серця Серцева тупість

Відносна Абсолютна

Права

Верхня

Ліва

Вказати топоґрафічну лінію і міжребер’я

2. Конфіґурація серця звичайна, мітральна, аортальна.

3. Судинний пучок не виступає, виступає з-за краю грудини, справа, зліва,

поперечник пучка …. см.

А У С К У Л Ь Т А Ц І Я: характеристика тонів в 5-ти точках аускультації серця:

І точка – (верхівка серця) мітральний клапан;

ІІ точка – (II міжребер’я біля правого краю грудини)

аортальний клапан;

ІІІ точка – (II міжребер’я біля лівого краю грудини) клапан

легеневої артерії;

ІV точка – (основа мечоподібного паростка) тристулковий

клапан;

V точка – (III міжребер’я біля лівого краю грудини)

аортальний клапан.

1. Ритм ритмічний, аритмічний, “ритм галопу”, “ритм перепілки”.

2. Частота серцевих скорочень вказати за 1 хв

3. Сила і ясність ослаблення, підсилення, роздвоєння.

4. Чистота чисті, наявність шумів (шум тертя перикарда, систолічний,

діастолічний, в якій точці їх сила найбільша, ділянка

проведення, зміни під час фізичного навантаження,

переміні положення тіла).

5. Аускультація артерій

(сонних, стегнових) і яремних

вен

наявність шумів (шум Дюрозьє, шум дзиґи), наявність

тонів (подвійний тон Траубе).

17

7.2.3. Орґани системи травлення

О Г Л Я Д :

1. Порожнина рота:

1.1. Акт ковтання порушений, не порушений;

1.2. Відкривання рота вільне, затруднене, тризм;

1.3. Наявність запаху яблучний, уринозний, смердючий.

2. Язик:

2.1. Величина не збільшений, збільшений (макроґлосія, на скільки?);

2.2. Вологість вологий, сухий;

2.3. Чистота чистий, обкладений, з нашаруванням (де?, якого кольору?),

з відбитками зубів, ґеоґрафічний, тріщини, рубці, виразки;

2.4. Колір червоний, блідий, синюшний, малиновий, чорний, лаковий

тощо;

2.5. Тремор, відхилення в бік немає, є (в який бік?).

3. Ясна:

3.1. Колір бліді, гіперемічні, “свинцева кайма”;

3.2. Чистота гладкі, кровоточиві, гнійні кишені біля зубного краю.

4. Зуби збережені, відсутні (скільки?, які?), каріозні (скільки?),

протези, сановані.

5. Слизова рота:

5.1. Колір рожева, бліда, жовтянична, гіперемійована, піґментована;

5.2. Чистота молочниця, плями Філатова-Коплика, геманґіоми, виразку-

вання тощо.

6. Зів вказати колір і чистоту.

7. Миґдалики:

7.1. Величина не збільшені, збільшені;

7.2. Чистота гнійні “пробки”, нашарування, гнійнички;

7.3. Колір гіперемія тощо.

8. Живіт:

8.1. Величина не збільшений, збільшений рівномірно, збільшений не

рівномірно (де?);

8.2. Форма овальної форми, “жаб’ячий”, втягнутий, впалий,

відвислий;

8.3. Участь в акті дихання рівномірно, відстає, не приймає участі;

8.4. Перистальтика помітна, не помітна, де?;

8.5. Пупок втягнутий, випнутий, зміщений вверх, вниз, в бік,

синюватого кольору;

8.6. Піґментації, депіґментації,

почервоніння

після грілки, після висипок, в якій ділянці?;

8.7. Розширення вен навколо пупка, над боковими поверхнями живота;

18

8.8. Рубці від розтягнення, після операції (які? де? розмір в см);

8.9. Кили немає, є після кашлю, де? Чи легко вправляються?

Фіксовані, розходження прямих м’язів.

9. Оцінювання випорожнень:

9.1. Реґулярність реґулярний 1 раз на добу, не реґулярний (закрепи, проноси,

з якою частотою);

9.2. Колір світло-коричневий, безбарвний, темно-коричневий, чорний;

9.3. Консистенція оформлений, неоформлений, рідкий, кашкоподібний тощо;

9.4. Домішки немає, є (крові, слизу, неперетравленої клітковини).

П А Л Ь П А Ц І Я: живота

(за Образцовим-Стражеском)

1. Поверхнева:

болючі точки

напруження м’язів черевної

стінки

вказати локалізацію;

немає, є: дифузне, місцеве;

патолоґічні симптоми Мейо-Робсона, Боаса, Опенховського, Ровзінґа, Менделя,

Грекова, Щоткіна-Блюмберґа тощо.

