ISTC-Pengobatan TB Dewasa - Kondisi Khusus Dan Komorbid

Pengobatan TB Dewasa(kondisi khusus & komorbid) International Standards 7 11, 13, 17Eliana Muis

TUJUAN PELATIHANTujuan Umum: Setelah menyelesaikan modul ini, peserta latih mampu melakukan pengobatan pasien TB sesuai ISTC dengan strategi DOTS

Tujuan Khusus:Setelah menyelesaikan modul ini, peserta latih mampu:Menjelaskan prinsip dan tujuan pengobatan TBMenentukan paduan OAT yang tepat untuk setiap klasifikasi dan tipe pasienMemahami pendekatan yang berpihak kepada pasien sehingga pasien melaksanakan pengobatan hingga selesaiMenentukan PMO bersama pasienMelaksanakan monitoring / pemantauan pengobatanMenetapkan hasil akhir pengobatanMenjelaskan pengobatan pada keadaan khusus

TUJUAN & PRINSIP PENGOBATAN TB

Tujuan PengobatanMenyembuhkan pasienMencegah kematian Mencegah kekambuhan dan komplikasi Memutuskan rantai penularanMencegah terjadinya resistensi terhadap OATMengurangi dampak negatif osial dan ekonomi.

Prinsip PengobatanOAT dalam bentuk paduan obat adekuat , dosis tepat. Kombinasi Dosis Terpadu (KDT) lebih menguntungkan untuk me kepatuhan, sehingga dianjurkan.Pengobatan sesuai klasifikasi dan tipe pasienMelakukan pengawasan langsung dengan PMO Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal dan lanjutan

Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat yang penting untuk mencegah penularan infeksi lebih lanjut dan terjadinya resistensi obat. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tetapi juga memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat lokal dan sarana lain, jika memungkinkan, untuk menilai kepatuhan pasien serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi.

STANDARD UNTUK PENGOBATANSTANDAR 7

DASAR PENGOBATAN TBMenggunakan Obat Anti Tuberkulosis

Obat banyak Rejimen PengobatanFase awal/Intensif dan Fase lanjutanPemberian Intermiten pada Fase lanjutan

OBAT ANTI TB

LINI PERTAMA FIRST CHOICE

Rifampisin (R) Isoniazid (H) Pirazinamid (Z) Etambutol (E) Streptomisin (S)

PRINSIP OBAT TB

Efek Bakterisidal DiniAktivitas SterilisasiKemampuan mencegah terjadinya Resistensi terhadap Obat yang bersamanya

Oleh Mitchison

Aktivitas Bakterisid Dini Kemampuan obat untuk membunuh basil TB dalam beberapa hari setelah pengobatan

Isoniazide (INH) mempunyai Efek Bakterisid Dini yang paling Tinggi

Aktivitas Bakterisid Dini Obat Anti TB , diukur melalui Penurunan Colony-forming units sputum

Aktivitas Bakterisid Obat Anti TB (In Vitro)

(sumber Grosset, 1978)

Aktivitas BakterisidPertumbuhan M.tb cepatM.tb Tumbuh LambatpH asam pH netralStreptomisinINHRifampisinEtambutolPirazinamid++++++++00+++++0++00

AKTIVITAS STERILISASIKemampuan menghilangkan kuman Persisters, setelah(banyak ) kuman yang bertumbuh cepat dibunuh

Grosset menyatakan terdapat 2 komponen utama dari Obat TB : - Menyembuhkan - Mencegah kekambuhan

Ketidakmampuan untuk membunuh kuman yang bertumbuh cepat (berlokasi terutama di ekstra selular) Gagal pengobatan Ketidakmampuan mengeradikasi kuman persisters Kambuh

Persisters : basil TB yang mempunyai aktivitas metabolik rendah dan bertumbuh lambat

Mekanisme Gagal Pengobatan dan Kekambuhan

Reproduced from by the permission of the publishes Excerpta Medica.

