INVESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTESingenieroambiental.com/4023/62_investigacion incidente...

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INVESTIGACION DEINVESTIGACION DEINVESTIGACION DEINVESTIGACION DEINVESTIGACION DE

INCIDENTES INCIDENTES INCIDENTES INCIDENTES INCIDENTES / ACCIDENTES/ ACCIDENTES/ ACCIDENTES/ ACCIDENTES/ ACCIDENTES

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Investigación de Incidentes / Accidentes

INDICEINDICEINDICEINDICEINDICE

INVESTIGINVESTIGINVESTIGINVESTIGINVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES .............ACION Y ANALISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES .............ACION Y ANALISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES .............ACION Y ANALISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES .............ACION Y ANALISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES ..................3

1. DEFINICION .............................................................................1. DEFINICION .............................................................................1. DEFINICION .............................................................................1. DEFINICION .............................................................................1. DEFINICION .............................................................................3

2. INVESTIG2. INVESTIG2. INVESTIG2. INVESTIG2. INVESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES ACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES ACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES ACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES ACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES ...................................3

3. MODEL3. MODEL3. MODEL3. MODEL3. MODELO DE CAO DE CAO DE CAO DE CAO DE CAUSUSUSUSUSALIDAD ALIDAD ALIDAD ALIDAD ALIDAD ........................................................................4

3.1 Análisis de Incidentes / Accidentes ...............................................................4

3.2 Rol del Supervisor frente a los Incidentes / Accidentes .....................................5

3.3 Beneficios que obtiene el Supervisor .............................................................5

3.4 Acciones inmediatas después del Incidente / Accidente ....................................6

3.5 Recopilación de evidencias .........................................................................6

3.5.1 Entrevistas .........................................................................................6

3.5.2 Inspección del lugar del Incidente / Accidente .........................................7

3.5.3 Reconstitución del Incidente / Accidente (en lo posible, no aplicar)................7

3.5.4 Entrevista al lesionado o persona con más control sobre la propiedad..........8

3.5.5 Técnica de la entrevista efectiva ............................................................8

3.5.6 Compilación, análisis y utilización de los hechos que desencadenaron

el incidente/accidente .....................................................................9

3.5.7 Alcances a la recopilación de antecedentes y análisis del

Incidente / Accidente ..........................................................................11

3.6 Función de la Gerencia en la Investigación de Incidentes / Accidentes................12

3.6.1 Definir política en la Investigación de Incidentes / Accidentes ....................12

3.6.2 Revisar el desempeño ......................................................................13

3.6.3 Asignar responsabilidades ..................................................................13

3.6.4 Participar personalmente ...................................................................13

3.7 Informe de Incidentes / Accidentes ..............................................................13

3.7.1 Procedimiento para la confección del informe .........................................14

4. EJERCICIOS4. EJERCICIOS4. EJERCICIOS4. EJERCICIOS4. EJERCICIOS ...............................................................................................17

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INVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTESINVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTESINVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTESINVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTESINVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTES

El Supervisor nunca debe olvidar que todos los incidentes / accidentesdeben ser investigados minuciosamente, sin considerar su gravedad. Elincidente que hoy no tuvo consecuencias mayores, sí puede tenerlasmañana.

1. DEFI1. DEFI1. DEFI1. DEFI1. DEFINICIONESNICIONESNICIONESNICIONESNICIONES

1.1 INCIDENTE:1.1 INCIDENTE:1.1 INCIDENTE:1.1 INCIDENTE:1.1 INCIDENTE: Acontecimiento no deseado queresulta o puede resultar en pérdidas.Si el resultado se presenta como lesiones a personasy/o daños a la propiedad (pérdidas) se denominaaccidente.

1.2 ACCIDENTE: 1.2 ACCIDENTE: 1.2 ACCIDENTE: 1.2 ACCIDENTE: 1.2 ACCIDENTE: Acontecimiento no deseado queinterrumpe el proceso normal de trabajo y que dapor resultado daño a personas y/o daño a lapropiedad.

1.3 CU1.3 CU1.3 CU1.3 CU1.3 CUAAAAASI ACCIDENTE:SI ACCIDENTE:SI ACCIDENTE:SI ACCIDENTE:SI ACCIDENTE: Acontecimiento no deseado que teniendo lapotencialidad de provocar lesiones o daños materiales, en esta ocasión noocurrió.

2. IN2. IN2. IN2. IN2. INVESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTESVESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTESVESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTESVESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTESVESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES

Es un conjunto de actividades que permite establecer cómo sucedieron loshechos, determinando las acciones, condiciones subestándares y sus causasbásicas. En síntesis, representa el mejor juicio de lo que aconteció, cómosucedió, por qué ocurrió y qué debe hacerse para evitar que el incidente /accidente ocurra nuevamente.

Se pretende, además, responder a aquellas preguntas claves sobre lainvestigación de incidentes / accidentes que normalmente se hace la líneade mando, entre ellas, las siguientes:

- ¿Por qué hay que investigar los incidentes / accidentes?- ¿De dónde se saca el tiempo para hacerlo?- ¿Cuáles son los incidentes / accidentes que deben investigarse?

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- ¿Cuál es el momento más oportuno para hacer la investigación?- ¿Quién debe realizar la investigación?- ¿Cuál es la forma correcta de hacerlo?

