IPERTENSIONE ARTERIOSA RICOVERI IMPROPRI ERRORI ... mondo scientifico/10 e 11-12-10/Dott.ssa... ·...
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IPERTENSIONE ARTERIOSARICOVERI IMPROPRI
ERRORI TERAPEUTICI NEL DEA
COMITATO SCIENTIFICOSPES/FIMEUC
CAMPANIA
65.000.000
2-3% delle visite
70 versus 30%5% in DEA ha PA elevata
Emergenzeipertensive
IPERTENSIONE ASSOCIATA ADACCIDENTE CEREBROVASCOLARE
ISCHEMIA EMORRAGIA
ESA AHAASA
SPREAD
Emergenzeipertensive
IPERTENSIONE ASSOCIATA ADACCIDENTE CEREBROVASCOLARE
ISCHEMIA EMORRAGIA
ESA
NON ELEGGIBILE ALLA TROMBOLISI
PAS≤220PAD≤120
OSSERVAZIONE
PAS≥220PAD=121 e 140
LABETALOLO:10-20 mg ev
RIDUZIONE DEL 10-15%
PAD>140
NITROPRUSSIATO0,5 µg/Kg/m
PENOMBRA DI TESSUTO SEVERAMENTE ISCHEMICOMA POTENZIALMENTE SALVABILE
ELEGGIBILE ALLA TROMBOLISI
PAS>185PAD>110
PRETRATTAMENTOLABETALOLO:10-20mg ev
MONITORAREDURANTE E DOPO
Emergenzeipertensive IPERTENSIONE
EACCIDENTE CEREBROVASCOLARE
ISCHEMIA EMORRAGIA
ESA
EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE
PAS>200PAM>150
NITROPRUSSIATO 0,5µg/kg/mURAPIDIL 25mg ev
PAS>180PAM>130IPERTENSIONE ENDOCRANICA
MONITORAGGIO PIC
PAS>180PAM>130
NITROPRUSSIATO 0,5µg/kg/mURAPIDIL 25mg ev
Emergenzeipertensive IPERTENSIONE
EACCIDENTE CEREBROVASCOLARE
ISCHEMIA EMORRAGIA
ESA
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
IN ATTESA DIINTERVENTO
PAS=13O NORMOTESOPAS=140 IPERTESO
PREVENZIONEVASOSPASMO
NIMODIPINA:60mg x 6/die
Per os
Emergenzeipertensive
ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
R.M.:A/B= normale
C/D:
leucoencefalopatiaposteriore (sopr.sostanza biancaparieto-occipitale)ipertensivareversibile.
QUALE TERAPIA ???
QUALE OBBIETTIVO ???
IN CHE TEMPI ???
NITROPRUSSATIO
PAM ↓ DEL 25%PAD ± 100-110
PAM ↓ DEL 25%PAD ± 100-110SUBITO
IN 24 ORE
F = P/R
Emergenzeipertensive
IPERTENSIONE E...SCA
STEMI NSTEMI
Emergenzeipertensive
IPERTENSIONE E...SCA
TARGETSTEMIPA≤130/80
NSTEMIPA≤130/80
UNSTABLE ANGINAPA≤130/80
L’abbassamento della PAS migliora gli outcomes
IPERTENSIONE E SCA
L’abbassamento della PAD oltre il limite basso dell’autoregolazione coronarica peggiora gli outcomes
La perfusione miocardica (F=P/R)avviene in diastole,un calo oltre 60mmHg porta a riduzione del flusso
MAN…O
QUALE TERAPIA
EMODINAMICANTE STABILEΒ-BLOCCANTE
NON VI É CONTROINDICAZIONE AI DIURETICI
Emergenzeipertensive
ACEI, ARB SCOMPENSO, IM ANTERIORE
DILTIAZEMDIIDROPIRIDINE
IPERTENSIONE E..SCOMPENSO
Emergenzeipertensive
NITROGLICERINANITROPRUSSIATO
FUROSEMIDENESIRITIDE
ACE-INIBITORIMORFINAOSSIGENO
Emergenzeipertensive
RIDURRE SUBITO PA<100mmHg,FC< 60b/m
LABETALOLO 20-80mg ogni 10mInfusione contunua 0,5-mg/m
