Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University
-
Upload
paibul-suriyawongpaisal -
Category
Education
-
view
476 -
download
0
description
Transcript of Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University
![Page 1: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/1.jpg)
ความจรงทนาสนใจอยางหนงคอ อาชพแพทยทพวกเรา นศพ เลอกจะพาเราไปอยในวงวนแหงความซบซอนของบรการสขภาพ เมอคานงถงขอเทจจรง ดงตวอยางตอไปน
• หตถการตงแตการทาแผลเลกๆนอยๆ ไปจนถงการผาตดใหญ จานวนรวมกนราวสพนชนด
• ยาหกพนรายการ
• แมวาวธการเยยวยาคนไขมากมายขนาดนน แตยงปรากฏวาเฉพาะในสหรฐอเมรกา รอยละสสบคนไขหลอดเลอดหวใจไดรบการรกษาไมครบถวน เชนเดยวกบคนไขปอดบวมอกรอยละ 60 แตละป คนไขอเมรกนสองลานคนนอนรพ.แลวตดเชอเปนของแถม เพราะใครบางคนลมลางมอ
1
![Page 2: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/2.jpg)
ทหนงในรพ.ซงเกดการตดเชอมากคอในหองไอซย ทนทกๆวนคนไขแตละรายไดรบการดแลนานาชนดเกอบ 180 ครง แมวาเปนประโยชนแกคนไข ในดานตรงกนขาม การดแลเหลานคอความเสยง และอาจลงเอยดวย....การตดเชอ อยางเชน
ทกๆหนงพนวนของการคาสายสวนหลอดเลอด(catheter) เกดการตดเชอในกระแสเลอด 2-5 ครง คดเปนจานวนปละแปดหมนราย โดยสองหมนแปดพนรายเสยชวต
คาใชจายเพอสกบการตดเชอชนดนคดเปนมลคาปละ 2.3พนลานดอลลาร หรอเกอบครงหนงของรายจายสขภาพสาหรบคนไทยถอบตรทองสสบแปดลานคนในแตละป
2
![Page 3: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/3.jpg)
หลายคนอาจรสกทง เมอทราบความจรงวา การตดเชอในกระแสเลอดดงกลาว ปองกนไดดวยวธการงายๆ หาขนตอนตลอดกระบวนการสวนคาcatheterเขาหลอดเลอด
ทแปลกแตจรงคอ กอนหนาการใช checklistใหพยาบาลคอยเฝาระวงและเตอนแพทยขณะทาการสวนคา catheter แพทยมกพลาดในขนตอนใดหรอหลายขนตอนจงลงเอยดวยการตดเชอ และทผานมาแพทยกไมรตววาทาพลาด
3
![Page 4: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/4.jpg)
ภายหลงทดลองใชchecklist ปรากฎวาการตดเชอหายไปเกอบจะทนท และคงอยเชนนอยางนอยปครงตลอดเวลาการทดลอง
checklistเปนตวอยางการแกปญหาดวยวธการงายๆในระบบซบซอน หรออาจเรยกวา “สงสดคนสสามญ”
สงท checklist ทาคอ การยกระดบการสอสารภายในทมดแลคนไข นาไปสพฤตกรรมใหมคอ การสวน catheterโดยปลอดเชอทกขนตอน การสอสารดวยchecklistไมไดเกดโดยบงเอญ แตเปนผลจากความรเรมของนพ.Pronovost โดยอาศยการสงเกตกระบวนการสวนคา catheter แลวพบความผดพลาดแบบไมจงใจ จงชกชวนแพทยและพยาบาลใหชวยกนคดหาทางออก เลยไดchecklist
ทนาสนใจมากคอ การปองกนปญหาตดเชอกระแสเลอดทเลามาน เปนตวอยางของการเรยนรและปรบตวอยางเปนไปเอง(self organizing)ของทมงานในหองไอซย ไมไดเกดจากการสงการ(command+control) หรอจางวานใดๆ(financial contract)
นวตกรรมทกลาวมาน เปนหนงในนวตกรรมมากมายในประวตศาสตรการพฒนาบรการสขภาพ เชนเดยวกบ การคนพบ....
