Isquemia aguda
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Acute Limb IschemiaAcute Limb Ischemia
Acute Limb IschemiaAcute Limb Ischemia
Ali SABBOURAli SABBOURProf. of Vascular Surgery, Ain Shams UniversityProf. of Vascular Surgery, Ain Shams University
Traducido y adaptado por Traducido y adaptado por
Dr. Jesús Custodio LópezDr. Jesús Custodio López
Acute Limb IschemiaAcute Limb IschemiaAcute Limb IschemiaAcute Limb IschemiaIsquemia Aguda del miembro Isquemia Aguda del miembro
inferior inferior
DefiniciónDefinición
Disminución repentina de la perfusiónarterial que causa una amenaza a la viabilidad del miembro.
EtiologíaEtiología
1. Embolismo arterial agudo: en un árbol arterial aparentemente sano.Puede ser: Intracardiaco (Estenosis mitral con fibrilación ó Infarto miocardio con trombo mural) y Extra cardiacco: embolia por arterias aneurismáticas.
2. Trombosis arterial aguda : de un árbol arterial previamente enfermo. Trombosis aguda en placas ateroescleróticas.
3. Isquemia traumática aguda
FisiopatologíaFisiopatologíaIsquemia Aguda Isquemia Aguda EmbólcaEmbólca
Isquemia Aguda Isquemia Aguda TrombóticaTrombótica
Un émbolo ocluye
repentinamente un árbol arterial aparentemente
sano.
Ateroesclerosis Ateroesclerosis causa un causa un
estrechamiento estrechamiento progresivo del progresivo del árbol arterialárbol arterial
Esto estimula el desarrollo de colaterales
El flujo lento y la superficie
rugosa favorece la trombosis
aguda.
Generalmente obstruye una bifurcación
arterial
Bifurcación aórtica Bifurcación Iliaca Bifurcación Femoral Bifurcación Poplítea
Un émbolo puede originarse en el corazón ( Fibrilación auricular) o en arterias aneurismáticas. (Aneurisma de aorta)La presentación de lo síntomas es más aguda en la
isquemia embólica: Ausencia de colaterales.
Es importante diferenciar entre una isquemia por trombosis y por embolia: Porque el Porque el
manejo es manejo es diferentediferente
Aspectos clínicos que suguieren una Embolia aguda:
Aparición repentina de los síntomas.Aparición repentina de los síntomas.
Origen embólico conocida.Origen embólico conocida.
Ausencia de claudicación previa.Ausencia de claudicación previa.
Pulso arterial normal en el otro miembro.Pulso arterial normal en el otro miembro.
La severidad depende de:La severidad depende de:
a)a) Capacidad de las colaterales de llevar sangre alrededor de la obstrucción aguda.
(las colaterales se desarrollan más en pacientes con isquemia crónica preexistente) Es por esto que la embolia arterial produce síntomas agudos repentinos y severa isquemia que la trombosis arterial.
b) b) La localización de la obstrucción en relación al número de arterias axiales.
Aorta & Iliaca Común Una axial a, con vías colaterales limitadas.
Iliaca interna & Iliaca externa
Dos arterias axiales. Mejor potencial colateral
Dos arterias axiales. Mejor potentcial de colaterales
Femoral superficial & Profunda
Arteria Poplítea Una arteria axial . Colaterales muy escasas.
Tres arterias axiales , con mejores colaterales.Arterias tibiales
c)c) La extensión de la obstrucción.
Cuanto más grande la obstrucción más colaterales se pierden.d)d) La duración
El flujo distal a la obstrucción es lento. Si las colaterales no pueden aumentar el flujo más allá del punto crítico se desarrollará un coágulo de estancamiento en las arterias distales . Esta es la razón por la que la heparina debe ser administrada lo más pronto posible.
Por ejemplo:Por ejemplo:
La oclusión de la A. Poplítea ( Arteria axial única) produce una severa isquemia, mientras que la obstrucción de la tibial post puede ser asintomática si las otras arterias de la pierna están permeables.
Evaluación clínica de la Isquemia AgudaEvaluación clínica de la Isquemia Aguda
Síntomas Síntomas
DolorDolor: Dolor difuso y severo en pie y pierna de presentación aguda ( más agudo en la embolia isquémica).
El dolor puede disminuir de intensidad en momentos posteriores si las colaterales se abren aumentando el flujo distal o si la isquemia progresa causando pérdida de la sensibilidad .
Frialdad:Frialdad: síntoma inicial.
Entumecimiento :Entumecimiento : seguido de pérdida de sensibilidad (tardiámente)
Debilidad muscular:Debilidad muscular:(pesadez del miembro) seguido de parálisis (tradíamente)
Evaluación clínica de la Isquemia AgudaEvaluación clínica de la Isquemia Aguda
Historia ClínicaHistoria Clínica
Propósito de tus preguntas
1-1- Para saber si los síntomas son de una isquemia aguda .