KEMAMPUAN MENCEGAH TERJADINYA RESISTENSI TERHADAP OBAT YANG BERSAMANYA

Kemampuan obat mencegah seleksi mutan resisten pada Obat yang bersamanya

Kemampuan tersebut tidak sama pada setiap Obat Anti TB, terhadap Obat lainnya

Kemampuan obat anti TB mencegah terjadinya resistensi segera dengan INH

ISTC Training Modules 2008Activities of Antituberculosis Drugs Highest ++++ High +++ Intermediate ++ Low +

DrugEarly bactericidal activityPreventing drug resistanceSterilizing activityIsoniazid+++++++++Rifampicin+++++++++Pyrazinamide+++++Streptomycin++++++Ethambutol++ +++

Acquiring Drug ResistanceWild M. tuberculosis strainSmall numbers of drug resistant organismsAcquired drug resistance (single drug to MDR-TB)Primary drug resistance (single drug to MDR-TB)Spontaneous mutationSelection by inadequate treatment or poor complianceTransmission due to diagnostic delays, overcrowding, poor nutrition and inadequate infection controlFully susceptibleRichard Lamb permittedRichard Lamb permitted, Presented at PIPKRA 2009

_928975093.doc

_1071845062.doc

Mixed population (susceptible and resistant)INH-resistant bacilli024681012141618202224 Emergence of INH-resistant strain because of ineffective treatment (INH monotherapy)Effective multi-drug therapyDevelopment of Drug ResistanceWeeks

Pemberian Obat Setiap hari vs IntermitenPost-antibiotic effect (lag phase)Ketika obat dihentikan, kadar obat berkurang pada lesi TB kuman tetap tidak tumbuh / berkembang biak Lag period/lag phase

Lag period ini berbeda untuk tiap OAT

Efek pasca Antibiotik pada M tb lag periods sebelum kuman tumbuh kembali

REJIMEN INTERMITENDasar pemberian intermiten adalah lag phase Pemberian rejimen pengobatan secara intermiten mempunyai efikasi sama dengan pemberian setiap hariDirekomendasikan pemberian intermiten 3 x /mingguPada pemberian setiap hari, lupa satu kali -- lebih aman daripada pemberian intermiten Tidak semua OAT dapat diberikan intermiten Intermiten diberikan pada fase lanjutan Tidak dianjurkan pada pemberian tanpa pengawasan (tanpa PMO)

Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang bioavailabilitinya telah diketahui. Fase inisial seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Fase lanjutan seharusnya terdiri dari isoniazid dan rifampisin yang diberikan selama 4 bulan.

Dosis obat anti tuberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional.

STANDAR 8

Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2 obat (isoniazid dan rifampisin), 3 obat (isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat direkomendasikan.

Addendum: Secara umum terapi TB pada anak diberikan selam 6 bulan, namun pada keadaan tertentu (meningitis TB, TB tulang, TB milier, dan lain-lain) terapi TB diberikan lebih lama (9-12 bulan) dengan paduan OAT yang lebih lengkap sesuai derajat penyakitnya.

STANDAR 8

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS Rekomendasi WHO

Kategori Pengobatan TBKlasifikasi dan Tipe PasienTahap Awal(harian)Tahap lanjutan(harian atau 3 x mgg)ITB paru BTA positif, kasus baru TB paru BTA negatif, kasus baru TB paru dengan lesi luas, disertai/ tidak HIV atau TB ekstraparu berat2 RHZE4 RH4 R3H36 HE6 H3E3IIKasus pengobatan ulang , BTA (+)Kasus kambuhKasus putus berobatKasus gagal 2 RHZES/ 1 RHZE5 R3H3E3 atau 5 RHE

IVTB MDROAT untuk TB MDR

PADUAN PENGOBATAN TUBERKULOSIS Program Nasional

Kemasan Obat Program Nasional- Kombinasi dosis tetap (KDT)- Kombipak

Obat yang diresepkan - Obat lepas (bukan kombinasi) Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

Kategori PengobatanPaduan ObatKategori I 2 RHZE/ 4 R3H3Kategori II 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3Anak 2RHZ/4RH

PADUAN OAT, DOSIS DAN PERUNTUKANNYA

Kategori-1 Pasien TB paru baru BTA positifPasien TB paru BTA negatif, foto toraks gambaran proses spesifik.Pasien TB ekstraparu ringan dan berat.

