İritan Astımı (İritanla İndüktlenen Astım)
description
Transcript of İritan Astımı (İritanla İndüktlenen Astım)
İritan Astımı (İritanla İndüktlenen Astım)
Dr. Fatma EvyapanPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
RADS?
Mes
lek
Astım
ı ?
İritanla
İndüktlenen
Astım?
Mesleki Kimyasal
Bronşit?
Meslek Hasarı?
Reactive Upper Airway
Dysfunction Syndrome
(RUDS)?
Mültipl Kimyasal Sensitivite?
LICEDS?
Astım benzeri sendrom??
Sunum Akışı
• Tanım ve Adlandırma
• RADS
• Felaketler ve İritan Maruziyeti
• Kronik Düşük Düzey Yoğun İritanla İndüktlenen Astım
• Önemli bir İritan kaynağı: Temizlik malzemeleri ve iritan astımı
• Latent periyodu olan iritan astımı
Tanım
• İritanla indüktlenen astım:– Meslek astımının bir alt grubu– Latent periyodu bulunmayan?– İmmünolojik bir duyarlılaşmanın olmadığı– İritan maddelere:
• Bir defada yoğun maruziyetle (Reaktif Hava Yolu Disfonksiyonu Sendromu (RADS)
• Sürekli düşük dozda maruziyete bağlı astım
Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006
Adlandırma
• Reaktif havayolu disfonksiyon sendromu:(Reactive Airways Dysfunction Syndrome: RADS)
• Düşük doz reaktif havayolu disfonksiyon sendromu• Nispeten geç ortaya çıkan iritan astımı• Düşük yoğunlukta kronik maruziyet disfonksiyon
sendromu (Low Intencity Chronic Exposure Dysfunction Syndrome:LICEDS)
• Latent periyodu olan iritanla indüktlenen meslek astımı
Chest 1985; 88 (3): 376-384
Chest: 1998;96:297-300
Chest 2008; 134: 1S-41S
Occup Med 2012; 62:129-133
İritanla İndüktlenen Astım /Meslek Astımı
İşe Bağlı Astım(%25)
Meslek Astımı(%10-15)
İşyerinde alevlenen astım(%10-15)
Duyarlılaşmaya bağlı meslek astımı(Latent periyodu olan meslek astımı)
(%90)
İritanla indüktlenen meslek astımı(reaktiv havayolu disfonksiyonu sendromu )
da dahil olmak üzere (<%10)
Yüksek Molekül Ağırlıklı Maddeler
Düşük Molekül Ağırlıklı Maddeler
Chest 2008; 134: 1S-41S
RADS(Reactive Airways Dysfunction
Syndrome)
Reactive Airway Dysfunction Syndrome (RADS)
• 1985’te Brooks tarafından tanımlanmış:• Gaz, duman, buhar halindeki iritanlara yüksek
miktarlarda maruziyetten ortalama 24 saat sonra astmaya benzer belirtiler;
• Bu belirtilere eşlik eden bronş hiperreaktivitesi
Chest 1985 88 (3): 376-384
Chest 1996;109:1618-1626 Chest 2008; 134: 1S-41S
RADS’a Neden Olan Etken Ajanlar• Uranyum hekzaflüorid;• Sprey boyalar;• SO2;• Sülfürik asid;• Formaldehid• Glütaraldehid• Hidroklorik asid;• Beyazlatıcı maddeler;• Tehlikeli karışımlar• TDI• Metal sıvıları• Epkosi reçineleri
•Toksik amonyak dumanları;•Akrilatlar;•Klorin gazı•HCl•Glasial asetik asid;•Fosgen (I. Dünya savaşı)•Göz yaşartıcı gazlar•Maden buharları•MMMF•Disel dumanı•Dimetil Sülfat
Chest 1996;109:1618-1626
RADS: etken ajanlar
1. Temizlik ajanları2. Kimyasallar (spesifiye edilmemiş)3. Klorin4. Asid, alkalen ve oksitleyici ajanlar5. Duman6. Dizel yanma ürünleri
Curr Opin Allergy Immunology 2012; 12:140
İnsidans ve Prevalans• 1978-1987 arasında meslek astımı konan olguların %15’i
iritanla indüktlenen astım Chest 1989;96:297-300
• ONAP 1996-1997 yılları arasında 559 meslek astımlı olgunun %4,7 si RADS olarak bildirilmiş.
Rev Fr All Immunol Clin 2002
• İnhalasyon kazasını takiben 4000 nüfuslu bir kasabada 234 kişide solunum sistemi belirtisi gelişmiş bunlarda 6’sı RADS kriterlerine uygunluk göstermekteydi.
