Isquemia intestinal
-
Upload
flavio-m-de-freitas -
Category
Healthcare
-
view
465 -
download
2
Transcript of Isquemia intestinal
Anatomia da vascularização intestinal:
Suprimento sanguíneo de 3 artérias, que se originam da aorta:
1-TRONCO CELÍACO
2- ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR
3- ARTÉRIA MESENTÉRlCA INFERIOR
Anatomia da vascularização intestinal:
TRONCO CELÍACO – irriga o aparelho digestivo desde o estômago até o terço distal do duodeno.
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR – desde a porção distal do duodeno até a porção distal do cólon transverso.
ARTÉRIA MESENTÉRlCA INFERIOR –irrigando a porção distal do cólon transverso, o cólon descendente, o sigmóide, e as porções proximais do reto.
Anatomia da vascularização intestinal:
COLATERAIS
Entre a mesentérica superior e o tronco celíaco, a rede colateral é feita pelas arcadas pancreatoduodenais.
Entre a mesentérica superior e a inferior também existe um sistema de colaterais, formado pelas artérias marginais de Drumond e arco de Riolan
Introdução:
• Incidência: 1:1000 admissõeshospitalares (EUA).
• 1 – 2:100 admissões por dor abdominal (EUA).
• Péssimo prognóstico
• Diagnóstico, idade avançada, comorbidades
• Alta mortalidade
Exames de Imagem:
USG Abdome com Doopler
TC de abdome
Método – ouro para trombose de VMS: identificação do
trombo e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 –
100%.
Sinais: edema de parede intestinal e/ oumesentério,
pneumatos isintestinalis, gás na veia porta, distenção de
alças
Etiologia:
Etiologia Prevalência
Êmbolo em AMS 50%
Trombose em AMS 25%
Isquemia Mesentérica
Não-Oclusiva
(IMNO)
20 – 15%
Trombose em VMS 10%
Diagnóstico:
Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a viabilidade
intestinal e por conseguinte menor a mortalidade na
isquemia mesentérica.
“O paciente é tratado conservadoramente enquanto o
intestino morre.”
Início dos sinais e sintomas
(horas)
Viabilidade intestinal
(%)
< 12 100
12 - 24 56
> 24 18
1) Embolia Arterial:
Etiopatogenia:
Êmbolos com origem geralmente do coração que se aloja principalmente na AMS.
Epidemiologia:
Pacientes com cardiopatia embolígena (FA, infarto miocárdico recente, prótese valvar e cardiopatia chagásica).
Quadro Clínico:
Dor abdominal em cólica difusa e intensa de início abrupto. Pode ocorrer episódio de esvaziamento intestinal (vômitos e diarréia).
2) Trombose Arterial:
Etiopatogenia:• Principal causa é a ATEROSCLEROSE.
Epidemiologia: • Paciente idoso, com clínica de aterosclerose (cerebral,
coronariana e em MMII).
• História prévia de Angina intestinal. (Dor perigástrica intermitente que surge de 15 a 30 minutos após as refeições e dura por 1 a 3 horas. Emagrecimento por “medo de comer”)
Quadro Clínico:• Dor periumbilical de início incidioso que evolui para dor
abdominal súbita e intensa do tipo em cólica difusa.
• Anorexia, náuseas, vômitos, diarréia e constipação.
• Com o avançar da isquemia ocorre paralisia e distensão das alças.
• Sinais de peritonite em caso de necrose e perfuração.
QUEIXAS ÁLGICAS DESPROPORCIONAIS AO EXAME FÍSICO
3) Isquemia intestinal não oclusiva: Etiopatogenia:
• Obstrução funcional por vasoconstrição intensa de pequenas artérias.
• Comumente hospitalizados: ICC, hipotensão, hipovolemia, desidratação, digitálicos, cocaína.
• Epidemiologia: • Cardiopatas graves, quase sempre em uso de digitálicos e drogas
vasopressoras.
Quadro Clínico: • Dor abdominal não costuma ser intensa e não é o sintoma inicial;
fezes sanguinolentas e/ou melena(sintoma inicial).