• ผงเกลอแรรกษาภาวะขาดนารนแรงในเดกอจจาระรวงรายแรง โดย นพ. David Nalin เมอ 50 ปกอน ซงตงตนจากการสงเกตพบชาวบานดแลเดกอจจาระรวงรายแรง ดวยการปอนนาขาว หรอโจกปนเกลอ สมดงคากลาววา “คนไขและชาวบานคอครแพทย” ขนกบวธมอง
• การลางมอกอนทาคลอดเพอปองกนการตดเชอระหวางการคลอด โดย นพ. Ignaz Semmelweis เมอ 170 ปกอน แตเรองเศราในรายนคอ ขอแนะนาใหแพทยพยาบาลลางมอกอนทาคลอดไมไดรบการยอมรบเหมอนเรองchecklist แถม Ignaz ยงตกเปนเหยอของการดถกเหยยดหยามจากบคคลในวงการแพทยเวลานนจนในทสดเปนบา เขาใจวา แนวคดของ Ignaz ลายคเกนในเวลานนซงยงไมมความรใดๆเกยวกบเชอโรคกบการตดเชอ
4
![Page 5: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/5.jpg)
เหตการณในไอซย คอภาพยอยในภาพใหญของระบบบรการสขภาพในสหรฐฯ ซงมรายจายปหนงๆ 1259ลานลานดอลลาร (20 เทาของงบประมาณประจาป2557ของรฐบาลไทย)
เมอแจกแจงยอยตามสดสวนคนอเมรกน พบวา
- ครงหนงของยอดรวมรายจายทงหมดมาจากคนเพยง รอยละ 5
- คนเพยงรอยละ1 กอใหเกดรายจายสขภาพเกนรอยละ20ของทงหมด
โปรดสงเกตวา ชวงเวลาในชวตของคนสองกลมนมกเปนชวงปลายทเหลออย กลาวในอกนย มนคอหวงเวลาแหงการดนรนหนความตาย ซงจานวนมากมกไมรอด แตทคอนขางแนนอนคอ สนเปลองคาใชจายมหาศาล
สาหรบคนทขาดหลกประกนสขภาพ ภาระรายจายนมกนาไปสการลมลายทางเศรษฐกจของครอบครว จงมชอเรยกความเจบปวยลกษณะน วา catastrophic illnesses
5
![Page 6: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/6.jpg)
เหนตวเลขรายจายสขภาพของสหรฐฯ เชนนน ทาใหอดถามไมไดวา ถาเปรยบกบตวเลขของประเทศอนจะเจออะไร
ระบบบรการสขภาพของสหรฐฯอนเปนตนแบบของหลายประเทศทวโลก กลบใชจายเปลองทสดในโลก นนคอ จายเพอสขภาพอยางนอยรอยละ 17ของผลผลตมวลรวมประชาชาต(GDP) แตยดอายคนอเมรกนไดเพยง 5 ใน 30 ป
เรองแปลกแตจรงคอ อายยนยาวอก 25ปของคนอเมรกน ไมไดเปนผลจากบรการสขภาพ หากเปนผลจากการจดการสาเหตของสาเหตแหงความเจบปวย เชน อาหารเพยงพอ นาดมสะอาด ระบบทอระบายนา การกาจดขยะ ถนนและยานยนตอนปลอดภย ฯลฯ
ในบานเรา เพยง 1ใน3ของคนตายปละกวาสองหมนคน จากอบตเหตจราจรมาตายทรพ. ทเหลอ 1ใน3ตายคาท อก 1ใน3ตายระหวางทาง หรอภายใน 48ชวโมงหลงการบาดเจบ จงไมแปลกทสถตของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช)บนทกวาระหวาง 2547-55 ผบาดเจบจากอบตเหตจราจรมแนวโนมตายเพมขน แมมความพยายามพฒนาบรการผาตดและก ชพ ขอเทจจรงเหลานแสดงถงขดจากดของบรการสขภาพ ถามองขามมายาคตน สงคมจะจายไมอนกบบรการสขภาพ ซงหลายครงลงเอยดวยหายนะ(catastrophy)ทางเศรษฐกจของครอบครว
ในสงคมไทย ถาแพทยไมพดถงขดจากดของบรการสขภาพ แลวใครเลาจะเสยงดงเทาแพทย
ถาแพทยไมชนาสงคมใหเขาใจ ”สาเหตของสาเหต” คงยากทจะหาผ อนทาแทน
6
![Page 7: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/7.jpg)
ดเหมอนมายาคตทกลาวนนยงมอยดาษดน ระบบบรการสขภาพทวโลกจงยงคงเนนการตงรบ ซงมคาใชจายเพมขนอยางตอเนอง โดยทไมไดเปนหลกประกนวาชวตจะยนยาวอยางมคณภาพเทาทควร การจดการสาเหตของสาเหตแหงความเจบปวย ตองการวธคดแตกตางจากกนตงรบ