En el desarrollo del tema se entregarán antecedentes que permitan a lalínea de administración responder estas preguntas.

La investigación del accidente permite indagar con profundidad sobre lascausas orígenes sin detenerse ante el primer hallazgo causal. Nos lleva másallá de la causa inmediata que provocó el hecho. Posibilita o admiteargumentaciones y discusiones en relación al hecho, ubicando y detectandolos elementos que contribuyen a su ocurrencia, descartando aquellas queno tienen una validez objetiva concordante con el hecho.

La investigación debe realizarse lo más objetivamente posible, libre de todaclase de prejuicios, sin carga del quehacer rutinario, y sin ninguna pretensiónde buscar culpables o establecer castigos.

3. MODEL3. MODEL3. MODEL3. MODEL3. MODELO DE CO DE CO DE CO DE CO DE CAAAAAUSUSUSUSUSALIDALIDALIDALIDALIDADADADADAD

3.1 ANALISIS3.1 ANALISIS3.1 ANALISIS3.1 ANALISIS3.1 ANALISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES DE INCIDENTES / ACCIDENTES DE INCIDENTES / ACCIDENTES DE INCIDENTES / ACCIDENTES DE INCIDENTES / ACCIDENTES

Se define de esta manera a la utilización que serealiza de la información estadística de losincidentes/accidentes, para establecer los pocoscríticos, priorizar las acciones de control, conocertendencias, adoptar las medidas correctivas odesarrollar nuevas actividades que permitan evitarlesiones a los trabajadores y/o daño a la propiedad.

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3.2 ROL DEL SUPER3.2 ROL DEL SUPER3.2 ROL DEL SUPER3.2 ROL DEL SUPER3.2 ROL DEL SUPERVISOR FRENTE A LVISOR FRENTE A LVISOR FRENTE A LVISOR FRENTE A LVISOR FRENTE A LOS INCIDENTES /OS INCIDENTES /OS INCIDENTES /OS INCIDENTES /OS INCIDENTES /ACCIDENTESACCIDENTESACCIDENTESACCIDENTESACCIDENTES

La investigación de los incidentes / accidentes, es responsabilidad delsupervisor por las siguientes razones:

- Tiene un interés personal que proteger; ha participado en la generaciónde los objetivos de su área y en la programación de las acciones.Además, los incidentes / accidentes deterioran sus resultados y señalanque no se ha logrado controlar algunos aspectos de sus objetivos.

- El Supervisor debe informar al nivel superior de todos los accidentesque ocurran en su área, en cumplimiento de los objetivosoperacionales. Dicha información debe permitir formarse una ideaclara del hecho y sus causas.

- El supervisor conoce más a la gente y las condiciones de desarrollodel trabajo.

- El sabe mejor como lograr la información.- Será él quien finalmente aplicará las medidas correctivas necesarias e

Instruirá a su personal sobre ellas.

3.3 BENEFICIOS QUE OBTIENE EL SUPER3.3 BENEFICIOS QUE OBTIENE EL SUPER3.3 BENEFICIOS QUE OBTIENE EL SUPER3.3 BENEFICIOS QUE OBTIENE EL SUPER3.3 BENEFICIOS QUE OBTIENE EL SUPERVISORVISORVISORVISORVISOR

Producto de la investigación de los incidentes / accidentes, el Supervisorobtiene los siguientes beneficios:

- Demostrar preocupación por laseguridad de sus trabajadores.

- Aprender a detectar acciones ycondiciones subestándares.

- Evaluar su control sobre los riesgos.- Al tomar medidas correctivas para

evitar la repetición, mejora suimagen como Supervisor.

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3.4 ACCIONES INMEDIA3.4 ACCIONES INMEDIA3.4 ACCIONES INMEDIA3.4 ACCIONES INMEDIA3.4 ACCIONES INMEDIATTTTTAAAAA S DESPS DESPS DESPS DESPS DESPUES DEL INCIDENTE /UES DEL INCIDENTE /UES DEL INCIDENTE /UES DEL INCIDENTE /UES DEL INCIDENTE /ACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTE

Las medidas inmediatas una vez ocurrido el accidente son:

- Rescatar al personal lesionado o en peligro, prestar primeros auxilios,comunicar y trasladar.

- Eliminar o controlar las pérdidas adicionales.- Identificar los elementos de evidencia presentes en el lugar del accidente.

Este paso es fundamental, sobre todo, porque nos permite estableceruna base de credibilidad para el proceso que se desarrollaposteriormente.

- Preservar las evidencias recogidas; para un examen posterior másdetallado.

3.5 RECOPIL3.5 RECOPIL3.5 RECOPIL3.5 RECOPIL3.5 RECOPILACION DE EVIDENCIAACION DE EVIDENCIAACION DE EVIDENCIAACION DE EVIDENCIAACION DE EVIDENCIASSSSS

Se definen las fuentes de evidencias, éstas son:

* Papeles o documentación.* Personas.* Posiciones relativas.* Partes y componentes.

