STATUS ORANG SAKIT

1. ANAMNESA PRIBADI

Nama : Ny. I

Umur : 54 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Jl. Dr. Wahidin gang bakti no III Binjai Timur

2. ANAMNESA PENYAKIT

KeluhanUtama : Nyeri Pantat kanan

Telaah : OS datang ke RSUD. DR. RM DJOELHAM dengan keluhan nyeri pantat kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tersengat listrik dan pegal pada bagian pantat dan kaki bagian belakang. Nyeri dirasakan semakin hebat dan bertambah bila berdiri atau akan berjalan serta dirasakan berkurang bila pasien berbaring. Karena sakit os tidak bisa berjalan dan hanya terbaring ditempat tidur.

Tidak ada riwayat terjatuh, kedcelakaan atau sering mengangkat benda benda berat. Tidak ada riwayat batuk lama. Os juga menyangkal adanya demam, dan tidak ada gangguan BAK BAB

RPT : Os belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, DM (-)

RPO : -

3. STATUS PRESENT

KeadaanUmum : Compos mentisTekananDarah : 110/70 mmHgNadi : 84x/iPernafasan : 20x/iTemperatur : 36,7˚C

4. STATUS NEUROLOGIS

a. Rangsangan Meningeal1. Kaku kuduk (-)2. Brudzinski (-/-)3. Kerniq (<135˚/>135˚)

b. RangsanganRedikuler1. Laseque (+/-)2. Cross Laseque (-/-)3. Lhermitte Test (TDP)

c. NervusCranialis1. N-I ( normosmia )

2. N-IIa. Refleks Pupil

Langsung (+/+)TidakLangsung (+/+)

b. Test Penglihatan (TDP)

3. N-III, N - IV, N – VIa. Gerakan Bola Mata (+)b. Ptosis (-)c. Dolls Eyes Phenomenom (TDP)

4. N-Va. Sensorik, N-VI (+/+)

N-V2 (+/+)N-V3 (+/+)

b. MotorikRefleks Kornea (TDP)

Refleks Masseter (TDP)

5. N-VIIa. Sensorik (TDP)b. Motorik

- KerutKening (+/+)- Menutup Mata (+/+)- SudutMulut (+/+)- Lagofthalmus (-/-)

c. Refleks- Stapedial Refleks (TDP)- Glabela Refleks (TDP)

6. N-VIIIa. Keseimbangan (TDP)b. Pendengaran. (TDP)

7. N-IX, N-Xa. RefleksMenelan (+)b. RefleksBatuk (+)c. RefleksMuntah (+)d. GerakanPalatum (+)e. Gerakan Uvula (+)

8. N-XIa. Kekuatan M. Sternocleidomastoideus (TDP)b. Kekuatan M. Stapedius (TDP)

9. N-XIIa. Menjulurkan Lidah (+/+)b. Menggerakkan ke lateral (+/+)c. Fasikulasi (-/-)d. Atropi (-/-)

d. PemeriksaanRefleks

a. RefleksFisiologis

- Biceps (TDP)

- Tricep (TDP)

- APR (TDP)

- KPR (TDP)

b. Refleks Patologis

- Babinski (-/-)

- Openheim (-/-)

- Chaddock (-/-)

- Gordon (-/-)

- Schaefer (-/-)

- Hoffman-Tromner (-/-)

- Rossolimo (-/-)

e. Kekuatan Otot

a. Ekstremitas Superior Sinistra (5)

Ekstremitas Inferior Sinistra (5)

b. Ekstremitas Superior Dextra (5)

Ekstremitas Inferior Dextra (4)

f. Sensibilitas

Pemeriksaan sensibilitas pada ekstremitas bawah

a. Nyeri (DBN/DBN)

b. Raba (hiperestesia/DBN)

c. Getar (TDP)

d. Suhu (TDP)

e. Posisi (DBN/DBN)

g. SistemEkstrapiramidal

a. Tremor (-)

b. Korea (-)

c. TICS (-)

d. Fasikulasi (-)

e. Myoclonik Jerk (-)

f. Atetosis (-)

g. Asterixis (-)

h. Balismus (-)

i. Tardive Dyskinesia (-)

h. SistemKoordinasi

a. Test Romberg (TDP)

b. Tandem Walking Test (TDP)

c. Finger To Finger Test (TDP)

d. Nose Finger Nose Test (TDP)

e. Finger Nose Test (TDP)

i. FungsiKortikal

a. Konsentrasi (+)

b. Disorientasi (+)

c. Kecerdasan (+)

d. Bahasa (+)

e. Memory (+)

5. DIAGNOSA BANDING

a. Ischialgia dextra

b. Myalgia

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- LAB

- foto lumboscaral AP Lateral

- Anjuran MRI

7. DIAGNOSA

- Diagnosa klinis : Ischialgia dextra

- Diagnosa etiologis : susp Hernia Nukleus Pulposus L4-S3 dextra

8. PENATALAKSANAAN

- RL 20gtt/i

- inj. Ketorolac 1amp/8jam

-inj. ranitidine 1amp/12jam

-As. Mefenamat 3x500mg

-gabapentin 2x200mg

FOLLOW UP PASIEN

TANGGAL VITAL SIGN TERAPI

24 Maret 2015 Sensorium : Composmentis

KU : nyeri berkurang, pasien mulai bisa duduk

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/I

Respirasi : 20x/i

Temperatur : 36,9˚C

- RL 20gtt/i

- inj. Ketorolac 1amp/8jam

-inj. ranitidine 1amp/12jam

-As. Mefenamat 3x500mg

-gabapentin 2x200mg