1

Investigación formativa en el diseño de intervenciones nutricionales usando la tecnología:

Estrategia de mHealth para la prevencion de la mala

nutrición infantil en Mexico Dra. Anabelle Bonvecchio. INSP

2

Introducción

• Las intervenciones con SMS son cada vez más populares (acceso-costos).

• No está claro qué tan rigurosamente se desarrollan y si son probadas .

• El diseño de estrategias para cambios de comportamientos sigue un proceso

iterativo.

• La documentación y análisis crítico de la IF en el desarrollo y refinamiento de

mensajes es escasa en la literatura.

• Es fundamental describir y documentar el proceso de desarrollo de estas

intervenciones: contenido, bases teóricas, adaptación cultural/contexto.

Maar et al, 2016

3

Estrategia de mHealth para la prevencio n de la desnutrición y la obesidad infantil en Me xico

Promover comportamientos para la prevención de la mala nutrición infantil en población beneficiara de PROSPERA a través del envío de mensajes SMS a cuidadores principales de los niños y personal de atención primaria en salud (PS) de zonas rurales y urbanas en 2 estados de México.

4

• Revisión de literatura y

experiencias

• Priorización de conductas

• Diseño de mensajes Piloto

5

Objetivo

•Describir el proceso sistemático llevado a cabo para el diseño de la estrategia mHealth para la prevencio n de la desnutrición y la obesidad infantil en Mexico, incluyendo la investigación formativa y el desarrollo y prueba piloto de los mensajes SMS.

6

Proceso sistemático, basado en evidencia y en las teorías

1 •Revisión de la literatura

2 •Priorización de las conductas a promover

3 •Selección de los modelos teóricos y las técnicas de cambio de comportamiento

4 •Planteamiento técnico y comunicacional de los mensajes

5 •Revisión de los mensajes por equipo de expertos

6 • Investigación formativa/pilotaje de mensajes

7 •Retroalimentación y ajustes

7

Paso 1. Revisión de la literatura

• Proyectos y programas nacionales: EsIAN, Prospera digital, SaludMovil

• Identificación de vacíos de información.

• Priorizar levantamiento de información en la IF sobre esos temas: Prácticas y uso de telefonia celular y redes sociales (Barreras)

Actividad física

Alimentos ultraprocesados

Consumo de bebidas azucaradas

Consumo de verdura

• Identificación de barreras enfrentadas por programas similares.

8

Principales Barreras

Barreras de las prácticas a promover

Barreras relacionadas al uso de telefonía1-4

Barreras identificadas en proyectos previos

para las conducas a promover • Extravío o daño del teléfono móvil.

• Necesidad del apoyo de otros integrantes de la familia

para el uso/manejo del celular. Ej. hijos adolescentes.

• Falta de cobertura. No tener servicio/señal

• Falta de saldo mínimo para recibir – responder los SMS.

Dificultad para el alta/enrolamiento.

• Falta de seguimiento a mensajes de doble vía después de

la 2do respuesta

Referencias

1. UNICEF. Un buen comienzo – UNICEF México. México: UNICEF, 2017

2. ¿Qué es Prospera Digital? 2015. https://www.gob.mx/gobmx/articulos/que-es-prospera-digital

(accessed 20/02/2018.

3. Fundación Mexicana para la Salud AC. Salud móvil. 2018.

http://funsalud.org.mx/portal/proyectos/salud-movil/ (accessed 20/02/2018).

4. Reyes Morales H, Juárez Ramírez C, Kageyama Escobar M. Evaluación de impacto de la

estrategia Salud Móvil para la prevención, diagnóstico oportuno y control del

sobrepeso/obesidad y diabetes tipo 2. Ciudad de México: Funsalud, 2017.

9

Paso 2: Priorización de conductas para el desarrollo de SMS

10

Paso2:

Priorización de

conductas:

Intervención

(relevancia,

factibilidad e

impacto)

1. Dar lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros 6 meses de vida, sin incluir otros líquidos o alimentos.

