Universitatea de medicina si farmacieUniversitatea de medicina si farmacie “N. Testemi “N. Testemiţţanu”anu”

INTUBAINTUBAŢŢIA DIFICILAIA DIFICILA

Veronica Nani, catedra Anesteziologie-Veronica Nani, catedra Anesteziologie-Reanimatologie,Reanimatologie,

C.N.S.P.M.U.C.N.S.P.M.U.

SUMARSUMAR::

1.Semne de predic1.Semne de predicţie ale intubaţiei ţie ale intubaţiei dificiledificile

2.Confirmarea poziţionării corecte a 2.Confirmarea poziţionării corecte a sondeisondei

3.Algoritmul de intubarea dificilă şi 3.Algoritmul de intubarea dificilă şi

masuri de urgenţă în eşecul de intubaţiemasuri de urgenţă în eşecul de intubaţie

• Căile aeriene dificile este singura cea mai Căile aeriene dificile este singura cea mai importantă cauză de morbiditate relatată importantă cauză de morbiditate relatată a a anesteziei şi mortalitate, mai mult de 30 anesteziei şi mortalitate, mai mult de 30 % decesuri atribuite anesteziei sunt % decesuri atribuite anesteziei sunt asociate cu managementul neadecvat al asociate cu managementul neadecvat al cailor aeriene.cailor aeriene.

Intubaţia esteIntubaţia este::• DificilDificilă 1:50 cazuriă 1:50 cazuri• Imposibilă 1:2000 cazuri (1:200 Imposibilă 1:2000 cazuri (1:200

cazuri în urgenţă)cazuri în urgenţă)

Intubaţia este un procedeu de rutină în Intubaţia este un procedeu de rutină în cadrul anesteziei generale.Trebuie cadrul anesteziei generale.Trebuie subliniat faptul ca acest procedeu nu este subliniat faptul ca acest procedeu nu este lipsit de riscuri şi ca nu toţi bolnavii în lipsit de riscuri şi ca nu toţi bolnavii în anestezie generală îl necesităanestezie generală îl necesită

• Intubaţia traheală dificilăIntubaţia traheală dificilă - dificultatea de a - dificultatea de a vizualiza laringele sau dificultatea de a vizualiza laringele sau dificultatea de a vizualiza aritenoizii (laringele posterior)vizualiza aritenoizii (laringele posterior)

• Intubaţie dificilă pentru un anestezist Intubaţie dificilă pentru un anestezist experimentat se consideră dacă necesită experimentat se consideră dacă necesită mai mult de 10 min şi / sau mai mult de 2 mai mult de 10 min şi / sau mai mult de 2 laringoscopii în poziţie modificată Jackson laringoscopii în poziţie modificată Jackson cu sau fără compresie laringiană (manevra cu sau fără compresie laringiană (manevra Sellick), conform SFAR.Sellick), conform SFAR.

Pentru a determina Pentru a determina o o tehnica optimă tehnica optimă dede

intubaţie, anestezistul trebuie sa facă intubaţie, anestezistul trebuie sa facă o o

bună anamneză şi o examinare bună anamneză şi o examinare minuţioasăminuţioasă

a capului şi gîtului.a capului şi gîtului.

3. Elementele de predicţie a 3. Elementele de predicţie a intubaţiei dificile suntintubaţiei dificile sunt::

3.3.11 Distanţa interincisivDistanţa interincisivă ă ( N 4-6 cm.)( N 4-6 cm.)

• < 3 cm Intuba< 3 cm Intubaţia cu dificultăţiţia cu dificultăţi

• < 2,5 cm Insercţia LMA va fi dificilă< 2,5 cm Insercţia LMA va fi dificilă

2 .Protruzia mandibulei2 .Protruzia mandibulei A.Capabil de a face protruzia incisivilor A.Capabil de a face protruzia incisivilor

inferiori anterior celor superiori.inferiori anterior celor superiori. B.Incisivii inferiori pot să ajungă numai la B.Incisivii inferiori pot să ajungă numai la

nivelul incisivilor superiorinivelul incisivilor superiori C.Imposibilitatea protruziei incisivilor C.Imposibilitatea protruziei incisivilor

inferiori anterior celor superioriinferiori anterior celor superiori B, C Asociate cu cresterea riscului B, C Asociate cu cresterea riscului

laringoscopiei dificilelaringoscopiei dificile

Elementele de predicţie a Elementele de predicţie a intubaţiei dificile suntintubaţiei dificile sunt::