En la recolección, se debe recordar que la fuente más importante son laspersonas y en este aspecto, una secuencia lógica para una correctainvestigación, es la que se entrega a continuación. Los siguientes pasos sonnecesarios para realizar una correcta investigación:

3.5.1 ENTREVIST3.5.1 ENTREVIST3.5.1 ENTREVIST3.5.1 ENTREVIST3.5.1 ENTREVISTAAAAASSSSS

Entrevista a la persona lesionada, a la persona directamente involucrada enel caso o con más control sobre la situación accidental.

Entrevista a los testigos presenciales para obtener su versión sobre loocurrido, obtener opiniones y antecedentes.

Entrevista a testigos informantes pero cuya intervención sea clave para elesclarecimiento de las causas.

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3.5.2 INSPECCION DEL LUGAR DEL INCIDENTE / ACCIDENTE3.5.2 INSPECCION DEL LUGAR DEL INCIDENTE / ACCIDENTE3.5.2 INSPECCION DEL LUGAR DEL INCIDENTE / ACCIDENTE3.5.2 INSPECCION DEL LUGAR DEL INCIDENTE / ACCIDENTE3.5.2 INSPECCION DEL LUGAR DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

Revisar el lugar donde ocurrió el hecho y su entorno, en busca de aquellascausas que tuvieron participación directa o indirecta en el accidente.

Condiciones de los materiales: fatigasdel material, fallas de fabricación,desgaste prematuro, condiciones demaquinarias: puntos críticos deoperaciones descubiertas, partes ypiezas en movimiento sin protección,condiciones en las instalaciones:instalaciones fuera de norma,ubicaciones que crean espaciosrestringidos.

Otras condiciones: falta de iluminación, orden y aseo deficiente, ambientesinflamables o explosivos, etc.

3.5.3 RECONSTITUCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTE3.5.3 RECONSTITUCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTE3.5.3 RECONSTITUCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTE3.5.3 RECONSTITUCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTE3.5.3 RECONSTITUCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTE(usarla en forma restr ingida y s in exponer a los(usarla en forma restr ingida y s in exponer a los(usarla en forma restr ingida y s in exponer a los(usarla en forma restr ingida y s in exponer a los(usarla en forma restr ingida y s in exponer a losparparparparparticipantes a un accidente)ticipantes a un accidente)ticipantes a un accidente)ticipantes a un accidente)ticipantes a un accidente)

La reconstitución del accidente es una fuente importante de información yse debe tener en cuenta lo siguiente:

- Realizarla si la declaración del afectado, los testigos así como lainspección del lugar, no concuerdan o arrojan dudas.

- La reconstitución puede sugerir cambios o procedimientos nuevos ocondiciones ambientales distintas.

- Tenga presente que jamás debe pedir a un trabajador la repetición deuna práctica riesgosa.

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3.5.4 ENTREVIST3.5.4 ENTREVIST3.5.4 ENTREVIST3.5.4 ENTREVIST3.5.4 ENTREVISTA AL LESIONADO O PERSONA CON MAA AL LESIONADO O PERSONA CON MAA AL LESIONADO O PERSONA CON MAA AL LESIONADO O PERSONA CON MAA AL LESIONADO O PERSONA CON MASSSSSCONTROL SOBRE LCONTROL SOBRE LCONTROL SOBRE LCONTROL SOBRE LCONTROL SOBRE LA PROPIEDA PROPIEDA PROPIEDA PROPIEDA PROPIEDADADADADAD

Existen varios motivos que pueden dificultar la labor que ejecuta el Supervisorpara obtener un relato real del accidente por parte de la personadirectamente afectada o lesionada:

- Temor al ridículo- Temor a perder prestigio o crear una mala impresión- Temor a la disciplina, pérdida de empleo- Temor a la reposición de elementos deteriorados

Estos temores deben ser disipados previamente para acercarse a la verdad.Es preciso tener presente constantemente que la exactitud de la informaciónrequerida, y que las medidas de control que se establezcan, dependen de lacooperación del hombre entrevistado.

3.5.5 TECNIC3.5.5 TECNIC3.5.5 TECNIC3.5.5 TECNIC3.5.5 TECNICA DE LA DE LA DE LA DE LA DE LA ENTREVISTA ENTREVISTA ENTREVISTA ENTREVISTA ENTREVISTA EFECTIVA EFECTIVA EFECTIVA EFECTIVA EFECTIVAAAAA

Recuerde a la persona que el propósito del análisis de accidente es “Identificarlas causas que provocaron accidentes y NO BUSCAR CULPNO BUSCAR CULPNO BUSCAR CULPNO BUSCAR CULPNO BUSCAR CULPABLESABLESABLESABLESABLES”.

- Pídale que diga lo que sucedió y cómo sucedió. No lo interrumpa. Anoteusted aquellos puntos del relato que no le queden claros o aquellosque revistan una mayor importancia.

- Hágale las preguntas necesarias que le permitan a usted comprenderel relato.

- Verifique si usted ha comprendido lo que sucedió, relatándole alafectado el hecho. Solicite su aprobación.

- En esta etapa puede ocurrir que las conclusiones a que usted ha llegadono concuerden con las de la persona afectada. Hágale saber y de aconocer las razones de ello. Retroaliméntese con recomendacionesentregadas por el afectado. Nadie mejor que él conoce los errores quellevaron a la situación indeseada.

- Estudie las medidas para evitar la repetición del incidente / accidente.

