Introduzione all’Agopuntura Auricolare Auricoloterapia … · patologia. Secondo la scuola cinese...
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Introduzione all’Agopuntura Auricolare AuricoloterapiaIl modello della Neuromodulazione Auricolare
(ANM Auricular Neuromodulation™)
Giancarlo Bazzoni
International Auricular NeuromodulationAcademy
CERNATEC Centro per la Ricerca sulla Neuromodulazione Auricolare e le Terapie complementari Dipartimento di Scienze Biomediche - Università di Sassari
Superficie laterale
Radice (Crus) sup. dell’Antelice
Radice (Crus) inf. dell’Antelice
Conca sup. (cymba conchae
Radice dell’Elice
Trago
Incisura intertragica
Tubercolo sup. del Trago
Tubercolo inf. del Trago
Fossa triangolare
Solco del Trago
Tubercolo dell’Elice (di Darwin)
Fossa scafoidea
Elice
Antelice
Conca inf (Cavum conchae)
Solco antelico - antitragale
Incisura intertragica
Coda dell’Elice
Lobulo
Superficie laterale
Eminenza Fossa Triangolare
Eminenza Conca superiore
Eminenza Conca inferiore
Solco radice dell’Elice
Solco radice dell’Antitrago
Lobulo posteriore
Radice inferiore dell’orecchio
Radice superiore dell’orecchioSolco Radice sup. dell’Antelice
Eminenza della Fossa Scafoidea Eminenza della Fossa Scafoidea
Solco Radice inf. dell’Antelice
Superficie dorsale dell’Elice
Solco dell’Antelice
Superficie dorsale del Lobulo
Superficie mediale
Embriologia del padiglione auricolare
L’orecchio esterno si sviluppa da sei proliferazioni mesenchimali localizzate alle estremità dorsali del primo e secondo arco faringeo, circondanti il primo solco faringeo. Sadller, Thomas W.. Embriologia medica di Langman.
Embriologia: archi e solchi faringei
Embriologia del padiglione auricolare
Embrione di 6 settimane. Sei tubercoli auricolari che circondano l’estremità dorsale del primo solco faringeo.
Embriologia del padiglione auricolare
Fusione e progressivo sviluppo dei tubercoli in padiglione auricolare.
1° ARCO FARINGEO
2° ARCO FARINGEO
I tubercolo Trago
II tubercolo Radice elice
III tubercolo Elice
IV tubercolo Antelice
V tubercolo Antitrago
VI tubercolo Lobulo
Embriologia del padiglione auricolare
Sviluppo del padiglione auricolare: 5°- 6° - 8° - 32° settimana
Anatomia del padiglione auricolare
Struttura del padiglione auricolare: scheletro cartilagineo
Anatomia del padiglione auricolare
Struttura del padiglione auricolare: scheletro cartilagineo
Anatomia ed embriologia del padiglione auricolare
Irrorazione del padiglione auricolare
ARTERIOSARami della carotide esterna
Art. auricolare posterioreArt. temporale superficialeRamo art.
VENOSARami della vena giugulare interna
Vena auricolare anterioreVena auricolare posteriore
LINFATICA I linfatici drenano nei linfonodi mastoidei, preauricolari e cervicali superiori profondi.
Innervazione del padiglione auricolare
Innervazione del padiglione auricolare
Peuker ET, Filler TJ. The nerve supply of the human auricle. Clin Anat. 2002
Innervazione del padiglione
Peuker ET, Filler TJ. The nerve supply of the human auricle. Clin Anat. 2002
ABVN GAN ATN
Radice dell’elice 2 20% 80%
Corpo dell’elice 1 9% 91%
Coda dell’elice 3 100%
Fossa scafoidea 8 100%
Radici dell’ antelice
5, 6 9% 91%
Antelice 4 73% 9” 18%
Cymba conchae 9 100%
Cavum conchae 10 45% 55% 9%
Tragus 11 45% 46% 9%
Antitragus 12 100%
Lobule 14 100%
Innervazione del padiglione auricolare
Innervazione del padiglione auricolare
ABVN Auricular Branch of the VagusNerve
C 2 - C 3 Cervical nerves
ATN Auriculotemporal Nerveof Trigeminus
Ueno N, Sudo H et al. Innervation of the external ear in humans and the musk shrew.Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1993
Innervazione del padiglione auricolare
Innervazione del padiglione auricolare
Peuker ET, Filler TJ. The nerve supply of the human auricle. Clin Anat. 2002
LON C2-C3 Lesser OccipitalNerve
ABVN Auricular Branch of the VagusNerve
GAN C2-C3 Greater AuricularNerve
Anatomia del padiglione auricolare
Anatomia microscopica del padiglione auricolare
1) EPIDERMIDEEpitelio pavimentoso stratificato cheratinizzato2) DERMA3) CARTILAGINE ELASTICA4) IPODERMATessuto connettivo lasso5) DERMA6) EPIDERMIDE
Superficie laterale, Esterna
Superficie mediale, Interna
3
2
5
1
2
CUTE DEL PADIGLIONE AURICOLARE
Cute del padiglione auricolare
PORCINES HUMAN
Epidermis: stratum corneum 21 µm 6 - 19 µm
Viable epidermis 70 µm 70 - 82 µm
Epidermal ridges 145 µm 180 mm
Dermis 1.8 mm 1.8 - 1.9 mm
CUTE DEL PADIGLIONE AURICOLARE
Il modello della Neuromodulazione Auricolare
Definizione di Neuromodulazione
Con il termine
”Neuromodulazione” si
identificano attualmente
metodiche che, con l’impiego di
stimoli farmacologici o fisici,
modificano la fisiopatologia dei
processi neuro-endocrino-
immunologici implicati nella
genesi delle più diverse
malattie. Prevede la
stimolazione di specificici circuiti
neurali a livello di cervello,
midollo spinale e nervi periferici.
