Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )
-
Upload
wwwtipfakultesi-org -
Category
Documents
-
view
2.711 -
download
7
Transcript of Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )
![Page 1: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/1.jpg)
İŞEME BOZUKLUKLARIVE
NÖROJENİK MESANEDr Salih Kavukçu
Dokuz Eylül ÜniversitesiÇocuk Nefroloji Bilim Dalı
![Page 2: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/2.jpg)
Gelişimsel bir programa sahip Dolarken basıncını yükseltmiyor İsteğe göre içeriğini boşaltıyor
İSTEĞE BAĞLI OTONOMİK OLAN TEK ORGAN
![Page 3: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/4.jpg)
•Parasempatik reseptörler (kolinerjik);Mesane gövdesi (fundus), trigon ve mesane boynunda
•Sempatik (alfa reseptörler)mesane boynu (proksimal üretra) ve trigonda
•Sempatik (beta reseptörler)tüm mesane boyunca belirgin, trigon bölgesinde daha az.
Depolama fazında reseptörler
Boşalma fazında reseptörler
![Page 5: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/5.jpg)
Dolma FazıMesane basıncı
Boşalma Fazı
Dolma Fazı
Mesane doluyor İşeme için ilk his Normal işeme isteği
Mesane doluyor
Detrusör degevşeme
Üretrada kontraksiyon
Pelvik tabanda kontraksiyon
Detrusör degevşeme
Üretra kontraksiyonu ↑
Pelvik tabanda kontraksiyon
Detrusör dekontraksiyon
Üretrada gevşeme
Pelvik tabanda gevşeme
İŞEME
Detrusör degevşeme
Üretrada kontraksiyon
Pelvik tabanda kontraksiyon
![Page 6: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/7.jpg)
• Dolum:– α-sempatik: mesane boynunda kasılma– β-sempatik: mesane kaslarında relaksasyon– Pudental sinir efferentleri: sfinkterin çizgili kaslarını uyarır
(koruyucu refleks- intraabdominal basınç artışlarında aktif)
İŞEME FİZYOLOJİSİ
![Page 8: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/8.jpg)
Boşaltım:Mesane çeper gerginliğinde artış:
Mekanoreseptör uyarımıKemoreseptör uyarımı
Uyarılar pudental afferent ile taşınır.Lateral spinotalamik yol pontin işeme merkezi
Pudental motor nöron inhibisyonuSempatik inhibisyonParasempatik uyarım (pelvik sinir yolu ile)
Mesane boynu ve sfinkterde gevşeme, detrüsörde kontraksiyon
İŞEME FİZYOLOJİSİ
![Page 9: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/9.jpg)
İşeme kontrolünün gelişimi
• İdrar ve dışkı kontinansının gelişim süreci– Gece dışkı kontrolü– Gündüz dışkı kontrolü– Gündüz idrar kontrolü (2-4 yaş)– Gece idrar kontrolü (10 yaşında %85)
![Page 10: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/10.jpg)
Mesane Hacmi
• Ounce
– Her yaş = 4.5 x yaş0.4
– < 2 yaş = [2 x yaş (yıl) + 2]
– > 2 yaş = [yaş (yıl) / 2] + 6
– Tüm yaşlarda: yaş (yıl) +2
mL
•İnfant:1. [Ağırlık (kg) x 7] - 1.22. [L1-3 (mm) x 1.5] - 34.2
•> 2 yaş:1. [ Yaş (yıl) + 2] x 302. [30 x Yaş (yıl)] + 60
•< 12 yaş:[30 mL x yaş (yıl)] + 50
•Myelodisplazili çocuklar:[24.5 x Yaş (yıl)] + 62
![Page 11: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/11.jpg)
Mesane Hacmi
• Mesane hacmindeki artış ile yaş arasındaki ilişki doğrusal değil
• 12-18. aydan sonra mesane kapasitesinde masif artış olur– Mesane doluluğunun algılanması– Bilinçli veya bilinçsiz detrüsör
inhibisyonu
![Page 12: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/12.jpg)
İŞEM
E PA
RA
MET
REL
ERİN
DEK
İ DEĞ
İŞİM
YENİDOĞAN SÜT ÇOCUĞU ÇOCUK
İşeme Sayısı
İşeme Volümü
İşeme Basıncı
Detrusör reaktivitesi fizyolojik seyri
Mesane sfinkter dissinerjisinin fizyolojik seyri
İşemede SSS etkisi
![Page 13: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/13.jpg)
Term yenidoğan günde ortalama 20 kez işer (saatte bir kez)
İki yaşındaki çocuk günde ortalama 11 kez işer
Beş yaşından büyükler günde ortalama 4-7 kez işer.
İşeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi iki yaşından itibaren yaklaşık 5 ml olarak kabul edilebilir.
Yenidoğanda mesane kapasitesi yaklaşık 10-15 ml dir.işeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi bunun 1/3 den fazla olmamalıdır.
![Page 14: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/14.jpg)
SÜT ÇOCUĞUNDA İŞEME• Eski teori
– Otomatik ve inhibe edilmeyen mesane refleksi
• Yeni teori– İşeme üst merkezler tarafından modifiye edilmekte
– PSS ve SSS arasındaki yolaklar doğumda oluşmuştur → İstemli işeme, doğumda var olan reflekslerin modifikasyonudur.
– Kanıtlar• İnfantların işerken uyanmaları (mesane gerilmesi ile kortikal uyarılma
bulgusu)
• Kesintili işeme (destrüsor-sfinkter uyumsuzluğu göstergesi) sayısının giderek azalması
– Prematüre %58– 3 ay %33– >2 yaş Nadir
• İşeme basınçlarının ve mesane duvar kalınlığının artmamış olması
![Page 15: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/15.jpg)
İdrar akımı
Üreterler
Detrusör
Pelvik taban kası
Mesane dolu iken detrusördekontraksiyon
Normal İşeme Fonksiyonu
![Page 16: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/16.jpg)
Nörojenik mesane fizyopatolojisi
![Page 17: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/17.jpg)
Nörojenik mesane fizyopatolojisi
![Page 18: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/18.jpg)
Nörojenik mesane fizyopatolojisi
![Page 19: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/19.jpg)
Nörojenik mesane fizyopatolojisi
“Spinning top” ve solda VUR
![Page 20: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/22.jpg)
Sağlıklı bir çocukta işemenin ürodinamikdeğerlendirilmesi
![Page 23: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/23.jpg)
mesanede bozuk kompliyans
inhibe edilemeyen kontraksiyonlar
detrüsör-sfinkter dissinerjisi
![Page 24: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/24.jpg)
İdrar akımının değerlendirilmesi
![Page 25: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/25.jpg)
Alt üriner sistem disfonksiyonu
• Anormal anatomik nedenler (mesane ekstrofisi, epispadias,ürogenital sinus, ektopik üreter,üreterosel ve benzerleri)
• Anormal innervasyon veya nörojenik nedenler (myelodisplazi,sakral disgenezi,tethered spinal cord,transvers myelit ve benzerleri)
• İşeme disfonksiyonları (nörolojik ve anatomik anomali yok)
![Page 26: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/26.jpg)
Kız çocuğunda epispadias
![Page 27: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/27.jpg)
Spinal disrafizm
• Konjenital veya akkiz nedenlerle gelişebilen ve nörojen mesaneye neden olabilen spinal kord anomalisidir
– Myelomeningosel– Myeloşizis– İntraspinal lipom– Lipomyelomeningosel– Dermoid kist– Diastometomyeli– Tethered cord
• Serebral palsy, Herediter spinoserebellar ataksi, adrenolökodistrofide de nörojen mesane bildirilmiş.
![Page 28: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/28.jpg)
Spinal disrafizm
• Multidispliner yaklaşım gerektirir (nöroşirürji, ortopedi,çocuk cerrahisi, üroloji, pediatrik nefrolog, psikoterapist)
• Spinal disrafizmli olgularda amaç, renal fonksiyonları korumak
• Pediatrik nefrolog en erken dönemde hastayı değerlendirmeli
![Page 29: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/29.jpg)
http://newborns.stanford.edu/images/sacralhair.jpg http://www.adhb.govt.nz/newborn/teachingresources/dermatology/SacralDimples/
![Page 30: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/30.jpg)
Spinal disrafizm’e yaklaşım
• Hastalar yenidoğan döneminden itibaren takibe alınmalı, Renal USG, işeme sistoüretrogramı, MAG3, DMSA planlanmalı
• Spinal defekte yönelik cerrahi öncesi ve sonrası ürodinami yapılmalı
• Myelomeningoseli olan yenidoğanların bulunduğu bir seride ürodinami %12-32 normal, geriye kalanların %40-76’sı detrüsör kontraktilitesi, diğerleri arefleksi ve azalmış komplians göstermiş.