La persona afectada puede tener o desarrollar soluciones o aspectos clavesde las mismas que pueden ser decisivas para evitar accidentes similares.

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3.5.6. COMPIL3.5.6. COMPIL3.5.6. COMPIL3.5.6. COMPIL3.5.6. COMPILACION, ANALISIS Y UTILIZACION DE LACION, ANALISIS Y UTILIZACION DE LACION, ANALISIS Y UTILIZACION DE LACION, ANALISIS Y UTILIZACION DE LACION, ANALISIS Y UTILIZACION DE LOSOSOSOSOSHECHOS QUE DESENCHECHOS QUE DESENCHECHOS QUE DESENCHECHOS QUE DESENCHECHOS QUE DESENCADENARON EL INCIDENTE/ADENARON EL INCIDENTE/ADENARON EL INCIDENTE/ADENARON EL INCIDENTE/ADENARON EL INCIDENTE/ACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTE

El procedimiento de descubrir o aislar las causas de un incidente/accidente,puede ser tan simple como detectar una anomalía en el peldaño de unaescalera o tan complejo como determinar las causas de una cadena deincidentes/accidentes, relacionados unos con otros. Por lo tanto, la técnicapara identificar las causas del incidente/accidente variará, desde la reuniónpara organizar los datos (registros estadísticos, factores que se repiten oerrores evidentes de acción u omisión de datos, basados en la investigacióndel accidente mismo), hasta el análisis de sistemas y procesos operacionales,para determinar si existen riesgos no conocidos, presentes, pero todavía nomanifestados, por no haber ocurrido aún un accidente. Esto último, es elcampo que ofrece las mejores oportunidades para prevenir incidentes/accidentes.

1.1.1.1.1.1.1.1.1.1. FUENTES DE HECHOSFUENTES DE HECHOSFUENTES DE HECHOSFUENTES DE HECHOSFUENTES DE HECHOS

1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1. Accidentes ocurridos en el pasado o de experiencias externas a lapropia organización (incidentes/accidentes similares ocurridos enempresas del mismo rubro).

1.1.2.1.1.2.1.1.2.1.1.2.1.1.2. Investigación de las operaciones (muchos problemas de localizacióny valoración de la gravedad de los incidentes/accidentes, sonsusceptibles de ser controlados por medio de «métodos deinvestigación de operaciones»).

1.1.3.1.1.3.1.1.3.1.1.3.1.1.3. Hechos recogidos en la investigación (determinar con absolutaprecisión las causas básicas u «orígenes» del incidente/accidente).

1.1.4.1.1.4.1.1.4.1.1.4.1.1.4. Establecer hechos subsidiarios relacionados con el accidente (muchasveces la información recibida, considerada como no directamenterelacionada con el incidente/accidente, resulta de utilidad. Porejemplo: período de tiempo durante el cuál el accidentado harealizado el trabajo, edad del lesionado, nombre de su jefe directo,procedimientos de trabajo, proceso u operación, etc.).

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1.1.5.1.1.5.1.1.5.1.1.5.1.1.5. Análisis de operaciones. Es una herramienta muy útil para elinvestigador, especialmente si éste es el Experto en Prevención deRiesgos, por las siguientes razones:

a) Tiene que conocer los detalles de una tarea, antes de formularuna recomendación que introduzca correcciones (conocimientodel know-how)

b) Dado que, el fin último del procedimiento de trabajo, es suprimirriesgos innecesarios, la supresión de ellos, debe ser bienrespaldada. Esto tiene una importancia capital, porque elprofesional en Prevención de Riesgos, además de merecer lacalificación de Experto en Prevención de Riesgos, puedeconsiderarse como perfeccionador de los procesos productivos através de los incrementos en la eficiencia, tanto del personal comode los medios mecánicos que maneja (ej: análisis de Layort).

1.1.6.1.1.6.1.1.6.1.1.6.1.1.6. Ejecución del análisis de las operaciones:El éxito del análisis, depende en gran parte de la actitud del especialista.Unicamente preguntando el por quépor quépor quépor quépor qué del procedimiento empleado einvestigando, puede adquirir el conocimiento de los hechos relativosa la operación tal y como se ejecutó en el momento del accidente,que lo dejará en la mejor situación para tomar una decisión prudentesobre lo que procede, para hacer la corrección que proteja al individuoy mantenga o mejore la productividad.

Será muy importante, asesorarse por especialistas de otras ramas dela empresa, tal como conocedores del estudio de métodos,departamentos técnicos o de trabajadores experimentados en la tareaestudiada.

No hay que olvidar que el fin último de la investigación del accidentees aportar las disposiciones necesarias para asegurarse la no repetición.

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3.5.7 ALC3.5.7 ALC3.5.7 ALC3.5.7 ALC3.5.7 ALCANCES A LANCES A LANCES A LANCES A LANCES A LA RECOPILA RECOPILA RECOPILA RECOPILA RECOPILACION DE ANTECEDENTESACION DE ANTECEDENTESACION DE ANTECEDENTESACION DE ANTECEDENTESACION DE ANTECEDENTESY ANALISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTEY ANALISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTEY ANALISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTEY ANALISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTEY ANALISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

- Constituirse de inmediato en el lugar del incidente / accidente.- Observar las circunstancias del hecho y procurar la atención de primeros

auxilios y envío a un centro asistencial cuando haya lesionados.- Tomar prontamente acción correctiva si han ocurrido daños materiales.- La acción oportuna ya sea transitoria o permanente, evita pérdidas

que pueden ser mortales o catastróficas.- Los antecedentes deben ser tomados, en lo posible, en el mismo lugar

donde se ha producido el accidente.- Los análisis realizados en el sitio del accidente tienen mayor certeza y

precisión en la exposición y obtención de los antecedentes que losobtenidos en la entrevista de oficina.

