IntubacióN DifíCil
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INTRODUCCION
• 15% de accidentes críticos están producidos por problemas de la vía aérea.
• 30% de muertes de causa anestésica se relacionan con la vía aérea.
• 85% de reclamaciones judiciales están relacionadas con el manejo de la vía aérea.
• Desaturación…daño cerebral…muerte.
PLAN DE ACCIÓN.
• Preparación adecuada.
• Búsqueda sistemática de dificultad de intubación.
• Protocolos y carro de intubación difícil.
• Dejar constancia.
Caso clínico (I)
• Varón de 48 a. Programado para tiroidectomía total.
• Hemangioma congénito en hemicara derecha tratado con radioterapia y cirugía.
• Intervención sobre masa cervical izquierda hace 20 años.
• Clínica de dificultad inspiratoria
Caso clínico (II)
• Mallampati IV. Buena movilidad cervical.
• Espirometría: obstrucción de vía aérea superior.
• Fibrolaringoscopia: epiglotis en barqueta con protusión de la pared izquierda de hipofaringe que desplaza epiglotis.
Caso clínico (III)
• Rx tórax: desplazamiento traqueal.
• TAC: masa que ocupa todo el cuello y penetra en mediastino hasta cayado aórtico con desplazamiento y estrechamiento de la tráquea y desplazamiento de grandes vasos.
Caso clínico (IV)
• Premedicación: atropina 0.5 mg., fentanilo 100 g., midazolam 2 mg.
• Se realiza fibrobroncoscopia oral y nasal con el paciente despierto y anestesia local.
• Imposibilidad de pasar el tubo a través de las cuerdas vocales.
• Se administra metilprednisolona 250 mg. y ketorolaco 30 mg. iv.
Caso clínico (V)
• Pasa a reanimación consciente en respiración espontánea con un correcto intercambio gaseoso.
• Tras 15 minutos en reanimación presenta cuadro de obstrucción de vía aérea.
Caso clínico (VI)
• Pasa a quirófano para traqueotomía urgente.
• Gran hemorragia por sección de grandes vasos debido a la desestructuración de la región cervical.
• Parada cardíaca por hipoxemia con recuperación tras maniobras de RCP.
• Tiroidectomía por dificultad de ventilación.
Evaluación previa
• Historia clínica: revisar intervenciones anteriores y presencia de enfermedades que comprometan la vía aérea (artritis reumatoide, infecciones de la boca, tumores de vía aérea superior, espondilitis anquilosante, acromegalia…)
N O R MAL R ED U C ID A
MO VILID ADAR TIC U LAC IO N
ATLAN TO -O C C IP ITAL
C IR U G IA
AN ESTESIA
C O N D IC IO N ESC LIN IC AS
FAVO R ABLES
I-II III-IV
MALLAMPATI
PLAN IF IC ARIN TU BAC IO N
D IF IC IL
C O N D IC IO N ESC LIN IC AS
D ESFAVO R ABLES
< 3 D ED O S > 3 D ED O S
D ISTAN C IATIR O MEN TO N IAN A
AN TEC ED EN TE D EIN TU BAC IO N D IF IC IL
VALO R AC IO N C LIN IC A PR EO PER ATO R IA
PROTOCOLOS
• Técnica quirúrgica o no quirúrgica
• Intubación con paciente consciente vs intubación tras anestesia general
• Conservación de la ventilación espontánea vs ventilación asistida.
• Usar protocolos adecuados a las posibilidades.
• Alternativas a la laringoscopia.
SITUACIÓN ACTUAL.
• Intubación mediante fibrobroncoscopio.
• Mascarilla laríngea.
• Acceso quirúrgico.
• Otras técnicas y materiales: intubación retrógrada, ventilación transtraqueal con jet, combitubo...
CARRO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL.
• Palas de distintos tamaños y diseño.• Tubos de todos los tamaños.• Guías adecuadas.• Fibrobroncoscopio.• Equipo para intubación retrograda.• Equipo de jet ventilación.• Equipo de cricotiroidotomía.• Detector de carbónico exhalado.
FIBROBRONCOSCOPIO.
• Técnica de 1ª elección ante la sospecha de Intubación Difícil.
• Precisa entrenamiento previo.
• Premedicación adecuada.
• Intubación nasotraqueal con el paciente despierto.
CONCLUSIONES.
• La intubación difícil puede asociarse a ventilación difícil.
• A pesar del uso de protocolos y técnicas adecuadas sigue existiendo la posibilidad de no poder asegurar la vía aérea de forma eficaz.
• Prevenir sigue siendo mejor que curar.