• Ao exame físico, abdome distendido, pouco doloroso à palpação sugestivo de íleo-paralítico.
• Tratamento:• Angiografia diagnóstica e terapêutica (papaverina e trombolíticos)
• Melhorar condições cardíacas do paciente
• Suspensão de digital e vasopressores
4) Trombose da Veia Mesentérica:
Etiopatogenia:• Congestão vascular intensa do segmento drenado pela veia
ocluída. Desencadeada por estado de hipercoagulabilidade, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasias, apendicite, ACO.
Quadro Clínico: 1) Agudo: Semelhante à isquemia mesentérica de causa arterial.
2) Subagudo: Cursa com dor abdominal que se prolonga por dias ou mesmo semanas, acompanhado de diarréia e distensão abdominal.
3) Crônico: Pode ser assintomática e encontrada acidentalmente.
Diagnóstico:• TC de abdome (90% de sensibilidade)
Tratamento:• Heparinização plena e LE se houver sinais de necrose
Fatores de risco:
Etiologia Fatores de Risco
Êmbolo em AMS Arritmia, IAM prévio, valvulopatia, cardiomiopatia,
hist. préviaembolia, vasculite.
Trombose em AMS Aterosclerose, isquemia mesentérica crônica,
TRH, ACO, DM, HAS.
IsquemiaMesentéri
caNão-Oclusiva
Hipovolemia, hipotensão, baixo DC, agonistas alfa-
adrenérgicos, digitálicos, ICC, hemodiálise,
alimentação precoce após estresse cirúrgico.
Trombose em VMS TVP prévia, hipercoagulabilidade, hipertensão
porta, neoplasia maligna, pancreatite, sepse.
Mortalidade:
Etiologia Mortalidade
Embolia em AMS 70 – 90%
Trombose em AMS 70 – 100%
Isquemia Mesentérica Não-
Oclusiva (IMNO)60 – 70%
Trombose em VMS 40%
Diagnóstico:
Idoso com fatores de risco
Dorabdominal
intensasúbita
Desproporcional ao exame
físico
Sangue nafezes
Fases avançadas pode-se encontrar manifestações
abdominais:• Aumento da sensibilidade dolorosa, descompressão abdominal súbita dolorosa
presente e defesa muscular, já indicando, a presença do
quadro isquêmico.
-Diag precoce é o ideial, porém difícil – sinais de angina abdominal
Diagnostico:
Diagnóstico diferencial: patologias súbitas –
pancreatite aguda, perfuração de víscera oca e
obstrução intestinal
Ficar atento devido a raridade do caso(necrose
extensa do intestino)
Diferença importante entre as outras causas de
abdome agudo: temperatura retal menor que a
axilar
Exames Laboratoriais:
Leucocitose> 15000 – desvio para esquerda
Hemoconcentração(perda de plasma pelo intestino
isquêmico)
Acidose metabólica(lactato aumentado).**
amilase, lipase/ LDH, TGO, TGP e CPK
Exames de Imagem:
RX de abdome
Exclusão de outras doenças.
Geralmente são normais.
Com a evolução do quadro: alças intestinais
edemaciadas, distendidas
Exames de Imagem:
TC de abdome
Método – ouro para trombose de VMS: identificação do
trombo e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 –
100%.
Sinais: edema de parede intestinal e/ ou mesentério,
pneumatose intestinal, gás na veia porta e distenção de
alças
Exames de Imagem:
Angiografia:
Padrão ouro pra EAMS, eTAMS
Diagnóstica eTerapêutica (papaverina e trombolíticos)
Deve ser feita antes de LE(cuidado)
Tratamento
Objetivo: remoção da parte intestinal necrosada
Descompressão intestinal com SNG.
Retirar ou evitar fatores precipitantes se possível (vasoconstritores,
digital).
Antibioticoterapia de amplo espectro.