Il modello della Neuromodulazione Auricolare
Definizione di Neuromodulazione Auricolare ANM
La Neuromodulazione Auricolare (ANM Auricular Neuromodulation ™) è
una forma di neuromodulazione periferica che utilizza la stimolazione del
padiglione auricolare praticata con diverse metodiche.
Può essere definita anche “neuromodulazione periferica vago, trigemino,
spinale”. Nasce dall’integrazione dell’Auricoloterapia - Agopuntura
Auricolare (appartenenti alle MNC / Complementari) con tecniche non
invasive di stimolazione del padiglione auricolare, quali la at-VNS
(Auricular Transcutaneous Vagus Nerve Stimulation) e la TNS (Trigeminal
Nerve Stimulation) che si sono sviluppate più recentemente nell’ambito
della ricerca neurofisiologica di base e clinica.
Agopuntura auricolare - Auricoloterapia
L’ Agopuntura auricolare Auricular - Ear Acupuncture)è una forma di Agopuntura che utilizza il padiglione auricolare a scopo diagnostico e terapeutico.La terapia prevede la stimolazione di zone ben definite del padiglione auricolare avvalendosi dell’infissione cutanea di aghi metallici filiformi e a semipermanenza, ma anche di microcorrenti elettriche, laser, stimoli pressori e altri stimoli fisici.Il NIH (1996) e l’WHO (2003) hanno inserito questa disciplina nell’ambito dell’Agopuntura dei Microsistemi. Viene chiamata anche Auricoloterapia (Scuola francese), Auricolo Agopuntura, Auricoloriflessoterapia
Il modello della Neuromodulazione Auricolare
Gori L, Firenzuoli F .Evid Based Complement Alternat Med. 2007
Il modello della Neuromodulazione Auricolare
Il padiglione auricolare possiede tre sistemi terapeutici distinti in: VagaleTrigeminaleSpino cervicale
Ogni sistema terapeutico corrisponde ad una particolare territorio auricolare con la propria innervazione (vagale, trigeminale e spinale)
Alcune zone auricolari presentano il fenomeno della sovrapposizione dell’innervazione.
Differiscono tra loro per i meccanismi neurobiologici che stanno alla base dell’azione terapeutica, modalità di stimolazione e individuazione dei punti.
I tre siatemi del padiglione auricolare
Classificazione delle aree/punti auricolari
RPPPReflex Painful Point at PalpationPunto Riflesso doloroso alla palpazione
Spinal System
Pressure Pain Test PPT
Test del dolore alla pressione
RLERPReflex Low Electrical Resistance PointPunto Riflesso a Bassa Resistenza Elettrica
Spinal SystemVagal System
Electrical Skin Resistance Test RECTest della Resistenza
Elettrica Cutanea
RISAReflex Inspective Skin AlterationAlterazione cutanea (A C Riflessa)
Spinal SystemIspezione
dell’orecchio esterno
FLERPFunctional Low Electrical Resistance PointPunto funzionale a BassaResistenza Elettrica
Spinal Vagus Trigeminus Systems
Electrical Skin Resistance Test RECTest della Resistenza
Elettrica Cutanea
FISAFunctional Inspective Skin Alteration
Spinal Vagus Trigeminus Systems
Ispezione dell’orecchio esterno
Diagnosi e Punti auricolari
La diagnosi auricolare
Semeiologia auricolare
DescrittivaRilevazione e descrizione dei segni auricolari
Interpretativa
Le tre fasi della diagnosi auricolare• Ispezione
• Test della resistenza elettrica cutanea (Electrical Skin Resistance Test)
• Test del dolore alla pressione (Pressure Pain Test)
ALTERAZIONI VASCOLARI
Teleangectasia
Angioma
Iperemia
ALTERAZIONI DELLA PIGMENTAZIONE
Macchie pigmentarie
Nevo, Ipocromia
ALTERAZIONI DELLA CHERATINIZZAZIONE
Discheratosi
Distrofia
Semeiologia (diagnosi auricolare)
Ispezione auricolare
ALTERAZIONI CARTILAGINEE
Ipertrofia (inspessimento)
Ipotrofia (infossamento)
ALTERAZIONI DELLA CUTE
Aree depresse
Pliche (solchi) Incisure
ALTERAZIONI GHIANDOLE SEBACEE
Cisti
Comedoni
Milium
Semeiologia (diagnosi auricolare)
Ispezione auricolare
Secondo la Scuola cinese e il dott. Romoli:
Presenza a di una patologia organica:
in atto (subcronica, cronica) o soltanto pregressa, subclinica
Predisposizione congenita o acquisita a sviluppare una determinata
patologia (terreno)
La sede delle alterazioni cutanee
(confrontata con lo studio delle mappe auricolari)
dà informazioni di sede della patologia in atto o pregressa
Semeiologia (diagnosi auricolare)
Ispezione auricolare
Bias interpretativi
Patologie di tipo dermatologico
(Generalizzate, della regione facciale e del padiglione auricolare)
Età del paziente (naturale invecchiamento della cute)
Semeiologia (diagnosi auricolare)
Ispezione auricolare
Distribuzione auricolare di specifiche alterazioni cutanee
Semeiologia (diagnosi auricolare
Distribuzione delle alterazioni cutanee nelle diverse aree auricolari
Semeiologia (diagnosi auricolare)
Macchie iperpigmentarie
Nevi
elice, antelice possibili alterazioni scheletriche della colonna (scoliosi)
ossa lunghe dell’arto inferiore più corto (alterata crescita ossea)
lobo alterazioni congenite crescita ossa del cranio.