Kategori -2Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnyaPasien kambuhPasien default (lalai)Pasien gagal pengobatan2 RHZE/ 4RH2 RHZE/ 4 R3H32 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E32 RHZES/ 1 RHZE/ 5 RHEOAT SISIPAN : RHZE

FASE INTENSIF / AWAL

Fase Intensif terdiri atas 2-3 bulan pengobatan mengandung 4-5 OAT ( RHZES ) diberikan setiap hari Untuk mengurangi jumlah total basil TB dan membunuh basil TB mengurangi penularan dalam 2 minggu pengobatan Umumnya pasien dengan sputum BTA + pada akhir fase intensif sputum BTA menjadi negatif (konversi) Pada fase ini pengawasan sangat penting untuk mencegah pengobatan tidak adekuat (lalai) dan terjadinya resistensi obat

FASE LANJUTANFase lanjutan selama 4-6 bulan terdiri dari minimal 2 atau 3 OAT ( R,H,E) diberikan setiap hari, atau intermiten (3 x / minggu)Membunuh basil persisters untuk mencegah kekambuhan Rifampisin dan INH digunakan pada fase ini karena kedua obat ini mempunyai efek bakterisid TB yang potensialAlternatif dapat diberikan INH dan Etambutol walau risiko tinggi Gagal, tidak dianjurkan pada TB-HIV

Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence) terhadap pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat yang berpihak kepada pasien, berdasarkan kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara pasien dan penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. Pengawasan dan dukungan seharusnya berbasis individu dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan dan layanan pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien.

STANDARD UNTUK PENGOBATANSTANDAR 9

Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila terjadi.

Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan.

STANDAR 9

Cara-cara ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therapy-DOT) serta identifikasi dan pelatihan bagi pengawas menelan obat (untuk tuberkulosis dan, jika memungkinkan, untuk HIV) yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan. Insentif dan dukungan, termasuk dukungan keuangan dapat diberikan untuk mendukung kepatuhan.

STANDAR 9

PENDEKATAN BERPIHAK KEPADA PASIEN

PELAYANAN Layanan medis, informasi, edukasiKEMARTABATAN Respek, bermartabat, tanpa stigma / prasangka buruk / diskriminasiINFORMASIInformasi penyakit, pengobatan, dllPILIHANSecond opinion, menerima / menolakKERAHASIAAN Bersifat rahasia, melalui informed consent

MENENTUKAN PMO BERSAMA PASIEN

Persyaratan PMO

Dikenal, dipercaya dan disetujui oleh dokter & pasien, disegani dan dihormati oleh pasienTinggal dekat dengan pasienBersedia membantu pasien dengan sukarelaMendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien

Tugas seorang PMO

Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan.Memotivasi pasien agar mau berobat teratur sampai pengobatan selesai.Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan.Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB baik dewasa maupun anak, untuk segera memeriksakan diri ke RS/sarana pelayanan kesehatan, apabila mempunyai gejala yang mencurigakan TB

Respons terhadap terapi pada pasien tuberkulosis paru harus dimonitor dengan pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) saat fase inisial selesai (dua bulan). Jika apus dahak positif pada akhir fase inisial, apus dahak harus diperiksa kembali pada bulan ketiga dan jika positif, biakan dan uji resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin harus dilakukan. Pada pasien tuberkulosis ekstra paru dan pada anak, penilaian respons pengobatan terbaik adalah secara klinis. Addendum: Respons pengobatan pada pasien TB milier dan efusi pleura atau TB paru BTA negatif dapat dinilai dengan foto toraks.

STANDAR 10

PEMANTAUAN PENGOBATAN

Tujuan PemantauanMenilai respons pengobatanIdentifikasi dan penanganan efek sampingIdentifikasi dan penanganan komplikasi

Melakukan Penilaian klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisis)Pemeriksaan mikrobiologis

Pemeriksaan radiologis (bila ada indikasi/fasilitas)

Kategori ITahap Awal Penilaian Klinis 2 mgg/ X

Pemeriksaan mikrobiologisBTA sputum akhir bulan ke-2, akhir sisipanBelum konversi : Biakan M.tb + Uji kepekaan

Pemeriksaan radiologisJika ada indikasi/ ada fasilitas (TB paru BTA +)Rutin dilakukan (TB paru BTA -)

Tahap LanjutanPenilaian klinis 1 bulan/ XPemeriksaan mikrobiologisBTA sputum 1 bulan sebelum akhir pengobatan & akhir pengobatanBiakan M.tb + Uji kepekaan : jika BTA masih (+)Pemeriksaan radiologisJika ada indikasi/ ada fasilitas (TB paru BTA +)Rutin dilakukan (TB paru BTA -)