NITROPRUSSIATO 0,25-10µg/kg/mESMOLOLO 500µg/kg in bolo,poi 25-50 µg/kg/m
Emergenzeipertensive
IPERTENSIONE E GRAVIDANZA
PAS≥170mmHgPAD≥110mmHg
DURANTE LA GRAVIDANZA IMPONGONO IL RICOVERO
Emergenzeipertensive
Emergenzeipertensive
PAS≥170mmHgPAD≥110mmHg
LABETALOLO 10-80mg ogni 30mInfusione contunua 1-2mg/m
IDRALAZINA 5-10mg ev/im ogni 30mInfusione continua 0,5-10mg/h
NITROPRUSSATIO 0,25-5 µg/m
NIFEDIPINA SHORT ACTING
SOLFATO MAGNESIO PER LE CONVULSIONI
CRISI IPERTENSIVE DA ABUSO DI DROGHE
Cocaina: blocca ricaptazione della noradrenalina (neurone pregangliare) NA alivello dei recettori post-gangliari tono simpatico PA. Vasocostrizione sopr.coronarica angina, IMA. Terapia: Nitrati e.v. (evitare b-bloccanti)
URGENZAIPERTENSIVA
RACCOMANDAZIONIPAS>180,PAD>110
REVISIONE ACCURATA DELLA TERAPIA
COMPLIANCE
ADEGUATEZZA
ESAME OBIETIVO VALUTAZIONE DANNI D’ORGANO
TERAPIA PER VIA ORALE
RIVALUTAZIONE A DISTANZA
INTRAOSPEDALIERA
EXTRAOSPEDALIERA
URGENZAIPERTENSIVA TERAPIA
SOMMINISTRARE IL FARMACO NON ASSUNTO
AUMENTARE LA DOSE DELL’ANTIPERTENSIVO GIA’ ASSUNTO
AGGIUNGERE UN FARMACO NUOVO
TRATTARE CON UN FARMACO A BREVE DURATA D’ AZIONE
OSSERVARE
URGENZAIPERTENSIVA TERAPIA
CAPTOPRIL25mg
ACE
15-30m PER AGIRE 4-6 ore LA DURATA
RISERVA: CLONIDINA O DIURETICO
losartan
ANGIOLOGY 1991; 12, 447-454:TREATMENT OF HYPERTENSIVE URGENCIES WITHORAL NIFEDIPINE, NICARDIOINE AND CAPTOPRIL
JAMA 1996; 276(16), 1338-1331SHOULD A MORATORIUM BE PLACED ON SUBLINGUALNIFEDIPINE CAPSULES GIVEN FOR HYPERTENSIVEEMERGENCIES AND PSEUDOEMERGENCIES?
J HUM HYPERTENS 2008;22,301-302:THE DANGERS OF ISCHEMIA CERERALE IMMEDIATE-RELEASE NIFEDIPINE IN THE EMERGENCY OF HYPER-TENSION TREBATMENT
IPERTENSIONESENZA SINTOMI
ANAMNESI,ESAME OBIETTIVO
ESAME URINECRETININEMIAELETTROLITI
ECGECOCARDIORX TORACE
ECO ADDOMEFONDO OCULARE
ESCLUDERE DANNO D’ ORGANOACUTO E CRONICO
COSTO?
OUTCOME?
RACCOMANDAZIONIPAS<180,PAD<110
ACEPEMCREG
IPERTENSIONESENZA SINTOMI
NON ESISTE UN CHIARO CONSENSO SU COMEVALUTARE I PAZIENTI IN PRONTO SOCCORSO
NON E’ DIMOSTRATA UNA MIGLIORE PROGNOSI,INCLUSA (MORTALITA’ E MORBILITA’) NEIPAZIENTI TRATTATI IN ACUTO
ESISTONO INVECE DATI SULLA NECESSITA’ DIUN FOLLOW UP A BREVE TERMINE
RACCOMANDAZIONIPAS<180,PAD<110
IPERTENSIONESENZA SINTOMI
NON ESISTE UN CHIARO CONSENSO SU COMEVALUTARE I PAZIENTI IN PRONTO SOCCORSO
INIZIARE TERAPIA QUANDO UN FOLLOW-UP NONE’ SUBITO POSSIBILE
ESISTONO INVECE DATI SULLA NECESSITA’ DIUN FOLLOW UP A BREVE TERMINE
RACCOMANDAZIONIPAS>180,PAD>110
UN TERZO AL CONTROLLO SUCCESSIVO SARA’NORMOTESO
CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1Donna medico di 44 anni, lavora in DEA
Un intenso mese di lavoro:
27 turni di cui 7 notturni.
