Is psychotherapie mogelijk bij ernstig contactgestoorde cliënten?
-
Upload
hans-peters -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of Is psychotherapie mogelijk bij ernstig contactgestoorde cliënten?
CONSULT
Is psychotherapie mogelijk bij ernstig contactgestoorde clienten?
Hans Peters
Om contact bij zeer ernstig contactgestoorde clienten tot
stand te brengen of te herstellen, zodat zij voor reguliere
psychotherapievormen in aanmerking kunnen komen,
ontwikkelde de Amerikaanse psycholoog Gary Prouty
in de jaren zeventig de zogenaamde ‘pretherapie’ vanuit
een clientgericht of experientieel referentiekader. In zijn
opvatting begint het existentiele contact met de pure
observatie van het bewuste, met het bewustzijn van de
dingen in en om ons heen. Dat bewustzijn uit zich in
symbolen en vindt volgens hem op drie niveaus plaats:
1. het bewustzijn van de wereld, dat wil zeggen van de
concrete dingen om mij heen;
2. het bewustzijn van mijzelf;
3. het intentioneel bewustzijn, dat wil zeggen het doelge-
richt zijn op de ander.
Mijn menselijk bestaan is dan mijn contact met de
wereld, mijzelf en de ander. Pathologie is het gemis c.q.
tekort aan deze drie existentiele vormen van in-dewereld-
zijn. Prouty spreekt van ’existentieel autisme’. Wil een
client toegankelijk voor zijn therapie, dan zal eerst deze
contactstoornis opgeheven moeten worden.
Dit verklaart ook het voorvoegsel pre in het begrip
pretherapie. Ofschoon Prouty veel ervaring met verstan-
delijk gehandicapte clienten heeft, beperkt hij zich niet
tot deze groep. Naast de behandeling van mensen met
psycho en en depressies noemt hij ook mensen die seksu-
eel misbruikt zijn. Pretherapie werd ook beschreven als
onderdeel bij de behandeling van dissociatieve stoornis-
sen, bij het residentieel psychotherapeutisch werken met
‘psychose-gevoelige mensen’ en bij clienten die of met
zeer lage of met zeer hoge intensiteit op gebeurtenissen
uit de kinder-tijd reageren.
Casus Eerder beschreef ik het voorbeeld van de
behandeling van een op ernstig zwakzinnig niveau
functionerende vrouw Leny. Naast een pervasieve
ontwikkelingsstoornis, vertoonde ze ernstige psy-
chotische episodes. Die konden bestaan uit het
voor zich uit staren en lachend papier zitten scheu-
ren, waarbij zij nauwelijks voor contact toeganke-
lijk was. Ze kon ook woedebuien hebben, die niet of
nauwelijks te beınvloeden waren. Ze kon hartver-
scheurend huilen, zichzelf en anderen slaan, buiten
zichzelf geraken, waarbij het leek alsof zij achter-
eenvolgens uit meerdere personen bestond. Vaak
was ze dan zeer moeilijk toegankelijk voor contact.
Ze verbleef in zo’n periode regelmatig een tot meer-
dere dagen op haar kamer.
Het leek mij dat de handelingsonmacht van de groeps-leiding door middel van pretherapeutische sinterven-ties om te zetten was in een verbeterd contact enadequaat en zinvol handelen.
Na het zien van een videoband over de wijze waarop
zij in een dergelijke periode door de groepsleiding bena-
derd was, werd mij duidelijk dat er op een veel te indrin-
gende manier contact met haar gelegd werd. Alles was
gericht op het voorkomen dat ze zichzelf sloeg of
schopte, terwijl het verbale en lijfelijke contact niet op
haar mogelijkheden waren afgestemd.Vanuit de beste
bedoelingen werd ze op een zeer indringende manier
benaderd. Het leek mij dat de handelingsonmacht van
de groepsleiding door middel van pretherapeutische
interventies om te zetten was in een verbeterd contact
en adequaat en zinvol handelen. Ook het contact met de
Hans Peters (*)Drs. H. Peters, gezondheidszorgpsycholoog, client-centered/gedragstherapeut, Bredeweg 30, 6595 AT Ottersum([email protected]).