• Mesane spontan veya Crede manevrası ile en az %80 oranında boşalmıyorsa “Temiz aralıklı kateterizasyon” (TAK) başlatılmalı
![Page 31: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/31.jpg)
Nörojen mesanenin fonksiyonel sınıflaması
• Mesane kontraktilitesi ve eksternal sfinkter disfonksiyonuna göre:
– Sinerjik– Dissinerjik– Komplet denervasyon
• Dissinerjik mesaneli olgular üriner sistemin kötüleşmesi bakımından en fazla risk altında kalan grup
![Page 32: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/32.jpg)
Nörojen Mesanede Tedavi-1
• Postvoiding rezidünün fazlalığı, arefleksif mesane→TAK (ilk tercih)
• Üriner sistemin yüksek basınca maruz kalmasını önler ve augmentasyon sistoplastilerine olan ihtiyacı azaltır
• 137 çocuk, 570 hasta yılında iki komplikasyon:– Makroskopik hematüri– Bulbar üretrada yanlış yol oluşumu (Campbell ve ark.)
– Meatal stenoz, striktür, epididimit (Lindehall ve ark.)
![Page 33: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/33.jpg)
Nörojen Mesane Tedavi-2
• Hiperkontraktil, küçük mesanelerde → antikolinerjik ajan (oksibutinin)– Mesane basıncını azaltır, kontinansı sağlar
• Uzun etkili oksibutinin, tolterodin, glikopirolat, intravezikal oksibutinin, resiniferotoksin kullanılabilecek diğer ilaçlar
• Alfa adrenenerjik blokerler – üretral sfinkter relaksasyonu yaparlar
• Botulinyum toksini
![Page 34: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/34.jpg)
Kolinerjik ajanlar
Sempatomimetik (alfa) ajanlar
Antikolinerjik ajanlar
Sempatolitik (alfa) ajanlar
Nöropatik mesane disfonksiyonunda kullanılabilen ilaçlar
![Page 35: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/35.jpg)
Nörojen Mesane Cerrahi
• TAK işleminin zor yapıldığı yenidoğanlar• Tekrarlayan İYE ve dilate üst üriner sistem varlığında
CerrahiVezikostomi
![Page 36: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/36.jpg)
Augmentasyon
• Otoaugmentasyon
• Üreterosistoplasti
• Enterosistoplasti (sigmoid, kolon, ince barsak, mide)• Asidoz, hiponatremik hipokloremik metabolik
alkaloz, hematüri-dizüri sendromu, nefrolitiazis, aşırı mukus üretimi ile tekrarlayan İYE ve mukus tıkacı oluşumu
![Page 37: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/37.jpg)
Mitrofanoff operayonu ile appendiksin mesaneye kateter ulaşımı için kullanılması ve inkontinansın önlenmesi
![Page 38: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/38.jpg)
Problem Küçük mesane kapasitesi
Zayıf mesanekompliansı
Mesane boynu ve/veya sfinkterinkompetansı
Cerrahi Tedavi Üreter veya barsak ile mesane augmentasyonu
Myomektomi / Otoaugmentasyon
Nöromodülasyon
Üreter veya barsak ile mesane augmentasyonu
Myomektomi / Otoaugmentasyon
Nöromodülasyon
Mesane boynu plastisitesiYapay ürinersfinktre oluşturmaÜriner sfinkteriaskıya almaMesane boynuna yer kaplayıcı ajan enjekte etme
Medikal Tedavi Antikolinerjikler
Kombine alfa blokerve antikolinerjikilaçlar
Mesane kubbesine botoks enjeksiyonu
Antikolinerjikler
Kombine alfa blokerve antikolinerjikilaçlar
Mesane kubbesine botoks enjeksiyonu
Alfa agonistler
Anatomik ve Nörojenik Mesane Problemlerinin Medikal ve Cerrahi Tedavisi
![Page 39: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/39.jpg)
Fonksiyonel İşeme Bozuklukları
Dolum sırasında Boşalma sırasında
![Page 40: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/40.jpg)
Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon
![Page 41: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/41.jpg)
Normal Detrusör Aktivitesi
STABİL DETRUSÖR FONKSİYONU
Detrusör basıncında artış
Provakasyon ile istemsiz kontraksiyon
Mesane volüm artışı
![Page 42: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/42.jpg)
Detrusör instabilitesiAşırı detrusör aktivitesi
NörojenikDetrusör hiperrefleksi İdyopatik
