LUCRARI PRACTICE 2008-2009

ISCHEMIE - INFARCT

CARDIOPATIA ISCHEMICA• Modificari ale electrogenezei secundare hipoxiei

dependente de intensitatea si modul ei de instalare – Hipoxie moderata tulburari repolarizare– Hipoxie severa tulburari depolarizare si repolarizare– Suprimare oxigen incetare activitate electrica in teritoriul

neoxigenat

• Modificari EKG: – ISCHEMIA– LEZIUNEA– NECROZA

ISCHEMIA• Hipoxie moderata• Afecteaza repolarizarea rapida unda T

• Miocardul ischemic se repolarizeaza cu intarziere electronegativ fata de teritoriile vecine vectori de ischemie dinspre teritoriul ischemic spre cel sanatos

- - -

-

+

++

endocard epicard epicardendocard+

++

T + T -

Ischemia subepicardicaIschemia subendocardica

• Vectorul de ischemie se sumeaza cu vectorul de repolarizare a tesutului normal si determina modificari ale axei T– Ischemie subepicardica diafragmatica vector de ischemie

caudocranial si la stg axa T deviata la stg T negativ in DII, DIII, aVF– Ischemia subepicardica laterala vector ischemie la dr (ischemie

perete lateral VS) axa T hiperdeviata la dr T negativ in DI, aVL, V5-V6

• Modificari sugestive de ischemie:– Modificare polaritate T– T simetric, ascutit

• Modificari ischemice difuze: vectori ischemici subendocardici si subepicardici ce se anuleaza reciproc unda T cu polaritate nemodificata– Descoperi intamplator ischemia prin depistarea undei T inversate la

prima activare postextrasistolic = efect postextrasistolic asupra undei T

Leziunea • Hipoxie severa• Afecteaza depolarizarea si repolarizarea• In diastola:

– Tesut hipoxic incomplet repolarizat comparativ cu cel normal curent diastolic de leziune dinspre zona lezata spre cea normala (CDL)

– Aparatele de inregistrare EKG nu sesizeaza modificarile induse de curentii diastolici de leziune

- -

-

+

++

Subdenivelare TP leziune subepicardica

Supradenivelare TP leziune subendocardica

• In sistola:– Miocardul normal se depolarizeaza devenind electronegativ, in timp

ce miocardul hipoxic se depolarizeaza mai lent mai slab electronegativ comparativ cu cel normal curent sistolic de leziune (CSL) orientat dinspre zone normale spre cea lezata

+++

-

--

Leziune subepicardica supradenivelarea ST

Leziunea subendocardica subdenivelarea ST

Necroza• Suprimare aport oxigen• Unda Q patologica / EKG: > 25-30% R, >0,04 sec• Electrogeneza undei Q:

– Teoria “ferestrei” electrice– Teoria vectoriala vector de necroza = suma vectorilor peretelui

miocardic restant, se departeaza de zona de necroza

Infarctul miocardic• Sistarea fluxului coronarian intr-un anumit teritoriu

• Topografia IM corespunde ramului coronarian obstruat:

– ACS – perete ant-lateral VS, varful inimii, 2/3 ant sept, o mica zona

perete ant VD (paraseptal), mm papilari anteriori, RD a fasc. His, fasc

ant-sup al RS

– ACD – tot peretele lateral si cea mai mare parte a peretelui ant VD, o

mica fasie paraseptala post VS, 1/3 post sept, mm papilari posteriori,

nodul sinusal, nodul AV, trunchiul fasc HIS, trunchiul RS, fasc post RS

• Cele mai frecvente sedii ocluzie:– ART. INTERVENTRICULARA ANT – rr ACS 50-60% cazuri; perete

ant-septal, RD fasc His, rr ant-sup

• IM ANTEROSEPTALE +/- BRD si HBSA

– ART. CIRCUMFLEXA - rr ACS partile laterale ale peretelui anterior si posterior

• INFARCTE POSTERIOARE

– ART CORONARA DREAPTA – art interventriculara post –

• INFARCT POSTERODIAFRAGMATIC +/- TULB DE CONDUCERE AV

IMA privit dinspre epicard spre endocard are 3 zone:1.Ischemie (periferie) – T negativa ascutita simetrica2.Leziune – supradenivelare ST3.Necroza (centru) – Q patologic

Q patologic, supradenivelarea ST, T negativ ascutit, simetric = semne

directe de IMA

Clasificarea stadiala IMA • Std I – de debut sau precoce: primele 24 ore

– Primele 1-2 ore domina leziunea subepicardica = SUPRADENIVELARE ST (> 1 cm) = “MAREA UNDA MONOFAZICA” (C)

In urmatoarele ore apar primele semne de necroza sub forma undei Q = “complex in dom” Std I se incheie cand apare prima schita de unda T negativa

Std II – intermediar: prima saptamana Incepe la aparitia primei schite de unda T negativa si se termina la revenirea segm ST la linia izoelectrica COMPLEX PARDEE (D) – complex QR, ST supradenivalat <, T negativ persistenta supradenivelarii ST > 10 zile = prognostic defavorabil – anevrism ventricular