South Med J 1998;91:
RADS PATOGENEZ
Büyük Patlama(Big Bang)
Patogenez
İritan ajan
Afferent dal Efferent dal
Bronş epiteli
NKA
Mast h.si
NANC Sistem
Mukus hipersekresyonu
NEP
SP
NKA
Vasküler permeabilite
Bronkokonst
Rev Fr.All Immunol Clin 2001 41:294-300
As Ch LT,PG,
histaminAs Ch
RADS’LI BİR OLGUDA SEKANSİYEL BRONŞ BİYOPSİLERİ VE BAL BULGULARI (Eur Respir J 1997;10:241-244)
60 saat 15 gün 2 Ay 6. ay
Bronş Biyopsisi
% 73 epitel desk. Subepitelial hemorajik eksüda şişme
%78 epitel desk subepitelial hemoraji eksüda
Epitelde %59 deskuamasyon ve rejenerasyon (bazal h.ler)
Silialı epitel Artmış bazal h.ler %28 deskuamasyon subepitelial şişme
BAL N N Lenfositoz Lenfositoz
RADS’ın Uzun Süreli Patolojik Sonuçları
J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 975
J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 975
J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 975
İndükte Balgam Medyatörleri
Am J Respir Crit Care Med 2009; 10: 114
RADS’ı Düşünmek:ACCP ‘nin “İşyeri Astması Uzlaşı Raporu”na Göre RADS Kriterleri
1. Daha önce solunum yolu hastalığının;astım semptomlarının, remisyonda astım bulunmaması; astımı taklit edebilecek koşulların dışlanması
2. Astımın tek kerelik bir maruziyet ya da kazadan sonra ortaya çıkması3. İritan özellikleri olan gaz, duman, is gibi maddelere çok yüksek
konsantrasyonda maruziyet4. Belirtilerin maruziyetten sonraki 24 saat içerisinde başlaması;en az 3
ay süreyle devam etmesi5. Öksürük, wheezing nefes darlığı gibi astım benzeri belirtilerin varlığı 6. Metakolin test ya da eşdeğerlerinin pozitif olması ve maruziyeti
takiben havayolu hiperreaktivitesinin geliştiğinin gösterilmesi7. Havayolu obstrüksiyonu saptanması (kural değil)8. Diğer akciğer hastalıklarının dışlanması. Chest 2008;134:1S-41S
RADS:Prognoz
• RADS’lı hastalar yeniden maruziyetle etkilenme açısından diğer astma tiplerine göre risk daha az
• Havayolu hiperreaktivitesi bulunmayan ya da çok az bulunan olgular işyerlerine dönebilirler;
• Genç olanlarda ve başlangıçta hiperreaktivitesi daha fazla olanlarda prognoz daha iyi
• RADS’lı hastalarda klinik düzelmeye karşın solunum fonksiyonlarında kalıcı bozukluk ve üst solunum yolları belirtilerinde de kalıcılık saptanmıştır.
Sci Tot Environ 2001:49-55)
Tedavi
• Bununla birlikte inhale steroidler BHR’sini azaltmada etkili
• Bronkodilatörler semptom giderici olarak verilebilir ;
• RADS’lı hastaların -2 agonsitlere daha az yanıt vermesi sözkonusu;
• Tedavinin ilk üç ayında inhale kortikosteroid ve ipratropium bromür kullanılması önerilmekte
• Olgu bildirimi olarak hiçbir tedaviye yanıt vermeyen hala semptomatik olan bir olguda 1000mg/gün D vitamini ile oldukça başarılı sonuç.
(Eur Respir J 1997; 10:241-244)J asthma and Allergy 2011; 4:: 87
Klorin Gaz İnhalasyonuna Bağlı RADS Tedavisinde Na CO3
Inhalation Toxicol 2006;n18:895
Akut İritanla İndüktlenen Astımın Uzun Süreli Etkileri
• RADS tanısı almış 35 hasta• Ortalama takip süresi:13,6 + 5,2 yıl• Takip sonunda tüm olgular semptomatik• %68 steroid kullanmakta• 23 olgunun 17 tanesi BHR• 12 olgunun bronkodilatör yanıtı +*• Yaşam kalitesi skor ortalaması: 4,4+ 1,5 (0-7)*• 12 olgu anormal depresyon skoru
Am J Respir Crit Care Med 2009; 10: 114
Felaketler Sırasında Yüksek Düzey İritan Maruziyeti
11/09 Dünya Ticaret Merkezi Saldırıları ve RADS
Dünya Ticaret Merkezi Saldırısı• DTM çöktükten sonra
kalıntılarında elde edilen tozun kalıntılarında:– Silikon, Al, Ca, Mg,Na– Bu elementlerin bileşiminden
oluşan çökeltiler– Asbest– Bilgisayar parçacıkları– Organik karbon – Partiküllerin %0,4-%2’si
solunabilir büyüklükte
DTM Öksürüğü• DTM kazası sırasındaki
maruziyetlerden sonra ortaya çıkan ve bunu takiben dört hafta içerisinde hekime başvurmayı gerektirecek kadar ağır olan öksürük
