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IRC e DIALISI
Dr. G. Forneris
IRC - Progressiva riduzione della massa nefronicaIl filtrato glomerulare è ridotto in modo irreversibile
SEM: glomerulo e capsula di Bowman
Si definisce UREMIA una sindrome che traduce sul piano clinico la compromissione anatomo funzionale di numerosi organi e apparati conseguente alla grave riduzione della funzione renale, indipendentemente dalla causa iniziale
PERCORSI DEL PAZIENTE NEFROPATICO
MMG
PRONTO SOCCORSO
RICOVERONEFROLOGIA
AMBULATORIO PREDIALISI
AMB CALCOLOSI
AMB NEFROLOGIA GENERALE
FOLlOW UP BIOPSIATI
AMB IPERTENSIONE
EMODIALISIDIALISI PERITONEALE
TRAPIANTO
RICOVERO EXTRA NEFRO
DIALISIPERITONEALE
ATTIVITA’AMBULATORIALE
EMODIALISI
DAY HOSPITAL
REPARTODEGENZA
STRUTTURACOMPLESSANEFROLOGIA
E DIALISIG. Bosco
EMODIALISI5 medici
TRAPIANTO1 medico
DH – AMBULATORIDIAGNOSTICA
2 medici
DIALISI PERITONEALE1 medico
REPARTO4 medici
Referral patterns
REFERRED NOT REFERRED
EARLY LATE
STOP PREGRESSIONE IR RALLENTAMENTO PREGRESSIONE IR
AVVIO DIALISI
MORTE
LATE REFERRAL: LOSS OF CHANCE FOR THE PATIENTS, LOSS OF MONEY FOR SOCIETY
Problema maggiore di salute pubblica in nefrologia Contrasta con i progressi che si sono fatto nella cure
dell’insufficienza renale, in particolare con le terapia cardio e nefroprotettive (dietetiche e farmacologiche)
Le cure predialitiche sono complesse e richiedono la guida dello specialista per un un efficacia ottimale
COSTI DIRETTI COSTI INDIRETTI
Definizione di late referral
Paziente inviato al nefrologo meno di X mesi prima dell’avvio del trattamento - NHI (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (1994): riferimento almeno 4 mesi prima dell’avvio della dialisi- CANADIAN SOCIETY OF NEFROLOGY:riferimento almeno 12 mesi prima dell’avvio della dialisi
come è possibile sapere quando un paziente dovrà incominciare la dialisi ?
«When management could have been improved by earlier contact with renal services» (DW.Eadington 1996).
Linee guida europee:when to refer to a nephrology clinic
Il riferimento al nefrologo deve essere considerato quando il GFR è < 60 ml/min ed è obbligatorio quando < 30 ml/min
Se non è disponibile una misurazione del GFR il paziente con IR deve essere inviato al nefrologo quando la Crs in due misurazioni successive è 1,7 nell’uomo e 1,3 nella donna (corrispondente ad un filtrato di circa 50 ml/min)
Quando incominciare la dialisi GFR < 15 ml/min e presenza di: segni o sintomi di
uremia, incapacità a controllare la pressione o lo stato di idratazione, progressivo deterioramento dello stato nutrizionale
In ogni caso, la dialisi deve essere avviata prima che il GFR scenda a 6 ml/min indipedentemente dalla presenza di sintomatologia o di un’ottima cura predialitica (perchè questo avvenga sicuramente avviare a 8-10 ml/min)
I pazienti ad elevato rischio (per es. diabetici) dovrebbero essere avviati più precocemente
Le cause dell’invio tardivoAlla malattia
Malattia asintomatica con lenta evoluzione IRA su IRC Malattie rapidamente evolutive (GMRP)
Al pazienteFattori psicologici : mancanza di comprensione, negazione, timore dell’ignoto, rifiuto di affrontare le complicanze e le implicazioni terapeutiche (S.Hood 1998)Distanza dal centro: popolazione urbana vs quella rurale nessuna differenza (O. Ifudu 1996 and R.J.Schmidt 1998) Fattori comorbidi (I.H.Khan 1994)Età avanzata ?
Al medico Criteri di selezione applicati direttamentePercezione dell’assenza di utilità di un parere nefrologico prima dell’avvio della dialisi « nefrologo = uremista »Percezione dell’inutilità del nefrologo per la presa in carico ad uno stadio precoce dell’insufficienza renaleTimore di perdere un assistito
Al sistema sanitario ?