2. Глибока:

2.1. Кишки:

сиґмовидної,

сліпої,

висхідного,

низхідного,

поперечного відділів

товстої кишки

еластичність, щільність, діаметр, рухливість, болючість,

бурчання;

2.2. Шлунка положення відносно пупка, болючість, ущільнення;

2.3. Підшлункової залози не пальпується, пальпується, болючість (де – проекція

головки, тіла, хвоста?);

2.4. Печінки та жовчного

міхура:

2.4.1. Положення

нижнього краю

не виступає з-під реберної дуги, виступає на …. см, по якій

лінії?;

2.4.2. Болючість під час

пальпації

є, немає;

2.4.3. Стан нижнього краю рівний, нерівний, гострий, тупий, щільність;

2.4.4. Жовчний міхур не пальпується, пальпується, болючість, зміщуваність,

величина;

2.4.5. Симптоми Ортнера, Курвуазьє, Кера, Мюссі-Ґеорґієвського, Мерфі

тощо;

2.5. Селезінки не пальпується, пальпується (щільність, болючість, вели-

чина);

2.6. Пальцеве дослідження

прямої кишки

еластичність, ущільнення, гіпертермія, дефекти слизової

оболонки, новоутвори.

П Е Р К У С І Я :

1. Живота:

1.1. Перкусійний звук тимпанічний, притуплений, тупий (де?);

19

1.2. Симптом флуктуації немає, є.

2. Печінки:

Розміри печінки за Курловим:

по lin. medioclavicularis dextra . . . . . см;

по lin. mediana . . . . . см;

по лівій реберній дузі . . . . . см.

3. Селезінки розміри, за довжиною, шириною (в см).

А У С К У Л Ь Т А Ц І Я: живота

1. Перистальтні шуми вислуховуються, не вислуховуються.

2. Шум тертя очеревини немає, є (де?).

7.2.4. Орґани сечовидільної і статевої систем

О Г Л Я Д :

1. Ділянки нирок і сечового

міхура:

набряклість є, немає;

гіперемія є, немає.

2. Статевих орґанів:

2.1. Розвиток нормальний, не нормальний;

2.2. Оволосіння за чоловічим, за жіночим типом.

П А Л Ь П А Ц І Я :

1. Нирок не пальпуються, якщо пальпуються: щільність, еластич-

ність, болючість (ступінь вираженості), рухливість, вели-

чина (вказати розміри).

2. Сечового міхура болючість (ступінь вираженості), величина (вказати

розміри), ущільнення.

3. Простати

величина (вказати розміри), щільність, поверхня (рівна,

горбиста), болючість (ступінь вираженості).

П Е Р К У С І Я :

симптом Пастернацького від’ємний, позитивний, справа, зліва, з обох боків.

А У С К У Л Ь Т А Ц І Я

ниркових артерій

наявність, чи відсутність шуму, його характер та

вираженість.

7.2.5. Нервова система

О Г Л Я Д :

1. Поведінка хворого адекватна, неадекватна.

2. Інтелект нормальний, ослаблений, вроджене недоумство.

3. Мислення звичайне, сповільнене, прискорене, неправильне.

20

4. Відповідь на запитання активна, пасивна, адекватна, неадекватна.

5. Орієнтація в просторі і часі правильна, неправильна.

6. Настрій спокійний, ейфоричний, тривожний, пригнічений,

плаксивий, апатія тощо.

7. Язик висовується прямо, відхиляється вбік (який?).

8. Мова вільна, скандована, афазія, дизартрія.

9. Координація рухів збережена, порушена.

10. Поза Ромберґа стійка, нестійка.

11. Зіниці однакові, неоднакові, реакція на світло швидка,

сповільнена.

12. Сухожилкові рефлекси

(досліджуються, якщо є

невролоґічні симптоми)

вказати які, їх вираженість.

13. Зір добрий, види порушення (короткозорість, далекозорість,

відсутність).

14. Слух, нюх добрі, ослаблені, відсутні.

15. Риґідність потилиці відсутня, виражена слабо, різко.

16. Дермоґрафізм червоний, білий, рожевий, стійкий, нестійкий.

17. Гіпергідроз не визначається, визначається, його вираженість.

18. Тремор пальців рук не визначається, визначається, його вираженість.

19. Сон добрий, поганий (безсоння, сонливість, порушене

засинання, неспокій, кошмарні сновидіння тощо).

7.2.6. Ендокринна система

О Г Л Я Д :

1. Екзофтальм немає, є, однобічний, двобічний.

2. Очні симптоми Ґрефе, Мебіуса, Штельваґа.

3. Тремор рук немає, є (його вираженість).