![Page 43: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/43.jpg)
Aşırı Detrusör Aktivitesi
Üreterler
Pelvik taban kası
Detrusörİdrar akımı
Mesane dolmadan detrusördekontraksiyon
![Page 44: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/44.jpg)
Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon
![Page 45: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/45.jpg)
Mesane duyarlılığı
• Normal
• Artmış (hipersensitiv)
• Azalmış
• YokTembel mesane
![Page 46: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/46.jpg)
Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon
![Page 47: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/47.jpg)
Mesane kapasitesi ve kompliansı
• Normal
• Yüksek
• Düşük
Mesane kompliansı
Mesane volümü Detrusör basınç değişikliği
• Normal mesane dolumu sırasında basınç değişikliği çok az veya yok
• Mesane volümü yaşla değişir• Çocuklarda komplians için standardize referans değer yok
![Page 48: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/48.jpg)
Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon
![Page 49: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/49.jpg)
Üretral fonksiyon
Dolum sırasında pozitif üretral kapanma basıncı
NORMAL ÜRETRAL FONKSİYON
YETERSİZ ÜRETRAL FONKSİYON
![Page 50: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/50.jpg)
Detrusör aktivitesi
Üretral fonksiyon
İşeme sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar
![Page 51: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/51.jpg)
İşeme sırasında normal detrusöraktivitesi
Normal sürede mesane tamamen boşalır
Mesane çıkış obstrüksiyonu yok
![Page 52: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/52.jpg)
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi
Genel Önlemler
Eşlik eden İYE, vulvovajinit ve /veya konstipasyon tedavi edilmeli ve önlenmeli
Yemeklerden yarım saat sonra ve gün içinde 2-3 saatte bir işeme sağlanmalı
Ayaklar yere değecek şekilde tuvalete uygun oturma olmalı
![Page 53: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/53.jpg)
• Bilgilendirme ve açıklama:Alt üriner sistem fonksiyonunu ve çocuğun normalden farklılıklarının anlatılması
• Normal işeme alışkanlıkları, işeme postürü, tutma manevraları konusunda ne yapması gerektiği konusunda eğitim
• Yaşam biçimi önerileri, sıvı alımının düzenlenmesi, kabızlığın önlenmesi
• Mesane günlüğü ve işeme sıklığı çizelgeleri kullanılarak bulguların ve işeme alışkanlıklarının belgelenmesi,
• Aile üzerinden destek ve cesaretlendirme.
Standart üroterapi
![Page 54: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/54.jpg)
Antikolinerjik ajanlar
Sempatolitik (alfa) ajanlar
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının İlaç Tedavisi
![Page 55: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/55.jpg)
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi
Biofeedback
İdrar akım hızı, Pelvik taban EMG, Detrüsör basıncı ölçülür
Hasta işeme sırasında pelvik taban relaksasyonu yapar
En az 6 seans gerekli
Mesane kapasitesi düşük hastalar önce antikolinerjik tedavi almalı
En çok bulgu aşırı aktif pelvik taban
![Page 56: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/58.jpg)
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi
Nonkonvansiyonel Tedavi
Botoks
İdyopatik aşırı detrusöraktivitesi, n=11
Mesane duvarına botoksuygulaması Mesane kapasitesinde artma ve detrusörkontraksiyonlarında azalma
İdrar retansiyonu, detrusöraktivitesi az, n=20
Üretraya botoks uygulamasıİşeme basıncında azalmaÜretral kapanma nasıncındaartışRezidüel idrar↓
Schurch B, Corcos J: Botulinum toxin injections for paediatricincontinence, Curr Opin Urol 15:264-67, 2005
Kuo HC: Effect of botulinum a toxin in the treatment of voidingdysfunction due to detrusor underactivity, Urology 61:550-54,2003.
