ISF-nytt om refusjon og kodingHelseforetakenes Hepatitt C seminar

Oslo, 11. januar 2018

Tema i presentasjonen:

• ISF for pasientadministrert legemiddelbehandling

• Hepatitt C- legemidler i ISF-grunnlaget for 2018

• Koding

• ISF for pasientadministrert legemiddelbehandling og fortløpende oppdatering av ISF

• Kort om kostnadsberegningene (grunnlaget for refusjonene)

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

ISF for pasientadministrert legemiddelbehandling

• ISF utbetales til RHFene og er basert på rapportering til Norsk Pasientregister (NPR)

• Utstedelse av resept skal kodes og inngå i NPR-rapportering

• Informasjon om utstedte resepter danner grunnlag for gruppering til STG – særtjenestegrupper– Eksempel på STG er pasientadministrert legemiddelbehandling av hepatitt C-infeksjon

• ISF-grunnlaget er STG-er som summeres opp per pasient per år (en årsrefusjon)

• Finansiering per STG er avhengig av tilhørende vekt som er basert på gjennomsnittskostnad per pasient per år

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

Koding av pasientadministrert legemiddelbehandling:

• Utstedelse av H-resept på legemiddel registreres og rapporteres ved nasjonal særkode WL000 i forbindelse med aktuell helsehjelpsepisode

• Tilstand (ICD-10-koder) som er årsak til legemiddelbehandlingen skal kodes som hovedtilstand

• Dersom resept blir utstedt i forbindelse med annen helsehjelpsepisode skal aktuell tilstand for h-resept kodes som annen tilstand

• Særkode for aktuelt legemiddel må kodes Nasjonale særkoder finner du her.

• H-resept kan også kodes som indirekte kontakt

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

Obs – nye ATC-koder for Hepatitt C-legemidler i 2018

• Alle H-resept-legemidler har en særkode

• Særkoden tar utgangspunkt i ATC-kode for aktuelt virkestoff

• WHO oppdaterer ATC-kodeverket årlig og for 2018 er det etablert nytt 4. nivå, ny farmakologisk undergruppe, med underliggende koder for aktuelle virkestoffer

– J05AP – Antivirals for treatmet of HCV infection

• Nye ATC-koder gir nye særkoder – disse må rapporteres for å bli med i grunnlaget for ISF.

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

Nærmere om STGer for pasientadministrert legemiddelbehandling

• Gruppering til STG er i hovedsak basert på tilstandskoding(ICD-koder)

– Aktuell kode for Hepatitt C er: B18.2

• Gruppering til STG forutsetter særkode for aktuell legemiddelbehandling, jf. liste

• Ikke alle særkoder vil telle med i grunnlaget for finansiering – tre unntak:

– Legemiddelbehandling som er avvist av Nye metoder

– Ny legemiddelbehandling som er til vurdering hos Nye metoder

– Overgangsår for overføring av finansieringsansvar til RHF (hvor midlene ligger i rammen)

• Hvilke særkoder/legemidler som er gyldig for STG(med tilhørende finansiering) oppdateres i løpet av året

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

Nye metoder og ISF• Nasjonalt system for innføring av nye metoder skal godkjenne bruk av ny

legemiddelbehandling • ISF-regelverket forutsetter slik godkjenning av nye metoder før særkode teller

med i grunnlaget for ISF• Særkoder for ny legemiddelbehandling som ennå ikke er godkjent i

Beslutningsforum eller legemiddelbehandling som Beslutningsforum har forutsatt ikke skal benyttes, skal ikke inkluderes i ISF-grunnlaget

• Særkoder for legemidler som blir besluttet tatt i bruk i løpet av året vil bli tellende i ISF-grunnlaget samme år (nytt fra 2018!)

• Hvilke særkoder som teller med i ISF framgår av NPK - grupperingsprogrammet for STG, og er ikke publisert i selve regelverket

• Dvs. en endring til mer fleksibel ordning sammenlignet med tidligere praksis som var :– I regelverket for 2017 var det listet opp hvilke særkoder for legemidler som var inkludert i grunnlaget for ISF– Listen inkluderte legemidler godkjent i nye metoder per 1.oktober 2016

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

Overført finansieringsansvar til RHF i 2018• De regionale helseforetakene har i 2018 fått ansvar for å finansiere flere

legemidler. Dette gjelder:– HIV – Hepatitt B – Resten av Hepatitt C -legemidlene – Mastocytose– Alvorlig astma

Hvilke legemidler dette gjelder er angitt i H-resept forskriften med overføringsdato 01.01.2018.

