Immune reconstitution inflamantory syndrome in HIV patients

DEFINISI

Tidak ada gold standar untuk definisi IRIS. Dikarenakan dibutuhkan percobaan

tentang IRIS dengan jumlah peserta yang banyak. Terdapat kriteria mayor dan minor yang

biasa digunakan dalam mendefinisikan IRIS.

IRIS merupakan respon inflamasi setelah pemberian terapi ART atau setalah kadar CD4

meningkat. Keadaan ini biasa di rangsang oleh beberapa keadaan :

Inisiasi atau reinisiasi ARV terapi

Penggantian regimen ARV

Gejala timbul biasanya 4-8 minggu setelah memulai pengobatan ARV, kadang juga

beberapa minggu sudah timbul gejala. Walaupun disini IRIS banyak ditemukan pada pasien

HIV yang mengalami perbaikan CD4, ternyata CD4 tidak terdapat hubungan dari timbulnya

sindrom ini.

Epidemiologi

Data epidemiologi IRIS bervariasi dan tergantung luasnya insiden dan tipe infeksi

yang terjadi setelah inisiasi terapi ART. Di US berdasarkan study retrospective melaporkan

IRIS sebanyak 63 % pada pasien HIV yang mempunyai inactive CMV retinitis dan 30 %

sampai 34% pasien dengan inactive cryptococus. Angka yang sama juga ditemukan secara

retrospektif 30 dan 31 % pada pasien HIV dengan mycobacterium tuberculosis dan

Mycobacterium avium complex

Similar rates have been found retrospectively in 30% and 31% of HIV-infected

patients with Mycobacterium tuberculosis and M. avium complex (MAC), respectively.

Faktor resiko

Beberapa faktor resiko yang mempengaruhi perkembangan dari IRIS telah di teliti.

Patogenesis

Secara luas patogenesis IRIS masih berupa spekulasi. Meskipun salah satu aspek yang

serng ditemukan pada kasus IRIS adalah peningkatan secara signifikan CD4 setelah inisiasi

pengobatan ARV pada pasien yang mempunyai kadar CD4 yang rendah sebelum mengawali

terapi ART. Patogenesis respon inflamasi ini mungkin tidak berhubungan dengan kenaikan

kadar CD4. Malahan pasien yang berkembang menjadi IRIS mungkin sebelumnya

mempunyai gangguan profile sel T-regulasi dan proinflamasi dan respon regulator, seperti

ketidakseimbangan sitokin yang mungkin berkontribusi secara signifikan dari onset sindrome

ini.

Patofisiologi sindrom ini dipercaya kombinasi dari beberapa faktor, termasuk

perbaikan jumlah dan fungsi sel imun, redistribusi limfositosis, kelainan fungsi regulasi,

perubahan sel Th, antigen yang mendasari, dan genetik dari host.

Imunopatologi dari IRIS ditentukan oleh timbulnya patogen. IRIs biasa berhubungan

dengan respon CD4 Th1, namun Cd4 dan CD8 Tsell juga ikut dalam patogenesis. Sindrom

ini kelihatan dari ketidakseimbangan pemulihan dan regulasi Tsel pada pasien yang

menerima ART. Dua tipe Tsel yang bermain penting dalam patogenisi ini adalah

proinflamasi Th17 dan Tsel regulator (Treg). Treg sel aktif untuk menjada keseimbangan

fisiologi dan hemeostasis T sel. Menjaga kerusakan dari respon inflamasi yang berlebihan.

Biomarker dari sel-sel inflamasi telah di teliti guna untuk membantu diagnosis dari

IRIS. Bebrepa biomarker antara lain

Kapan memutuskan mengawali pengobatan ART pada pasien yang mengalami infeksi

opertunistik.

Tidak ada konsesus khusus yang membahas waktu yang optimal untuk memulai terapi

ART pada pasien yang baru terdiagnosis infeksi opertunistik. Pada beberapa kasus perbedaan

waktu optimal untuk memulai terapi pada pasien masih kompleks dan mungkin

membutuhkan konsultasi dengan ahli HIV yang berpengalaman.

