«INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES»

ISP-4402INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO EN

PREVENCIÓN DE RIESGOS

Un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias

ligeramente diferentes, podría haber resultado en lesiones a las

personas, daño a la propiedad o pérdidas en el proceso.

Un acontecimiento no deseado que puede resultar o resulta en

pérdida.

INCIDENTE

PERDIDA

Toda lesión que sufra una

persona, o daño ocasionado

a la propiedad, al ambiente

o al proceso en el que

ocurre.

ACCIDENTE

Es un acontecimiento no deseado que resulta en lesión físico a

la persona y/o propiedad. Generalmente involucra un contacto

con una fuente de energía superior a la que el cuerpo o

estructura puede soportar.

ACCIDENTE DEL TRABAJO

LEY 16.744 Art. 5

Es toda lesión que sufra una

persona a causa o con ocasión del

trabajo y que le produzca

incapacidad o muerte.

Frank E. Bird, en 1969 completó un estudio de accidentes, mientras

era Director de Seguridad y Servicios de Ingeniería de la Insurance

Company of North America (Compañía de Seguros de

Norteamérica). Del estudio surgieron las siguientes proporciones :

Por cada lesión seria o incapacitante, hubo 9,8 lesiones menos

serias o leves, 30 accidentes con daños a la propiedad y 600

incidentes que no presentaron lesiones o daños visibles. La

proporción pareciera indicar con bastante claridad que se deben

dirigir todos los esfuerzos al control de los 630 daños a la propiedad

o incidentes, ofreciendo un terreno mucho más amplio para un

control más efectivo de las pérdidas por accidentes.

Incidentes que no presentan lesiones

o daños visibles

Accidentes con Daños Propiedad

Lesiones Leves

Lesiones Incapacitantes

FRANK E. BIRD 1966

Secuencia del domino para explicar la CAUSA-

EFECTO de los accidentes

H.W.Heinrich

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IDA

LA CAUSA BASICA DE UN ACCIDENTE, RADICA TANTO EN

EL HOMBRE, QUE ES EL FACTOR PERSONAL, COMO EN EL

AMBIENTE, EQUIPOS, MATERIALES Y/O METODODS DE

TRABAJO QUE SE DENOMINAN FACTORES TECNICOS O DEL

TRABAJO

FALTA DE CONTROLFalla en el cumplimiento los estándares adecuados, en cuanto al:

• Liderazgo y Administración

• Entrenamiento de la administración

• Inspecciones Planeadas

• Análisis y procedimientos de

Trabajo/tareas

• Investigación de

accidentes/incidentes

• Observaciones planeadas de

trabajo/tareas

• Preparación para emergencias

• Reglamentos de la Organización

• Análisis de Accidentes/incidentes

• Entrenamiento de los trabajadores

• Equipos de protección personal

• Controles y Servicios de Salud

• Sistema de Evaluación del programa

• Controles de ingeniería

• Comunicaciones Personales

• Comunicaciones con grupos

• Promoción general

• Contratación y colocación

• Controles de adquisiciones

• Seguridad fuera del trabajo

CAUSAS BASICAS(Origen)

Son el origen de las

acciones y condiciones

Inseguras.

CAUSAS INMEDIATAS

(Síntomas)

Es la explicación directa

del accidente.

FACTORES PERSONALES(Explican por qué la gente no

actúa como debe).

FACTORES DEL TRABAJO(Explican por qué existen o se

crean condiciones

substándares)

ACCIONES SUBSTANDARES(Es la violación de un

procedimiento de trabajo

seguro)

CONDICIONES SUBSTANDARES(es una condición o

circunstancia física peligrosa)

ESQUEMA CAUSAL

El origen o Causa Básica de un accidente, radica tantoen el hombre, que son “Factores Personales”, como enel ambiente, equipo, materiales y/o métodos deltrabajo que denominamos “Factores Técnicos o delTrabajo”.

CAUSAS BASICAS.

FA

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RES P

ER

SO

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LES.

Son los que explican el por qué de las Acciones

Subestándares, por qué las personas no actúan como

deben.

No Sabe - Desconocimiento.

No Quiere - Motivación incorrecta.

No Puede - Incapacidad física o mental.

FACTORES DEL TRABAJO.

Permiten que existan condiciones subestándares en los

lugares de trabajo, que pueden nacer de:

Normas incorrectas o inexistentes.

Desgaste normal por el uso, montaje o ajuste deficiente

de los equipos o herramientas.

Diseño o mantenimiento incorrecto.

Métodos o procedimientos incorrectos de trabajo.

CAUSAS BASICAS

Factores del Trabajo Factores Personales

• Capacidad fisiológica inadecuada

• Capacidad mental/sicológica

inadecuada

• Estrés físico o fisiológico

• Estrés mental o psicológico

• Falta de conocimientos

• Falta de habilidades

• Motivación deficiente

• Supervisión y liderazgo deficientes

• Ingeniería Inadecuada

• Herramientas y equipos

inadecuados

• Estándares de trabajo deficientes

• Deficiencia en las adquisiciones

• Mantenimiento deficiente

• Uso y desgaste

• Abuso y Maltrato

Acción Subestándar:

Es todo acto u omisión que comete el trabajador, que lo desvía de la manera aceptada cómo correcta y segura para

desarrollar una actividad o trabajo.

Condición Subestándar:

Es una situación o condición de riesgo que se ha creado en el lugar de trabajo.

CAUSAS INMEDIATAS.

CONTACTOS

• Golpeado contra (tropezado, chocado)

• Golpeado por (un objeto en movimiento)

• Caída a un nivel interior

• Caída a un mismo nivel(resbalón, caída, volcarse)

• Atrapado( puntos de comprensión y de aprieto)

• Cogido en (agarrado, colgado)

• Cogido entre (aplastado o amputado)

• Contacto con ( electricidad, calor, frío, radiación,

productos cáusticos, productos tóxicos, ruido)

• Sobretensión – sobreesfuerzo - sobrecarga

AGENTE

Elemento físico o material

que se pone en contacto el

sistema GEMA y que causa

lesión o daño.

TIPO

Es la forma en que se produce el

contacto entre el accidentado y el

agente.

FUENTE

Corresponde a la actividad que

desempeña el trabajador al

momento de accidentarse.

ICEBERG DE LOS COSTOS PRODUCIDOS

POR LOS ACCIDENTES.

COSTOS ASEGURADOS.

• Bienes.• Accidentes y enfermedades profesionales.• Daños a la propiedad bajo el deducible.

COSTOS NO ASEGURADOS.

• Interrupción y demora en la producción.• Daños a equipos, herramientas y materias

primas. • Baja calidad de los productos.• Pérdidas de materiales.• Pérdidas de clientes.• Aspectos humanos (motivación).• Reemplazos de personal.• Salarios pagados por sobre tiempo. • Costos de contratar y/o preparar personal.• Juicios laborales, etc.

Costos No Asegurados.

Costos Asegurados.

Esa Mañana Juan Rosales se encontró de improviso, con el Gerente

General de la empresa, a quien solo había visto desde lejos. El Gerente

Caminaba rápidamente y de improviso se dirigió a Juan diciéndole:

¡Oye!, necesito que hagas aquí en el centro de este patio - señalando el

lugar - una excavación de 40x40 y de medio metro de profundidad.

Juan corrió al pañol y pidió un buen cincel y un pequeño combo para

hacer el trabajo, luego volvió al lugar indicado y comenzó a picar con

entusiasmo, en eso estaba, cuando de improviso un trozo pequeño de

material saltó y le rompió el lente óptico que llevaba, dándole un gran

susto. Juan fue donde su Jefe Directo y mostrando el lente roto le

explicó lo que había pasado junto con pedirle que le repusieran los

lentes. El Jefe le contestó: “Yo no he encargado ningún trabajo. No

tengo porque pagarlos”. En relación a esta situación, que podría

ocurrirle a cualquiera, comente con su grupo el caso y dé una posible

respuesta a las siguientes preguntas (fundamente sus respuestas):

¿Quién es el responsable de la rotura del lente?

¿Qué hubiera impedido el accidente?

¿Cómo se pidió a Juan que trabajara?

¿Pudo ser este accidente, más grave aún? ¿Por qué?

¿QUE ES LA INVESTIGACION DE

INCIDENTES / ACCIDENTES?

Es un conjunto de actividades que permite establecer

cómo sucedieron los hechos, determinando las acciones

y condiciones subestándares, como también sus causas

básicas.

La investigación de los ACCIDENTES / INCIDENTES nos

deben servir también para conocer e identificar situaciones de

riesgo que por algún motivo no han originado ninguna lesión

a los trabajadores, pero que existen.

¿Por qué investigar los accidentes?

La investigación de los accidentes es una actividad que no siempre

se toma con la debida seriedad que lo amerita, ya que es la única

manera de identificar las CAUSAS que generaron el accidente

¿Qué tipo de

accidentes se deben

investigar?

Si bien, es sabido, que los accidentes

se clasifican de acuerdo a las

consecuencias que este genera, como

por ejemplo un accidente leve, grave o

fatal. No se hace distinción alguna

para investigar el accidente, por lo que

se deben investigar TODOS los

accidentes sin importar su gravedad.

¿Cuándo se debería investigar el

accidente?

Lo ideal es que la recolección de datos comience apenas ocurran

los hechos, con la intención de que la evidencia sea lo más

fidedigna posible, como por ejemplo: Declaración de testigos,

fotografías, herramientas o maquinarias que podrían estar

involucradas en el accidente.

Se recomienda que la empresa genere procedimientos internos en

el que se especifique metodología de recolección de datos, informe

de investigación preliminar y personas responsables de la

investigación.

Toda investigación debe realizarse lo antes posible para

poder recoger información de primera mano. Identificar al

accidentado y a los testigos para conocer en el menor

tiempo posible las posibles causas del accidente, es una de

las tareas que debemos realizar con prontitud, de modo

que se puedan establecer medidas preventivas necesarias

para evitar que el accidente se repita.

CASO A INVESTIGAR

DESCRIPCION: El operador se encontraba realizando

trabajos de regulación y ajuste de la quijada de la chancadora

móvil, ubicada en el botadero 28 de mina. Éste comenzó a

desajustar con una llave las tuercas que aseguran el resorte

que abre y cierra la abertura de quijada, al sentir que la tuerca

estaba suelta comenzó a desajustarla con la mano, segundos

más tarde el resorte se destrabó provocando que uno de sus

dedos quedara atrapado entre la tuerca y el paquete de

arandelas.

¿Quiénes pueden

investigar los accidentes?

En el caso de que la empresa cuente con

Comité Paritario de Higiene y Seguridad,

está dentro de las funciones de este, el

cual está encomendado por ley (D.S 54,

Artículo 24).

De no estar constituido el Comité, la

investigación la puede realizar cualquier

persona, idealmente debe ser supervisado

por alguien que tenga las competencias

para realizar la investigación pertinente.

¿Como se debe realizar una

investigación?

Para realizar la investigación, se debe considerar

Recopilación de datos:

1- Nos debemos asegurar de aislar el lugar del accidente y

todos sus elementos constitutivos (herramientas, maquinarias, EPP,

etc.) con el fin de que no se adultere la posible evidencia, que

podría determinar las causas básicas del accidente.

2- Tomar declaración de testigos, de manera individual y lo

más pronto posible. Con la intención de que el relato de los hechos

sea los fidedignos y cercanos a la realidad posible.

3- Si es posible complementar la investigación con evidencia

audiovisual (fotografías, videos, etc.)

Ordenamiento de los datos:

1- Se debe ordenar los datos de acuerdo a la secuencia en que

ocurrieron los hechos y hacer una línea de tiempo. La idea de esto es

determinar cuales fueron las acciones o condiciones subestándares

que originaron el accidente.

2- Una vez se ordenen los datos, se debe procurar que la

investigación quede debidamente documentada.

3- Es conveniente mantener un formato para realizar la

investigación de accidentes, de esta forma se podrán ordenar los

datos o hallazgos que se encuentren.

Establecer las causales de

los hechos

Una vez establecida la secuencia de los sucesos

que originaron el accidente, debemos

preguntarnos el por que ocurrieron y establecer

que medidas preventivas se establecerán, con la

intención de evitar que se repita.

Solamente considerar “HECHOS REALES”. Pues, cuando un

accidente ha ocurrido, no podemos hacer “interpretaciones” o

“juicios de valor” respecto al mismo, ya que el

accidente/incidente ocurrió porque se produjeron hechos (y

no otros) en un orden determinado, en el mismo lugar y en el

mismo tiempo.

“INTERPRETACIONES”. Es frecuente en las investigaciones

de accidentes encontrarnos con frases en las cuales para

informarnos de algo respecto al accidentado o a instalaciones,

equipos, útiles o máquinas, aparece la palabra “deficiente”.

Se entiende por juicio de valor una evaluación

apresurada o basada en información limitada

que se tiene a la mano. Este sentido sólo se

aplica cuando la situación obliga a utilizar

gustos o apreciaciones personales en vez de la

mayor cantidad o mejor calidad de información

disponible.

Juicio de valor

Métodos de investigación de accidentes:

Existe una amplia variedad de métodos de investigación, los cuales

se emplean según las circunstancias del accidente, grado de

conocimiento o experiencia de la persona que realiza el ejercicio de

investigar, como por ejemplo:

• El modelo de causalidad de pérdidas,

• SCRA (Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción),

• Diagrama de Ishikawa o espina de pescado (diagrama causa

efecto),

• Entre otros.

Uno de los más usados, ya que no requiere de grandes

conocimientos técnicos y es de fácil comprensión, es el modelo de

causalidad,

El análisis de Causa Raíz (RCA), es un proceso de deducciones

lógicas que permite graficar las relaciones causa-efecto que nos

conducen a descubrir el evento indeseable o causa raíz.

El análisis de árbol de falla es un

proceso lógico, estructurado que

puede ayudar identifique causas

potenciales de fracaso del sistema

realmente antes que los fracasos

ocurran. Los árboles de la falta son

herramientas de plan poderosas que

pueden ayudar a asegurar que los

objetivos de actuación de producto

se alcancen

en un sucesoaccidental particular

(accidente) y proporciona un

método para determinar las causas

que hanproducido dicho accidente

El hecho de su gran utilización se

basa en que puede proporcionar

resultados tanto

cualitativosmediante la búsqueda

de caminos críticos, como

cuantitativos, en términos de

probabilidad de fallosde

componentes. Para el tratamiento

del problema se utiliza un modelo

gráfico que muestra las

distintascombinaciones de fallos de

componentes y/o errores humanos

cuya ocurrencia simultánea

essuficiente para desembocar en un

suceso accidental. American

Industrial Hygienst Asociation-

A.I.H.A 15 Todos los Derechos

Elementos del proceso de la investigación:

- Asegurar y preservar la escena del accidente.

- Toma de fotografías y videos.

- Realizar entrevistas.

- Reunir datos.

- Analizar datos.

- Documentar la investigación.

- Plantear conclusiones.

- Desarrollar recomendaciones.

- Elaborar reporte final.

DIRECTO

PREVENTIVO

Conocer los hechos

sucedidos

Deducir las causas que los

han producido.

Neutralizar el riesgo desde

su fuente u origen, evitando

asumir sus consecuencias.

Eliminar las causas para

evitar casos similares

Aprovechar la experiencia

para la prevención.

¿ que es la INVESTIGACION DE

ACCIDENTES?

Hacer diligencias para describir

una cosa. Actividad operativa

destinada a buscar las causas

reales que generan los incidentes

a objeto de mejorar el nivel de

control existente sobre los

procesos y sus riesgos

LOGROS DE LA INVESTIGACION

DE ACCIDENTES

DESCRIBIR CON PRECISION LO QUE

SUCEDE

DETERMINAR EFECTIVAMENTE LAS

CAUSAS

EVALUAR PROBABILIDADES QUE VUELVA

A A OCURRIR

DESARROLLAR MEDIDAS DE CONTROL

DEMOSTRAR PREOCUPACION DE LA

ADMINISTRACION

RETROALIMENTAR LA CULTURA DE LA

SEGURIDAD EN LA ORGANIZACIÓN

CAPACITAR AL PERSONAL

OPORTUNIDADES PARA MEJO

Supervisores

Comité Paritario

Experto en Prevención

Nivel superior

Comisiones especiales

Quien investiga?

Tiene mas conocimiento del personal y de su área de responsabilidad.

Conoce los detalles de las tareas.

Conoce las características personales del trabajador.

SUPERVISOR DIRECTO

RECOPILACIÓN DE

ANTECEDENTES

Antecedentes de la persona involucrada

1. Datos personales

2. Antigüedad y Capacitación

3. Problemas físicos o sicológicos

4. Accidentes anteriores

Antecedentes de la tarea

Procedimiento de trabajo

Normas de seguridad

Equipos de protección

Antecedentes de maquinas y equipos

Sistema de mantenimiento

Estado actual

Sistemas de protección

Habilidades requeridas para su operación

Antecedentes del ambiente de trabajo

Disposición de los materiales

Orden y limpieza del lugar

Superficies de trabajo

Iluminación, ruido, gases.

Técnicas de recopilación de antecedentes

Entrevistas

Inspección del lugar del accidente

Revisión de documentación

Utilización de croquis, planos, fotografías, filmación.

Peritajes

Reconstitución del accidente

Entrevista

Entrevista en forma individual

Entrevista en lugar apropiado

Lograr que la persona se sienta cómoda

Plantear preguntas aclaratorias

Relate Ud. El accidente

Solicite ilustración

Evite gestos amenazantes

Demuestre su atención

REGISTRE LA ENTREVISTA

No adelante juicios

Finalice en forma positiva

Dificultades para efectuar la entrevista

Temor al ridículo

Temor a perder el prestigio

Temor a sanciones y perder el empleo

Inspección del lugar del accidente

Llegar en forma oportuna

Reunir antecedentes en el lugar del accidente.

Estar provisto de elementos de medición.

Solicitar ayuda si es necesario.

Revisión de documentos

Contratos de trabajo

Procedimientos de trabajo

Listas de chequeo o inspecciones

Registro de instrucciones

Libro de novedades

Peritajes

Mediciones ambientales

Mediciones físicas (electricidad)

Acreditaciones

Solicitud de examenes

Informe de autopsia

Reconstitución del accidente

Explicación del trabajador

Verificar

Repetir el proceso

Representar el accidente

Implicancias

Asumir que no existe una realidad “única” y

universal.

Asumir que cada persona tiene su particular forma de “ver y escuchar” y que

esta depende de sus interacciones previas.

EL PROCESO DE LA INVESTIGACIÓN DEL

ACCIDENTE

RECOPILACIÓN DE ANTECEDENTES

IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS

DETERMINAR LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

PREPARAR INFORME

PRESENTAR INFORME

SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

RECOPILACION DE ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

ANTECEDENTES DE LA PERSONA INVOLUCRADA (EDAD, SEXO, CARGO, EXPERIENCIA, ANTIGÜEDAD, ETC)

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE (FUENTE, AGENTE, TIPO)

ANTECEDENTES DEL AMBIENTE DE TRABAJO (AGENTES CONTAMINANTES U OTROS)

PROCEDIMIENTOS.

HISTORIAL ACC EN LA TAREA

ANTECEDENTES EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

- Identificación del accidente

- Relato del Accidente

- Causas directas

- Causas Básicas

- Medidas de Control

Contenido del Informe

Cuando las medidas de control no son aplicadas o no

son adecuadas, la INVESTIGACION es una perdida de

tiempo que debe agregarse a las perdidas generadas por

al accidente