SA nella diagnosi dei tumori ??? (Scuola Cinese)
Semeiologia (diagnosi auricolare)
Significato clinico delle diverse alterazioni cutanee auricolari
ALTERAZIONI MICROVASALI
Secondo la scuola cinese
Le alterazioni microvasali presenti sul padiglione, e che sono rappresentate fondamentalmente da piccoli angiomi e teleangectasie, sono tutte segno di patologia.
Secondo la scuola cinese (TCM) sono segno di stasi di sangue.
Frequentemente si trovano in corrispondenza di patologie dell’apparato muscoloscheletrico nelle zone auricolari corrispondenti e nell’area epatica
Semeiologia (diagnosi auricolare)
Significato clinico delle diverse alterazioni cutanee auricolari
Plica diagonale del lobo
Diagonal Ear Lobe Crease
Frank STAural sign of coronary arterydiseaseNew Engl J Med 1973
Semeiologia (diagnosi auricolare)
Acute Myocardial Infarction AMIAnd Coronary Hearth Disease CHD
33 studies 1974-2007
Atherosclerosis in coronary, in cerebral arteries and in aorta.6 studies 1976-2006
Semeiologia (diagnosi auricolare)
Plica diagonale del lobo
Lichstein et al.Diagonal ear lobe crease: prevalence and implication as a coronary risk factorNew Engl J Med 1974
Edston et al.The earlobe crease, coronary arterydisease, and sudden cardiac deathAm J Forensis Med Pathol 2006
E. Lucenteforte, G. Zagli, M. Romoli, A. Vannacci
The diagonal ear lobe crease(Frank’s sign) as a marker of cardiovascular disease. A
systematic review
European Journal of Integrative Medicine, 2010
Semeiologia (diagnosi auricolare)
Plica diagonale del lobo
La diagnosi in Neuromodulazione auricolare.
Test del dolore alla pressione
Palpeurs a pressione
Palpeur nero 130 g mm2
Palpeur blu 250 g mm2
La diagnosi in Neuromodulazione auricolare.
Palpeur nero 130 g mm2
Palpeur blu 250 g mm2
Dolorabilità alla palpazione1 Bassa2 Intermedia3 Elevata4 Molto elevata (Segno della smorfia - “Grimace” della scuola francese)
Test del dolore alla pressione
La resistenza elettrica è una grandezza fisica che misura la
tendenza di un corpo ad opporsi al passaggio di una corrente
quando sottoposto ad una tensione elettrica.
Un isolante è un materiale che non è in grado di trasportare una corrente
elettrica.
Secondo la legge di Ohm la corrente che scorre in un circuito è
proporzionale alla differenza di potenziale (d.d.p.) tra gli estremi.
Nel sistema internazionale l'unità di misura della resistenza elettrica è l'ohm (Ω).
103 Kilo Ohm 106 Mega Ohm
La diagnosi in Neuromodulazione auricolare.
Test della resistenza elettrica cutanea
La resistenza elettrica della cute del padiglione auricolare è
compresa tra 1500 Kilo Ohm - 2000 Kilo Ohm (2 Mega Ohm)
La resistenza elettrica è influenzata da:
1) La pressione esercitata dal puntale (50 g - 80 g /mm2 )
e dal tempo di contatto con la cute del padiglione
2) Le condizioni dello strato corneo (spessore e integrità)
Idratazione della cute
Presenza di sudore
Presenza di lesioni cutanee
La diagnosi in Neuromodulazione auricolare.
Test della resistenza elettrica cutanea
3 mm
1 mm
Cute padiglione
La diagnosi in Neuromodulazione auricolare.