(Dx Dif de la isquemia aguda: TVP aguda, cuadros de hipoperfusión [e.g. falla cardiaca asociada con isquemia crónica]
2-2- Para conocer la severidad de la isquemia aguda. Para conocer la severidad de la isquemia aguda.
( preguntar sobre síntomas de otros tipos de isquemia aguda)
3-3- Para precisar la etiología de base.
(Preguntar sobre ritmo cardiaco, claudicación, intervenciones arteriales recientes, e.g. cateterismo cardiaco, factores de riesgo para ateroesclerosis: HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, historia familiar de enfermedades cardiacas).
Evaluación clínica de la isquemia AgudaEvaluación clínica de la isquemia Aguda
Signos de isquemia agudaSignos de isquemia aguda
4P4P
DolorDolor
++
Pulso AusentePulso Ausente
PalidezPalidez
ParestesiasParestesias
ParálisisParálisis
InspecciónInspección
COLOR:
AL inicio: palidezAL inicio: palidez
TardíamenteTardíamente: cianosis moteado moteado fijo & cianosis
Palidez
Moteado reversible
Un área de moteado fijo rodeado de
moteado reversible.
Venas vacías: comparar los 2 miembros.
Moteado fijo &
cianosis
Evaluación clínica de la isquemia agudaEvaluación clínica de la isquemia aguda
Signos de la isquemia agudaSignos de la isquemia aguda
4P4Ps
DolorDolor
++
Pulso ausentePulso ausente
PalidezPalidez
ParestesiaParestesia
ParálisisParálisis
PalpaciónPalpación
FemoralFemoral PopliteaPoplitea
Tibial PosteriorTibial Posterior PediaPedia
Palpar los pulsos perféricos y compararlos con los del otro lado. Registrarlos en una hoja
TemperaturaTemperatura: el miembro está frío . Comparar ambos miembros
Llenado capilar lentoLlenado capilar lento en la piel después de la presión digital.
Evaluación clínica de la isquemia agudaEvaluación clínica de la isquemia aguda
Signos de isquemia agudaSignos de isquemia aguda
DolorDolor
++PalidezPalidez
PalpaciónPalpación
Pérdida de la función sensorial
Parestesias que progresan a la anestesia.
Progreso de la péridad sensorial
Toque suave
Sensación vibratoria
Propiocepción
Dolor profundo
Dolor a la presión TardíamenteTardíamente
4P4Ps
Pulso ausentePulso ausente
ParestesiaParestesia
ParálisisParálisis
++
Evaluación Clínica de la Isquemia AgudaEvaluación Clínica de la Isquemia Aguda
Signos de IsquemiaSignos de Isquemia
4P4Ps
DolorDolor
++
Pulso AusentePulso Ausente
PalidezPalidez
ParestesiaParestesia
ParálisisParálisis
PalpaciónPalpación
Pérdida de la función motora:Pérdida de la función motora:
Indica una amenaza isquémica avanzada del miembro.
Isquemia irreversible: Músculo duro
Los músculos del pie son afectados ´primero seguido de los músculos de la pierna.
Detectar debilidad muscular tempranamente es dificil porque los movimientos del pie son producidos principalmente por los músculos de la pierna.
Clases de Isquemia AgudaClases de Isquemia AgudaHallazgos clínicosHallazgos clínicos DopplerDoppler Pronóstico
Class Pérdida sensibilid
Debilidad Motor
Signos Signos ArterialArterial
Signos Signos VenososVenosos
I.I. Viable Leve Leve audible audible No hay amenaza inmediata
II.AII.A Amenaza marginal
Mínima Sin debilidad muscular
Apenas se
escuchan
audible Salvable si se trata pronto (hay tiempo
para angiografía)
II.bII.b Aamenaza inmediata
Dolor en reposo,gran
péridad sensibilidad
Leve a Moderado
Casi no se
escucha
audible Salvable con tratamiento
inmediato (no hay tiempo para angiografía)
III.III.Irreversible Anestesia Severa
Parálisis severa/Rigi
dez muscular
Inaudible Inaudible No salvable
Amputación
Investigaciones en la isquemia agudaInvestigaciones en la isquemia aguda
La severidad y la duración de la isquemia al momento de presentarse La severidad y la duración de la isquemia al momento de presentarse solamente permite un pequeño margen de tiempo para investigarla.solamente permite un pequeño margen de tiempo para investigarla.
DopplerDopplerEs importante buscar señales doppler para precisar el nivel de la
obstrucción y la severidad de la
isquemia.
La presencia de flujo pedio nos indica que todavía hay tiempo para una arteriografía y para una preparación del paciente.
El ïndice B/T no es de valor en la isquemia aguda. Si se puede medir , el miembro no está en riesgo.