4. Оволосіння типове, не типове, яке?

5. Піґментація шкіри і слизових

оболонок

відсутня, посилена.

6. Стрії немає, є (де?), колір.

7. Зміна форми обличчя немає, є (яка?).

8. Пропорційність окремих

частин тіла і обличчя

пропорційні, не пропорційні, вказати які?

9. Інфантильність немає, є (вираженість).

10. Кретинізм немає, є (ступінь кретинізму).

П А Л Ь П А Ц І Я

щитоподібної залози:

1. Консистенція м’яка, щільна.

21

2. Величина не збільшена; збільшена, відповідно 1–5 ступеня; співвід-

ношення часток.

3. Болючість неболюча, болюча.

4. Можлива локалізація та

розміри вузлів:

за грудиною так, ні;

наявність щільних так, ні.

8. Попередній діаґноз

Перед сформульованим основним діаґнозом необхідно вказати, що на основі такої-то

інформації з паспорта, професійного маршруту та санітарно-ґіґієнічної характеристики умов

праці, таких-то скарг, інформації з анамнезу хвороби та життя, а також таких-то результатів

об’єктивного обстеження хворого, вважаємо, що у хворого є таке-то захворювання,

ускладнене тим-то.

Можливі випадки, коли для обґрунтування попереднього діаґнозу можливо

використати інформацію про результати лабораторних та інструментальних обстежень,

проведених до госпіталізації. У такому випадку, ці результати в послідовності від

лабораторно-біохімічних до інструментальних, поданих в хронолоґічному порядку з

вказанням дати їх проведення, подаються як виписка з амбулаторної карти перед попереднім

діаґнозом.

Супутні захворювання, якщо їх є декілька, необхідно писати в послідовності, яка

визначає їх роль, значення для здоров’я пацієнта.

Прим.: в окремих випадках може бути два основних діаґнози, які спричинили

госпіталізацію хворого(ої), і тоді вони називаються конкурентними.

Типова помилка лікарів – це оформлення попереднього діаґнозу без

обґрунтування останнього.

9. План обстеження хворого для встановлення клінічного діаґнозу

План обстеження складається на підставі попереднього діаґнозу із врахуванням

відомостей, необхідних для проведення диференційної діаґностики:

1. Загальні (клінічні) лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, загальний

аналіз сечі, копроґрама тощо).

2. Функціональні дослідження (спірометрія, дослідження дифузійної здатності

альвеоло-капілярної мембрани, проба з -аґоністом короткої дії, провокаційна проба

з метахоліном тощо)

3. Інструментальні обстеження (бронхоскопія, електрокардіоґрафія, реовазоґрафія,

електронейроміоґрафія тощо).

4. Візуалізаційні дослідження (рентґеноґрафія, комп’ютерна томоґрафія високої

роздільної здатності, ядерно-маґнітний резонанс тощо).

5. Біохімічні, імунолоґічні дослідження, алерголоґічні проби тощо.

6. Консультації суміжних спеціалістів (ортопед, пульмонолоґ, фтизіатр, окуліст,

ґінеколоґ, хірурґ тощо).

22

Типовими помилками на цьому етапі роботи є дублювання обстежень, які

проведені до госпіталізації, а також брати до уваги дослідження, що не відповідають

критеріям якості. Стосується це здебільшого функціональних досліджень, які

вимагають кооперації пацієнта (спірометрія, проба з -аґоністом короткої дії тощо),

оскільки інколи для хворих з підозрою на професійне захворювання характерні

тенденції до аґравації стану. Крім того виникають проблеми з необґрунтованим

призначенням діаґностичного комплексу за принципом “що більше, то краще”, що

особливо неприйнятно стосовно досліджень, які супроводжуються навантаженням

радіонуклідами.

10. План лікування хворого

Лікування хворого комплексне. Під комплексним лікуванням слід розуміти проведення

логічно обґрунтованих заходів, скерованих на ліквідацію патолоґічного процесу, поперед-

ження ускладнень і повне відновлення здоров’я, яке включає в себе:

1. Режим:

а) суворий ліжковий;

б) ліжковий розширений;

в) палатний напівліжковий;

г) вільний тренувальний.