![Page 59: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/59.jpg)
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi
Nonkonvansiyonel Tedavi
Nöromodülasyon
Akapunktur,Posterior tibial sinir stimulasyonu,Transüretral elektrik mesane stimülasyonuSakral sinir kökü stimulasyonu
![Page 60: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/60.jpg)
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Geçici detrusör sfinkter diskoordinasyonu
• Yaş <2• Kesik işeme• İYE ile beraber
olabilir
• Detrüsör sfinkter diskoordinasyonu
• Kesik işeme• Yüksek işeme
basıncı• Mesane
boşalması iyi
• Geçici• Tuvalet
alışkanlığı ile düzelir
![Page 61: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/61.jpg)
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Aşırı aktif detrüsör
• Sık idrar yapma• Ani sıkışma• Sıkışma
inkontinansı
• Dolum aşamasında anstabil detrüsör kontraksiyonu
• Antikolinerjiktedavi
• Standart üroterapi
• Nöromodülasyon
![Page 62: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/63.jpg)
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Stres inkontinansı • Gülme, koşma, öksürük sırasında artmış intravezikal basınç
• Normal olabilir• İşlem
esnasında istemli ıkınma veya öksürme ile idrar sızıntısı olabilir
• Standart üroterapi
• Pelvik taban rehabilitasyonu
![Page 64: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/64.jpg)
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Gülme inkontinansı
• Genelde kızlarda
• Gülme veya kıkırdama ile ilişkili
• Mesanenin tama yakın boşalması
• Normal olabilir• Kıkırdama ile
idrar sızıntısı olabilir
• Standart üroterapi
• Pelvik taban kaslarının rehabilitasyonu
![Page 65: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/65.jpg)
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
İşeme sonrası kaçırma
• Genelde tuvalet eğitimi almış kızlarda
• İşeme sonrası ayakta kaçırma
• Genelde normal
• VCUG’da vezikovaginal reflü gösterilebilir
• Tuvalete oturma postürü düzeltilmeli (bacaklarını açarak oturma)
![Page 67: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/67.jpg)
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Disfonksiyonel işeme
• Gündüz üriner semptomlarla gelir
• Kesik veya fraksiyone işeme
• İşeme sırasında pelvik taban aktivitesi
• Karın içi basıncında düşme ile başlayan işeme
• Standart üroterapi
• Pelvik taban rehabilitasyonu ve biofeedback
![Page 68: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/68.jpg)
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Tembel mesane • Sıkışma hissinin azalması sonucu işeme sıklığının azalması
• Oyun esnasında işemeyi reddetmek
• Taşma inkontinansı
• İYE
• Mesane boşalması zayıf
• Detrüsör kontraktilitesi zayıf
• Artmış mesane hacmi
• Abdominal gerginlik
• Artmış komplians
• Standart üroterapi
• Zamanlı işeme• Planlı sıvı alımı
![Page 69: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/69.jpg)
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Nonnörojen nörojen mesane (Hinman sendromu)
• İYE ile başvurabilir
• Mesane boşalması zayıf
• İnkontinans var• Nörolojik
patoloji bulunamaz
• Barsak disfonksiyonu olabilir
• Sfinkterde aşırı aktivite
• Artmış pelvik taban aktivitesi
• Nörojenik mesane gibi tedavi ver
• TAK gerekebilir.
![Page 70: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/70.jpg)
Çocuklarda Fonksiyonel İşeme Disfonksiyonlarının Özeti
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular Tedavi
Geçici detrusör sfinkter diskoordinasyonu
• Yaş <2• Kesik işeme• İYE ile beraber olabilir
• Detrüsör sfinkter diskoordinasyonu
• Kesik işeme• Yüksek işeme basıncı• Mesane boşalması iyi
• Geçici• Tuvalet alışkanlığı ile düzelir
Aşırı aktif detrüsör • Sık idrar yapma• Ani sıkışma• Sıkışma inkontinansı
• Dolum aşamasında anstabil detrüsör kontraksiyonu
• Antikolinerjik tedavi• Standart üroterapi• Nöromodülasyon
Stres inkontinansı • Gülme, koşma, öksürük sırasında artmış intravezikal basınç