Cirurgia de revisão: 24-48h – segmentos inviáveis
Sem cirurgia: mortalidade de 100% / com cirurgia: mortalidade> 50%
Isquemia Colônica
70 – 75 % das isquemias intestinais
Idosos maior incidência de doença aterosclerótica
Defeito na Microcirculação
Regiões mais atingidas:
Flexura esplênica
Retossigmoide
Quadroclínico:
Dor abdominal súbita, em cólica, sangramento retal,
vômito, febre e hipotensão.
História prévia semelhante de maneira intermitente.
Evidências de aterosclerose sistêmica
Isquemia Colônica
Diagnóstico: Clister opaco sinal de “impressões digitais”
Risco de perfuração na fase aguda
Raio X e TC:
Exclusão de DD
Isquemia Colônica
Tratamento: Clínico: corrigir fatores desencadeantes (choque,
digital, DM) HEV e ATB.
Cirúrgico: se houver peritonite, hemorragia maciça ou na fase crônica se houver estenose/obstrução crônica.
Identificação
M.S.A, 73 anos, branco, divorciado. Natural de
Grajaú-MA, residente em Palmas. Atualmente é
aposentado, porém trabalhou como lavrador durante
toda a sua vida. Espiritualista cristão.
HDA
Paciente admitido no PS do HGPP no dia 27/06/2014 com quadro de dor abdominal de forte intensidade (10/10), difusa, do tipo cólica, que piorava com a alimentação e com a movimentação.
Associado ao quadro o paciente apresentou diversos episódios de náuseas e vômitos, além de inapetência com aceitação apenas de dieta líquida.
Refere também parada de eliminação de fezes e gases há 8 dias e distensão abdominal neste mesmo período.
Interrogatório Sintomatológico
Refere dor abdominal de forte intensidade há 1 ano do tipo cólica principalmente em mesogástrio que piora com a alimentação.
Alteração do hábito intestinal há 1 ano com alternância de períodos de diarréia com períodos de constipação intestinal.
Presença de episódios de fezes sanguinolentas há 4 meses.
Perda ponderal de 10 kg no último ano.
Antecedentes Pessoais
Paciente foi internado cerca de 4 vezes no último
ano devido as dores abdominais, porém em
nenhuma das internações houve elucidação
diagnóstica.
Diagnóstico de Doença de Chagas há 3 anos.
Diabetes mellitus em controle com dieta há 2 anos.
Diagnóstico de CA de Próstata há 1 ano.
Nega cirurgias prévias.
Antecedentes Familiares
Pai e mãe falecidos por doença cardiovascular na terceira idade.
Nega histórico de câncer na família.
Hábitos de Vida
Ex-tabagista: há 4 anos, fumou durante 40 anos 4
maços/dia.
Ex-etilista: há 14 anos, bebia cerca de 1 Litro de
destilado por dia.
Exame Físico
Sinais Vitais: PA: 100 x 70 mmHg
FC: 108 bpm
FR: 22 irpm
Taxilar: 36,7 oC
Ectoscopia: Paciente em REG, LOTE, anictérico, acianótico, afebril, hidratado,
hipocorado (++/4) eupnéico, ausência de edema e linfonodomegalias.
Tórax: ACP: sem alterações.
Abdome: Distendido, RHA diminuídos, doloroso a palpação supercifial e
profunda difusa, descompressão brusca positiva.
Toque retal: presença de fezes na ampola retal com sinais de sangramento.
Exames Complementares
• Exames laboratoriais da admissão: (28/06/2014)– Hb: 12,6
– Ht: 34,8 %
– Leuco: 29.800• 6% bastões
– Plaq: 200.000
– EAS: sem alterações
– Creatinina: 1,4
– Ureia: 112,5
– FA: 156
– K: 3,8
– Na: 156
– DHL: 628
– GGT: 155,3
– TGP: 31
– TGO: 86
– PT: 7,02
– Albumina: 2,7
Conduta:
• Cirúrgica:
– Laparotomia Exploradora
– Inventário da cavidade:
• Presença de necrose da região cecal e pontos de necrose
distribuídos por todo o íleo.
– Colectomia direita + enterectomia extensa a 1,5 m do
angulo de treitz + ileo-transverso anastomose latero-
lateral.