Le conseguenze dell’avvio tardivo
Mortalità aumentata
Morbilità e costi
Ospedalizzazione prolungata
Astensione dal lavoro prolungata
Dialisi in urgenza
Accesso vascolare transitorio
Influenza sulla scelta della metodica dialitica
Ridotta probabilità di trapianto renale
Conseguenza sul sistema cardiovascolare: proporzione di pazienti con complicanze
05
101520253035404550
Prevalenza dei fattori di
rischio (CV) %
< 6 mesi 0.5-3 anni > 3 anni
Durata delle cure predialitiche
p < 0,0001
Jungers, NDT 2000
La Prevenzione dell’invio tardivo
Migliore comunicazione tra il medico di base il nefrologo
Migliore educazione sanitaria Correzione delle anomalie del sistema
sanitario Migliore informazione al paziente
Expected remaining lifetimes ERA-EDTA Registryin General Population, Tx and dialysis patients
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
years
Males
Females
Females
Males
Females
Males
General Population
Transplant
Dialysis
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years
Males
Females
Females
Males
Females
Males
General Population
Transplant
Dialysis
Males
Females
Females
Males
Females
Males
General Population
Transplant
Dialysis
Incidence of RRT 1991-2001 by age group (crude)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
PMARP
75+
65-74
45-64
ALL ages
20-44
0-19
Contributions to the ERA-EDTA Registry May 2004
SCOPI
1) Depurare il plasma dai prodotti tossici presenti nel sangue del paziente uremico
2) Riequilibrare il bilancio idro-elettrolitico ed acido-base
EMODIALISI
MEZZI
• Diffusione
• Convezione
DIFFUSIONEMovimento casuale di molecole, causato dalla loro agitazione termica, che tende a distribuirle in modo uniforme all’interno di una soluzione o fra due soluzioni inomogenee separate da una membrana semipermeabile
soluti per i quali la membrana è permeabile
soluti per i quali la membrana è impermeabile
Il movimento di soluti avviene
SENZA MOVIMENTO NETTO DI SOLVENTE
Supf = 1.2 m2; KoA urea = 618.5 ml/min; KoA vit B12 = 46.6 ml/min
DIFFUSIONE
Qd = 500 ml/min;
Qb (ml/min)
UREA
VIT B12
Ghezzi PM, I filtri nella terapia emodialica, ASPETTI TECNICI IN NEFROLOGIA 1997, modif
Cle
ara
nce (
ml/
min
)
300
0
250
200
150
100
50
100 200 300 400
Quf = 0 ml/min
EMODIALISI CONVENZIONALE CON BICARBONATO
VENA
ARTERIA
SOLUZIONE DI . DIALISI
ELETTROLITI
BICARBONATO
Trasporto di soluti per trascinamento da parte del solvente (“solvent drag”) che viene forzato ad
attraversare la membrana per effetto di una forza idrostatica (ultrafiltrazione)
CONVEZIONE
soluti per i quali la membrana è permeabile
soluti per i quali la membrana è impermeabile
UF
Il movimento di soluti avviene
CON MOVIMENTO NETTO DI SOLVENTE
EMOFILTRAZIONE
ARTERIA
VENA
BILANCIA
VOLUME
ULTRAFILTRATO
SOLUZIONE
REINFUSIONE
BICARBONATO ELETTROLITI
EMODIAFILTRAZIONE
VENA
ARTERIA
SOLUZIONE DI . DIALISI
SOLUZIONE
REINFUSIONE
DIALISI EXTRACOROREA
PAZIENTIACUTI
5%
PAZIENTI CRONICI
95%
HDB HDF ON LINE
HFR AFB
HF
CVVH CVVHDF
CPFA UF ISOLATA
TRATT AMBUL SELF
DIALISI PERITONEALE
CAPD CCPD IPD
TRATT AMBUL ASSISTITO
TRATT DOMICLIARE80%
20%
Il trattamento dialitico
98% domiciliare
HDB70%
HDF10%
AFB10%
HFR8%
HF2%
RIPARTIZIONE TRATTAMENTI EXTRACORPOREI
Emodialisi Ospedale G. Bosco
ACCESSI VASCOLARI PER DIALISI
DEFINITIVI TEMPORANEI
FISTOLE A-V CVC tunnellizzatiPORT tot impiantabili
native protesiche
CVC
non tunnellizati tunnellizati
Devono durare nel tempoDevono dare il < numero di complicanzeDevono funzionare bene
Devono durare il tempo necessario con il < numero di complicanzeDevono funzionare bene
Arteria radiale
Resistenze periferiche
Vena cefalica
Loop protesica PTFE tipo “ kissing “ braccio
Complicanze delle fistole artero Complicanze delle fistole artero venosevenose
Ischemia periferica (“furto”)Ischemia periferica (“furto”) Iperafflusso venoso perifericoIperafflusso venoso periferico Formazione di aneurismi e pseudo-aneurismiFormazione di aneurismi e pseudo-aneurismi Stenosi e trombosiStenosi e trombosi Lesioni cutanee ed infezioniLesioni cutanee ed infezioni E’ generalmente riportata una maggiore incidenza E’ generalmente riportata una maggiore incidenza
di complicanze con le FAV protesichedi complicanze con le FAV protesiche
CATETERI VENOSI CENTRALICATETERI VENOSI CENTRALI
A PERMANENZAA PERMANENZA
TESIOTESIO
PERMCATHPERMCATH
ASH SPLITASH SPLIT
Quando il catetere venoso ?