- Los antecedentes recogidos y el análisis deben ser lo más preciso posiblepara poder captar detalles del ambiente, de recursos, de personas, yaque con el transcurso del tiempo las evidencias pueden destruirse odesaparecer y las versiones pueden distorsionarse.

- La presencia inmediata y el análisis precoz contribuyen a desarrollar enel personal el sentimiento de “SENTIRSE PROTEGIDOS”.

- Los incidentes / accidentes más graves o técnicamente complicadosdeben ser analizados por equipos multiprofesionales con el fin de aplicarexperiencias, opiniones y observaciones de carácter específico tantoen la detección del problema como en la toma de decisiones respectode medidas preventivas.

- La acción correctiva y el estudio de las recomendaciones deben iniciarseen el mismo instante del conocimiento y análisis del accidente.

- La corrección temporal de una causa evita probables recurrencias hastaaplicar la solución definitiva.

- La participación de los trabajadores en la elaboración de medidaspreventivas aporta al Supervisor la oportunidad de entregarinstrucciones sobre el hecho y las medidas que en conjunto puedendeterminarse.

- La situación provocada por la ocurrencia de un accidente no debemosdarla por terminada con la emisión de un informe de la misma. Se debepracticar un SEGUIMIENTO sobre las recomendaciones de las causaspara asegurar el control de éstas y evitar la repetición delacontecimiento.

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- Los antecedentes recogidos deben hacerse por escrito y bajo firma.- No hay que olvidar que el incidente / accidente tiene una consecuencia

y por ende se traduce en pérdidas y que no se debe permitir que estaspérdidas se repitan.

3.6 FUNCION DE L3.6 FUNCION DE L3.6 FUNCION DE L3.6 FUNCION DE L3.6 FUNCION DE LA GERENCIA EN LA GERENCIA EN LA GERENCIA EN LA GERENCIA EN LA GERENCIA EN LA INVESTIGACION DEA INVESTIGACION DEA INVESTIGACION DEA INVESTIGACION DEA INVESTIGACION DEINCIDENTES / ACCIDENTESINCIDENTES / ACCIDENTESINCIDENTES / ACCIDENTESINCIDENTES / ACCIDENTESINCIDENTES / ACCIDENTES

Hay aspectos de un programa de Prevención de Riesgos que merecen unamayor atención por parte de la Gerencia yuno de ellos es la Investigación de Incidentes/ Accidentes. Un accidente puede provocarun fuerte impacto en la moral de lostrabajadores y/o un deterioro en los recursosmateriales de la empresa y es por ello que laacción oportuna de la Gerencia evitaráproblemas con los trabajadores, cuando ellosvean que oportunamente se toman lasmedidas de control para evitar la repeticiónde un incidente / accidente de iguales osimilares características. La función de laGerencia, en esta materia, puede dividirseen:

3.6 .1 DEF INIR POLIT IC3.6 .1 DEF INIR POLIT IC3.6 .1 DEF INIR POLIT IC3.6 .1 DEF INIR POLIT IC3.6 .1 DEF INIR POLIT ICA EN LA EN LA EN LA EN LA EN L A INVESTIGACION DEA INVESTIGACION DEA INVESTIGACION DEA INVESTIGACION DEA INVESTIGACION DEINCIDENTES / ACCIDENTESINCIDENTES / ACCIDENTESINCIDENTES / ACCIDENTESINCIDENTES / ACCIDENTESINCIDENTES / ACCIDENTES

La Gerencia debe establecer una política sobre esta materia, manifestandola importancia que ella le asigna a las investigaciones y a las accionescorrectivas que deben tomarse. Es conveniente que en la política se destaquela contribución que hace el trabajador cuando denuncia un incidente /accidente.

En la política debe definirse el alcance que tiene el Plan de investigación deincidente / accidentes, privilegiando cuales se investigarán ya sea conlesiones, daño material o fallas operacionales.

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3.6.2 REVIS3.6.2 REVIS3.6.2 REVIS3.6.2 REVIS3.6.2 REVISAR EL DESEMPEÑOAR EL DESEMPEÑOAR EL DESEMPEÑOAR EL DESEMPEÑOAR EL DESEMPEÑO

La Gerencia debe ser informada periódicamente del resultado del programade investigaciones de incidentes / accidentes, el cumplimiento de losestándares, la calidad de las investigaciones, medidas correctivas tomadasy aquellas que aún se mantienen pendientes.

3.6.3 A3.6.3 A3.6.3 A3.6.3 A3.6.3 ASIGNAR RESPONSSIGNAR RESPONSSIGNAR RESPONSSIGNAR RESPONSSIGNAR RESPONSABILIDABILIDABILIDABILIDABILIDADESADESADESADESADES

La Gerencia deberá fijar criterios y asignar responsabilidades a los distintosniveles de la administración para investigar uno u otro incidente / accidente,dependiendo de su potencialidad.