2. Дієти:

стіл № 1, 1а, 1б Виразкова хвороба, хронічний ґастрит з підвищеною секрецією

стіл № 2 Хронічні ґастрити зі зниженою секрецією

стіл № 3 Закрепи

стіл № 4, 4а, 4б, 4в Захворювання кишки

стіл № 5, 5а Захворювання печінки

стіл № 5п Захворювання підшлункової залози

стіл № 6 Подаґра, сечокислий діатез

стіл № 7, 7а, 7б Захворювання нирок

стіл № 8 Ожиріння

стіл № 9, 9а, 9б Цукровий діабет

стіл № 10, 10а, 10с, 10і Захворювання системи кровообігу

стіл № 11 Туберкульоз легенів і кісток

стіл № 12 Захворювання ЦНС

стіл № 13 Гострі інфекції

стіл № 15 Загальний стіл

3. Медикаментозне лікування

етіолоґічне Лікарські засоби в медичних закладах, які є клінічними

базами, на яких навчаються студенти, проходять вишкіл

інтерни, клінічні ординатори, лікарі-курсанти тощо

виписуються латинською мовою* з вказанням дози, шляху

введення, кратності і часу приймання.

патоґенетичне

симптоматичне

23

* згідно директивних документів листок лікарських призначень в інших діаґностично-лікувальних закладах може бути написаний українською мовою.

4. Фізіотерапевтичне лікування:

електролікування електрофорез, діатермія, індуктотермія, ультрависокі

частоти, ультразвук тощо;

світлолікування ультрафіолетове, інфрачервоне опромінення тощо;

теплолікування парафін, озокерит тощо.

5. ЛФК.

Типовою помилкою написання цього фраґменту є призначення дієтичного стола

на весь курс лікування без врахування динаміки хвороби; написання назв препаратів

нерозбірливою кирилицею, без вказання форми препарату, його дози, конкретного

часу приймання чи введення. Не дотримується вимога – якщо вказано, що це розчин,

то обов’язково вказується його відсоток та кількість. Типовими є поліпраґмазія і

недостатнє використання фізіотерапевтичного лікування.

Прим.: практичний досвід підтвердив, що полегшення роботи лікаря на цьому етапі

вклеєнням в історію хвороби заготовленої схеми первинного огляду на момент

поступлення, є доцільним.

Типовою помилкою цієї раціоналізації є те, що всю інформацію намагаються

розмістити лише на двох сторінках одного листка, а це унеможливлює подання повної

інформації, особливо стосовно скарг, анамнезу хвороби, життя пацієнтів з хронічними

захворюваннями.

Прим.: наголошуємо на тому, що первинний огляд може бути проведений одним лікарем

під час чергування, в урґентних випадках лікарями високої кваліфікації (першої,

вищої кваліфікаційної катеґорії) і в цих випадках керівник підрозділу має юридичне

право оглянути хворого(у) в термін до 3-х діб. У всіх інших випадках доцільно

щоби кожен хворий був оглянений лікуючим лікарем разом зі завідувачем відділом

або старшим ординатором, що підтверджується підписами обох.

11. Щоденник

Щоденник записується стільки разів, скільки в ньому є необхідність для важких

хворих, для інших – один раз в день, після ранкового обходу. В окремих випадках може бути

зроблений один запис за два дні, але тоді необхідно вказувати конкретно за які дні цей

щоденник (не щоденник 01.06.10, 03.06.10, а 01-02.10.06, 03-04.06.10).

У щоденниках обов’язково відобразити динаміку самопочуття, основних симптомів

захворювання, реакцію хворого на проведене лікування, зміни в призначеннях лікувальних

засобів. Кожна корекція лікувального комплексу повинна бути обґрунтована, записана в

щоденнику історії хвороби, відповідно, в листку призначень.

Приклад запису щоденника: 02.07.2010 р. Стан хворого покращився. Температура

нормалізувалась, зменшились кашель з незначним виділенням слизового мокротиння,

пітливість, слабість. Сон, апетит добрі. Дихання носом вільне, 22 за 1 хв, ритмічне, голосове

24

тремтіння справа в підлопатковій ділянці залишається підсилене, там же утримується

вкорочення перкусійного звуку і бронхіальне дихання, але вологі хрипи не вислуховуються.

Пульс – 84 уд./хв, ритмічний, доброго наповнення і напруження; АТ – 120/80 мм рт. ст.;

тони серця чисті, ритмічні. Язик чистий, живіт м’який не болючий; печінка біля краю

реберної дуги, не болюча; випорожнення було; сечовиділення не болюче, 4 рази на добу.

Призначене лікування продовжувати (або вказати зміни в призначеному лікуванні).

Підпис лікаря з використанням штампика-печатки.

Щоденник може бути результатом спільного огляду з завідувачем відділом, доцентом

або професором, котрі проводять обходи за потребою, але не менше одного разу в тиждень.