3 Testul Mallampati 3 Testul Mallampati ( Modificarea Samsoon si Young, 1987)( Modificarea Samsoon si Young, 1987)

I Palatul moale, faringele, uvula, arcus I Palatul moale, faringele, uvula, arcus

platoglosus şi palatopharyngeusplatoglosus şi palatopharyngeus

II Plicile tonzilare, palatal moale, uvula II Plicile tonzilare, palatal moale, uvula

mascatmascatăă de baza limbii de baza limbii

III Doar palatal moale III Doar palatal moale şi baza uvuleişi baza uvulei

IV Palatul moale nu este vizibil IV Palatul moale nu este vizibil

4 Clasificarea vizibilit4 Clasificarea vizibilităţei glotei la ăţei glotei la laringoscopie laringoscopie (( Cormack R., Lehane J. Cormack R., Lehane J. 1984)1984)

I Glota deplin expusI Glota deplin expusăă

IIII Se observă doar comisura posterioară Se observă doar comisura posterioară

III Nu se observă glotaIII Nu se observă glota

IV Nu se observa glota, nici cartilajele IV Nu se observa glota, nici cartilajele corniculatecorniculate

5 Extensia regiunii cericale superioare 5 Extensia regiunii cericale superioare ((LiniaLinia mentum-proeminenţa occipitală mentum-proeminenţa occipitală inferioarainferioara))

6 Distan6 Distanţa tiromentală ţa tiromentală ( Test ( Test Patil V., Patil V., 19831983

N N > 7 cm> 7 cm

< 6 cm – posibilitatea intubaţiei dificile< 6 cm – posibilitatea intubaţiei dificile

7 Distan7 Distanţa sternomentală ( Test Savva )ţa sternomentală ( Test Savva ) < 12,5 cm –asociată cu dificultăţi în intubaţie< 12,5 cm –asociată cu dificultăţi în intubaţie

Scorul WilsonScorul Wilson::

Ia în cosideraţie 5 factori Ia în cosideraţie 5 factori • 1 masa corporală1 masa corporală• 2 Mobilitatea coloanei cericale superioare2 Mobilitatea coloanei cericale superioare• 3 3 Deschiderea guriiDeschiderea gurii• 4 4 MiMişcările Mandibuleişcările Mandibulei• 5 Dinţii proemineţi 5 Dinţii proemineţi • Punctajul de la 0Punctajul de la 0-2 (subiectiv normal p-2 (subiectiv normal pÎÎna la patologic)na la patologic)• Scorul > 2 semn de predicScorul > 2 semn de predicţie 75% de intubaţieţie 75% de intubaţie d dificilăificilă

Problemele legate de testele Problemele legate de testele predictivepredictive::

- - Specificitatea Specificitatea şi sensibilitatea joasă < şi sensibilitatea joasă < 50%, adică are valoarea 50%, adică are valoarea predictivpredictivăă pozitivă joasă (un număr pozitivă joasă (un număr larg de rezultate larg de rezultate falsfals pozitive). pozitive).

- Mai puţin de 10% pacienţi cu semne - Mai puţin de 10% pacienţi cu semne predictive de intubaţie dificilăpredictive de intubaţie dificilă sunt sunt confirmate la laringoscopieconfirmate la laringoscopie

- - Aproximativ 50% cazuri dificile nu sunt Aproximativ 50% cazuri dificile nu sunt depistate cu ajutorul testelor de predicţiedepistate cu ajutorul testelor de predicţie

Condiţiile patologice ce se asociază cu Condiţiile patologice ce se asociază cu intubaţia dificilă :intubaţia dificilă :

Tumori :Tumori :

• -Cystic hygroma-Cystic hygroma

• -Hemangiom-Hemangiom

InfecInfecţiiţii::

• -Abcese submandibulare-Abcese submandibulare

• -Abcese periamigdaliene-Abcese periamigdaliene

• -Epiglotita-Epiglotita

AAnomalii congenitale:nomalii congenitale:

