IRM précoce dans le bilan postnatal des malformations pulmonaires · 2015-03-06 · 5 MAKP sans...
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IRM précoce dans le bilan
postnatal des malformations
pulmonaires
Laureline Berteloot - Service d’ Imagerie Pédiatrique Hôpital Necker-Enfants Malades - Paris
Introduction
La majorité des malformations pulmonaires est aujourd’hui prise en charge
au cours de la première année de vie
Augmentation du dépistage anténatal
Stratégie thérapeutique des formes non/pauci symptomatiques discutée
Indications chirurgicales: MAKP - Séquestration intralobaire - Atrésie
bronchique symptomatique
Date de la chirurgie: Précoce 6 - 24 mois
Type de chirurgie: la moins invasive et la plus économe possible
Objectifs de l’imagerie
Diagnostic positif
Signes de gravités: compression – complications
Caractérisation
Indication chirurgicale
Programmation chirurgicale
(Recherche de malformation associées)
-Lésions kystiques (malformation adénomatoïde kystique)
Risques potentiels d’infection, pneumothorax et théorique de dégénérescence
maligne
-Présence de vascularisation systémique (séquestration)
Risque potentiel d’infection, hémorragie/hémoptysie, effet shunt.
Programmation chirurgicale
Techniques d’Imagerie
Rx Thorax (à la maternité)
Souvent opacité par défaut de résorption localisé
Complications: Compression
Techniques d’Imagerie
Rx Thorax à J1
Extension
Complications: Compression
Souvent opacité par défaut de résorption localisé
Echographie
intérêt dans les séquestrations avec artère systémique d’origine abdominale. Intérêt limité
par ailleurs
Techniques d’Imagerie
Rx Thorax à J1
Extension
Complications: Compression
Souvent opacité par défaut de résorption localisé
Echographie
intérêt dans les séquestrations avec artère systémique d’origine abdominale. Intérêt limité
par ailleurs
AngioTomodensitométrie (angioTDM)
Gold standard
AngioTDM
Gold Standard
Technique:
Contention / Sédation
Voie veineuse périphérique de bon calibre
Injection de produit de contraste iodé
Acquisition des apex jusqu’au tronc coeliaque
Avantages:
Disponibilité
Images « belles »
Visualisation dans tous les plans des anomalies vasculaires, des rapports
anatomiques
Inconvénients:
Irradiation
Injection de produit de Contraste Iodé
Bonne Tolérance Mauvaise Tolérance
ou
Signes de Compression
AngioTDM
vers 6-12 mois
AngioTDM immédiate
Naissance
Cliché Rx Standard
Prise en charge thérapeutique sans
urgence (~ 1 an de vie) Prise en charge thérapeutique
Immédiate
Techniques d’Imagerie
Radioprotection
Justification de l’acte
Modulation des doses: As Low as Reasonably Achievable
Substitution
IRM?
HU Kauczor. Imaging of Pulmonary Pathologies Focus on
Magnetic Resonance. Imaging ATS 2009
T2FS Perfusion AngioMR
IRM +/- TDM ultra basse dose
Nouvelle méthode
Technique:
Contention / Sédation (10 min)
Acquisition Ax T2 FS – 3D sans iV
Complément par TDM sans iV et très basse dose si suspicion de MAKP.
Avantages:
Pas d’irradiation
Pas d’injection
Visualisation correcte des anomalies vasculaires
reconstruction possibles dans tous les plans.