Обов’язковими вимогами до запису в історії хвороби результатів спільного огляду з

завідувачем відділом, доцентом або професором: вказати годину і дату; перерахувати

всіх учасників обходу з вказанням їх посад, вчених ступенів та звань; подати квінтесенцію

інформації з паспортної частини, професійного маршруту та санітарно-ґіґієнічної характе-

ристики умов праці, скарг хворого, анамнезу хвороби та життя, результатів об’єктивного

огляду, лабораторно-інструментального обстеження, які використані для обґрунтування

діаґнозу, подати діаґноз з вказанням основного, його ускладнень та супутніх; якщо діаґноз

потребує уточнення, призначити дообстеження з вказанням їх мети; якщо лікування

достатнє, вказати, що його продовжити, якщо ні – вказати доповнення до лікування;

вказати подальшу тактику ведення хворого(ої).

Закінчується запис в історії хвороби підписами учасників з використанням штампиків-

печаток.

Прим.: оскільки обхід проводиться з участю лікуючого лікаря і ці питання вирішуються

колеґіально з врахуванням його думки, рекомендації носять директивний

характер.

В окремих випадках замість щоденника може бути запис результатів консиліуму з

участю необхідних спеціалістів, керівників лікувального закладу.

Обов’язковими вимогами до консиліуму є: вказати годину і дату; перерахувати

всіх членів консиліуму з вказанням їх посад, вчених ступенів та звань; вказати мету

консиліуму [встановлення або уточнення діаґнозу; визначення подальшої лікувальної

тактики; потреба переводу пацієнта(ки) в інші відділи або заклади; виклик консультантів з

інших місцевих або центральних (Київ) закладів]; детальний запис всієї інформації з

анамнезу, результатів об’єктивного огляду та результатів лабораторно-інструментальних

обстежень, які мають значення для обґрунтування діаґнозу; висновок консиліуму запи-

сувати детально з вказанням розгорнутого клінічного діаґнозу, подальшої лікувальної

тактики, потреби в призначенні повторного консиліуму з вказанням його дати. В кінці чітко

вказуються П.І.Б. всіх учасників консиліуму з їх підписами. Якщо в когось з членів

консиліуму є окрема думка, вона окремо записується і підписується.

Типовими помилками написання щоденника є:

його надмірно лаконічний формальний запис, який тільки констатує, що лікар

бачив хворого;

немає обґрунтування зміни лікувального комплексу і ці зміни не записуються

в щоденнику;

записи консультантів, вузьких спеціалістів трактуються як щоденник, який

зобов’язаний написати лікар;

лікар не вказує, що з рекомендацій консультанта включене в лікувальний

25

комплекс, а що ні і чому?

у більшості випадків підписи консультантів зроблені нерозбірливо, без

штампика-печатки консультанта, робляться записи: діаґноз “той же”,

“лікування узгоджене”, без розшифрування і деталізації;

не відображається динаміка основних симптомів захворювання, реакція

хворого на проведене лікування;

не дотримується встановлена у відділі послідовність опису уражених орґанів

або систем, принцип – інспекція, пальпація, перкусія, аускультація,

лабораторно-інструментальні обстеження від рутинних до найскладніших;

відсутні повноцінні записи чергових лікарів, які, як відомо у вечірній час

зобов’язані обійти всі палати відділів, де вони чергують, оглянути хворих, які

залишені під спостереження, а також хворих, котрі за необхідністю звернулися

до них під час обходу, надати їм адекватну допомогу і про повний обсяг

виконаної роботи зробити повноцінний запис в історії хвороби (з вказанням

часу) і в листку лікарських призначень. Пасивний черговий лікар, котрий

вважає, що чергування “пройшло спокійно”, бо його з кабінету до хворих не

викликали, не виконав своїх функціональних обов’язків;

запис після обходу чи-то завідувача відділу, чи-то куратора відділу доцента,

чи-то професора, чи-то консиліуму проводиться у “вільному стилі” без

дотримання вищевказаних вимог, і, що особливо не допустимо, зі змістом,

який не відповідає думкам, висновкам тих, котрі цей обхід робили.

Прим.: одним, але, на нашу думку, прийнятним варіантом виправлення цієї ситуації є

власноручний запис в історії хвороби того, хто робив цей обхід тощо.

12. Розгорнутий клінічний діаґноз

На 3-й день перебування хворого в лікарні в щоденнику обґрунтовується і

формулюється розгорнутий клінічний діаґноз (основний, ускладнення основного, супутній),

який виноситься на титульний лист і ставиться підпис лікуючого лікаря.

Прим.: основний розгорнутий клінічний діаґноз може бути один, або декілька і в тих

випадках вони називаються конкуруючими.