Psychopraxis (2003) 05:189–192
DOI 10.1007/BF03072115
13
werkelijkheid om haar heen zou op deze wijze weer
mogelijk kunnen worden. Ik besloot eerst zelf een aantal
sessies pretherapie te doen en pas later de behandeling op
de groepsleiding over te dragen. In mijn optiek dient de
verantwoordelijke behandelaar primair zelf een derge-
lijke behandeling te starten, waarna deze overgedragen
kan worden op teamleden. In dit geval heb ik een assis-
tente in dergelijke behandeling getraind, waarna zij haar
ervaring overdroeg op de groepsleiding, die vervolgens
dergelijke oefeningen in de dagelijkse omgang toepaste.
Kader 1 Belang van diagnose Prouty lijkt weinig
aandacht te schenken aan diagnostiek. Hij gebruikt
bijvoorbeeld wel vaak termen als psychotisch, schi-
zofreen, autistisch en dergelijke zonder nadere defi-
niering. Telkens blijkt hij er een zeer ernstige
contactgestoordheid onder te verstaan en gaat het
in de behandeling om het herstellen van contact.
Pas daarna zullen deze clienten voor de meer regu-
liere therapievormen toegankelijk zijn. Voor
Prouty is de behandeling van hallucinaties, wanen
of andere vormen van ernstige contactgestoordheid
bij diagnostisch verschillende categorieen clienten
niet wezenlijk anders. Zelf vind ik een nadere dia-
gnose in nagenoeg alle gevallen noodzakelijk. Het is
zeer wel mogelijk de ernstige contactuele tekorten,
zowel bij depressieve als psychotische patienten,
met contactreflecties te behandelen. Maar wanneer
het contact in redelijke mate tot stand is gekomen,
zal er gewoonlijk een verschil in daaropvolgende
psychotherapeutische behandelingen zijn, al naar-
gelang de diagnose.
Werkwijze
De vaak minimale gedragsuitingen van de client worden
als uitgangspunt voor het therapeutisch handelen geno-
men. Dit handelen wordt gevormd door de volgende
zogenaamde contactreflecties:
a. Situationele reflecties: zij dienen om het realiteitscon-
tact te vergemakkelijken. Het is het ingaan op de
primaire interactie van de client met zijn omgeving.
Bijvoorbeeld een client staart strak voor zich uit, zit in
een katatone houding en reageert niet of nauwelijks op
prikkels uit zijn omgeving. Situationele reflecties zijn
dan opmerkingen van de therapeut die op de concrete
situatie betrekking hebben, zoals:je zit op de grond…,
er komen geluiden van buiten…, een hond blaft…,het is
donker in de kamer…De bedoeling is de client de
mogelijkheid te bieden om door middel van een situ-
ationele reflectie die hem raakt, een eerste reactie op de
realiteit te laten geven.
b. Faciale of gezichtsreflecties: hierbij gaat het om het
reflecteren van de gezichtsuitdrukking.Bijvoorbeeld:
je kijkt boos…je hebt een brede glimlach op je
gezicht…. alsof je gelukkig bent…je ogen zijn toege-
knepen….De therapeut verwoordt het gevoel dat
impliciet uit het gezicht van de client spreekt. Dit
helpt de client gevoelens uit te drukken en met zichzelf
in affectief contact te komen.
1. C. Woord-voor-woordreflecties: het gaat hier om het
letterlijk herhalen van datgene wat de client zegt. Het
kan om een klank, een woord of een hele zin gaan.
Bijvoorbeeld, een hallucinerende client (C) met de
reacties van de therapeut (T):C: voorzichtig, roze oli-
fant daarT: voorzichtig, roze olifant daarC: kijk uit -
gewond - ben verlorenT: kijk uit - gewond - ben verlo-
renC: ze zijn groot en roze en lelijkT: ze zijn groot en
roze en lelijkEnzovoortd. Het gaat er om de client tot
communicatieve spraak te brengen, om hem de erva-
ring te geven dat hij degene is die uitdrukking geeft aan
communicatieve taal. Daarnaast kan de benadering
zich richten op emotioneel geaccentueerde zinnen die
incoherent zijn: de therapeut herhaalt dan de onsa-
menhangende woorden of verbaliseert het affect.