ArteriografíaArteriografía
Investigaciones en la isquemia agudaInvestigaciones en la isquemia aguda
Pacientes con alta probabilidad de una embolia no necesitan una arteriografía
Si no se puede diferenciar una isquemia embólica de una
trombótica y las condiciones del miembro lo permiten
HACER LA ANGIOGRAFIAHACER LA ANGIOGRAFIA
Valor de la angiografíaValor de la angiografía
Localiza la obstrucción.
Visualiza the arbol arterial y el run off distal.
Puede diagnosticar un émbolo.
Punta de láliz, menisco invertido o silueta de coágulo
Embolia PoplíteaEmbolia Poplítea
Signo del menisco invertido
Embolia IliacasEmbolia Iliacas
Silueta de coágulo
Tratamiento de la isquemia agudaTratamiento de la isquemia aguda
A A Una vez diagnosticada Una vez diagnosticada
Anticoagulación inmediata con Heparina para evitar la propagación del coágulo.
Analgesia apropiada.
Medidas simple para mejorar la perfusión existente:
Mantener el pie dependant
Evitar presiones sobre el talón.
Evitar temperaturas extremas ( el frío produce vasoespasmo y el calor aumenta el indice metabólico)
Mejorar la oxigenación de los tejidos (oxígeno inhalatorio
Corregir la hipotensión.
Iniciar el tratamiento de otras patologías cardiacas asociadas (ICC, FA)
Tratamiento de la isquemia agudaTratamiento de la isquemia aguda B B Trobolisis con cateter Trobolisis con cateter
IndicacionesIndicaciones:
1. Miembro viable o marginalmente amenazado (clase I, IIa)
2. Trombosis Aguda reciente (no se confunde con embolia o una trmbosis antigua)
3. Evitar pacientes con contraindicaciones.
Agentes usados: Streptokinasa, Urokinasa, Activador
plasminógeno del tejido.
ContraindicacionesContraindicaciones::
AbsolutasAbsolutas:
1. ACV vascular dentro de 2 meses previos.
2. Sangrado activo o sangrado gastrointestinal dentro de los 10 últimos días.
3. TEC o cirugía cerebral dentro de los 3 meses previos.
4.4. RelativasRelativas:
5. Resucitación cardiopulmonar 10 días antes.
6. Cirugía mayor o trauma severo , 10 días antes.
7. Hipertensión descontrolada, sin respuesta al tratamiento.
Tratamiento de la isquemia agudaTratamiento de la isquemia aguda C C Cirugía Cirugía
1- Embolismo Agudo: Embolectomía con cateter bajo anestesia local.
2- La revascularización quirúrgica inmediata está indicada en clase IIb, o clase I, IIa cuando la trombolisis no es posible o está contraindicada.
Se puede realizar una combinación de diferentes procedimientos:
Exploración arterial en diferentes lugares.
Trombectomía arterial.
Cirugía de bypass basada en la angiografía preoperatoria o intraoperatoria.
Después de la revascularizaciónDespués de la revascularización
La llegada repentina de sangre oxigenada a los tejidos isquémicos (músculos) genera y libera radicales libres de
Oxígeno que causan daño celular y un edema severo.
Síndrome CompartamentalSíndrome Compartamental
& Necrosis muscular& Necrosis muscular
TratamientoTratamiento
FasciotomíaFasciotomíaIncisión longitudinal de la piel y la fascia profunda para liberar los músculos
aprisionados por el edema
Amputación:Amputación:
Indicada para isquemia irreversible con daño tisular permamente (músculos edematosos y cianosis fija)
El nivel de amputación está decidido de acuerdo al nivel del pulso palpable:
Pulso poplíeto palpable -------------- Debajo de la rodilla
Ausencia de pulso poplíteo ---------------- Arriba de la rodilla
Definición: Disminución repentina Disminución repentina de la perfusión arterial causando una amenaza a la viabilidad del miembro.
Etiología:
1.Embolia: Intracardiaco (Estenosis mitral con fibrilación ó Infarto miocardio con trombo mural) y Extra-cardiaco: embolia por arterias aneurismáticas.
2.Trombosis aguda en placas ateroescleróticas.
Pathology: La presentación de los síntomas es más aguda en la isquemia embólica (ausencia de colaterales.
Otros factores determonan la severidad de la isquemia aguda.Cuadro clínicoCuadro clínico
Dolor con 4Ps: Palidez – Pulso ausente – Parestesias - ParálisisDolor con 4Ps: Palidez – Pulso ausente – Parestesias - Parálisis
InvestigacionsInvestigacions DopplerDoppler para evaluar severidad y lugar isquemia para evaluar severidad y lugar isquemia
AngiograpíaAngiograpía en clase I & IIa
Angiografía intraoperatoria Angiografía intraoperatoria en clase IIb
TratamientoTratamiento HeparinaHeparinaThrombolisis por cateterThrombolisis por cateterRevascularizacionRevascularizacion
Amputación en isquemia irreversibleAmputación en isquemia irreversible