Приклади правильно сформульованих діаґнозів подаються нижче:

1. Хронічний бронхіт: II стадія; фаза загострення; безперервно-рецидивний

перебіг; емфізема легень, II ступеня; ДН II ступеня, переважно за

обструктивним типом; ХЛС у фазі компенсації; СН IIБ стадії, невизначений

варіант; III ФК. Захворювання професійне від впливу змішаного вугільно-

кремнієвого пилу

2. Пневмоконіоз: І стадія; інтерстиійна форма (q/t, 2/2, em, pi); ДН I-II ступеню,

за рестриктивним типом. Захворювання професійне від впливу вугільно-

породного пилу

3. Азбестом: І стадія; інтерстиційна форма (t/s, 1/1, bu, hi); ДН I за змішаним

типом. Захворювання професійне від впливу пилу хризотилового азбесту.

4. Хронічний бериліоз: ґранульомна форма; II стадія; емфізема легень, II

ступеня; ЛН II-III ступеня, за змішаним типом; ХЛС у фазі декомпенсації; СН

IIБ, систолічний варіант; III ФК. Захворювання професійне.

26

5. Хронічний бериліоз: ґранульомна форма; II стадія; емфізема легень, II

ступеня; ЛН II-III ступеня, за змішаним типом; ХЛС у фазі декомпенсації; СН

IIБ, систолічний варіант; III ФК. Захворювання професійне.

6. Деформувальний артроз ліктьових (ФНС 2 ступеня) і колінних (ФНС справа

2 ступеня) суглобів з больовим синдромом. Захворювання професійне від

впливу вимушеної робочої пози та фізичного навантаження.

7. Хронічна інтоксикація бензолом: II стадія; у вигляді легкого ступеню

гіпопластичної анемії, веґетативно-чутливого поліневриту і

астеноневрозного синдрому.

8. Хронічна інтоксикація свинцем: легкого ступеню; з астенічним синдромом і

порушенням порфіринового обміну.

9. Хронічна інтоксикація ртуттю: стадія помірно виражених змін; з наявністю

астеновеґетативного синдрому, артеріальної гіпертензії, синдрому ртутного

еретизму і ґінґівіту.

10. Хронічна інтоксикація марганцем: III стадія; у вигляді марґанцевого

паркінсонізму, веґето-судинного поліневриту кінцівок з трофічними

змінами, частими гіпоталамічними кризами.

11. Гостре отруєння фосфорорґанічними сполуками: важкого ступеню;

паралітична стадія.

12. Хронічна інтоксикація комплексом пестицидів, переважно ФОС і ХОС: стадія

помірно виражених змін; астеновеґетативний синдром, веґетативно-

сенсорна поліневропатія верхніх і нижніх кінцівок, токсичний персистивний

гепатит.

13. Вібраційна хвороба від дії місцевої вібрації: II ступеню; у вигляді

веґетативно-сенсорної поліневропатії верхніх кінцівок з трофічними

змінами.

14. Двобічна сенсоневральна приглухуватість: з помірним ступенем;

зниженням слуху (III ступінь за класифікацією Остапович та Пономарьової).

Типовими помилками цього етапу роботи лікаря є невчасне виставлення

розгорнутого клінічного діаґнозу, відсутність його обґрунтування і, зрештою, невміння

сформулювати його за етіолоґічним і патоґенетичним принципом.

13. Етапний епікриз

За директивними вимогами на 10-15-й день перебування хворого в лікарні записується

етапний епікриз (роздум), в якому висвітлюється підсумкова до цих днів інформація про

діаґноз, перебіг захворювання, проведене лікування і його ефективність, проґноз щодо

видужання і подальший план ведення хворого.

Типовою і поширеною помилкою є пропустити цей етап написання історії

хвороби.

27

14. Оформлення листка спостереження за хворим і листка лікарських призначень

У верхній частині листка спостереження за хворим і листка призначень має бути

вказаний діаґноз(и), з яким(и) лікується хворий(а), П.І.Б. лікаря, алерґія на медикаменти,

інформація про перенесений вірусний гепатит В, С тощо.

Динаміка всіх призначень повинна знаходити своє відображення в історії хвороби.

У листку спостереження за хворим щоденно відзначаються температура, пульс,

артеріальний тиск, частота дихання, кількість випитої рідини, добовий діурез, маса тіла

хворого. В окремих випадках є потреба вказувати, що зміни цих показників відбулися

внаслідок призначення певних лікарських засобів, чи інших лікувальних чинників.

У листку лікарських призначень щоденно відзначаються лікарем відмінені та

призначені медикаменти (в медичних закладах, які є клінічними базами, на яких навчаються

студенти, проходять вишкіл інтерни, клінічні ординатори, лікарі-курсанти тощо, ліки

виписуються латинською мовою* з вказанням дози, шляху введення, кратності і часу

приймання, способу введення), фізіотерапевтичні процедури, ЛФК. Медсестра щоденно

відзначає штампиком-печаткою виконання призначеного лікування і підписується під цим.