• Std III – tardiv: evolutia in urmatoarele 2-3 sapt de la debut– Semne de necroza (Q) si ischemie (T neg), ST

izoelectric (E)– T negativ, hipervoltat (> 1 cm) constituie semnul

dominant

• Std IV- sechelar: > 4 sapt– Domina unda Q– T mai putin impresionanta, poate avea orice

aspect (negativa, pozitiva, bifazica)

• F rar – std Initial: minute- ½ ora IMA– T supraacute, ascutite, simetrice, hipervoltate

(B)

Diagnosticul topografic al IMA• Pe baza semnelor directe: Q, supradenivelare ST (leziune

subepicardica), T negativa (ischemie subepicardica) in derivatiile ce exploreaza direct zona IMA

• Semne indirecte: inregistrarea de complexe QRS cu raport R/S supraunitar (V1-V2), subdenivelare ST, T + (imagine in oglinda) – in derivatiile ce privesc zona IMA din sens opus

• Dg se pune in general pe semne directe, doar la localizari posterioare pe semne indirecte

• !!! Supradenivelarea ST are semnificatie de IM doar daca urmeaza unui comple tip QR si nu RS

Semne directe IMA

Unda Q patologica = necroza Supradenivelare ST = leziune Unda T negativa = ischemie

Anterolateral infarctPosteroinferior infarct

Anteroseptal infarct Posteroseptal infarct

Apical infarct Posterolateral infarct

Anterobasal infarctPosterobasal infarct

IMA anterioareIMA anterior intins• Ocluzie art interventriculara ant• Semne directe: DI, aVL, V1- V6

IMA anteroseptal• semne directe: V1-V3• V1- in special Q, V2-3 – supradenivelare ST, V4 – T negativ

IMA anterior localizat• semne directe: V2-V4

IMA anterolateral jos• semne directe: D1, aVL, V5-V6

IMA anterolateral inalt• semne directe: D1, aVL

Infarcte posterioare IMA posteroinferior comun / diafragmatic

Semne directe: DII, DIII, aVF Semne indirecte: R/S supraunitar, subdenivelare ST, T simetric + in

V2-V4 IMA inferior localizat/ diafragmatic pur

Semne directe: DII, DIII, aVF IMA posterior localizat

Semne indirecte: V1-V2 IMA posterolateral jos / lateral inferior

Semne directe: DII, DIII, aVF, V5-V6 Semne indirecte: V1-V2

IMA posterolateral inalt Semne directe: DI, aVL Semne indirecte: V1-V2

• Infarct apical– Semne directe: DI, DII, DIII, aVL, aVF, V4 (vector antiapical)

• Infarct septal profund– Semne directe: DII, DIII, aVF, V1-V3

• Infarctul subendocardic– Cx QRS nemodificat – epicard normal necroza localizata

subendocardic nu se traduce prin unde Q = zona “muta “ subendocardica

– Apar doar modificari ale fazei terminale– Se admite ca o subdenivelare ST in context clinico-biologic sugestiv si

care persista > 1 apt trebuie tratat ca un IM subendocardic

Dg diferential• BRS• HVS• HVD

V6

V1

aVR

BRD

BRD + IM anterior extins

Sindromul intermediar• = iminenta de infarct, preinfarct, insuficienta coronariana acuta, angina

instabila• Dureri precordiale >15 min, nu cedeaza la nitroglicerina, asociaza cresteri

enzimatice moderate– SD ISCHEMIE LEZIUNE ACUTA TRANSMURALA

• Cx QRS aspect normal, predomina modificarile de faza terminala cu aspect de ischemie-leziune subepicardica (ST supradenivelat concav in jos, T negativ simetric)

• 1-2 zile domina supradenivelarea “in dom” ST• Revenire la linia izoelectrica in 5 – 7 zile• Persista unda T negativa

– SD ISCHEMIE-LEZIUNE ACUTA SUBEPICARDICA

• Anatomic diferita de precedenta, aspect EKG similar, greu sau imposibil de diferentiat

– SD ISCHEMIE – LEZIUNE ACUTA SUBENDOCARDICA

• Subdenivelare ST, concav superior, T pozitiv, amplu, simetric, ascutit in derivatiile care privesc focarul

• Focarul ischemo-lezional trebuia sa se extinda pana dincolo de jumjatatea peretelui ventricular pt a avea expresie EKG – sa depaseasca zona muta electrocardiografic– SD DE INSUFICIENTA CORONARIANA ACUTA FOCALA INTRAMURALA

• NU are expresie EKG probabil datorita anularii vectorilor elementari care sunt orientati in sensuri opuse

Angina pectorala• Aspecte variate intercritic – normal, modificari de faza terminala,

tulburari primare sau mixte de faza terminala• In criza anginoasa – cel mai frecvent aspect de leziune

subendocardica = subdenivelare ST, asociata sau nu cu aspect de ischemie subepicardica – T negativ, ascutit

• Alte aspecte EKG: – pozitivarea unor unde T care in afara crizei arau negative– alungirea tranzitorie a QT – tulburari paroxistice de ritm: FiA, FlA, extrasistole V, TPSV

• Angor Prinzmetal – efort, emotie nu constituie factori declansatori (spre deosebire de angina clasica)– Stenoza severa a unui ram coronarian– Aspect EKG dominat de supradenivelarea ST (lez subepicardica), T

inglobat sau negativ