Kategori IITahap Awal Penilaian Klinis 2 mgg/ XPemeriksaan mikrobiologisBTA sputum akhir bulan ke-3, akhir sisipanBelum konversi : Biakan M.tb + Uji kepekaanPemeriksaan radiologisJika ada indikasi/ ada fasilitas

Tahap LanjutanPenilaian klinis 1 bulan/ XPemeriksaan mikrobiologisBTA sputum 1 bulan sebelum akhir pengobatan & akhir pengobatanBiakan M.tb + Uji kepekaan : jika BTA masih (+)Pemeriksaan radiologisJika ada indikasi/ ada fasilitas

Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu, pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat, dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien.

Uji sensitiviti obat seharusnya dilakukan pada awal pengobatan untuk : Semua pasien yang sebelumnya pernah diobati. Pasien yang tidak konversi (dahak tetap positif setelah 3 bulan pengobatan), dan 1 bulan sebelum akhir pengobatan dahak positif (gagal pengobatan), Putus obat, Kasus kambuh setelah pengobatan

Harus dinilai RESISTENSI OBATSTANDAR 11

Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitiviti/resistensi obat setidaknya terhadap isoniazid dan rifampisin seharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan kemungkinan penularan. Cara-cara pengendalian infeksi yang memadai seharusnya dilakukan sesuai tempat pelayanan.

STANDAR 11

Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikanrespons bakteriologisefek samping

Harus disimpan untuk semua pasien.

STANDAR 13

Semua penyelenggara kesehatan harus melakukan penilaian yang menyeluruh terhadap kondisi komorbid yang dapat mempengaruhi respons atau hasil pengobatan tuberkulosis. Saat rencana pengobatan mulai diterapkan, penyelenggara kesehatan harus mengidentifikasi layanan tambahan yang dapat mendukung hasil yang optimal bagi semua pasien dan menambahkan layanan tersebut pada rencana tatalaksanaSTANDAR UNTUK PENANGANAN TB DENGAN KONDISI KOMORBID LAINSTANDAR 17

Rencana ini harus mencakup penilaian dan perujukan pengobatan untuk penatalaksanaan penyakit lain dengan perhatian khusus pada penyakit-penyakit yang mempengaruhi hasil pengobatan, seperti diabetes mellitus, program berhenti merokok, dan layanan pendukung psikososial lain, atau layanan-layanan seperti perawatan selama masa kehamilan atau setelah melahirkan.

STANDAR 17

TB dengan DM

ISTC Indonesia Training Modules 2010Diabetes Mellitus Meningkatkan Risiko Menderita TuberkulosisJeon, et al., PLOS Medicine, 2008

ISTC Indonesia Training Modules 2010

ISTC Indonesia Training Modules 2010TB dengan DMDM meningkatkan risiko menderita TBTB lebih parah jika dengan DMHapusan dahak lebih sering (+)Kerusakan jaringan paru lebih luas, kaviti lebih banyak Lesi lebih sering ditemukan di bagian bawah paruLebih sering batuk darahLebih sering demamAkibat keterlambatan diagnosis atau perkembangan penyakit yang lebih cepat?Wang, CS Epidemiol Infect 2008


ISTC Indonesia Training Modules 2010Pengaruh DM Terhadap Hasil Pengobatan TBDooley et al., Am J Tropical Medicine, 2009Selama pengobatan, pasien TB dgn DM punya kemungkinan meninggal 2x dibanding pasien tanpa DM Pasien TB dgn DM cenderung konversi dahak lebih lambat, gagal obat, walaupun tidak signifikan secara statistik


ISTC Indonesia Training Modules 2010Mengapa lebih susah mengobati pasien DM? Hipotesis (1)Nijland, et al., CID 2006. Tingkat rifampisin di pasien DM dgn TB sangat rendah dibanding pasien TB tanpa DM. Mekanisme? glucose meningkatkan pH gastrik -> mungkin menurunkan serapan rifampisinDosis fixed drug combination, berat badan pasien DM dgn TB lebih tinggi dibanding pasien TB tanpa DM