3.6.4 P3.6.4 P3.6.4 P3.6.4 P3.6.4 PA RA RA RA RA RTICIPTICIPTICIPTICIPTICIPAR PERSONALMENTEAR PERSONALMENTEAR PERSONALMENTEAR PERSONALMENTEAR PERSONALMENTELa Gerencia debe participar personalmente en la investigación de todoincidente / accidente grave. Además, periódicamente debe efectuar visitasa las áreas para conocer la marcha del programa de investigación einformarse de las acciones de control que se están tomando.

3.7 INFORME DE INCIDENTES / ACCIDENTES3.7 INFORME DE INCIDENTES / ACCIDENTES3.7 INFORME DE INCIDENTES / ACCIDENTES3.7 INFORME DE INCIDENTES / ACCIDENTES3.7 INFORME DE INCIDENTES / ACCIDENTES

El informe de incidente / accidente es unelemento necesario para anotar en formaordenada datos precisos que se recogen enrelación a fallas en las operaciones de trabajo.Permite llevar un registro unificado de datosy causas del incidente / accidente, las queanalizadas estadísticamente entreganinformaciones valiosas sobre causas y otrasfases de los programas establecidos.

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3.7.1 PROCEDIMIENTO P3.7.1 PROCEDIMIENTO P3.7.1 PROCEDIMIENTO P3.7.1 PROCEDIMIENTO P3.7.1 PROCEDIMIENTO PARA LARA LARA LARA LARA L A ELA ELA ELA ELA EL ABORACION DELABORACION DELABORACION DELABORACION DELABORACION DELINFORMEINFORMEINFORMEINFORMEINFORME

Este documento ha sido diseñado para ser usado en investigaciones decualquier incidente / accidente y es relativamente simple, sin embargo, esnecesario analizar el contenido de cada uno de los puntos de los ítemsregistrados en el informe (identificación, descripción, análisis, evaluación,recomendaciones, firmas responsables y observaciones).

AAAAA. IDENTIFICACION. IDENTIFICACION. IDENTIFICACION. IDENTIFICACION. IDENTIFICACION Auto explicativo. (Se debe evitar el uso de siglas o abreviaturas) Fecha en que se informó: corresponde a la fecha en que se informó del

incidente / accidente al Jefe o Supervisor directo. En algunasoportunidades los incidentes / accidentes son informados días y aúnsemanas después de ocurridos.

3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 9 - 11 - 12 - 14 : auto explicativos.

Indicar el nombre de la persona que tenga el control directo sobre la accióno elemento que originó el incidente / accidente. Esto servirá comoinformación y referencia, ya que esta persona generalmente tiene unconocimiento especial sobre el tema.

Costo por Daños: se solicitan los costos estimados y reales. L Costo por Daños: se solicitan los costos estimados y reales. L Costo por Daños: se solicitan los costos estimados y reales. L Costo por Daños: se solicitan los costos estimados y reales. L Costo por Daños: se solicitan los costos estimados y reales. Laaaaaprimera cifra no tiene que ser necesariamente eprimera cifra no tiene que ser necesariamente eprimera cifra no tiene que ser necesariamente eprimera cifra no tiene que ser necesariamente eprimera cifra no tiene que ser necesariamente exacta; puede serxacta; puede serxacta; puede serxacta; puede serxacta; puede seruna estimación aproximada del costo real. Estos últimos puedenuna estimación aproximada del costo real. Estos últimos puedenuna estimación aproximada del costo real. Estos últimos puedenuna estimación aproximada del costo real. Estos últimos puedenuna estimación aproximada del costo real. Estos últimos puedenser inforser inforser inforser inforser informados cuando se les conozca.mados cuando se les conozca.mados cuando se les conozca.mados cuando se les conozca.mados cuando se les conozca.

B. DESCRIPCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTEB. DESCRIPCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTEB. DESCRIPCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTEB. DESCRIPCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTEB. DESCRIPCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTE Describir paso a paso lo sucedido incluyendo todo lo que contribuyó a la

ocurrencia del incidente / accidente. Seleccionar palabras que seandescriptivas y específicas.

C. ANALISIS DE LC. ANALISIS DE LC. ANALISIS DE LC. ANALISIS DE LC. ANALISIS DE LAAAAAS CAS CAS CAS CAS CAUSUSUSUSUSAAAAAS DEL INCIDENTE / ACCIDENTES DEL INCIDENTE / ACCIDENTES DEL INCIDENTE / ACCIDENTES DEL INCIDENTE / ACCIDENTES DEL INCIDENTE / ACCIDENTE Esta sección se considera la médula del informe, ya que identifica las causas

que originaron el incidente / accidente, permitiendo determinar la acciónpreventiva o de control adecuada a recomendar.

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D. EVALUACION DEL PROBLEMAD. EVALUACION DEL PROBLEMAD. EVALUACION DEL PROBLEMAD. EVALUACION DEL PROBLEMAD. EVALUACION DEL PROBLEMA Indicar cuáles son las probabilidades de que este acontecimiento pueda

repetirse (18) y si se repite, cuál sería el potencial de las pérdidas y/o daños(17).