• -Sindrom Treacher Collins-Sindrom Treacher Collins

• -Atrezie laringiană-Atrezie laringiană

• -Sindrom Goldehar-Sindrom Goldehar

• -Sindrom Pierre Robin-Sindrom Pierre Robin

• -Disostoză cranio-facială-Disostoză cranio-facială

Corpi străiniCorpi străini

Traumatisme:Traumatisme:• - Fractură de laringe- Fractură de laringe

• -- Fractură mandibulară sau maxilarăFractură mandibulară sau maxilară

• -- Arsură prin inhalaţie Arsură prin inhalaţie

• -- Leziuni ale coloanei cervicale Leziuni ale coloanei cervicale

Variante anatomiceVariante anatomice::• - Microgna- Micrognaţieţie • - Prognatism- Prognatism• - Macroglosie- Macroglosie• - Palat arcuat- Palat arcuat• - - Gît scurtGît scurt• - Incisivii superiori proeminenţi- Incisivii superiori proeminenţi

Extensie inadecvată a gîtului:Extensie inadecvată a gîtului:• - Artrită reumatoidă- Artrită reumatoidă

• - - Spondilită ankilozantăSpondilită ankilozantă

ObezitateObezitate (circumferinţa gîtului (circumferinţa gîtului > >40 40 cm)cm)

• Vizualizarea directVizualizarea directăă a sondei endotraheale a sondei endotraheale trecînd prin corzile vocaletrecînd prin corzile vocale

• Auscultaţia zgomotelor respiratorii bilateral, Auscultaţia zgomotelor respiratorii bilateral, în axile, simetric, calitativîn axile, simetric, calitativ

• Absenţa zgomotelor aeriene la auscultaţia Absenţa zgomotelor aeriene la auscultaţia epigastruluiepigastrului

• Măsurarea lungimii sondei introduse în traheeMăsurarea lungimii sondei introduse în trahee• Expansiunea hemitoracelui bilateral şi simericExpansiunea hemitoracelui bilateral şi simeric• Prezenţa CO2 expirator Prezenţa CO2 expirator ( capnometrie ( capnometrie

electronicelectronicăă ) )

2.Confirmarea poziţionării corecte a sondei2.Confirmarea poziţionării corecte a sondei

• Palpare balonaşului de etanşiezare incizura Palpare balonaşului de etanşiezare incizura suprasternala, la comprimare balonaşului suprasternala, la comprimare balonaşului exteriorexterior

• Condensarea vaporilor de H2O în expir Condensarea vaporilor de H2O în expir vizibilă, vizibilă pe sondele transparentevizibilă, vizibilă pe sondele transparente

• Complianţa şi umplerea balonului de ventilaţieComplianţa şi umplerea balonului de ventilaţie• Ieşirea aerului la comprimarea sternala bruscaIeşirea aerului la comprimarea sternala brusca• Prezenţa de volum respirator curent cu Prezenţa de volum respirator curent cu

respiraţia spontană, pierderea de volum respiraţia spontană, pierderea de volum respirator curent la intubaţia esofagianarespirator curent la intubaţia esofagiana

2.Confirmarea poziţionării corecte a sondei2.Confirmarea poziţionării corecte a sondei

• Funcţionare normală a ventilatorului în ventilaţia Funcţionare normală a ventilatorului în ventilaţia controlatăcontrolată

• Radiografia laterala a gîtului, sau Radiografia laterala a gîtului, sau anteroposterioară a toracelui se practica mai ales anteroposterioară a toracelui se practica mai ales pentru diagnosticul intubaţiei bronhiei.pentru diagnosticul intubaţiei bronhiei.

• Oximetria pulsuluiOximetria pulsului• PersistenPersistenţa pierderii de aer, deşi balonaşul umflat ţa pierderii de aer, deşi balonaşul umflat

cu 10 ml aercu 10 ml aer• Distensia stomacului şi conţinut gastric pe sonda Distensia stomacului şi conţinut gastric pe sonda

la intubaţia esofaguluila intubaţia esofagului• Bronhoscopia fibrooptica vizualizează inelele Bronhoscopia fibrooptica vizualizează inelele

traheii, element sigur, dar nepracticat pentru traheii, element sigur, dar nepracticat pentru folosirea de rutinăfolosirea de rutină

2.Confirmarea poziţionării corecte a sondei2.Confirmarea poziţionării corecte a sondei

Algoritme de ID. Măsuri în eşecul Algoritme de ID. Măsuri în eşecul IOTIOT

1.1. ÎÎncepe cu evaluarea ncepe cu evaluarea preoperatorie a preoperatorie a pacientului:pacientului:

• evaluarea căilor aeriene superioareevaluarea căilor aeriene superioare• clasificarea orofaringianăclasificarea orofaringiană• lungimea spaţiului mandibularlungimea spaţiului mandibular• mişcari posibile ale capuluimişcari posibile ale capului• grosimea şi lungimea regiunii cervicalegrosimea şi lungimea regiunii cervicale• lungimea dinţilorlungimea dinţilor• configutaţia palatuluiconfigutaţia palatului• stari patologice locale.stari patologice locale.