ISTC Indonesia Training Modules 2010Perubahan respons kekebalan badan pasien DMDalam animal model utk infeksi M. tb, jumlah kuman M. tb dlm hewan DM lebih banyak dibanding hewan tanpa DMHewan DM memproduksi lebih sedikit IFN , IL-12, and ESAT-6 responsive T cells pada tahap infeksi dini = kekurangan TH1 adaptive immunity responseStudi manusiaada korelasi antara peningkatan HbA1c dan penurunan produksi IFN Penurunan neutrophil chemotaxis dan oxidative burst dlm pasien DM

Mengapa lebih susah mengobati pasien DM? Hipotesis (2)


ISTC Indonesia Training Modules 2010Ada interaksi antara rifampin dan obat2an diabetes, membuat kontrol DM lebih susahRifampin mempercepat metabolismeSulfonilurea (contoh: glyburide)Tiazolidinedion (contoh: rosiglitazone)Pengobatan TB bisa menyusahkan kontrol gula darahMengapa lebih susah mengobati pasien DM? Hipotesis (3)


ISTC Indonesia Training Modules Revised 2010Rekomendasi PengobatanTB dengan DMPrioritaskan DOTTatalaksana DM secara ketatJika dahak tidak konversi sesudah dua bulan, uji resitensi lagiPerpanjang pengobatan jika konversi lebih lambat Hati-hati dengan etambutol pada DM sering terjadi retinopati OAT akan memperberat.

ISTC Indonesia Training Modules Revised 2010

ISTC Indonesia Training Modules 2010 TB Pada KehamilanPrinsip pengobatan sama Tidak ada indikasi pengguguranOAT dapat terus diberikan kecuali aminogklikosida seperti streptomisin, kanamisin ototoksik menembus barier placenta gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi- Keberhasilan pengobatan sangat penting


ISTC Indonesia Training Modules 2010Pengobatan TB Selama KehamilanHarus dimulai secepatnya bila kemungkinan penyakit tidak kecilPada umumnya OAT tidak membahayakan ibu atau fetusPZA digunakan diluar AS, tapi tidak digunakan di AS karena toksisitas pada fetus tidak diketahuiB6 dibutuhkan lebih banyak utk pertumbuhan fetus dan penyusuan selama pengobatan


ISTC Indonesia Training Modules 2010Penundaan Pengobatan TB Selama KehamilanKapankah pengobatan layak ditunda sampai sesudah kelahiran?Kalau OAT bersifat toksik ke fetus (obat MDR-TB) dan penyakit tidak gawat (limfadenitis)

Penundaan pengobatan bisa mengakibatkan masalah apa?Ibu dan bayi harus dipisah sesudah kelahiranPerkembangan penyakit, diseminasi, TB penyakit bawaan, berat badan bayi lahir rendah


ISTC Indonesia Training Modules 2010OAT Aman (Tidak Teratogenic) Selama KehamilanWHO regimen: INH, RIF, EMB, PZAPZA tidak dianjurkan di AS karena kurang data, tapi mungkin amanPAS (P-aminoparasalicylic acid)Efek tidak diketahui:Cycloserine, etionamid, linezolid


ISTC Indonesia Training Modules 2010OAT Dihindarkan Selama KehamilanTuli turunan (congenital) dan tuna rungu:StreptomisinKanamisin (tidak terbukti)Amikasin (tidak terbukti)Kapreomisin (tidak terbukti)Perkembangan sendiFluorokuinolon (menyebabkan arthropathy di hewan muda, belum terbukti di manusia)


ISTC Indonesia Training Modules 2010OAT dan Efek Teratogenik

ObatKategori FDAEfek Pada FetusINHAAmanRifampinCAman, data terbatasEtambutolAAmanPyrazinamideCTidak ada bukti keracunanStreptomisinDOtotoksikFluorokuinolonBMungkin aman, mengakibatkan arthropathy pada hewan mudaPASCKemungkinan lengan/kaki /kuping abNAmikacinDNefro/ototoksikKapreomisinCBeracun pada tikus hamilEtionamidDEfek teratogenic nonspesifik pada hewanCycloserineCAman utk hewan, manusia tidak diketahuiLinezolidCAman utk hewan, manusia tidak diketahui


ISTC Indonesia Training Modules 2010Monitoring Selama KehamilanUji fungsi hati setiap bulan dan awasi gejala toksik ginjalIngatlah: gejala dini keracunan ginjal mirip dengan gejala mual dari kehamilan (morning sickness)DOT Tepat untuk menentukan kepatuhan pasien & mengawasi efek samping obat