E. RECOMENDACIONESE. RECOMENDACIONESE. RECOMENDACIONESE. RECOMENDACIONESE. RECOMENDACIONES Un análisis minucioso de las causas permitirá dar una opinión técnica

determinando la acción correctiva que ha de ser aplicada. Indique si lamedida correctiva se ha efectuado en forma inmediata; o si está enEJECUCION. Indique además si hay medidas correctivas que quedenpendientes para la solución posterior.

OBSERVACIONESOBSERVACIONESOBSERVACIONESOBSERVACIONESOBSERVACIONESEn este punto, se deberá anotar todo aquello que a juicio del investigadorconstituya información adicional.

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I D

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SFORMULFORMULFORMULFORMULFORMULARIO INCIDENTE / ACCIDENTEARIO INCIDENTE / ACCIDENTEARIO INCIDENTE / ACCIDENTEARIO INCIDENTE / ACCIDENTEARIO INCIDENTE / ACCIDENTE

INFORME DE ACCIDENTE1. Empresa: ......................................................................................................................................................... Depto. : .......................................................... Sección: .................................................................................

2. Lugar del Accidente: ...................................................................................................................................... Fecha: .......................................................... Hora: ............................................ Fecha en que se informó: .................................................

LESION PERSONAL3. Nombre del lesionado: ....................................................................................................................................4. Cargo: ..................................................................................................... 5. Edad: .........................................6. Naturaleza de la lesión: ..................................................................................................................................7. Objeto, equipo, sustancia o acción que causó el accidente: ........................................................................8. Persona con control directo sobre punto 7: ..................................................................................................

DAÑO A LA PROPIEDAD9. Equipo, propiedad y/o material dañado: .......................................................................................................10. Costos estimados: ................................................... Costos reales: ...................................... .....................11. Naturaleza del daño: ...................................................................................................... ...............................12. Objeto, equipo, sustancia o acción que causó el daño: .............................................................................13. Persona con control directo sobre punto 12: ...............................................................................................14. Trabajo realizado por Empresa Contratista: .................................................................................................

15. Descripción del accidente: ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................

16. Causa(s) del accidente: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................

17. Gravedad potencial de la lesión y/o pérdida 18. Probabilidad de ocurrenciaALTA MEDIA BAJA ALTA MEDIA BAJA

19. Qué medidas se han tomado o se tomarán para evitar hechos similares: ................................................. ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... I Inmediato E En ejecución P Pendiente20. ....................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................

21. Investigación realizada: Por: ................................................................................................................................................................. Cargo: ............................................................................................ Con fecha: ............................................. Revisado por: ................................................................................ Con fecha: .............................................

........................................................ ....................................................... Firma Investigador Firma Revisor

Este informe debe ser elaborado por el JEFE DIRECTO del accidentado o SUPERVISOR DIRECTOa cargo del equipo, propiedad, vehículo o material dañado.

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EJERCICIO N° 1EJERCICIO N° 1EJERCICIO N° 1EJERCICIO N° 1EJERCICIO N° 1

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Esa mañana Juan Rosales se encontró de improviso, con el Gerente Generalde la empresa, a quien solo había visto desde lejos. El Gerente caminabarápidamente y de improviso se dirigió a Juan, diciéndole:

¡Oye!, necesito que hagas aquí en el centro de este patio - señalando ellugar - una excavación de 40 x 40 y medio metro de profundidad.

Juan corrió al Pañol y pidió un buen cincel y un pequeño combo para hacerel trabajo, en seguida volvió al lugar indicado y comenzó a picar conentusiasmo, en eso estaba, cuando de improviso un trozo pequeño dematerial saltó y le rompió el lente óptico que llevaba, dándole un gran susto.

Juan fue donde su Jefe Directo yseñalándole el lente le explicó lo quehabía pasado junto con pedirle que lerepusieran los lentes.

El Jefe le contestó: «Yo no heencargado ningún trabajo. No tengopor qué pagarlos».

En relación a esta situación, que podría ocurrirle a cualquiera; comente consu grupo el caso y dé una posible respuesta a las siguientes preguntas(fundamente sus respuestas)(fundamente sus respuestas)(fundamente sus respuestas)(fundamente sus respuestas)(fundamente sus respuestas):

A que se puede atribuir:a) ¿Quién es el responsable de la rotura del lente?b) ¿Qué hubiera impedido el accidente?c) ¿Cómo se le pidió a Juan que trabajara?d) ¿Pudo ser este accidente, más grave aún? ¿Por qué?e) Califique la categoría del accidente (común - del trabajo)

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Carlos recibió de parte de Luis, su Jefe, una orden para que procediera areparar a la brevedad posible el motor de una de las bombas de la bateríade la celda N° 3.

Mientras caminaba hacia la Planta de Flotación, Carlos recordó que su esposatenía que presentarse al Centro Médico a las 17:30 horas y él se habíacomprometido a acompañarla. Miró su reloj y se dio cuenta que faltaban25 minutos para las 17:00 horas.

Al llegar al lugar de la falla comprobó que el motor se había quemadoproducto de la obstrucción de la bomba, por lo que el trabajo se complicabaun tanto.