Test della resistenza elettrica cutanea
AGISCOP DT
CARATTERISTICHE TECNICHE
Detezione differenziale
Intensità: 5 µA
Segnale: sonoro (bip) e luminoso (led)
Manopola a + or -
Manopola b regolazione sensibilità
(1- 6 )
Test della resistenza elettrica cutanea
La diagnosi in Neuromodulazione auricolare.
POINTSELECT DIGITAL
CARATTERISTICHE TECNICHE
Detezione Differenziale
Intensità: 17 µA
Segnale: sonoro (bip) e luminoso (led)
PARAMETRI:
gold - silver / automatic - manual
regolazione sensibilità (1-16)
La diagnosi in Neuromodulazione auricolare.
Test della resistenza elettrica cutanea
Il sistema spinale e la mappa auricolare di Nogier.
Mappa auricolare: mito o realtà
Il sistema spinale e la mappa auricolare di Nogier.
Test del dolore alla pressione
La costruzione della mappa auricolare
SHOULDER
ELBOW
ANKLE
HAND
KNEE
HIP
WRIST
La costruzione della mappa auricolare
Isomorfismo e prima mappa auricolare
La costruzione della mappa auricolare
Isomorfismo e prima mappa auricolare
P. Nogier Treatise of Auriculotherapy [in French].
Maisonneuve, 1969
1
2
La costruzione della mappa auricolare
Test del dolore alla pressione
1
Stimolo doloroso
Dolore spontaneo e dolore provocato
AuricoloterapiaNasce in Francia nei primi
anni 50 per opera del
medico lionese P. Nogier
Arriva in Cina nel 1957 e viene ribattezzata
Agopuntura Auricolare
Dal 1980, dopo i lavori dello statunitense T. Oleson
partendo da Francia e Cina questa terapia si diffonde
in numerosi paesi
Nel 2011 viene messa a punto da neurofisiologi
tedeschi la t-VNS transcutaneous
Vagus Nerve Stimulation
Per la terapia di
Epilessia e Depressionenon rispondente
ai farmaci
In Italia nel 2012
per la prima volta
viene presentata la
NEUROMODULAZIONE AURICOLARE
Auricular Neuromodulation
1
1
2
3
4
5
Dall’Auricoloterapia alla Neuromodulazione Auricolare
Il modello della Neuromodulazione Auricolare
La mappa auricolare comerappresentazione del dolore
Classificazione delle aree/punti auricolari
RPPPReflex Painful Point at PalpationPunto Riflesso doloroso alla palpazione
Spinal System
Pressure Pain Test PPT
Test del dolore alla pressione
RLERPReflex Low Electrical Resistance PointPunto Riflesso a Bassa Resistenza Elettrica
Spinal SystemVagal System
Electrical Skin Resistance Test RECTest della Resistenza
Elettrica Cutanea
RISAReflex Inspective Skin AlterationAlterazione cutanea (A C Riflessa)
Spinal SystemIspezione
dell’orecchio esterno
FLERPFunctional Low Electrical Resistance PointPunto funzionale a BassaResistenza Elettrica
Spinal Vagus Trigeminus Systems
Electrical Skin Resistance Test RECTest della Resistenza
Elettrica Cutanea
FISAFunctional Inspective Skin Alteration
Spinal Vagus Trigeminus Systems
Ispezione dell’orecchio esterno
La diagnosi auricolare
Nocicezione e RPPP(Punto Riflesso Doloroso alla Palpazione)
ALLODINIA ?
L’allodinia è “il dolore dovuto ad uno stimolo che normalmente non
provoca dolore” [IASP 1994]
Nocicezione e RPPP(Punto Riflesso Doloroso alla Palpazione)
Rappresentazione auricolare del dolore
I ruolo della sostanza reticolare
Nocicezione e Punti neuroriflessi
Activation of nociceptors
Transmission and
elaboration of the pain
signal to the brainKnee
RPPPReflex Painful Point at PalpationPunto Riflesso doloroso alla palpazione
RLERPReflex Low Electrical Resistance PointPunto Riflesso a Bassa Resistenza Elettrica
La mappa auricolare è una rappresentazione del dolore
Punti neuroriflessi e nocicezione
L’informazione auricolare del dolore è mediata da sistema
spinale, i punti riflessi dolorosi alla palpazione si distribuiscono
nel territorio di innervazione spinale (C2-C3)
L’attivazione dei nocicettori superficiali e profondi,(somatici e
viscerali) determina sul padiglione la formazione punti attivi:
“punti riflessi del dolore” (Punto riflesso doloroso alla
palpazione)
Rappresentazione auricolare del dolore
Rappresentazione auricolare del dolore