ISTC Indonesia Training Modules 2009 - Prinsip pengobatan sama - Semua jenis OAT aman - Dapat menyusui bayinya - Profilaksis INH pada bayiPengobatan TB dan Penyusuan Bayi


ISTC Indonesia Training Modules 2010Pengobatan TB dan Penyusuan Bayi

Tetap anjurkan ibu untuk menyusui bayiOAT ada di ASI dalam konsentrasi rendah, tidak membahayakan bayiOAT di ASI tidak cukup utk pengobatan bayiKalau ibu sangat sungkan, berikan alternatif:Menyusu bayi sebelum minum OATMinuman bayi pertama sesudah minum OAT dari botol/formula, bukan ASI


ISTC Indonesia Training Modules 2010Pasien Perempuan Pengguna Kontrasepsi

- Dianjurkan tidak menggunakan kontrasepsi hormonal; pil, suntikan, susuk - Rifampisin dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi hormonal



TB dengan Gagal Ginjal - RHZ diekskresi melalui empedu - Streptomisin, Kanamisin dan Kapreomisin Etambutol diekskresi melalui ginjal - Pantau faal ginjal - Paduan yang dianjurkan 2RHZ/4RH


ISTC Indonesia Training Modules 2010Dosis OAT untuk Pasien Gagal GinjalDosis disesuaikan dalam keadaan berikut:HemodialisisCreatinine clearance

ISTC Indonesia Training Modules 2010Prinsip Pengobatan TB dengan Gagal GinjalCreatinine clearance < 30 ml/menitINH dan RIF tidak terpengaruh, dosis tidak perlu diubah (metabolisme obat oleh liver)EMB, PZA dan levofloksasin: dosis tetap, tetapi kurangkan frekuensi jadi 3x semingguPZA harus minimum 25 mg/kg, bukan 20-25 mg/kgBeri semua obat langsung setelah dialisisDosis moksifloksasin tidak perlu diubahCreatinine Clearance > 30 tapi

ISTC Indonesia Training Modules 2010Aturan Dosis OAT TB dengan Gagal ginjal

ObatDosisDibuang oleh hemodialisisINHTidak perlu+RIFTidak perluTIDAKEMB15 mg/kg* TIW (3x/minggu)+PZA25 mg/kg* TIW (3x/minggu)+++MoksiTidak perlu?Levo750-1000 mg/kg TIW (3x/minggu)?


ISTC Indonesia Training Modules 2010Aturan Dosis utk OAT lini ke2: gagal ginjal

OATRubah frekuensiDibuang oleh hemodialisisStreptomisinYa++KanamisinYa++KapreomisinYa++EtionamidTidakTidakPASTidak+++CycloserineYa+++


ISTC Indonesia Training Modules 2010Gagal Ginjal : Pengobatan TB menjadi lebih RumitPada umumnya, pasien TB dgn gagal ginjal lebih lemah dan sakit dibanding pasien TB biasaToksisitas beberapa OAT yg dieksresi ginjal lebih tinggi (EMB, PZA) Dialisis membuang beberapa OAT dan peritoneal dialisis kadar obat menjadi perlu untuk diketahuiMual bisa disebabkan uremia atau hepatitisJangan lupa vitamin B6


ISTC Indonesian Training Modules 2010TB dengan Hepatitis Akut

- Pemberian OAT pada hepatitis akut atau ikterus ditunda sampai hepatitisnya mengalami penyembuhan - Bila perlu E dan S, jangan lama (maksimal 3 bulan). Setelah itu tambahkan RH selama 6 bulan

ISTC Indonesian Training Modules 2010

ISTC Training Modules 2009TB dengan kelainan hati?Pasien TB dengan kelainan hati kronik - Bila curiga gangguan fungsi hati, pemeriksaan fungsi hati sebelum pengobatan - Bila SGOT, SGPT < 3x teruskan pengobatan, dengan pengawasan ketat - Bila SGOT, SGPT > 3x OAT stop - Pada kelainan fungsi hati Pirazinamid tidak digunakan- Anjuran : 2SHRE / 6RH atau 2SHE / 10HE

ISTC Training Modules 2009

ISTC Indonesia Training Modules 2010 TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid

Hanya digunakan pada keadaan khusus * Meningitis TB * TB milier dengan gejala meningitis, gangguan respirasi (hipoksemia) * TB dengan pleuritis eksudativa * TB dengan perikarditis konstriktiva

Dosis prednison (~analog dose) 30-40mg/ hari diturunkan bertahap


ISTC Indonesia Training Modules 2010Efek Samping Ringan OAT

Efek SampingPenyebabPenangananTidak ada nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Semua OAT diminum malam sebelum tidur Nyeri Sendi Pirasinamid Beri Aspirin Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg per hari Warna kemerahan pada air seni (urine) Rifampisin Tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien.