Особливості ведення документації хворих в палатах інтенсивної терапії (ПІТ):

в щоденниках робиться запис про стан хворих за ніч (700), після огляду хворих на

обході (900-1000), про стан хворого за день (2100); якщо є потреба – огляд та запис

проводиться частіше;

листки призначеного лікарем лікування заводять на кожний день і розписують

лікувальні маніпуляції за часом – хвилини, години (дози, спосіб введення тощо);

в листках спостереження щогодини відмічають артеріальний тиск, пульс, частоту

дихання, температуру, у випадку необхідності цукор крові; якщо є потреба –

частіше.

* згідно директивних документів листок лікарських призначень в інших

діаґностично-лікувальних закладах може бути написаний українською мовою.

Типовими помилками оформлення листка спостереження за хворим і листка

призначеного лікування хворому є:

невиконання вищеподаних вимог;

неохайність їх оформлення;

невикористання латини;

невказання дози, кратності і конкретного часу приймання або введення ліків;

невказання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, частоти

дихання, кількості випитої рідини, добового діурезу, динаміки маси тіла

хворого;

призначення та відміна лікувальних чинників не відповідає інформації в

щоденниках;

не завжди робляться відмітки медичним персоналом про виконані

призначення.

15. Патолоґоанатомічний діаґноз [у випадку смерті хворого(ої)]

Документ заповнюється патолоґоанатомом і додається до історії хвороби.

Можливі повне співпадіння клінічного та патолоґоанатомічного діаґнозів, часткове

розходження або повне розходження між ними, що не допустиме і зобов’язує виносити такі

випадки на загальнолікарняні клініко-патолоґо-анатомічні конференції. В усіх інших

28

випадках розбір летальних випадків доцільно проводити в рамках колективу відділу, окрім

випадків успішної за життя діаґностики, яка може бути використана з дадиктичною ціллю.

Прим.: невирішеною проблемою на цьому етапі роботи в поодиноких випадках є

неспро-можність патанатомів встановити нозолоґічну одиницю, значно рідше –

причину смерті, намагання підпорядкувати своїй концепції позицію клініцистів.

Очевидним є, що тільки у тісній співпраці можлива продуктивна робота на

користь хворого, бо з кожного летального випадку необхідно зробити належні

висновки, і, якщо були помилки, то їх не повторити. Лікарі, котрі брали участь у

діаґностично-лікувальній роботі, зобов’язані бути присутніми під час секції,

аналізувати її результати, приймати участь в обговоренні патанатомічного

діаґнозу.

16. Висновок лікарської експертної комісії (ЛЕК)

Згідно наказу МОЗ України №133 від 25.03.2003 р. “Про перелік спеціалізованих

лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діаґноз

щодо професійних захворювань” визначений перелік з 7 науково-дослідних інститутів та 3-х

обласних лікарень. У висновку вказується:

1. Дата, номер протоколу.

2. Інформація з паспорта, дані професійного маршруту, санітарно-ґіґієнічних умов

праці, анамнез захворювання.

3. Розгорнутий клінічний діаґноз.

4. Захворювання професійне, встановлене вперше, виникло від впливу певного

виробничого чинника, зазначити професії потерпілого.

5. У разі, коли захворювання було визнано професійним раніше, зазначити коли, якою

установою.

6. Обґрунтування діаґнозу (зазначити основні чинники, які стали підгрунтям для

визнання захворювання професійним).

7. У зв’язку з цим захворюванням пацієнту не дозволена робота в умовах впливу

певних шкідливих чинників (пилу, фізичного навантаження, токсичних та

подразнювальних речовин, вібрації, шуму тощо).

8. У зв’язку з обмеженою працездатністю, пацієнта слід скерувати на МСЕК для

визначення відсотка втрати працездатності і ґрупи інвалідності.

Висновок ЛЕК підписується всіма членами комісії та завіряється печаткою установи.

Рішення приймається більшістю голосів. У випадку рівномірного розподілу голосів

вирішальний голос має голова комісії. У разі незгоди члена комісії з рішенням більшості він

має право зазначити свою окрему думку. Висновок ЛЕК повністю відображається у виписці

зі стаціонару, копія його зберігається в історії хвороби.

17. Повідомлення про професійне захворювання та/або отруєння (форма П-3)

Складається у разі встановлення зв’язку захворювання з умовами праці. У повідомленні

вказується:

1. П.І.Б.

2. Стать, вік пацієнта.