Dopo l’ultima notte di lavoro si reca al mare perDopo l’ultima notte di lavoro si reca al mare perrilassarsi. Appena in acqua avverterilassarsi. Appena in acqua avverte
DOLORE TORACICO E DISPNEADOLORE TORACICO E DISPNEA
SOCCORSI
IN PRONTO SOCCORSOIN PRONTO SOCCORSO
Quadro clinico diQuadro clinico diEDEMA POLMONAREEDEMA POLMONARE
FC 100 b/m
PA 140/95 mmHg
FR 28 atti/m
SpO282% FIO2 0.21
FE 40% ED ACINESIA DELLAFE 40% ED ACINESIA DELLAPARETE ANTERIOREPARETE ANTERIORE
DIGITALE E DIURETICI
SOCCORSI
NESSUNA OCCLUSIONE DEL CIRCOLO CORONARICONESSUNA OCCLUSIONE DEL CIRCOLO CORONARICO
TRATTAMENTO CON AMMINE
MarkersMarkers AdmissionAdmission AfterAfter6 hours6 hours
AfterAfter12 hours12 hours
AfterAfter1 day1 day
AfterAfter2 days2 days
CKCK--MB (fino a 10 ng/ml)MB (fino a 10 ng/ml) 5.75.7
Myoglobin (10Myoglobin (10--92 ng/ml)92 ng/ml) 437437 113113 6666 9292 8484
Troponin I (0.0Troponin I (0.0--0.180.18ng/ml)ng/ml) 0.050.05 0.680.68 1.951.95 1.441.44 0.120.12
CK mass (0.0CK mass (0.0--3.6 ng/ml)3.6 ng/ml) 3.73.7 6.76.7 5.85.8 33
ECG ALLA DIMISSIONEECG ALLA DIMISSIONE
CINESI NORMALE, FE 70%.
ECOCARDIO ALLA DIMISSIONEECOCARDIO ALLA DIMISSIONE
SIPESWIMMINGINDUCED
POLMONARYEDEMA
SIPEEPANSTEM
I
SCAANNEGAMENTO
SINDROME DI TAKOTSUBOSINDROME DI TAKOTSUBO
OO
DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRADISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRAREVERSIBILEREVERSIBILE
SIPE ESCLUSASIPE ESCLUSAPER L’ALTERAZIONE DELLA FRAZIONE DI EIEZIONEPER L’ALTERAZIONE DELLA FRAZIONE DI EIEZIONE
CRITERI DI DIAGNOSI RLVDCRITERI DI DIAGNOSI RLVD
ST elevato o depresso in due o piùST elevato o depresso in due o piùderivazioniderivazioni
Esame coronarografico nella normaEsame coronarografico nella norma
Wall motion LV patologico compreso l’apiceWall motion LV patologico compreso l’apiceo ventricolografia patologicao ventricolografia patologica
Esclusione di feocromocitoma, miocarditi oEsclusione di feocromocitoma, miocarditi oaltre malattie cerebrovascolarialtre malattie cerebrovascolari
CRITERI DI DIAGNOSI SIPECRITERI DI DIAGNOSI SIPEACUTE RESTRICTIVE VENTULATORY PROCESSACUTE RESTRICTIVE VENTULATORY PROCESS
SpO2< 90% IN ARIA
FVC ↓7%
FEV1 ↓8%
ECG NELLA NORMA
ECOCARDIO NELLA NORMA
ENZIMATICA NELLA NORMA
NON INGESTIONE DI ACQUA
SINDROME DI TAKOTSUBOSINDROME DI TAKOTSUBO
DISFUNZIONE VENTRICOLAREDISFUNZIONE VENTRICOLARESINISTRA REVERSIBILESINISTRA REVERSIBILE
VENTRICOLOGRAFIAVENTRICOLOGRAFIA
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2Donna, insegnante 28 anni.
Dieci gg prima accesso in PS: crisiipertensiva e ansia, trattata in PS
CefaleaTremoriFebbre
complessità
stanchezza
affollamento
competenza
PREGIUDIZIO
Linee guida
ESCLUSIONE DELLA DONNA DAGLI STUDI
EFFICACE PER L’UOMO=EFFICACE PER LA DONNA
MEDICINA BIKINI
IL SESSO ED IL GENDER: MODA O EVIDENZA?Giovanna Esposito1*, Anna Esposito2, Rosita Marchitiello2, Paola Sabatini2, Antonietta Sica1, Massimo Magnanti3^
1 Pronto Soccorso, PO “Umberto I”, ASL/SA, Nocera Inferiore*Segretaria Regionale Campania Sindacato Professionisti Emergenza SanitariaCoordinamento Nazionale Federazione Medicina Emergenza/Urgenza/Catastrofi
2 Laboratorio di Patologia Clinica, PO “Umberto I”, ASL/SA, Nocera Inferiore
3 Medicina I per l’Urgenza, AO San Giovanni-Addolorata Roma^Segretario Nazionale Sindacato Professionisti Emergenza Sanitaria