Inconvénients:
Faible disponibilité
Sédation
Images moins « belles » (ALARA)
IRM précoce couplée au scanner très basse
dose dans le bilan postnatal des
malformations pulmonaires
Méthodes
Population
Nourrissons adressés par la chirurgie viscérale
Suspicion anténatale de malformation pulmonaire (lésions kystiques ou hyperéchogènes avec ou sans séquestration)
Bonne tolérance clinique
Protocole d’imagerie (le même jour et le plus précocement possible)
IRM: une séquence « morphologique » (Ax T2 FS avec gating respiratoire)
IRM: une séquence vasculaire (3D FIESTA avec gating cardiaque et respiratoire)
TDM: basse ou « ultra » basse dose
Double lecture radiologique
Des IRM + TDM ultra basse dose
Des angioTDM éventuelles
Comparaison au CRO
Résultats
Mai 2011 – Mars 2014
Population
26 patients
11 ♀ - 15 ♂
Age médian 67j (29j-13m)
24 asymptomatiques – 1 mauvaise croissance pondérale – 1 infection à 9 mois
Evolution 3 perdus de vues
3 surveillance clinique simple
1 embolisation (séquestration extralobaire)
9 surveillance et contrôle imagerie en coupe, chirurgie prévue
10 patients opérés 7 thoracoscopies – 3 conversion mini thoracotomie
Age médian: 14 mois (4-20)
Dose Efficace estimée
Basse dose (n=17) : 0.2 mSv
Ultra Basse dose (n=6) : 0.08 mSv
RxAP=0.05 mSv
Irradiation naturelle/an=2.4 mSv
SFIP/IRSN=1.04 à 1.56 mSv (bd - std)
Résultats
Lésions
5 MAKP sans vaisseau systémique identifiable
6 « hybrides »: anomalies parenchymateuses + kystes + vaisseaux
systémiques
5 séquestrations sans kystes dont 3 extralobaires
5 atrésies
3 « mixtes »: kystes + atrésie
2 NS (piégeage sous segmentaire): sans anomalie à l’IRM.
Séquestration
5
NS
2
Mixte M + A
3
Mixte M+S
6
MAKP
5
Atrésie
5
Résultats
Localisation
14 Droite, 12 Gauche
23 lobe inférieur – 2 lobe supérieur (NS) – 1 incertain
Vascularisation
Artère systémique
unique: 8
multiples: 2
non ou mal vue: 1 (séquestration extralobaire)
Retour veineux
pulmonaire: 7
systémique: 3
non ou mal vue: 1 (séquestration extralobaire)
Résultats - Corrélations
Mai 2011 – Mars 2014
IntraObservateur N=26
Délai = 15 mois
(1-33)
Angioscanner N=10
Délai = 10,5 mois
(3-15)
Chirurgie N=10
Délai = 8 mois
(1-16)
Type de lésion 26/26 10/10 10/10
Localisation lobaire 26/26 10/10 10/10
Localisation segmentaire 22/26 10/10 3/10
Présence vascularisation
systémique 26/26 10/10 10/10
Nombre d'artères systémiques 11/11 10/10 4/4
Résultats - Corrélations
Mai 2011 – Mars 2014
IntraObservateur N=26
Délai = 15 mois
(1-33)
Angioscanner N=10
Délai = 10,5 mois
(3-15)
Chirurgie N=10
Délai = 8 mois
(1-16)
Type de lésion 26/26 10/10 10/10
Localisation lobaire 26/26 10/10 10/10
Localisation segmentaire 22/26 10/10 3/10
Présence vascularisation
systémique 26/26 10/10 10/10
Nombre d'artères systémiques 11/11 10/10 4/4
Résultats - Corrélations
Mai 2011 – Mars 2014
IntraObservateur N=26
Délai = 15 mois
(1-33)
Angioscanner N=10
Délai = 10,5 mois
(3-15)
Chirurgie N=10
Délai = 8 mois
(1-16)
Type de lésion 26/26 10/10 10/10
Localisation lobaire 26/26 10/10 10/10
Localisation segmentaire 22/26 10/10 3/10
Présence vascularisation
systémique 26/26 10/10 10/10
Pédicule systémique complexe 11/11 10/10 4/4
Conclusion
Bonne Tolérance Mauvaise Tolérance
ou
Signes de Compression
IRM + TDM ultra-basse dose
Dans les trois mois
AngioTDM immédiate
Naissance
(Cliché Rx Standard)
Prise en charge thérapeutique sans
urgence (~ 1 an de vie) Prise en charge thérapeutique
Immédiate