• Midlene for dette ligger i rammen til RHF (ene) i 2018. Overføres til ISF i 2019.

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

Legemidler for Hepatitt C som ikke vil bli inkludert i ISF-grunnlaget i 2018

Virkestoff ATC-kode Bruksområde Særkode

Interferon alfa-2a L03AB04 Hepatitt B- og C-infeksjon, kreft 3AB04

Interferon alfa-2b L03AB05 Hepatitt B- og C-infeksjon, kreft 3AB05

Peginterferon alfa-2a L03AB11 Hepatitt B- og C-infeksjon, kreft 3AB11

Ribavirin J05AP01 Hepatitt C-infeksjon 5AP01

Peginterferon alfa-2b L03AB10 Hepatitt C-infeksjon 3AB10

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

Disse vil ikke inngå i STG-logikken for Hepatitt C før 2019.

Samme krav til registrering- og rapportering, selvom midlene ligger i rammen i 2018.

Hepatitt C legemidler og tilhørende særkoder

ATC-kode Virkestoff Overføringsdato Særkode

J05AP05 Simeprevir 01.01.2016 5AP05

J05AP56 Sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir 15.09.2017 5AP56

J05AX00 Glecaprevir/pibrentasvir 15.09.2017 5AX00

J05AP07 Daklatasvir 01.01.2016 5AP07

J05AP08 Sofosbuvir 01.01.2016 5AP08

J05AP09 Dasabuvir 01.01.2016 5AP09

J05AP51 Sofosbuvir og ledipasvir 01.01.2016 5AP51

J05AP53 Ombitasvir, paritaprevir og ritonavir 01.01.2016 5AP53

J05AP54 Elbasvir/grazoprevir 15.05.2016 5AP54

J05AP55 Sofosbuvir/Velpatasvir 15.07.2016 5AP55

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

Aktuell særkode skal registreres i data til NPR og blir tellende for ISF dersom besluttet tatt i bruk av nye metoder

Kostnadsberegning som grunnlag for vektene i ISF

• ISF-regelverket angir vekter per STG som grunnlag for finansieringen

• Vektene beregnes ut fra gjennomsnittlig kostnad per pasient per år. Grunnlaget er data fra oppgjørsordningen og empiriske data.

• Nye anbud kan endre forutsetningene.

• Variasjon i kostnad per pasient. Finansiering av STG baseres på gjennomsnittsvekt og er ikke en treffsikker finansiering av hver enkelt pasient.

• ISF skal støtte opp om RHFene sitt samlede sørge for ansvar, og finansierer behandlingsaktivitet på gruppenivå (STG-gruppe).

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

ISF-finansiering til RHFene

• STG-basispoeng/vekt angir finansiering per STG

• STG telles årlig per pasient

• ISF-finansieringen i kroner svarer til:

– STG-basispoeng/vekt*enhetsrefusjon*50%

• Enhetsrefusjon fastsettes av Stortinget - 43 428 kroner i 2018

• Eksempel: STG GS01: 4,618*43428*0,5=100 275 kroner i årsrefusjon

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding

STGer for pasientadministrert legemiddelbehandling i ISF 2018 STGKode STGNavn STGBasispoeng

AS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved nevrologiske lidelser 2,193

DS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved behandling av lungekreft 3,291

ES02 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) 6,445

FS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved mage-/tarm lidelser 1,683

FS02 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved behandling av kreft i fordøyelsesorgan 3,480

GS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved hepatitt C-infeksjon 4,618

GS02 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved behandling av kreft i lever, galleveier og bukspyttkjertel 2,906

HS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved revmatologiske lidelser 1,683

JS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved hudlidelser 1,683

JS02 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved malignt melanom 3,549

KS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved brystkreft 4,077

LS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved veksthormonmangel 0,703

MS03 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved kreft i nyre og urinveier 4,595

NS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved kreft i mannlige kjønnsorgan 2,275

OS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved kreft i kvinnelige kjønnsorgan 5,107

RS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved blodkreft (follikulært lymfom, kronisk lymfatisk leukemi) 5,139

RS02 Pasientadministrert legemiddelbehandling med blodkoagulasjonsfaktorer 19,443

RS03 Pasientadministrert legemiddelbehandling med immunstimulerende legemidler 0,286

RS04 Pasientadministrert legemiddelbehandling med anemilegemidler 0,238

XS02 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved andre kreftformer 1,458

XS03 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved kreft, mindre kostbare legemidler 0,112

12.01.2018

ISF-nytt om refusjon og koding