• Normal olabilir• İşlem esnasında istemli ıkınma
veya öksürme ile idrar sızıntısı olabilir
• Standart üroterapi• Pelvik taban rehabilitasyonu
Gülme inkontinansı • Genelde kızlarda• Gülme veya kıkırdama ile
ilişkili• Mesanenin tama yakın
boşalması
• Normal olabilir• Kıkırdama ile idrar sızıntısı
olabilir
• Standart üroterapi• Pelvik taban kaslarının
rehabilitasyonu
İşeme sonrası kaçırma • Genelde tuvalet eğitimi almış kızlarda
• İşeme sonrası ayakta kaçırma
• Genelde normal • VCUG’da vezikovaginal reflü gösterilebilir
• Tuvalete oturma postürü düzeltilmeli (bacaklarını açarak oturma)
Disfonksiyonel işeme • Gündüz üriner semptomlarla gelir
• Kesik veya fraksiyone işeme• İşeme sırasında pelvik taban
aktivitesi• Karın içi basıncında düşme ile
başlayan işeme
• Standart üroterapi• Pelvik taban rehabilitasyonu ve
biofeedback
Tembel mesane • Sıkışma hissinin azalması ile azalmış işeme
• Oyun esnasında işemeyi reddetmek
• Taşma inkontinansı• İYE
• Mesane boşalması zayıf• Detrüsör kontraktilitesi zayıf• Artmış mesane hacmi• Abdominal gerginlik• Artmış komplians
• Standart üroterpi• Zamanlı işeme• Planlı sıvı alımı
Nonnörojen nörojen mesane (Hinman sendromu)
• İYE ile başvurabilir• Mesane boşalması zayıf• İnkontinans var• Nörolojik patoloji Abulunamaz• Barsak disfonksiyonu olabilir
• Sfinkterde aşırı aktivite• Artmış pelvik taban aktivitesi
• Nörojenik mesane gibi tedavi ver
• TAK gerekebilir.
![Page 71: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/71.jpg)
Alt Üriner Sistem Disfonksiyonunun Tedavisi
İYE veya reflü olmaksızın diürnal inkontinans/enürezis
Tam öykü ve fizik muayene sonrası 4’lü program
Sıvı artır, Zamanlı işeme, Konstipasyon tedavisi, Hijyen
Görüntüleme: Böbrek, mesane USG, Üroflow, EMG, PVR, İYE varsa VCUG
Düşük akım hızı ve düşük EMG (%1-2) EMG aktivitesi ile birlikte düşük akım , kesik kesik işeme
Mesane kapasitesi < %70 (<%5)
Alfa bloker tedavi başla
Pelvik taban kasının eğitimi (PTKE) (6-10 seans)
Yüksek PVR Düşük PVR
3 seans PTKE
Antikolinerjik tedavi
MRI veya Ürodinami
Botoks enjeksiyonu Cerrahi Nöromodülasyon
Düzelme yok
%95-96
< %1
PVR de azalma
%20’si düzelir% 80 ileri inceleme
![Page 72: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/72.jpg)
Primer Monosemptomatik NoktürnalEnürezis
• Primer Noktürnal Enürezis (PNE) çocukluk çağında sık
– 4 yaşında→ %20-25
– 7 yaşında → %10
– Yaşla birlikte azalır, her bir yıl için azalma oranı %15
– Erişkin popülasyonda %1,5-3 persiste eder.
![Page 73: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/73.jpg)
Enürezis noktürna sıklığı
![Page 74: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/74.jpg)
Monosemptomatik enürezis noktürna fizyopatolojisinde etkili faktörler
![Page 75: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/75.jpg)
PNE Patofizyoloji
ADH sekresyonunun sirkadyen ritmi bozuk →noktürnal poliüri
Tedavide Desmopressin’e başarı oranı %70%30 için sebep ?
![Page 76: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/76.jpg)
PNE Patofizyoloji
Mesane disfonksiyonu ?
Eş zamanlı uyku EEG’si ve sistometri uykuda detrüsör instabilitesini gösterir.
Ciddi, dirençli PNE’li hastalarda gündüz semptomları olmaz
Ürodinamik çalışmalar %30-90 oranında detrüsörinstabilitesi gösterir.
![Page 77: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/77.jpg)
PNE PatofizyolojiSantral Sinir Sistemi İlişkisi?
Pons işeme merkezi çevresi (pedunculopontin tegmentalnukleus ? )
Posterior hipotalamus (ADH salınımı)
Locus coeruleus (kortikal uyarının başlaması ve Noradrenalinsalınımı)
Benzer yaş grubuna göre enüretik erkek çocuklarının mesane dolma uyarısına farkındalıkları daha geç.
![Page 78: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/79.jpg)
![Page 80: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/80.jpg)
![Page 81: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/82.jpg)
UYGUN YERDE VE ZAMANDA İŞEME (SOSYOBİYOLOJİ)İNSANOĞLU İÇİN
HASTALIK RİSKİ OLABİLİR Mİ ?