Questi punti si distribuiscono con una rappresentazione
isomorfa alla topografia della sede della nocicezione
(1° ordinatore)
La loro rappresentazione dipende anche dal tipo di dolore -
classificazione eziopatogenetica del dolore (2° ordinatore)
Punti neuroriflessi e nocicezione
Punti neuroriflessi e nocicezione
DISTRETTI CORPOREI
1 CRANIO FACCIALE
2 COLLO - ARTO SUPERIORE
3 TORACE
4 ADDOME PELVI
5 LOMBO SACRALE - ARTO INF
La terapia del dolore
DISTRETTI CORPOREI
1 CRANIO FACCIALE
2 COLLO - ARTO SUPERIORE
3 TORACE
4 ADDOME PELVI
5 LOMBO SACRALE - ARTO INF
La terapia del dolore
IL SISTEMA AURICOLARE VAGO-TRIGEMINALE
PUNTI E AREE FUNZIONALI
Vagus nerve
1997 US Food and Drug Administration (FDA) “approved VNS as
adjunctive therapy for reducing the frequency of seizures in patients
> 12 years with partial-onset seizures refractory to antiepilectic medications”
2005 US Food and Drug Administration (FDA) “adjunctive long term
treatment for chronic recurrent depression in patients 18 years of age or
older who are experiencing a major depressive episode and have not had an
adequate response to four or more adequate antidepressant treatments”
Vagus Nerve stimulation VNS
Ruffoli R, Giorgi FS et al. The chemical neuroanatomy of vagus nerve stimulation
J Chem Neuroanat. 2011
Neuroanatomia del Sistema Vagale
Medial reticular formation of the medulla
(RF)
Nucleus ambiguus (NA)
Nucleus tractus solitarius (NTS)
Spinal trigeminal nucleus (STN)
Area postrema
Dorsal motor nucleus of the vagus
(NMV)
Locus Coeruleus (LC)
Hypothalamus (HYT)
Raphe nuclei (RN)
Peri-acqueductal gray (PAG)
Parabranchial nucleus (PBN)
Carebellum
Inferior Olive (IO)
Thalamus (THA)
Other
Hippocampus
Amygdala (AMY)
Anterior insula (RN)
Lateral prefrontal cortex (LPC)
Vestibular nuclei
Zona incerta
Other
VNS
La stimolazione vagale VNS
AD
C
GABAA r
E
F
A ANTI-EDEMA POST-STROKE EFFECT
HYPPOCAMPUS NEOCORTEX
B COGNITIVE PROCESSES LEARNING
AND MEMORYANTIDEPRESSANT EFFECTHYPPOCAMPUS NEOCORTEX
C STROKE VOLUME
D NEUROPLASTICITY
NEURON SURVIVAL AND GROWTH
E ANTI-SEIZURES EFFECT
HYPPOCAMPUS
F MIGRAINE ANTINOCICEPTION
DORSAL RAPHE NUCLEUS
LOCUS COERULEUS
G MEMORY AND MOOD
HYPPOCAMPUS
H ANTIFLAMMATION - IMMUNITY
I METHABOLISM
EATING - SATIETY HYPOTHALAMUS
L ANTIDEPRESSANT EFFECT
ANTI SEIZURE EFFECTMOOD ANXIETYBASOLATERAL AMYGDALAPREFRONTAL CORTEXHYPPOCAMPUSTHALAMUSLYMBIC and PARALYMBIC SYSTEM
G
L
H
I
VNS NEUROCHEMICAL BASES AND THERAPEUTIC EFFECTS
B
Modified from F. Deriu CERNATEC UNISS
VNS Bibliografia essenziale
ANTI SEIZURE EFFECT
Wasade VS, Schultz L, Mohanarangan K et al. Long-term seizure and psychosocial outcomes of vagus nerve stimulation forintractable epilepsy. Epilepsy Behav. 2015
Orosz I, McCormick D, Zamponi Net al. Vagus nerve stimulation for drug-resistant epilepsy: a European long-term studyup to 24 months in 347 children.Epilepsia. 2014
Morris GL , Gloss D, Buchhalter J et al. Evidence-based guideline update: vagus nerve stimulation for the treatment ofepilepsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the AmericanAcademy of Neurology. Neurology. 2013
Le azioni della stimolazione vagale
ANTI DEPRESSION EFFECT
Albert U, Maina G, Aguglia A et al. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant mood disorders: along-term naturalistic study. BMC Psychiatry. 2015
Conway CR, Chibnall JT, Gebara MA et al. Association of cerebral metabolic activity changes with vagus nerve stimulation antidepressant response in treatment-resistant depression. Brain Stimul. 2013
Berry SM, Broglio K, Bunker M et al. A patient-level meta-analysis of studies evaluating vagus nerve stimulation therapy for treatment-resistant depression. Med Devices (Auckl). 2013
Le azioni della stimolazione vagale
VNS Bibliografia essenziale
ANTI-INFLAMMATORY EFFECT