Peningkatan waktu antara pengobatan yang diketahui TB dan MAC dan mengawali

teapi ARV dengan waktu 60 hari menunjukkan penurunan insidensi IRIS pada penyakit ini.

Meskipun sudah ditemukan waktu jarak mengawali pengobatan yang optimal, tetapi

manfaat mengawali terapi ART pada TB aktif lebih besar manfaatnya daripada morbiditi

yang berhubungan dengan TB-IRIS.

Presentasi dan diagnosis

Meskipun belum terdapat definis secara pasti dari IRIs, namun terdatat beberapa tanda

klinis dari sindrom ini yang telah ditegakkan. Antara lain panas dan atau tersamar atau

memburuknya sampai ringan gejala kambuhnya penyakit sebelumnya.

Jika patogen atau konsisi yang memprovokasi respon inflamasi sebelum terdiagnosis

sebelumnya respon IRIS dinamakan UNMASKING. Jika merupakan eksaserbasi atau

kambuhnya gejala dari penyakit sebelumnya atau yang masih dalam pengobatan dinamakan

PARADOXICAL WORSENING

Pencegahan komplikasi dari IRIS

Karena data yang telah tersedia, dibutuhkan kebijaksanaan dalam memulai pemberian

terapi ART sebelum imunodefisiensi yang parah dan setelah pengobatan infeksi opertunistik.

Evaluasi yang menyeluruh untuk mengidentifikasi infeksi opertunistik sebelum memulai

terapi ART untuk mencegah timbulnya UNMASKING. Jika didapatkan infeksi opertunistik

perlu dipertimbangkan keseimangan antara manfaat menunda ART dan resiko yang

ditimbulkan dari menunda ART. Pada kasus HIV-TB WHO merekomendasikan untuk

memulai terapi ART sesegera setelah terapi Tb telah tertoleransi baik oleh pasien. Secara

ideal segera 2 minggu dan tidak lebih dari 8 minggu.

Manajemen pengobatan.

Setiap kali diduga terkena IRIS, harus difokuskan pada diagnosis dan pengobataninfeksi opertunistik secara tepat, baik sebelumnya sudah diketaui atau UNMASKING IRIS.Jika IRIS tidak sampai parah, terapi simptomatik biasa sudah cukup.

Pengobatan pada IRIS yang ringan

Ketika gejala minor IRIS didapatkan , seorang dokter dapat menyakinkan pasien jika

gejala tersebut merupakan efek dari penyembuhan dari penyakit HIV. Penambahan terapi

selain dari terapi opertunistik dapat diberikan terapi untuk mengurangi respons inflamasi dari

IRIS :

NSAID dapat digunakan untuk kasus inflamasi sedang atau panas yang menyebabkan

pasien tidak nyaman.

Drainase abses

Pengambilan limfonodi yang mengalami inflamasi

Inhalasi steroid dapat mengurangi inflamasi dalam paru.

Pengobatan pada IRIS yang parah

IRIS yang parah mungkin menyerang dari status fungsional dan mungkin

menyebabkan disabiliti yang permanen.contohnya penurunan kapasitas paru dari TB atau

MAC, komplikasi neurologis dari cryptococcus atau penurunan penglihatan dari CMV

retinitis.

Kortikosteroid mampu menyupresi respon inflamasi secara umum yang dapat

digunakan pada kasus IRIS yang parah. 8 pasien dengan TB-IRIS parah yang mendapat terapi

10-80mg prednison sekali sehari, semua pasien membaik, rata-rata waktu perbaikan adalah 3

hari. Pada 9 pasien dengan MAC-IRIS, 8 merespon pengobatan prednisone. Tidak ada

percobaan tentang batas dosis rekomendasi penggunaan kortikosteroid, tetapi para ahli

menyarankan 1-2mg/kg prednisone selama 1-2 minggu setelag itu di tappering .

Resiko pemakaian kortikosteroid harus dipertimbangkan baik segi manfaat dan juga

resiko. Karena dilihat tingginya prevalensi DM, hipertensi dan ganngguan mental pada

pasien-pasien HIV. Resiko penggunaan kortikosteroid antara lain :

Hiperglikemia

Hipertensi

Perubahan status mental

Perburukan dari infeksi yang sudah ada

Prediposisi untuk infeksi yang baru