Impossibilità chirurgica o controindicazione medica a creare un accesso vascolare
Improvvisa chiusura di una fistola funzionante Improvvisa necessità di trattamento extracorporeo
non prevedibile in precedenza Necessita di iniziare “acutamente” il trattamento
extracorporeo in un paziente uremico cronico
COMPLICANZE CATETERI VENOSI COMPLICANZE CATETERI VENOSI CENTRALICENTRALI
Infezione (exit site, tunnel, endoluminale) Febbre, brividi, malessere, dolore locale,
sepsi sospettare sempre un origine dal CVC se non altri segni obiettivi
Trombosi(endoluminale, del vaso)
IRC: manifestazioni cliniche
Alterazioni del metabolismo calcio-fosforo Alterazioni del sistema emopoietico Patologia cardiovascolare Patologia polmonare Alterazioni neurologiche Patologia gastroenterica Alterazioni dermatologiche Alterazioni sistema endocrino Alterazioni immunologiche e dell’emostasi Alterazione regolazione idroelettrolitica Alterazioni del metabolismo glicidico, proteico e lipidico
Principali alterazioni cardiovascolari
Ipertensione arteriosa Patologia coronarica Disturbi del ritmo Cardiomiopatia Insufficienza cardiaca congestizia Pericardite Endocardite Vasculopatia periferica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
50-75 25-50 <25 inizio ED
IVS
%IV
S %
Clearance creatinina (ml/min)Clearance creatinina (ml/min)
N=246N=246
A livello cardiaco il reperto anatomo patologico più frequente è rappresentato dall’ipertrofia ventricolare sinistra.
Levin A, Am J Kidney Dis 1999; 34:125-134
Principali cause di mortalitànei pazienti in dialisi (%)
Card. 40%
Vasc. 12%
Infet. 7%
Gastrointest 5%
Social 1%
Neopl. 9%
Others 5%
Cach. 13%
No Det. 8%
SIN
Timio M. et al., 1997
Controllo sovraccarico divolume (anemia, fistola a-v)
CARDIOPROTEZIONEDIALITICA
Normotensionespontanea o terapeutica
Controllo peso“secco”
Normoparatiroidismo(farmacologico o chirurgico)
Controllo disfunzione ormonale(RAAS, catecolamine, insulina)
Normonutrizione
Scarse oscillazioniponderali
interdialitiche
Normalitàcarico idrosalino
Fattori di cardioprotezione in dialisi
IRC: urgenze cliniche
Edema polmonare
Iperpotassiemia severa
Alterazioni GEL
Coinvolgimento del tratto digerente alto (lesioni esulcerative, microemorragie....)
Coinvolgimento del colon (angiodisplasie, ulcere......)
QC polimorfo: anoressia, nausea, vomito, epigastralgie, alito uremico.....
EGDS: frequenti gastroduodeniti, esofagiti e lesioni esulcerative
Alterazioni dell’emostasi e immunologiche
Tendenza al sanguinamento e fragilità vascolare (allungamento del tempo di sanguinamento, ridotta capacità di aggregazione ed adesività piastrinica, ridotto consumo di protrombina, ridotta attività del fattore III piastrinico)
Maggiore suscettibilità alle infezioni (alterata produzione e funzione dei leucociti -infocitopenia)
Aumentato rischio di sviluppo di neoplasie (nei pazienti in dialisi)
Alterazioni idro-elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base
Alterazioni del bilancio idrico (espansione e contrazione del volume)
Alterazioni del bilancio del sodio
Alterazioni del bilancio del potassio
Acidosi metabolica