Algoritmul ASAAlgoritmul ASA::

2 2 ..Definirea căii aeriene dificile:Definirea căii aeriene dificile:

A.Intubaţie difcilăA.Intubaţie difcilă

B.Ventilaţie dificilăB.Ventilaţie dificilă..

Algoritmul ASAAlgoritmul ASA::

3.Selectarea de principiu a unei tehnici:3.Selectarea de principiu a unei tehnici:

A.A.Tehnica nonchirurgicală sau tehnică Tehnica nonchirurgicală sau tehnică chirurgicală pentru intubaţia iniţialăchirurgicală pentru intubaţia iniţială

B. B. Intubaţie pe bolnav treaz sau tentativă de Intubaţie pe bolnav treaz sau tentativă de intubaţie dupa efectuarea inducţieiintubaţie dupa efectuarea inducţiei

C.C.Pastrarea ventilaţiei spontane sau Pastrarea ventilaţiei spontane sau apneizarea bolnavuluiapneizarea bolnavului

Dezvoltarea unui plan iniţial şi a strategiilor Dezvoltarea unui plan iniţial şi a strategiilor alternative alternative

Managementul intubaţiei dificile este Managementul intubaţiei dificile este un proces din 4 etape:un proces din 4 etape: A.Prima încercarea de intubaţie include:A.Prima încercarea de intubaţie include:• -Anestezie optimală-Anestezie optimală• -Poziţie optimă-Poziţie optimă• - Folosirea laringoscopului necesar - Folosirea laringoscopului necesar (Mc Coy laringoscop) (Mc Coy laringoscop) • -Manipulaţii laringiene externe-Manipulaţii laringiene externe• -Folosirea bujiului elastic sau stiletului-Folosirea bujiului elastic sau stiletului

Algoritmul BSAAlgoritmul BSA::

B.B. A doua etapăA doua etapă::

• - Intubarea cu ajutorul LMA, ILMA- Intubarea cu ajutorul LMA, ILMA

• -Folosirea stiletului fibrooptic flexibil sau -Folosirea stiletului fibrooptic flexibil sau rigidrigid

• -Intubaţia retrogradă-Intubaţia retrogradă

C.Oxigenarea /ventilarea prin mască C.Oxigenarea /ventilarea prin mască facialăfacială

D.Tehnica traheală invazivăD.Tehnica traheală invazivă

((cricotiroidotomia, traheostomia)cricotiroidotomia, traheostomia)

• Trecrea de la A-B-C-D cînd avem Trecrea de la A-B-C-D cînd avem eşec la o anumită etapă.În eşec la o anumită etapă.În majoritatea cazurilor după etapa A se majoritatea cazurilor după etapa A se cheamă ajutor cheamă ajutor (medic senior)(medic senior)

• Planul D este rezervat pentu Planul D este rezervat pentu situasituaţiile cînd nu este posibilă nici ţiile cînd nu este posibilă nici intubarea, nici ventilarea intubarea, nici ventilarea

Concluzie:Concluzie:

În intubaţia dificilă În intubaţia dificilă ::

– Ori de cOri de cîîte ori e posibil se va prefera te ori e posibil se va prefera anestezia regională celei generaleanestezia regională celei generale

– Nu se folosesc miorelaxante de duratNu se folosesc miorelaxante de duratăă ((posibilitatea de a treposibilitatea de a trezzi pacientul)i pacientul)

– ImportanImportanţa preoxigenării si posibilităţii de ţa preoxigenării si posibilităţii de a ventila pe masca (pentru menţinerea a ventila pe masca (pentru menţinerea unei unei oxigenări adecvate pâna la oxigenări adecvate pâna la rezolvarea prbl.) rezolvarea prbl.)

5 Extensia regiunii cericale superioare 5 Extensia regiunii cericale superioare ((LiniaLinia mentum-proeminenţa occipitală mentum-proeminenţa occipitală inferioarainferioara))