3. Назва та реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від

нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань.

4. Орґан, до сфери управління якого належить підприємство.

29

5. Діаґнози (основний та супутній з ускладненнями).

6. Виробничий чинник, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що

спричинив захворювання (вугільно-породний пил, бензол, локальні вібрація тощо).

7. Дата встановлення остаточного діаґнозу.

8. Найменування закладу, що встановив діаґноз.

9. Реєстраційний номер повідомлення та дата.

Повідомлення підписується головним лікарем установи, лікарем та завіряється круглою

печаткою установи. Впродовж 3-х діб після встановлення діаґнозу, згідно постанови

Кабінету Міністрів України від 25.08.2004 р. № 1112 “Порядок розслідування та ведення

обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві”, повідомлення

надсилається: обласному профпатолоґу; в санітарно-епідеміолоґічну станцію, що складала

характеристику умов праці потерпілого; за останнім місцем роботи пацієнта, де був вплив

чинників виробничого середовища, який міг призвести до виникнення професійного

захворювання; у Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та

професійних захворювань. Копія повідомлення зберігається в історії хвороби.

18. Епікриз

Епікриз – не коротке повторення всієї історії хвороби, а оцінка факторів, висновок

лікаря про хворобу, про хворого.

Необхідно відповісти на наступні питання:

У кого виникло захворювання?

Яке захворювання (діаґноз)?

Чому (етіолоґія)?

Як воно перебігало?

Як лікували хворого(у) (з переліком ліків, сумарною дозою кожного медикаменту за

курс лікування) і з яким ефектом?

Який проґноз відносно життя, виздоровлення, працездатності?

Які рекомендації повинен він виконувати після стаціонару?

1. Реабілітація: медична; трудова; соціальна (вказати якому виду реабілітації підлягає

хворий, конкретні заходи).

2. Санаторно-курортне лікування: вказати профіль санаторію

3. Профілактика: первинна, вторинна (вказати якому виду

профілактики підлягає хворий, які заходи).

Типовою помилкою є недотримання вищевказаних вимог у найрізноманітніших

варіантах, що у більшості випадків пояснюється не тільки браком часу у лікаря, а й

нерозумінням важливості правильно оформленого епікризу.

19. Витяг з історії хвороби

Оформлення для передачі в поліклініку (за місцем проживання або роботи)

дільничному лікарю або за місцем вимоги.

Оформляється за наступною схемою:

30

Витяг з історії хвороби № ………

П.І.Б ___________________________________________________________________________

вік ___________________ професія _________________________________________________

місце роботи ____________________________________________________________________

адреса __________________________________________________________________________

перебував на стаціонарному лікуванні в _________________ відділенні __________________

_________________________________________ лікарні з _____________ до ______________

Діаґноз установи, що скерувала: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Діаґноз клінічний: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Скарги хворого (коротко за основним захворюванням) _________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Анамнез захворювання (коротко).

З анамнезу життя вказати тільки факти, які мають відношення до захворювання.

Об’єктивним обстеженням виявлено: (описати коротко виявлену хворобу).

Результати лабораторно-інструментальних досліджень (виписати результати проведених

досліджень).

Хворому проведене лікування (перерахувати лікувальні засоби і дози медикаментів). Стан

хворого покращився, не змінився (динаміка симптомів – коротко).

Рекомендації (для лікаря-профпатолоґа, що спостерагіє хворого), з визначенням наступних

питань:

1. Реабілітація: медична; трудова; соціальна (вказати якому виду реабілітації підлягає

хворий, конкретні заходи);

2. Санаторно-курортне лікування з зазначенням: профілю санаторію;

3. Профілактика: проґресування та появи ускладнень захворювання (медикаментозне

тощо).

Листок непрацездатності № ______________ з _______________ до ________________

(закритий, не закритий).

Якщо листок непрацездатності не закритий – дата звернення до дільничного лікаря.

Довідка про лікування №_________.

Зав. відділенням: (Підпис і особиста печатка)

Лікар: (Підпис і особиста печатка)

31

Печатка відділення

Якщо пацієнт(ка) з іншої області – підпис головного лікаря або його заступника – гербова

печатка.

Витяг надсилається профпатологу, що скерував хворого в стаціонар, його копія зберігається

в історії хвороби.

Типовою помилкою є недотримання вищевказаних вимог.

Прим.: на нашу думку є доцільним підготувати одночасно епікриз та витяг з історії

хвороби в комп’ютерному варіанті (що відповідає сучасним вимогам), які

доцільно назвати “епікриз-витяг”. Одну копію залишити в історії хвороби, іншу

видати хворому на руки, що дасть можливість значно скоротити час їх

написання.