Lichaamsreflecties: de lichamelijke gedragingen van
de client worden door de therapeut zo nauwkeurig
mogelijk weergegeven. Mede afhankelijk van het
niveau van de client, kan dit het verbaal weergeven
van houdingen en gedragingen zijn, bijvoorbeeld:je
wiegt op en neer, je houdt je armen gespannenOok kan
men non-verbaal meedoen met gedragsuitingen, zoals
het slaan op de grond, trekken aan de kleren, enzo-
voort. Op een meelevende manier en op zijn of haar
niveau leert de client de identiteit met zijn eigen
lichaam, de werkelijkheid van zijn eigen lijf en in het
algemeen de werkelijkheid om zich heen te ervaren.
De lichamelijke gedragingen van de client wordendoor de therapeut zo nauwkeurig mogelijkweergegeven.
Deze vier interventies worden meestal gevolgd door of
gaan gepaard met herhalende reflecties: al eerder
gebruikte reflecties, die een moment van contact tot
stand brachten, worden herhaald.Het is dus eigenlijk
geen nieuw soort interventie, doch het principe van de
herhaling staat hier centraal. Ofschoon de reflecties strak
achter elkaar besproken zijn, lopen ze in een sessie uiter-
aard door elkaar heen. Met betrekking tot de vermelde
casus geef ik een klein deel van een sessie weer. Beter ware
het dit op video te zien, omdat er in de schriftelijke
weergave toch veel verloren gaat. (De afkortingen bete-
kenen het volgende: SR = situationele reflectie; GR =
gezichtsreflectie; WR = woord-voor-woord-reflectie;
190 Psychopraxis (2003) 05:189–192
13
LR= lichaamsreflectie; HR=herhalende reflectie; L=
de cliente, H = de therapeut.)
L: mmmmm
H: mmmmm, doet Leny (WR)
L: fedat
H: fedat (WR)
H: Leny, kijkt naar het raam, Leny kijkt naar het raam
(GR)
L: mmmm
H: mmmm, doet Leny (WR)
H: Leny kijkt naar het raam, kijkt naar buiten (GR)
H: Leny hoort uh uh uh uh (SR)
H: Leny kijkt naar buiten (GR)
H: Leny kijkt naar de deur (GR)
Leny tikt tegen de stoel (LR)
hand voor de mond (LR)
L: mmmmm
H: mmmmm (WR)
Leny kijkt mij aan (GR)
L: mmmmm
H: mmmmm, doet Leny (WR)
H: Leny tikt op bed (LR)
H: Leny knikt (LR)
Leny kijkt naar de deur (GR)
L: mmmmmm
H: mmmmmm doet Leny (WR)
en kijkt naar buiten (GR)
L: betoe
H: betoe (WR)
L: passe ……
H: passe tebedoe (WR)
L: ne we passe
H: ne we passe (WR)
L: so
H: so (WR)
L: te ba na toe (tikt tegen de muur)
H: Leny tikt (H doet haar handeling na) (LR)
Leny slaat op bed (H doet handeling na) (LR)
Enzovoort.
Bespreking
Dit fragment geeft een indruk hoe pretherapie wordt
toegepast. Aansluitend bij de uitingsmogelijkheden van
Leny, wat de grootste kans op herkenning door de cliente
geeft, probeert de therapeut het contact van cliente met
zichzelf en de haar omgevende wereld tot stand te bren-
gen. Indien dit begint te lukken (en bij haar was deze
benaderingswijze succesvol), wordt deze wijze van wer-
ken ook overgedragen op de groepsleiding. Dit is niet
alleen van invloed op het bevorderen van het genezings-
proces, maar bij terugval blijkt het tijdig toepassen van
deze methode de schade in hoge mate te beperken en
verloopt het herstel veel voorspoediger. Navraag bij de
groepsleiding een jaar na de behandeling leverde het
volgende beeld op:
‘De pretherapeutische oefeningen worden in de dage-
lijkse omgang met Leny toegepast als het moeilijk is
contact met haar te krijgen en als agressie dreigt op te
treden. Het effect van de behandeling is dat Leny meer
oogcontact geeft, ze meer naar mensen kijkt (zowel naar
bekende als minder bekende), waarbij het lijkt alsof ver-
anderingen bij mensen haar opvallen. Bijvoorbeeld
nieuwe kleren of een nieuwe bril komt ze even aanraken.
Is ze in een stemming waardoor ze voorheen op haar
kamer verbleef, dan constateren we nu een verschil in
heftigheid vergeleken met het verleden. Voorheen duwde
ze groepsleiding heftig weg, nu laat ze zich door middel
van de oefeningen goed begeleiden en blijkt ze zich sneller
prettig te voelen.De irritatie bij ons is verdwenen. Ze
wordt beter geaccepteerd en haar gedrag is beter te plaat-
sen en te begeleiden.’ Aldus het verslag van de
groepsleiding.