![Page 83: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/83.jpg)
KÖPEKLERDE TUVALET TERBİYESİ İDRAR YOLU ENFEKSİYONU İÇİN RİSK YARATIR MI?
Günde 1-3 kere mesane boşaltımına izin verilen evcil köpekler ile ihtiyaç duydukları anda mesanelerini boşaltabilen sokak köpeklerinin idrarları karşılaştırıldığında, İYE bulguları açısından fark saptanmamıştır.
![Page 84: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/84.jpg)
İNTRAUTERİN VE DOĞUM SONRASI DÖNEMDE FARKLI
ORTAMLARDA İŞEME FONKSİYONU
GERÇEKLEŞİR.
HANGİSİ DAHA KOLAY?
DENİZ VE HAVUZDA İKEN İŞEME İLE AMNİON İÇİNE
İŞEME ARASINDA BENZERLİK VEYA FARKLILIK
VAR MI?
![Page 85: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/85.jpg)
İnkontinansın ABC’si
AnatomikEktopik üreterEpispadiasPUVVURTmTravma
Davranışsal (Behavioral)ADDAbuseStres
CNS Hast.Gelişimsel (Developmental)
Kıkırdama ink.Primer nok. En.Sıkışma sndr.
Endokrin
FonksiyonelDisfonksiyonel işemeEnkoporesis/konstipasyonHinman sendr
GenetikOchoa sendr.Willams sendr.
HabitualSeyrek işemeKötü tuvalet alışkanlığı
İnfektif/irritatifHiperkalsiüriSistit ÜretritİYEKılkurdu
![Page 86: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/86.jpg)
Mesane kontrolünün gelişimi
1. Mesane doluluğunun hissedilmesi ve kasılmaların inhibe edilmesi.
2. İşeme sırasında detrusorun kasılıp sfinkterin gevşetilmesi
3. İşeme sırasında sfinkterin kasılarak işemenin kesilebilmesi
![Page 87: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/87.jpg)
İşeme disfonksiyonu tipleri
Sıkışma sendromu
Kesintili işeme
Fraksiyone işeme
Tembel mesane sendr.
Hinman sendr.
4-6 yaş arası %10
6-12 yaş arsı %5
Adolesanlarda %4
Kızlarda daha sık
![Page 88: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/88.jpg)
Tanısal işlemlerSıkışma sendromu
Disfonksiyonel işeme
Tembel mesane sendromu
Hinmann sendr.
Öykü fizik muayeneÜroflowmetriPVR ölçümü
Öykü fizik muayeneİşeme kayıtlarıÜroflowmetri, EMG, PVR ölçümüVCUG
ÜrodinamiBFTRenal USVCUG
ÜrodinamiBFTRenal USVCUGNörolojik araştırma
![Page 89: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/89.jpg)
Disfonksiyonel işeme skorlaması
1. Gün içinde çamaşırlarım ve elbiselerim ıslaktır
2. Altımı ıslattığımda çamaşırlarım sırılsıklamdır
3. Hergün kakamı yapmam
4. Kakamı yapmak için ıkınmam gerekir
5. Çişimi yapmak için ıkınmam gerekir
6. Günde yalnız 1-2 kez çiş yaparım
7. Çişimi bacaklarımı çaprazlayarak yada çömelerek tutabilirim
8. Çişim geldiğinde bekleyemem
9. Çişimi yaparken canım yanar
Hiçbirzaman - ayın yarısından az - ayın yarısında - hemen hergün- bilmiyorum
![Page 90: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/90.jpg)
Geçen ay çocuğunuzda stres yaratacak bir olay oldu mu?
Stres yaratacak olaylara örnekler
Yeni bir kardeş
Taşınma
Yeni bir okul
Okulla ilgili sorunlar
Aile içi sorunlar
Kaza gibi olaylar
Suistimal
![Page 91: Işeme bozuklukları ve nörojenik mesane(fazlası için )](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022012403/559666ca1a28abe8048b45d9/html5/thumbnails/91.jpg)
Tedavi
Kabızlığın tedavisi
Düzenli işeme dizürinin engellenmesi
Pelvik kasların relaksasyonu (biofeedback)
Fonksiyonel mesane kapasitesinin arttırılması (antikolinerjik tedavi)
Zor vakalarda: psikiatrik tedavi, TAK