2. No dar fórmula ni otras leches.

3. Continuar dando pecho después de los 6 meses y hasta los 24 meses de edad

4. Introducir los alimentos complementarios (AC) de forma oportuna, a partir de los 6 meses (180 días) y no antes.

5. Dar AC en consistencia adecuada según edad (papilla espesa de 6 a 8 meses, en trozos a partir de los 9 meses).

6. Dar AC en la frecuencia adecuada según la edad: 2 a 3 comidas al día (6-8 meses), 3-4 comidas al día (9-24 meses) y en todos los casos 1 o 2 meriendas nutritivas.

7. Dar AC en cantidad adecuada, según edad: 2 a 3 cucharadas por cada tiempo de comida(6-8 meses), 5-7 cucharadas (9-11 meses), 6-8 cucharadas (12 meses en adelante)

8. Dar variedad de alimentos verduras/frutas*, alimentos de origen animal y cereales de ser posible en cada comida. *NOTA: Sugerir siempre los alimentos de temporada o los disponibles localmente

9. Motivar a los niños a comer y alimentarlos con paciencia (alimentación receptiva).

Esquema de suplementación PROSPERA

10. Consumir TABLETAS NUTRIVIDA según indicaciones

11. Dar VITANIÑO a su niño según indicaciones

12. SOLO PARA ZONAS RURALES: Dar VITANIÑO + NUTRISANO

13. SOLO PARA ZONAS RURALES: Dar VITANIÑO + BEBIDA LÁCTEA NUTRISANO

14. Aumentar el consumo de verduras y frutas en todas las edades

15. Consumo de agua potable.

16. Evitar ofrecer al niño alimentos con azúcar, grasa y sal. (productos 'ultraprocesados')

17. Evitar ofrecer al niño bebidas azucaradas. (productos 'ultraprocesados')

18. Hacer activación física

19. Evitar/limitar el uso de pantallas en el niño según edad del niño

11

Paso 2: Priorización de conductas para Pilotaje

1. Continuar dando pecho después de los 6 meses y hasta los

24 meses de edad

2. Dar AC en consistencia adecuada según edad (papilla

espesa de 6 a 8 meses, en trozos a partir de los 9 meses).

3. Aumentar el consumo de verduras y frutas en todas las

edades

4. Evitar ofrecer al niño bebidas azucaradas. (productos

'ultraprocesados')

5. Evitar ofrecer al niño alimentos con azúcar, grasa y sal.

(productos 'ultraprocesados')

6. Aumentar el consumo de agua potable.

7. Hacer activación física diaria.

12

Paso 3: Selección de los modelos teóricos

13

1. French J et al , 2010

2. GobMXMiSalud [Internet]. México: Secretaría de Salud. 2018. [Citado 9 de noviembre

de 2018] Disponible en: https://www.gob.mx/misalud/

Paso 3: Selección de los modelos teóricos

Teoría del

comportamiento

planeado (TCP)*

Marco de referencia

para investigación

formativa, diseño y

evaluación de la

intervención

Mercadeo Social1

proporciona un

enfoque sistemático

para el desarrollo de

intervenciones para

cambio de

comportamientos

y su modificación

para el bien social1.

Tipo de tratamiento al mensaje2

Consejos (información)

Retos

Recordatorio (reforzamiento)

Motivación

ESTRATEGIA

MHEALTH

Intención

Actitud

Norma subjetiva

Control percibido

14

Paso 4 y 5. Desarrollo de SMS

P a q u e t e V I

DÍA1DÍA2

DÍA3DÍA4

DÍA5DÍA6

DÍA7

Verdurasyfrutas

Aguapotable

Aguapotable

BebidasazucaradasAlimentosultraprocesados

Actividadfísica

Actividadfísica

SMS seguimientoSMS seguimiento

SMS seguimientoSMS seguimiento

SMS seguimientoSMS seguimiento

SMS seguimiento

SI:¡Bienhecho!Asíacostumbrarása@contact.bebenombre atomaraguasimpleyladisfrutarácadavezmás.¡Elaguaesvida!

SI:¡Fantástico!Cadavezquejuegascon@contact.bebenombre a

buscarcosas,leayudasadescubrirelmundodeunamaneradivertida.¡Másjuegos,másvida!