Yi C, Zhang C, Hu X, Li Y et al. Vagus nerve stimulation attenuates myocardial ischemia reperfusion injury byinhibiting the expression of interleukin-17A.Exp Ther Med. 2016
Levine YA, Koopman FA, Faltys M et al. Neurostimulation of the cholinergic anti-inflammatory pathway ameliorates disease in rat collagen-induced arthritis. PLoS One. 2014
Kox M, Pickkers P. Modulation of the Innate Immune Response through the Vagus Nerve. Nephron. 2015
Le azioni della stimolazione vagale
VNS Bibliografia essenziale
NEUROPROTECTIVE EFFECT (POST STROKE, NEUROPLASTICITY)
Inoue T, Abe C, Sung SJ et al. Vagus nerve stimulation mediates protection from kidney ischemia-reperfusion injury through α7nAChR+ splenocytes.J Clin Invest. 2016
Dawson J, Pierce D, Dixit A E Kimberley TJ et al. Safety, Feasibility, and Efficacy of Vagus Nerve Stimulation Paired With Upper-Limb Rehabilitation After Ischemic Stroke. Stroke. 2016
Jiang Y, Li L, Liu B et al. Vagus nerve stimulation attenuates cerebral ischemia and reperfusion injury via endogenous cholinergic pathway in rat.PLoS One. 2014
Le azioni della stimolazione vagale
VNS Bibliografia essenziale
MEMORY and MOOD
Deng ZD, McClintock SM, Oey NE et al. Neuromodulation for mood and memory: from the engineering bench to the patient bedside. Curr Opin Neurobiol. 2015
Albert U, Maina G, Aguglia A et al. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant mood disorders: along-term naturalistic study. BMC Psychiatry. 2015
Peña DF, Childs JE, Willett S et al. Vagus nerve stimulation enhances extinction of conditioned fear and modulates plasticity in the pathway from the ventromedial prefrontal cortex to the amygdala. Front Behav Neurosci. 2014
Le azioni della stimolazione vagale
VNS Bibliografia essenziale
Yamamoto T. Vagus nerve stimulation therapy: indications, programing, and outcomes. Neurol Med Ch. 2015
De Couck M, Mravec B, Gidron Y.You may need the vagus nerve to understand pathophysiology and to treatdiseases. Clin Sci 2012
VNS Bibliografia essenziale
Le azioni della stimolazione vagale
Le azioni della stimolazione vagale
Antiepilettica
Antidepressiva
Analgesica
Antinfiammatoria e immunomodulatoria
Modulazione tono simpatico-parasimpatico
Antiedema post stroke
Neuroplasticità cerebrale e neurotrofica
Ansiolitica
Processi cognitivi e memoria
Tinnitus
Antiemicranica
La ricerca degli ultimi venti anni ci indica che la stimolazione periferica
del n. vago (VNS) possiede una evidente azione terapeutica.
Il padiglione auricolare è l’unica parte del nostro corpo dove il n. vago
diventa superficiale e può essere facilmente stimolato con tecniche
non invasive.
Lo studio del n.vago ci permette, non solo di capire meglio i
meccanismi neurobiologici che stanno alla base della stimolazione
auricolare, ma anche di elaborare un modello scientificamente corretto
ed estremamente efficace dal punto di vista terapeutico.
Dalla VNS alla at-VNS
Auricular Transcutaneous Vagus
Nerve stimulation
at-VNS
Vagus
Nerve stimulation
VNS
Dalla VNS alla at-VNS
Frangos E, Ellrich J, Komisaruk BR.
Non-invasive Access to the Vagus Nerve Central Projections via Electrical
Stimulation of the External Ear: fMRI Evidence
Humans. Brain Stimul. 2015
at-VNS e attivazione della “vagal afferent pathway” (AVAP)
Frangos E, Ellrich J, Komisaruk BR.
Non-invasive Access to the Vagus Nerve Central Projections via Electrical
Stimulation of the External Ear: fMRI Evidence
Humans. Brain Stimul. 2015
Cymba conchae ipsilateral NTS Activation of:
Spinal trigeminal nucleus (bilateral) - Dorsal raphe - Locus coeruleus
Parabranchial area (bilateral), Amygdala, Nucleus accumbens
Paracentral lobule (bilateral)
Deactivation of: Hippocampus (bilateral) – Hypothalamus
Classical Central Vagal Projections
at-VNS e attivazione della “vagal afferent pathway” (AVAP)
Active at-VNS (n 1⁄4 34) was appliedcontinuously for 15 min with a pulsewidth of 200 μs and pulse frequencyof 30 Hz.