Cambiar el motor en realidad era cosa sencilla, la dificultad estaba en quehabía que desarmar la bomba para desatascarla. Pensó algunos instantes ycomenzó, en compañía de su ayudante, a cambiar el motor. En realidad sise apuraba un poco todavía podía llegar con el tiempo suficiente a su casapara acompañar a su esposa.

Dio las indicaciones a su ayudante para que tomara las providencias delcaso, las que principalmente consistían en cortar la energía eléctrica delsector para evitar que alguien accionara el interruptor mientras estabantrabajando.

Cuando terminó de cambiar el motor eran las 17:15 horas, todavía podíallegar a tiempo a su hogar.

Para ahorrar tiempo, aún sabiendo que no estaba permitido hacerlo, leindicó a su ayudante que se dirigiera hacia el panel de energía para que larestituyera y que estuviera atento a sus señales.

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La idea era que el ayudante pusiera en marcha elmotor y Carlos giraría con sus propias manos labomba hasta que se desatascara, en realidad erapeligroso, pero como ya lo había hecho variasveces cuando estaba apurado y no le habíapasado nada, comenzó a girar el eje de la bombamientras su ayudante encendía y apagaba elinterruptor del motor para superar el problema.

El eje comenzó a ceder lentamente por lo queCarlos redobló sus esfuerzos para desatascarlo,atravesando su mano y brazo a través de laspoleas.

Repentinamente la bomba cedió y comenzó a girar a gran velocidad, por locual, Carlos no alcanzó a sacar su brazo siendo atrapada la correa de su reloje impulsándole prácticamente todo su cuerpo hacia la correa en movimiento.

Las lesiones fueron múltiples dentro de las cuales la más grave fue sin dudala amputación de su mano.

En relación a esta situación, comente con su grupo el caso y dé una posiblerespuesta a las siguientes preguntas (fundamente sus respuestas).

1. Indicar cuáles son las pérdidas resultantes del accidente.2. De acuerdo al relato, ¿en qué momento se produce el accidente?3. ¿Cuáles fueron los errores que cometió Carlos?4. ¿Cuáles fueron las condiciones subestándares?5. ¿Por qué Carlos cometió los errores?6. ¿Cuáles podrían ser las causas básicas que originaron las condiciones

subestándares?7. ¿Qué debería hacerse para evitar un accidente similar?

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Todo ocurrió muy rápido, el Trabajador retiró la protección del equipo que,como decía él, «siempre le molestaba durante su trabajo», un compañero asu lado le hizo una pregunta, se dio vuelta para contestarle y en ese momentoel equipo le «tragó» la mano.

..... y pensar que tantas veces estuvo porocurrirle lo mismo a él y a su compañerode trabajo. Hasta una llave había caído unavez entre los engranajes, provocando larotura de estos, por haber retirado laprotección.

Realizar una investigación del acontecimiento relatado, contestando laspreguntas planteadas, escogiendo la mejor de las tres alternativas derespuesta (fundamente sus respuestas).

1. ¿Qué acción subestándar cometió el trabajador que provocó el accidente?

a) Darse vuelta para responder una pregunta.b) Sacar la protección del equipo.c) Despreocuparse de lo que estaba haciendo.

2. Si Usted hubiera sido el Supervisor de esa sección, ¿cómo habría actuadoen este accidente?

a) Primero habría atendido al trabajador lesionado.b) Primero habría interrogado a los testigos.c) Primero habría puesto en funcionamiento el equipo nuevamente para

probar que no se hubiera producido un daño material.

3. Señale el tipo de accidente:

a) Atrapamientob) Aprisionamientoc) Prendimiento

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4. Anteriormente al accidente, ¿existió algún hecho que debió informar?

a) No, todo estuvo correcto.b) Si, cayó una llave en los engranajes.c) Varias veces estuvo a punto de ocurrir un accidente.

5. ¿Vale la pena investigar este hecho si sólo hubiese sido un cuasi-accidente?

a) No, no es necesario hacer una investigación.b) Sí, podría servir para dejar constancia en el archivo del Dpto. de

Prevención.c) Sí, para evitar o controlar que se vuelva a repetir un hecho igual o

similar, que puede generar un accidente con daños.

6. Suponiendo que usted es el Supervisor de la sección, ¿cómo reaccionaríafrente a la información del trabajador si éste hubiese sufrido un cuasi-accidente?

a) Dejaría constancia en su registro personal de su espíritu de colaboracióny deseo de mejorar las condiciones de seguridad de la sección.

b) No le daría importancia al hecho, para no atemorizar a los trabajadorespor el riesgo de accidentes en el área.

c) Aplicaría inmediatamente una medida disciplinaria por apartarse deun procedimiento seguro de trabajo.

7. Si tuviera que colaborar en la investigación del accidente:

a) Partiría primero pidiendo una repetición de cómo sucedió elacontecimiento.

b) Partiría primero haciendo una entrevista a las personas relacionadas.c) Partiría primero haciendo una visita de reconocimiento al lugar del

suceso.

8. La mejor colaboración que un trabajador puede ofrecer en caso de unaccidente, luego de prestar primeros auxilios y trasladar al lesionado, es:

a) Preocuparse de que todo permanezca igual sin tocar o retirar nada.b) Preocuparse de limpiar y ordenar cada cosa en su lugar.c) Ponerse de acuerdo con los compañeros, en lo que hay o no que

informar.

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