De toepassing van pretherapeutische reflecties sluitheel nauw aan bij zeer elementaire vaardigheden diede mens als baby al heeft.
Imiteren is een vaardigheid die bij kinderen van enkele
dagen oud al waargenomen kan worden. Dit betekent
dat de toepassing van pretherapeutische reflecties heel
nauw aansluit bij zeer elementaire vaardigheden die de
mens als baby al heeft. Een vaardigheid die ook aange-
toond is bij autistische en verstandelijk gehandicapte
mensen. Dit zou wel eens van groot belang kunnen zijn
voor het succes van pretherapie.Het betekent namelijk,
dat de therapeut bij de toepassing van de pretherapeu-
tische contactreflecties niet alleen aansluit bij heel ele-
mentaire restgedragingen die de client op dat moment
nog laat zien, maar ook een beroep doet op heel elemen-
taire vaardigheden die deze in potentie vanaf zijn
geboorte heeft.Wel verschillen deze betrekkelijk spon-
taan te ontwikkelen vermogens bij het zeer jonge kind
met die van de ernstig contactgestoorde client, doordat
bij laatstgenoemde die vermogens zodanig geblokkeerd
zijn, dat ze als het ware (opnieuw) gewekt moeten wor-
den.Wat de moeder doet bij het imiteren van de aanvan-
kelijk nog zeer beperkte uitingen van de pasgeborene om
zo tot een wederzijdse intersubjectiviteit te komen, doet
de therapeut bij de toepassing van pretherapeutische
reflecties. In beide gevallen wordt er aangesloten bij
gedragingen die zeer na aan de persoon zijn en waarvan
men mag verwachten dat die het eerst in aanmerking
komen om responsen uit te lokken. Daarnaast is het
imiteren nooit een zuiver imiteren, maar dit wordt ook
Psychopraxis (2003) 05:189–192 191
13
door het eigen congruente handelen gekleurd. Het zeer
jonge kind is in staat het imiterende gedrag van de ouder
wel als overeenkomend met het zijne, maar tegelijk als
verschillend van dat van hem te ervaren. Dit kan van
belang zijn voor het ontstaan van de Ik-Gij-relatie. Voor
degenen die pretherapeutische reflecties leren toepassen
is het van groot belang dat zij een ruime mate aan empa-
thisch vermogen hebben of leren verkrijgen en dat zij in
staat zijn congruent te (leren) handelen.
Noten
1 Voor meer informatie over achtergrond en toepassing van pre-therapie, zie o.a.: Peters H (1992) Psychotherapie bij geestelijkgehandicapten. Lisse: Swets & Zeitlinger; Peters H (1996) Toe-passing van Prouty’s pretherapeutische methodes in de behan-deling van geestelijk gehandicapten. Tijdschrift voororthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsycho-logie 21: 23-36; Prouty G (1994) Theoretical evolutions in
person-centered/experiential therapy. Applications to schizoph-renic and retarded psychoses. New York: Praeger; Fusek L(1991) New directions in client-centered therapy: practice withdifficult client populations. Illinois: Chicago Counseling andPsychotherapy Center;Werde D van (1990) Een contactmilieuvoor psychotische mensen: een toepassing van Dr. G.F. Prou-ty’s pretherapie. Psychiatrie & verpleging 66: 186-195
2 Peters (1992 en 1996), zie noot 13 De demonstratievideo is bij de auteur verkrijgbaar4 Zie Braten S (red) (1998) Intersubjective communication and emo-
tion in early ontogeny. Cambridge: Cambridge UniversityPress
5 Zie Braten (1998), zie noot 4.Met daarin o.a. ’Imitation and thereading of minds: perspectives from the study of autism, nor-mal children and nonhuman primates’ (A Whiten & J Brown)en ’Imitation in neonates, in older infants and in children withautism: feedback to theory’ (M Heimann)
6 Gergely G & Watson JS (1996) The social biofeedback theory ofparental affect mirroring. The development of self-awarenessand self-control in infancy. International journal of psychoana-lysis 77: 1181- 1212
192 Psychopraxis (2003) 05:189–192
13