Amplitude was adjusted to the level of sensory threshold (10 - 50 mA)
Clancy JA, Mary DA et al. Non-invasive vagus nerve stimulation in healthy humansreduces sympathetic nerve activityBrain Stimul. 2014
at-VNS e attivazione della “vagal afferent pathway” (AVAP)
LA VIA AURICOLO VAGALE“auriculo-vagal afferent pathway” (AVAP)
Vagus auricular dermatome
Ay I, Napadow V, Ay H. Electrical stimulation of the vagus nerve dermatome in the external ear isprotective in rat cerebral ischemia. Brain Stimul. 2015
Ottimizzare l’ attivazione della “auricolo-vagal afferent pathway” (AVAP)
Yakunina N, Kim SS, Nam EC.Optimization of Transcutaneous Vagus NerveStimulation Using Functional MRI. Neuromodulation. 2017
Bermejo P, López M,et alInnervation of the Human Cavum Conchae and Auditory Canal: Anatomical Basis for Transcutaneous Auricular Nerve Stimulation.Biomed Res Int. 2017
Safi, S., Ellrich, J. and Neuhuber, W.Myelinated Axons in the Auricular Branch of the Human VagusNerve. Anat. Rec. 2016
LA VIA AURICOLO VAGALE“auriculo-vagal afferent pathway” (AVAP)
Ottimizzare l’ attivazione della “auricolo-vagal afferent pathway” (AVAP)
Chen M, Yu L, Ouyang F et al. The right side or left side of
noninvasive transcutaneous
vagus nerve stimulation: Based
on conventional wisdom or
scientific evidence? Int J Card. 2015
LA VIA AURICOLO VAGALE“auriculo-vagal afferent pathway” (AVAP)
Chen M, Yu L, Ouyang F et al. The right side or left side of
noninvasive transcutaneous
vagus nerve stimulation: Based
on conventional wisdom or
scientific evidence? Int J Card. 2015
LA VIA AURICOLO VAGALE“auriculo-vagal afferent pathway” (AVAP)
Ottimizzare l’ attivazione della “auricolo-vagal afferent pathway” (AVAP)
La stimolazione trigeminale
La stimolazione trigeminale
La stimolazione trigeminale
Riederer F, Penning S, Schoenen J. Transcutaneous Supraorbital NerveStimulation (t-SNS) with the Cefaly(®) Device for Migraine Prevention: A Review of the Available Data. Pain Ther. 2015
Trevizol A, Bonadia B, Gomes JS et al. Integrity of cognitive functions in trigeminal nerve stimulation trials in neuropsychiatry.
Trends Psychiatry Psychother. 2016
Shiozawa P, Silveira JG, Soares A et al. Electroencephalographic changes following a trigeminal nerve stimulation (TNS)protocol: Assessing a novel depression treatment. Epilepsy Behav. 2016
Trevizol AP, Taiar I, Malta RC et al. Trigeminal nerve stimulation (TNS) for social anxiety disorder: A case study.
Epilepsy Behav. 2016
TNS Bibliografia essenziale
La stimolazione trigeminale
Trevizol AP, Sato IA, Cook I et al.Trigeminal Nerve Stimulation (TNS) for Panic Disorder: An Open Label Proof-of-Concept Trial. Brain Stimul. 2016
Trevizol AP, Cordeiro Q, Cook Ia et al. Trigeminal Nerve Stimulation (TNS) for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome in an Elderly Patient with Major Depressive Disorder: A Case Study. Brain Stimul. 2015
Trevizol AP, Shiozawa P, Albuquerque Sato I et al. Trigeminal Nerve Stimulation (TNS) for Post-traumatic Stress Disorder: A Case Study.
Brain Stimul. 2015
La stimolazione trigeminale
TNS Bibliografia essenziale
Shiozawa P, Duailibi MS, da Silva ME et al. Trigeminal nervestimulation (TNS) protocol for treating major depression: an open-label proof-of-concept trial.
Epilepsy Behav. 2014
Shiozawa P, Silva ME, Carvalho TC et al. Transcutaneous vagus and trigeminal nerve stimulation for neuropsychiatric disorders: a systematic review. Arq Neuropsiquiatr. 2014
Shiozawa P, da Silva ME, Cordeiro Q et al. Trigeminal nerve stimulation (TNS) for fibromyalgia: a case study. Epilepsy Behav. 2014
La stimolazione trigeminale
TNS Bibliografia essenziale
Antiemicranica
Antiepilettica
Ansiolitica
Antidepressiva e turbe dell’umore
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorders (ADHD)
La stimolazione trigeminale
ANM AURICULAR NEUROMODULATION Agopuntura Auricolare - Auricoloterapia
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Stimolazione durante la seduta
Aghi filiformi
Sanguinamento del punto auricolare
Stimolazione elettrica
EAAc - ATENS
LASER
Stimolazione continua nel tempo
Semen vaccariae (SV) - Microsfere metalliche (MB)
Aghi a semipermanenza (ASP)
Autoterapia con ATENS
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Stimolazione invasiva
Aghi filiformi
Aghi a semipermanenza (ASP)
Sanguinamento del punto auricolare
Elettro Auricolo Agopuntura (EAAc)
Stimolazione NON invasiva
Auricular Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (ATENS)
Laser
Semen vaccaria SV - Microsfere metalliche (MB)
Massaggio auricolare
Autoterapia con ATENS
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Electro Auricular Acupuncture EAAc
Auricular Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ATENS
Non invasive Electro-Auriculotherapy
Auricular Transcutaneous Vagus Nerve Stimulation (at-VNS)
Stimolazione elettrica del padiglione auricolare
Anatomia microscopica del padiglione auricolare