NO:¿Quétalsitratasnuevamente?Poquitoapoquitoacostumbrarása@contact.bebenombre atomaraguasimple.¡Elaguaesvida!

NO:¡Notepreocupes!Cadadíaesunaoportunidadparajugar

con@contact.bebenombre ycrearunmundollenodeimaginación.¡Másjuegos,másvida!

[[NOMBRE_CUIDADOR],notecompliquesygastamenosescogiendoverdurasyfrutasdetemporada.¡Verdurasyfrutas,puravida!

Reto:Llévateunabotelladeaguasimplecuandosalganalacalle.Elaguasimpleeslomejorparaquetúy@contact.bebenombre esténbienhidratadosyfelices.

¿Conseguistellevarunabotelladeaguasimpleypotablecuandosalistealacalle?(SíoNo)

Losjugos,refrescosybebidasconazúcarquitanelsueñoalosniñosynolosdejandormirtranquilos.Losniñosnecesitandormirparacrecersanosyfuertes.

Llenadecariñoysaludatuadorable@contact.bebenombre:enséñaleasaborearlavidasinsal,azúcar,grasanisalsasprocesadas.¡Eligecomidanatural!

¡Eljuguetefavoritode@contact.bebenombre ha

desaparecido!Jueguenaencontrarlo,mientrascorren,caminanysaltanjuntos.¡Diviértanseyríanse!

¿Sedivirtieronjugandoabuscareljuguete?(SíoNo)

15

Paso 4 y 5: Planteamiento técnico y comunicacional de los mensajes. Revisión y retroalimentación.

• Selección de los mensajes de las diferentes fuentes de información.

• Planteamiento de nuevos mensajes.

• Selección/desarrollo de mensajes que responden a las barreras y su articulación con los constructos de las teorias.

• Definición del tipo de mensajes: Consejos/Información, Retos,

Recordatorios y Motivacionales.

• Selección de los mensajes doble vía (contacto con PS,

involucramiento, retroalimentación en tiempo real, adherencia).

• Revisión/retroalimentación de los mensajes (varias vueltas).

16

P a q u e t e V I

DÍA1 DÍA2 DÍA3 DÍA4 DÍA5 DÍA6 DÍA7

Verdurasyfrutas Aguapotable Aguapotable Bebidasazucaradas Alimentosultraprocesados Actividadfísica Actividadfísica

SMS seguimiento SMS seguimiento SMS seguimiento SMS seguimiento SMS seguimiento SMS seguimiento SMS seguimiento

SI:¡Bienhecho!Asíacostumbrarása@contact.bebenombre atomaraguasimpleyladisfrutarácadavezmás.¡Elaguaesvida!

SI:¡Fantástico!Cadavezquejuegascon@contact.bebenombre abuscarcosas,leayudasadescubrirelmundodeunamaneradivertida.¡Másjuegos,másvida!

NO:¿Quétalsitratasnuevamente?Poquitoapoquitoacostumbrarása@contact.bebenombre atomaraguasimple.¡Elaguaesvida!

NO:¡Notepreocupes!Cadadíaesunaoportunidadparajugarcon@contact.bebenombre ycrearunmundollenodeimaginación.¡Másjuegos,másvida!

[[NOMBRE_CUIDADOR],notecompliquesygastamenosescogiendoverdurasyfrutasdetemporada.¡Verdurasyfrutas,puravida!

Reto:Llévateunabotelladeaguasimplecuandosalganalacalle.Elaguasimpleeslomejorparaquetúy@contact.bebenombre esténbienhidratadosyfelices.

¿Conseguistellevarunabotelladeaguasimpleypotablecuandosalistealacalle?(SíoNo)

Losjugos,refrescosybebidasconazúcarquitanelsueñoalosniñosynolosdejandormirtranquilos.Losniñosnecesitandormirparacrecersanosyfuertes.

Llenadecariñoysaludatuadorable@contact.bebenombre:enséñaleasaborearlavidasinsal,azúcar,grasanisalsasprocesadas.¡Eligecomidanatural!