ตอไปน จะยกตวอยางวธคดแตกตางนนโดยอาศยเรองราวเกยวกบโรคระบาดแหงยคสมย นนคอ NCD(non communicable diseases)
7
![Page 8: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/8.jpg)
8
นกวทยาศาสตรบอกวาเผาพนธของเราสบทอดตอเนองกนมาราว 6 ลานป โดยตงตนจากวานร เกอบทงหมดของหวงเวลา 6 ลานปนน พนธกรรมของเราคอยๆปรบตวอยางชาๆ ทามกลางสภาพแวดลอมทไมแนนอนในเรองอาหารการกน จนมาในปจจบนทอาหารการกนอดมสมบรณกวาทกยคสมย ความสะดวกสบายมากขน ชวตของมนษยยนยาวมากขน แต ความรทางวทยาศาสตรกลบทาใหเราไมแนใจวา ชวตทยนยาวน มคณคามากขน หรอทกขทรมานมากขน
![Page 9: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/9.jpg)
9
วถชวตของคนเราในปจจบนดเหมอนเปนไปในลกษณะทขดแยงกบมรดกทางพนธกรรมจากยคบพกาล จนนาไปสการเสยชวตดวยโรคเรอรงมากขนทกท เชน เบาหวาน ความดนเลอดสง หวใจขาดเลอด เสนเลอดสมองตบตน มะเรงหลายชนด เปนตน
ในป 2548 องคการอนามยโลกประกาศวา ทวโลกมผ เสยชวตจากโรคเรอรงมากทสดถง 35 ลานคน คดเปนรอยละ 60 ของการเสยชวตทงหมด ซงมากกวาจานวนทเสยชวตจากโรคเอดส มาลาเรย วณโรค รวมกนเสยดวยซา
![Page 10: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/10.jpg)
10
ใน 10 ปถดจาก 2548 ยอดสะสมของผ เสยชวตดวยโรคเรอรงจะเพมเปน 388 ลานคนโดยทสวนใหญกระจกตวอยในประเทศกาลงพฒนา
ไมเพยงเปนเหตแหงการเสยชวต โรคเรอรงยงบนทอนเศรษฐกจ ตวอยางเชน สองประเทศดาวรงทางเศรษฐกจของโลกคอ จนและอนเดย มลคาความสญเสยรวมกนมากถง 3หมนลานบาท
ขาวด คอ องคการอนามยโลกระบวา โรคเรอรงเหลานสวนใหญปองกนได ถาสามารถจดการกบพฤตกรรมการกนทไมเหมาะสม ขาดการออกกาลงกาย และสบบหร
![Page 11: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/11.jpg)
11
ถาโอกาสทจะปกปองวถขวตทสามารถปกปองเราจากโรคหวใจนนมจรง ผลการสารวจความเสยงในภาพนกาลงบอกวา โอกาสนนงวดลงทกท เพราะจะเหนวา ปจจยเสยงอยางนอย 3 ชนดสาคญกาลงขยายตวในระยะ 10 ปสดทายของศตวรรษท 20 ไดแก ภาวะอวน ไขมนขนเกนและเบาหวาน แมวาการควบคมการบรโภคยาสบของไทยประสบความสาเรจจนเปนแบบอยางในสากล
![Page 12: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/12.jpg)
ครนสงคมไทยกาวเขาสศตวรรษท21 ความเสยงเหลานน เชน ภาวะอวนยงตามตดมาไมลดละ ดงผลการสารวจชมชน(community survey)ใน 5 ประหวาง2547-52 เผยใหเหนแนวโนมวาภาวะอวนยงคงขยายตวตอไป แมดเหมอนวาในชวงเวลาเดยวกนน ความชกของโรคเบาหวานมแนวโนมลดลงในทกภมภาคยกเวน ภาคกลาง ชวนใหเกดคาถามวา นเปนภาพลวงตาหรอไม เมอคานงถงหลกฐานชนอนๆเกยวกบแนวโนมปจจยเสยงของโรคกลมเดยวกน(metabolic syndrome)
12
![Page 13: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/13.jpg)
13
ผลลพธระยะยาวอยางหนงของปจจยเสยงทกลาวมา คอการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจ ซงปรากฏตวเลขจากการศกษาแบบตดตามระยะยาว(cohort study) เทยบกบตางประเทศ ชายไทยวยแรงงานกลมทมอนจะกน(ในทนคอ พนกงานการไฟฟาฝายผลต) ตายดวยโรคหวใจขาดเลอดทดเทยมกบชายฝรงเศสและสเปน ซงถอวายงนอยกวาชายออสเตรเลย สหรฐอเมรกาและองกฤษ