ISTC Indonesia Training Modules 2010 Efek Samping Berat OAT

Efek SampingPenyebabPenatalaksanaanGatal dan kemerahan kulit Semua jenis OAT Ikuti petunjuk penatalaksanaan dibawah *)Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikanGangguan keseimbangan Streptomisin Streptomisin dihentikanIkterus tanpa penyebab lain Hampir semua OAT Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilangBingung dan muntah-muntah(permulaan ikterus karena obat) Hampir semua obatHentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hatiGangguan penglihatan Etambutol Hentikan EtambutolPurpura dan renjatan (syok) Rifampisin Hentikan Rifampisin


ISTC Indonesia Training Modules 2010Efek Samping OAT dan PenatalaksanaannyaEfek SampingKemungkinan Tata LaksanaPenyebabMINOR OAT diteruskan Anoreksia,nausea, nyeriRifampisinTablet diminum malam hari perut Nyeri sendi Pirazinamid Aspirin Rasa terbakar di kakiINHPiridoksin 1x100mg Urin merah/jinggaRifampisinBerikan penjelasan

MAYORHentikan Obat Penyebab Gatal/ruamStreptomisinHentikan Tuli [sekret (-)]StreptomisinHentikan streptomisin,ganti etambutol Gangguan keseimbanganStreptomisinHentikan streptomisin,ganti etambutol (vertigo & nistagmus) Kuning (penyebab lain disingkirkanSebagian besar OATStop OAT sampai kuning hilang* Muntah & confusionSebagian besar OATStop OAT, tes fungsi hati cito* (suspected drug induced pre- icteric hepatitis Gangguan visualEtambutolHentikan etambutol Kelainan sistemik,termasukRifampisinHentikan rifampisin syok dan purpura


Terapi TB sensitif OATSumber: http://www.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/Understanding/WhatIsTB/ScientificIllustrations/Pages/firstLineIllustration.aspx

Terapi TB resisten OATSumber: http://www.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/Understanding/WhatIsTB/ScientificIllustrations/Pages/firstLineIllustration.aspx

Terapi TB resisten OAT ekstensifSumber: http://www.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/Understanding/WhatIsTB/ScientificIllustrations/Pages/firstLineIllustration.aspx

ISTC Training Modules 2008 *Photo credit: World Bank**

ISTC Training Modules 2008*

This table shows the relative activities of the first line antituberculosis drugs.

Isoniazid has the most potent early bactericidal effect and is also effective in preventing resistance, but has less sterilizing effect. Rifampicin has a weaker early effect but is more potent than isoniazid in its sterilizing activity. Pyrazinamide is only effective as a sterilizing agent. [Note: relatively poor agent for prevention of drug resistance]Streptomycin has an intermediate effect in all three activities as does ethambutol.*

ISTC Training Modules 2008*

Here in graph format, one can see the selective growth of an isoniazid-resistant strain (blue line) if monotherapy is used on a large, mixed population of susceptible and isoniazid resistant organisms.

Effective multi-drug treatment can rapidly reduce the bacillary population such that within 2 weeks of beginning appropriate chemotherapy the number of organisms in sputum is decreased from approximately 107 (107 would be a typical number of bacilli to find in the sputum of a person with cavitary pulmonary TB) to 104 (104 is the approximate threshold for detecting acid fast organisms by sputum smear microscopy).

This greatly decreases (but does not completely eliminate) the potential for transmission. Further treatment beyond the initial period is intended to kill the remaining organisms that persist.

[Note: Material also covered (duplicate slide) in Treatment of TB module]

*************Drug clearance by peritoneal dialysis is unknown

ISTC-Pengobatan TB Dewasa - Kondisi Khusus Dan Komorbid

Documents

Transcript of ISTC-Pengobatan TB Dewasa - Kondisi Khusus Dan Komorbid