• Kazayı takiben bölgedeki itfaiyecilerin %3,3’ünde (332 kişi)
• İlk 24 saat içerisinde gri, içerisinde partiküller bulunan balgam
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 54-62
DTM Öksürüğü ve RADS• 11 Eylül saldırılarında
kurtarma çalışmalarına katılan ve “DTM öksürüğü” geliştiren olguların yaklaşık %24’ünde kalıcı bronş hiperreaktivitesi
• Kurtarma alanına ilk gün gelenlerde NSBH (+)oranı daha sonraki tarihlerde gelenlere göre 7,2 kat daha fazla ( %28 vs.%8)
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 54-62
Kronik Düşük Doz Yoğun İritan Maruziyetine Bağlı Astım:
(Low Intensity Chronic Exposure Dysfunction Syndrome)
LICEDS veTemizlik İşçileri
Temizlik Malzemelerinin Özellikleri• Temizlik maddeleri pek çok partikül
ve gaz içermektedir:• temizleme spreyleri, çamaşır
suyu, amonyak dezenfektanlar (örn. Kloramin-T kuaterner amonyum bileşikleri, etanolamin) karışımlar, enzimler
• Bu ajanların çoğu iritan etki gösterir.• Uçuculuğu düşük olan ajanlarlardan
etkilenme az• Bu etkenlerle gelişen inhalasyon
kazaları (örn. çamaşır suyunu amonyum tuzları ya da asid deterjanlarla karıştırmak) Reaktif Havayolu Disfonksiyonu Sendromuna (RADS) neden olabilir
• Enzimler ve Kloramin-T’ye karşı spesifik IgE yanıtı söz konusu
Environ Health 2009; 8:11
Temizlik İşçiliği ve Astım
• ABD’de temizlik işçiliği işe bağlı wheezing yakınmaları riski açısından dördüncü sırada gelmekte: – OR = 5,44 (%95 CI 2,43-12,18)
• Avrupa’da 29 işkolu arasında işe bağlı astım açısından 4. sırada – OR = 1,97 (%95 CI: 1,33-2,92)
Am J Ind Med 2003;44:368
Lancet 1999;166:1754
Hastane Temizlik İşçilerinde Solunum Semptomları ve Akciğer Fonksiyonları
• Hastanemizde çalışmaya katılan 66 temizlik işçisinde hırıltı (%32) ve göğüste sıkışıklık oranı (%24) kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek (p = 0.030; p= 0.018)
• FEV1/FVC; FEF25-75 düzeyleri (beklenen %) anlamlı derecede düşük (p= 0.001; p = 0.004)
Turkish Respiratory Journal 2007; 8 (1): 19-
Temizlik Ürünleri ve Astım: Toplum Temelli Yaklaşımlar: ECRHS II
Çalışması Sonuçları• Temizlik ürünlerinin özellikle
sprey formları astım semptomlarında %30-50 oranında artışa neden olmakta:– Oda kokuları– Cam temizleme spreyleri– Mobilya parlatma spreyleri
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 114
Latent Periyodu Olan İritan Astımı• Burge ve ark tarafından tanımlandı. Kriterleri
– Astımın önceden bulunmaması– Latent periyodunun bulunması– Masif akut bir maruziyet bulunmaması– Etken maddeye olağan dozlarda maruziyet– Meslek astımı tanısının işyerindeki provokasyon testleri ya
da güvenilir PEF takipleriyle kanıtlanması: iritan etkenlere olağan dozlarda uzun süreli maruziyet geç reaksiyona yol açabilmekte
– Allerjik bir yanıt olasılığının çok zayıf olması
Occup Med (Lond) 2012; 62: 129
İritan astımı ve duyarlılaşma astımı kıyaslanması
Duyarlılaşma astımı n= 1646
İritan astımın= 127
Ortalama yaş 44 43
Atopik %44 %53
Maruzşyetle NSBH %42 %52
Sigara içen/eks/içmemiş 24/45/31
24/45/31 22/28/30
erkek %70 %89
Ortalama latent periyod 7.3 yıl 10.2 yıl
Occup Med (Lond) 2012; 62: 129
ÖZETLEİritanla indüktlenen astım oldukça geniş bir spektrum göstermektedir:• RADS spektrumun bir ucundadır ve iritanla indüktlenen astımla ilgili
bilgilerin büyük bir kısmı bu olgulardan elde edilen verilere dayanmaktadır
• Diğer uçta ise LICEDS olguları yer almaktadır: bunların bir kısmının işyerinde alevlenen astım olabilecekleri akıldan çıkartılmamalı
• Spektruma yeni bir kavram eklenmiştir: latent periyodu olan iritan astımı
• Yakın bir gelecekte muhtemel bir sınıflama?• Ayırıcı tanıdaki en önemli sorun? İşyerinde alevlenen astım mı?
Gerçekten meslek astımı mı?• İşyerinde iritan maruziyetinin kontrolü ve kazaların önlenmesi
hastalığın önlenmesinde kritik bir öneme sahip
Teşekkürler