¡Eljuguetefavoritode@contact.bebenombre hadesaparecido!Jueguenaencontrarlo,mientrascorren,caminanysaltanjuntos.¡Diviértanseyríanse!

¿Sedivirtieronjugandoabuscareljuguete?(SíoNo)

17

Paso 6. Investigación formativa/pilotaje

18

Identificar los principales factores que pueden impactar en la efectividad de los SMS

basados en evidencia (Gurman & Rubin et al. 2017)

Identificar las barreras que enfrenta la población objetivo para las conductas que se

desea promover y para el uso de la tecnología.

Asegurar que los mensajes son relevantes y que tienen el potencial de tener impacto

en la población objetivo.

Entender las necesidades de la audiencia.

Paso 6: Investigación formativa y prueba piloto.

OBJETIVO: Retroalimentar el diseño de la intervención mHealth para optimizar el

enrolamiento de los participantes, la implementación y el impacto potencial en la población

objetivo.

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• Metodología:

Dos estados: Morelos y Yucatán.

Datos centro y sur del país.

• Zonas urbanas y rurales con cobertura telefónica.

• Levantamiento de información simultánea.

• Investigación formativa:

Entrevistas a profundidad con cuidadores de niños de de 24 a 59 meses (N=24).

• Temas abordados

Uso de los celulares, preferencia de canal de comunicación y mensajero.

Prácticas en temas que había vacío de información

Paso 6: Investigación formativa y prueba piloto.

48 352 400

24 (<24 meses)

12 rural 12

urbano

24 (>24 meses)

12 rural 12

urbano

176 (<24 meses)

88 rural 88

urbano

176 (>24 meses)

88 rural 88

urbano

200 (<24 meses)

100 rural 100

urbano

200 (>24 meses)

100 rural 100

urbano

Envío SMS + entrevistas Solo envío de SMS (base de

datos Rapid Pro)

Envío de SMS para pilotaje: • 7 días de SMS

• 48 mensajes piloteados

• 7 mensajes x madre

21

Dimensiones exploradas

Comprensión

Relevancia

Credibilidad

Utilidad

Incongruencia con prácticas culturales y tradicionales

Desconexión con la realidad de los DSS y la diversidad

de culturas dentro de una población

Contenido que genere incomodidad

22

Paso 6: Resultados preliminares del piloto : Uso del teléfono celular y recepción SMS

• No todas tienen teléfonos inteligentes (llamadas).

• Falta de crédito.

• Las recargas varían, por lo general es semanal.

• En las que tienen teléfonos inteligentes (principalmente urbanas): es

más común el uso de Messenger y WhatsApp que de SMS.

• Morelos: El acceso a internet es limitado (falta de redes wifi públicas y

privadas).

• En Yucatan hay áreas públicas con acceso a wifi gratuito.

• En promedio, los mensajes se revisan diario, entre 2 y 4 veces por día.

23

• Diario:

Diversidad de preferencias desde falta de tiempo para recibirlos diariamente por sus

actividades, les gusta recibir a diario “consejos de salud”.

Frecuencia recomendada variable: respuestas diversas desde diario hasta 2-3 veces por

semana).

• Fin de semana:

Algunas lo prefieren porque tienen más tiempo libre para revisarlos y/o responderlos,

Otras prefieren no recibir durante el fin de semana por las actividades con la familia

(Yucatán).

• Horario: en general prefieren en la tarde cuando terminaron el qué hacer (algunas a media

mañana).

• Duración por un año: Prestarían atención si es para mejorar la salud de sus niños y si les dan

recomendaciones de preparaciones.

Paso 6: Resultados preliminares del piloto : Frecuencia

24

• SMS doble vía:

Adecuado, sienten que su opinión importa a alguien.

Fáciles de contestar, con lenguaje sencillo y comprensible.

Los motiva a la acción

Les gusta el reforzamiento positivo y que les respondan

• SMS de Reto:

Respuestas variables

Mensaje motivante ya que las invita a realizar una actividad concreta, especialmente cuando hay un seguimiento al cumplimiento del reto propuesto.

