Allegato B2

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE AI CORSI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI ABILITAZIONE

ALL'ACQUISTO E UTILIZZO DEI PRODOTTI FITOSANITARI

N° Protocollo e data

Spett.le NETCON srl

Misura 01 "Trasferimento di conoscenze e azioni di informazione"Tipologia intervento 1.1.1 Sostegno ad azioni di formazione professionale e

acquisizione di competenzeN° Procedura DRD 145/2017 del 01/08/2017Tipologia di corso Formazione/aggiornamento per il conseguimento del

certificato di abilitazione all’acquisto e utilizzo dei prodotti fitosanitari (PAN)

Codice corso 59 NAPriorità P4 - Preservare, ripristinare e valorizzare gli ecosistemi connessi

all'agricoltura e alla silvicoltura (4a, 4b, 4c)Focus Area 4a+4b+4cTitolo corso Conseguimento del certificato di abilitazione all'acquisto e

utilizzo dei prodotti fitosanitari (DM 22/01/14 PAN - DGR 337/15 e s.m.i.)

Sede corso Giugliano In Campania

Il sottoscritto/anato/a _____________________ il ___________________ C.F. ___________________________residente in _______________indirizzo ________________________________________Telefono ________________________________________PEC _________________________________________ (non obbligatorio)e-mail ______________________________in possesso del seguente titolo di studio____________ (non obbligatorio)

1) Avendo partecipato alla seguente attività di formazione in agricoltura (specificare______________) di cui si allega copia attestazione

2) Titolare/dipendente di azienda le cui attività produttive sono soggette a certificazione di qualità ambientali e/o di prodotto (specificare______________) di cui si allega copia certificato

3) avendo partecipato a corsi di formazione relativi alla Misura 111 e/o 331 PSR Campania 2007/13 (specificare _______________) di cui si allega copia attestazione

4) In qualità di: (allegare idonea documentazione attestante il requisito)

Allegato B2

imprenditore agricolo a titolo principale o non imprenditore forestale imprenditore alimentare operaio agricolo, alimentare o forestale a tempo determinato o

indeterminato coadiuvante familiare di impresa agricola coltivatore diretto operatori agricoli e forestali dipendenti di enti gestori del territorio

pubblici e privati Agricoltore attivo

ragione sociale (nel caso di società) ________________________indirizzo ___________________________iscrizione registro delle imprese n. ____________ CCIAA ______________Partita IVA* n. _____________________ e/o codice fiscale___________________Posizione assicurativa INPS n.

* Per le sole istanze di partecipazione ai corsi PAN è necessario indicare, per gli operai e coadiuvanti la partita IVA dell’azienda presso la quale si lavora.

essendo beneficiario di altre misure del PSR 2014-2020 (specificare Misura______________)

non avendo già partecipato con profitto ad un corso per il rilascio del certificato di abilitazione all'acquisto e utilizzo dei prodotti fitosanitari a valere sul PSR Campania 2014/2020

il/la sottoscritto/a

chiede

di partecipare, in riferimento alla procedura n. del , avviso n. del alla selezione per l'accesso al corso n. ____________ambito di intervento ____________

Operatore economico ______________Codice Corso____________Titolo corso ________________Sede corso __________________

e si impegna a

frequentare il corso di cui sopra. non frequentare contemporaneamente altri corsi

Il/la sottoscritto/a, dichiara infine

- di essere informato/a, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali), così come modificato dal D.Lgs. 101/2018 e del

Allegato B2

Regolamento 2016/679/UE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27/04/2018 - entrato in vigore in tutti gli Stati membri il 25 maggio 2018, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di aver preso visione dell’”Informativa per il trattamento dei dati personali” disponibile sul sito web: http://www.agricoltura.regione.campania.it/PSR_2014_2020/PSR_documentazione.html

Luogo_______ data___________Il dichiarante

_________________________ Allega

1) Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità