Intubation Endotrachéale -...
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Dr Guillaume AUCHERESPraticien Hospitalier
Pôle des Métiers de l’Urgence Ŕ SAMU 45 Ŕ CHR Orléans
Intubation
EndotrachéaleModule Urgences Ŕ Réanimation
IFPM Ŕ 3ème Année
Plan
1. Définition Ŕ Rappels anatomiques
2. Indications
3. Matériel - Plateau d’intubation
4. Induction - Sédation
5. Procédure
6. Mise en condition du malade intubé
7. Complications de l’intubation
8. Place de l’I.D.E.
1. Définitions Ŕ Rappels anatomiques
Définition
L’intubation endotrachéale consiste à
introduire un tube à travers l’orifice
glottique de manière à cathétériser la
filière aérienne.
1. Définitions Ŕ Rappels anatomiques
Elle permet de :
- contrôler la liberté des voies aériennes
supérieures,
- assurer une assistance ventilatoire au ballon
auto-gonflable ou le raccordement du patient
au respirateur pour une ventilation artificielle
- aspirer régulièrement les sécrétions
- constituer une voie d’abord pour
l’administration de médicaments
Anatomie fonctionnelle des voies
aériennes supérieures (V.A.S.)
Les V.A.S. commencent à la bouche et aux narines et se
terminent par la carène.
Elles sont divisées en 3 segments
1. Définitions Ŕ Rappels anatomiques
Le segment supérieur
Nez - Fosses nasales - Rhinopharynx
Le segment moyen
Cavité buccale Ŕ Langue - Oropharynx
Le segment inférieur
Laryngopharynx
Orifice Glottique
Voies Aériennes Supérieures
La Cavité Buccale
Lèvre supérieure
Arcade dentaire supérieure
Palais mou (Voile du palais)
Luette
Amygdale
Langue
45°25°
5 cm2 cm
15 cm
INT
10-15 mm
La Trachée
Cartilage Thyroïdien
Cartilage Cricoïde
Glande Thyroïde
Membrane crico-thyroïdienne
Trachée
Carène
2. Indications
Traumatologiques
Traumatisme crânien (coma traumatique)
Polytraumatisé,
Traumatisme facial compromettant l’airway
Anesthésie pour extraction
Médicales Détresses respiratoires, hypoxies majeures,
encombrements morbides
Arrêt Cardio-Respiratoire
Hypoventilation toxique Médicamenteuse
Monoxyde de carbone (CO)
Intoxication industrielle ou accidentelle
Détresse neurologique
Patients hyperalgiques nécessitant une sédation importante (Brûlés)
Notion d’intubation préventive (avant transfert, extraction)
2. Indications
3. Matériel Ŕ Plateau Intubation
L’insufflateur manuel - B.A.V.U. (Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionnelle)
5 parties :
Ballon
Corps de valve
Masque
Réservoir d’oxygène
(Filtre)
3. Matériel Ŕ Plateau Intubation
Le laryngoscope
2 parties :
Corps du laryngoscope (manche) contenant les
piles
Lame
Ŕ Lame courbe (Lame de Macintoch)
Ŕ Lame droite (Lame de Miller)
Sondes d’intubation à ballonnet
Les sondes sont classées par diamètre interne en millimètres (mm).
Une sonde N°8 correspond donc à un diamètre interne de 8 mm. Il faut ajouter 2 à 3 mm pour obtenir le diamètre externe de la sonde
Homme Adulte : N°8 Ŕ N°8,5
Femme Adulte : N°7 Ŕ N°7,5
3. Matériel Ŕ Plateau Intubation
Sonde N°7,5
Ballonnet dégonflé
Extrémité distale : Trachée
Extrémité proximale :
BAVU-Respirateur
Dispositif de gonflage du ballonnet
3. Matériel Ŕ Plateau Intubation
Le plateau d’intubation
1 manche de laryngoscope contenant les piles en état de marche
3 lames courbes de Macintosch (N°2-3-4)
1 lame droite de Miller (N°2)
1 jeu de sonde d’intubation à ballonnet (N°7 - 7,5 Ŕ 8 - 8,5)
1 mandrin malléable
1 mandrin d’Eschmann
1 Pince de Magill
1 seringue de 10 ml
1 filtre
1 jeu de sondes d’aspiration buccale et trachéale
1 jeu de canules de Guédel (N°2 et 3)
1 rouleau de sparadrap et un système d’attache pour la sonde
1 stéthoscope
1 lubrifiant (type K.Y.)
Moyens de protection : masque, gants, lunettes
Induction Endormir le patient
Justifications : Améliorer le confort du patient
Faciliter le geste d’intubation (visualisation de la glotte ++)
Contraintes : Durée action brève (retour rapide à l’état antérieur si pb)
Minimisation des conséquences hémodynamiques,
cérébrales et respiratoires
Diminution des effets de la laryngoscopie (stimulation de la
toux et des vomissements, PIC, PA)
ESTOMAC PLEIN (Contexte d’Urgence)
4. Induction - Sédation
Dans le contexte de l’urgence, seule
Induction en Séquence Rapide (I.S.R.)
doit être utilisée
4. Induction - Sédation
5 Phases
Induction en Séquence Rapide (I.S.R.)
Phase 1 : Pré-Oxygénation
Ventilation au masque à Haute
Concentration (FiO2 100%)
Débit : 15l/mn
Durée : 3 à 5 minutes
4. Induction - Sédation
Induction en Séquence Rapide (I.S.R.)
Phase 2 : Injection d’un hypnotique
Hypnomidate® (Etomidate)
Ampoule 20mg/10ml
1 Ampoule dans seringue 10cc
0,3 mg/kg
4. Induction - Sédation
Induction en Séquence Rapide (I.S.R.)
Phase 3 : Injection d’un curare
Célocurine® (Suxaméthonium)
Ampoule 100mg/2ml
1 Ampoule dans seringue 10cc
1 mg/kg
4. Induction - Sédation
Induction en Séquence Rapide (I.S.R.)
Phase 4 : Manœuvre de Sellick
Pression sur le cartilage cricoïde
Obstruction de l’œsophage supérieur
Minimise le risque de régurgitations
ou de vomissements
Maintenue jusqu’à l’intubation
4. Induction - Sédation
Induction en Séquence Rapide (I.S.R.)
4. Induction - Sédation
Phase 1 : Pré-Oxygénation
Phase 2 : Injection Etomidate
Phase 3 : Injection Célocurine®
Phase 4 : Manœuvre de Sellick
Phase 5 : Intubation
3 à 5 mns
30 s
30 s
Temps total : 2 mns
Jusqu’à intubation
1 min
Sédation Maintenir le patient endormi
Le plus souvent association d’un hypnotique et
d’un morphinique :
Hypnotique : HYPNOVEL®
Morphinique : FENTANYL®
Administration continue à l’aide d’une
seringue électrique
4. Induction - Sédation
Sédation Maintenir le patient endormi
Hypnotique : HYPNOVEL®
1 Ampoule de 50 mg à diluer dans une
seringue de 50 ml
1mg = 1ml
Vitesse seringue entre 5 et 10 mg/heure
(5 à 10 ml/h)
4. Induction - Sédation
Sédation Maintenir le patient endormi
Morphinique : FENTANYL®
1 Ampoule de 500 micro-grammes (γ) à
diluer dans une seringue de 50 ml
10 γ = 1ml
Vitesse seringue entre 50 et 200 γ /heure
(5 à 20 ml/h)
4. Induction - Sédation
5. Procédure
1. Monitorage Cardio-respiratoire
- Surveillance Cardioscopique
- Monitorage de la saturation en
oxygène (SpO2)
- Monitorage de la Pression
artérielle (PNI)
- Préparer Monitorage de la
fraction expirée de CO2 (EtCO2)
5. Procédure
2. Pose Voie Veineuse Périphérique
- Soluté de 1er intention = Chlorure de Sodium à 0,9%
- Cathéter 14G -16G ou 18G
- Tubulure avec rampe
- Voie veineuse fonctionnelle et sécurisée
5. Procédure
3. Préparation du matériel
Plateau d’intubation
Laryngoscope monté (demander N° lame au médecin)
et en état de marche
Préparation sonde d’intubation (demander N° au
médecin) : vérification ballonnet, lubrification,
raccordement seringue de 10cc au dispositif de
gonflage
Mandrins, pince de Magill, autres lames laryngo à
proximité
5. Procédure
3. Préparation du matériel
Dispositif d’aspiration
Sonde d’aspiration rigide (canule de Yankauer)
montée sur dispositif d’aspiration et prête à
l’emploi
Aspirateur de mucosité ou dispositif de vide mural
raccordé au dispositif d’aspiration et fonctionnel
5. Procédure
3. Préparation du matériel
Drogues d’induction
Hypnotique : ETOMIDATE®
1 ampoule de 20 mg dans seringue de 10cc
Curare : CELOCURINE ®
1 ampoule de 100 mg dans seringue de 10cc
A proximité immédiate : Adrénaline, Atropine
+/- Préparation des seringues de sédation
(Hypnovel-Fenta)
5. Procédure
3. Préparation du matériel
Matériel d’Oxygénothérapie
Vérification pression bouteille ou fonctionnalité de
la prise murale
B.A.V.U. raccordé à la bouteille d’O2 ou à
l’alimentation murale
Débit : 15l/mn
5. Procédure
3. Préparation du matériel
Matériel d’Oxygénothérapie
1. Monitorage Cardio-respiratoire
2. Pose Voie Veineuse Périphérique
Plateau d’intubation
Dispositif d’aspiration
Drogues d’induction
Respirateur
5. Procédure
Intubation
4. Intubation en séquence rapide (I.S.R.)
Pré-Oxygénation
Manœuvre de Sellick
Injection ETOMIDATE® immédiatement suivie par
Injection CELOCURINE®
5. Procédure
5. Post-intubation immédiat
Gonflage du ballonnet
Vérification du bon positionnement de la
sonde
Vérification du bon positionnement
de la sonde
- Auscultation : murmure vésiculaire symétrique
- Capnographie (EtCO2) : Intérêt médico-légal +++
5. Procédure
Début de la sédation si nécessaire
(Hypnovel-Fentanyl)
5. Post-intubation immédiat
Gonflage du ballonnet
Raccordement du respirateur ou poursuite
ventilation avec B.A.V.U.
Vérification du bon positionnement de la
sonde
6. Mise en condition du malade intubé
Repérer la position de la sonde et fixation
Repère à noter ++
> Exemple : repère 22 (Normale : H=23 F=21)
Vérifier absence de fuite
6. Mise en condition du malade intubé
Vérification des paramètres ventilatoires
SpO2 : 95 – 100%
Absence de cyanose
EtCO2 : Capnographe
6. Mise en condition du malade intubé
Vérification des paramètres circulatoires
Pression artérielle
Rythme cardiaque
6. Mise en condition du malade intubé
Aspirations endotrachéales si nécessaire
Aspirations sales
Abondance (Quantification sur 24h)
Noter :
Présence de sang
Signaler :
6. Mise en condition du malade intubé
Demander Radiographie Pulmonaire post-
intubation
Aspirations endotrachéales si nécessaire
Vérification des paramètres circulatoires
Vérification des paramètres ventilatoires
Mise en place d’une sonde gastrique
Mise en place d’une canule de Guédel
Repérer la position de la sonde et fixation
Complications immédiates
7. Complications de l’intubation
Complications mécaniques
Traumatisme dentaire
Perforation (sinus piriforme, œsophage)
Luxation cartilage arythénoïde
Lésion des cordes vocales
Intubation oesophagienne
Intubation sélective
Aggravation d’un traumatisme du rachis cervical
Complications immédiates
7. Complications de l’intubation
Complications générales
Désaturation et hypoxie
Troubles du rythme cardiaque
Pneumothorax, Pneumomédiastin
Laryngospasme, Bronchospasme
Choc anaphylactique (curare)
Collapsus
Arrêt cardio-respiratoire
Complications tardives
7. Complications de l’intubation
Œdème laryngé
Atélectasie pulmonaire
Ulcération des cordes vocales
Nécrose des ailes du nez
Pneumothorax, Pneumomédiastin
Fistule trachéo-oesophagienne
Sinusite, Médiastinite, Pneumopathie
Sténose, Granulome, paralysie des CV
Place de l’I.D.E.
Rôle dans la maintenance
du matériel
Rôle dans la procédure
d’intubation
Rôle dans la surveillance du
patient intubé
Place de l’I.D.E.Rôle dans la maintenance
du matériel
Vérification quotidienne du plateau d’intubation (Check-list)
Signaler toute anomalie et mettre en œuvre les moyens d’y
remédier
Réfection systématique et immédiate du plateau après
intubation (possibilité d’avoir à nouveau besoin du plateau
dans les minutes qui suivent)
Connaître le lieu de stockage du chariot d’urgence en
service de médecine
Place de l’I.D.E.
Vérification quotidienne du repère de la sonde et de la
fixation
Contrôle de l’étanchéité du ballonnet, repérer les fuites
éventuelles
Aspirations régulières, soigneuses. Noter quantité.
RP quotidienne
Vérification perméabilité des voies veineuses
Prévention escarres ++++, soins yeux ++ (ulcère de cornée)
Rôle dans la surveillance du
patient intubé