Las motivan y contienen actividades importantes para la salud de sus hijos.

Paso 6: Resultados preliminares del piloto : Tipo de mensajes

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• Los SMS se enviaron a través números que se usan para

publicidad.

• Dudas en cuanto a origen del SMS generó desconfianza.

• Lo relacionaron con asaltos y fraudes

• En Morelos prefieren a Prospera e INSP como mensajeros.

• En Yucatán a Prospera y UNICEF.

Paso 6: Resultados preliminares del piloto : Credibilidad

26

Paso 6: Resultados preliminares del piloto (Cuidadores): Opinión sobre los mensajes de salud

• Interesantes y útiles para la alimentación de los menores.

• Le hicieron caso a los SMS que sugerían preparaciones y combinaciones de alimentos, porque los podían hacer fácilmente en casa y los consideran útiles.

• No se reportaron elementos ofensivos.

• En general, entendieron el mensaje principal.

• Hubo recomendaciones que las mamás ya realizaban, pero el recibirlas reforzó sus acciones, lo perciben como un recordatorio.

• Algunas se sentían culpables.

• Hubo palabras/conceptos que no entendieron como “jugos industrializados”.

• Nombres y tipos de alimentos de las recomendaciones no usados en ese contexto

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• Algunas no dominan el uso del celular para envío de SMS • Falta de señal para recibirlos • Falta de saldo para responderlos • Dificulatdes para responder los mensajes de doble vía • Falta de tiempo para contestar los mensajes inmediatamente. • Para algunas las instrucciones para activación no eran lo

suficientemente claras. • Problemas con la plataforma: no les enviaba la respuesta para

concluir el proceso de activación. • En algunos casos, no les quedaba claro si se debía de responder.

Paso 6: Resultados preliminares del piloto : Dificultad manejo del celular

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Paso 7: Retroalimentación de la intervención (Preliminar)

Implementación:

1. Reforzamiento del enrolamiento con equipo presencial y/o llamadas de seguimiento.

2. Explicación clara de los elementos de la estrategia: ej. Mensajes de doble vía, anticipación a

posibles elementos que no las hagan sentir bien.

3. Cambio del número corto por un número identificado.

4. Desarrollo de una marca.

5. Verificar la posibilidad con Rapid-Pro de usar SMS+WhatsApp

6. Abono de saldo mínimo mensual a cada participante (UNICEF)

Mensajes:

1. Mensaje de presentación

2. Frecuencia puede ser más de una vez a la semana

3. Horario en la tarde

4. Mantener todos los tipos de mensajes (Resultados cuanti)

5. Adaptar los ejemplos y nombres de alimentos según cada región

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Retos

• Tres problemas, 2 audiencias, muchas conductas a promover: ¿Cómo priorizar pocas conductas?

• Alinear los mensajes con los constructos de las teorías no es un proceso sencillo y requiere de

personal con experiencia.

• Construir las guías de entrevistas no convencionales, adaptadas a los diferentes mensajes (tema) y

al tipo de mensaje.

• La cantidad de mensajes a probar/ seleccionar prioridades.

• Alinear el trabajo de los expertos en comunicación con las necesidades técnicas, teóricas y el

contexto de la población (flujo).

• Un mensaje bien formulado en 160 caracteres.

• Población muy heterogénea: toma de decisiones ante la falta de consenso.

• Adaptación del diseño según las necesidades de la agencia financiadora.

• Uso de una plataforma con limitaciones

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Conclusión

• El uso de un proceso sistemático, con una base teórica fuerte permite el desarrollo

de una intervención y de mensajes:

Alineados a los constructos de las teorias de cambio de conducta

Enfocados en las necesidades de la población objetivo

Culturalmente apropiados

Con mayor potencial de tener impacto

El modelo planteado puede servir de referencia para otros proyectos o programas

que busquen desarrollar intervenciones de mHealth orientadas a modificar

comportamientos.

31

Florence Theodore

Rocío Alvarado Ana Lilia Lozada Armando García Alondra Aragón

Katia García Claudia Islas

Italibit Marcelino Armando Olvera Monica Venosa