1) EPIDERMIDEEpitelio pavimentoso stratificato cheratinizzato2) DERMA3) CARTILAGINE ELASTICA4) IPODERMATessuto connettivo lasso5) DERMA6) EPIDERMIDE
Superficie laterale, Esterna
Superficie mediale, Interna
3
2
5
1
2
Meccanorecettori e terminazioni nervose libere
Meccanocettori cutanei e terminazioni nervose libere
Meccanocettori cutanei e terminazioni nervose libere
Stimolazione elettrica del padiglione auricolare
Auricular Electrical Nerve Stimulation ATENS
Nella Auricular Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ATENS
si utilizzano elettrodi transcutanei che possono essere bipolari o costituiti
da due singoli elettrodi che possono essere posizionati su due punti e/o
zone distinte
Si utilizza un’onda monofasica (positiva o negativa) elettrodo bipolare (a)
Un’onda bifasica pura due singoli elettrodi (b)
b
Aghi filiformi
Ago monouso
lunghezza 13 - 15 mm
diametro 0.20 - 0.25 mm
materiale: acciaio
monometallico
bimetallico plastica e metallo
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Ago filiforme
Tecnica di infissioneProfonditá:
- superficiale
- profonda
Inclinazione dell’ago 30° 45° 60º
Manipolazione dell’ago: rotazione 10 s
Tempo di stimolazione: 30 s - 2-10 min
Sequenza di stimolazione
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
ZERO 30 s NM
SM 10 m NM
NR p 10 m M
FP 2 10 m NM
ZERO NM
AGHI FILIFORMI SEQUENZA STIMOLAZIONE
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Altre tecniche di infissione
Puntura “transfissiante” (a)
Puntura “a imbastitura” (b)
a
b
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Puntura ”transfissiante”
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Puntura “a imbastitura”
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Stimolazione continua nel tempo NON invasiva
Semen vaccaria SV
Sferette metalliche MB
(gold, silver, magnetiche, altri materiali - microsfere titanio)
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Stimolazione continua nel tempo invasiva
Aghi a semipermanenza ASP
NEW PYONEX diametro 0.20 mm NP
NPO (arancione) 0.3mm - NPY (giallo) 0.6mm
NPG (verde) 0.9 - NPB (azzurro) - NPP (rosa)
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Stimolazione continua nel tempo NON invasiva
Aghi a semipermanenza ASPs
ASPs A acier
ASPs G gold
ASPs T titanium
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
300 µm = 0.3 mm
Cartilage
Dermis
Epidermis
Aghi New Pyonex ASPs
mm 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 2,1
ASP e Anatomia Microscopica del padiglione
ASP
Controindicazioni assolute
Portatori di protesi valvolare cardiaca (rischio di endocardite),
patologie infiammatorie e infettive in atto nel padiglione auricolare,
paziente agitato, non collaborante
(Psicosi, grave deterioramento cognitivo e demenza, oligofrenia grave)
Controindicazioni relative
Gravi turbe della coagulazione (ASPs, NPG, NPB, NPP)
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
NEW PYONEX NPY
Autostimolazione pressoria operata dallo stesso paziente:
numerose volte al giorno per 5 - 10 sec.
Su particolari zone auricolari
stimolazione pressoria alternata bilaterale
(2- 3 al giorno, durata: 2 min, 30 al min. 15 dx - 15 sn)
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Semen vaccaria SV
Sferette metalliche (gold, silver, magnetiche, altri materiali) SM
New Pyonex:
NPO (arancione) 0.3 mm - NPY (giallo) 0.6 mm NPG (verde) 0.9 mm
NPB (bleu) 1.2 mm NPP 1.5 mm
Aghi a semipermanenza ASPs
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Stimolazione Continua nel Tempo
Punti Funzionali
Punti Neuroriflessi
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Sanguinamento del punto auricolare
Tecnica
Strumenti: lancetta, ago da siringa, ago a tre fili
La puntura è preceduta dal massaggio
della zona interessata
Disinfezione della cute
Far fuoriuscire qualche goccia di sangue
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Punti e zone
Ear Apex Iperpiressia, ipertensione, infiammazione acuta,
arrossamento oculare e gonfiore palpebrale, vertigini
Punto Darwin Cefalea, tinnitus, vertigini
Apice del trago Febbre, azione antiflogistica
Punti del solco posteriore Ipertensione, vertigini, cefalea, turbe della
vista
Punti corrispondenti alla sede del problema patologico
emorroidi, patologie muscoloscheletriche, orzaiolo…
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Sanguinamento del punto auricolare
Sanguinamento del punto auricolare
Tecnica
Strumenti: lancetta, ago da siringa, ago a tre fili
La puntura è preceduta dal massaggio
della zona interessata
Disinfezione della cute
Far fuoriuscire qualche goccia di sangue
Tecniche di stimolazione del padiglione auricolare
Stimolazione elettrica del padiglione auricolare
Stimolazione elettrica
transcutanea
Stimolazione meccanico
pressoria
Fibre A-beta (mieliniche)
Complessi Cellule di Merkel
(base epidermide - adattamento
lento)
Corpuscoli di Meissner
(derma - adattamento rapido)
Terminazioni nervose libere
(fibre A-Beta e C)
I principi fondanti della terapia in Neuromodulazione Auricolare
Stimolazione con aghi