ความหมายอยางหนงจากการเปรยบเทยบนคอ อาจเปนไปไดวา วถชวตของเรายงไมลอแหลมตอโรคนเทาชายในสามประเทศดงกลาว ถาเปนจรง นคอโอกาสทจะทานบารงวถชวตสวนทดนนไว อยางเชน เมนอาหารไทยอนอดมดวยผก โปรตนและไขมนตา
![Page 14: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/14.jpg)
14
อยางไรกตาม คนทมรายไดนอยกวากมความเสยงทจะเสยชวตจากโรคหวใจขาดเลอดมากกวาพวกทรวยกวา สอดคลองกบภาพใหญของโลกดงทกลาวมา จงแปลความไดวา คนจนปรบตวไดไมดเทาคนรวยในทามกลางกระแสการแพรระบาดของโรคเรอรง ซงกเปนเชนเดยวกบกรณโรคตดเชอและภาวะทพโภชนาการในอดต คอคกคามคนจนมากกวาเพอน
![Page 15: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/15.jpg)
15
แมวา การรณรงคและกฎหมายเพอลดการสบบหรจะเปนไปดวยด ในความเปนจรงทรพยากรเพอการปองกนโรคเรอรงยงคงเนนทกจกรรมในรวโรงพยาบาลอยด ในดานหนงเปนสงจาเปน เพราะกวาทงานปองกนจะสงผลชดเจนตองใชเวลายาวนาน แตความเจบปวยเกดขนทกวนและตองการการตอบสนองในทนท การรกษาพยาบาลจงไมอาจหลกเลยงและตองทาใหด นคอทมาของศนยโรคเฉพาะทางทงในรพ.รฐและรพ.เอกชนทหนาแนนไปดวยผคนรอการเยยวยาทกววน ขอจากดของการรกษาพยาบาลคอ ตนทนสงและยากทจะกระจายใหทวถง ยกตวอยางการสวนถางหลอดเลอดหวใจ มตนทนเฉพาะขดลวดจวสงถง 150,000 บาท ในรพ.เอกชนบรการเชนนอาจมคาใชจายรวมตอครงมากถง 5 แสนบาท ทตองระวงคอ การทมเทใหกบการตงรบปญหาดวยการรกษาพยาบาลอาจหมายถงภาระคาใชจายของประเทศทนาเปนหวง ดงปรากฏหลกฐานตามทบ.ไพรสวอเตอรเฮาสคเปอรคาดประมาณไวสาหรบกลมประเทศโออซด ซงอาจไตขนไปสงถงรอยละ 15-20ของรายไดของประเทศ
![Page 16: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/16.jpg)
16
การปลอยใหภาระคาใชจายของประเทศขยายตวมากเกนไป อาจสงผลตอศกยภาพในการแขงขนทางเศรษฐกจดงกรณ บ.ยกษใหญอยางจเอม ทสวนแบงตลาดรถยนตหดตวจากรอยละ 30 เหลอรอยละ 26 เพราะตนทนการผลตทแบกไวมากเกนโดยทสวนหนงมาจากคาใชจายดานบคลากร ซงนตยสารไทมระบวา มากถง 2200 ดอลลารตอรถหนงคน โดยรอยละ 70 ของตนทนบคลากรกคอคารกษาพยาบาลนนเอง จงไมแปลกใจทคแขงอยางโตโยตาจะชงตาแหนงผ นาตลาดไปครอง เพราะตนทนบคลากรตากวาถง 7 เทา นอกเหนอจากปจจยอนๆ เชน ความสามารถในการพฒนาผลตภณฑทเหนอกวา
![Page 17: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/17.jpg)
ถาใชหลกคดในภาพนเปนแวนสองสภาพขอเทจจรงทกลาวมาเกยวกบ NCD อาจกลาวไดวา เราเหนปญหาในระดบผว(problem symptoms)และใตผวลงไปตนๆ(intermediate causes) ปญหาจงยงคงดารงอยมานานกวาสามสบปและกาลงขยายตวหลายดาน
แสดงวาการแกปญหาทเปนอยยงเจาะไมถงรากเหงา(root causes)
17
![Page 18: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/18.jpg)
18
การเผยแพรความร หรอมกเรยกกนวา สขศกษา แมมประโยชนแตไมเพยงพอ
![Page 19: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/19.jpg)
19
เชนเดยวกบคนสวนใหญในสงคม สาวนอยตยนยนางนยากจะฝนพลงโนมนาวของโฆษณาสนคา ซงทะลทะลวงไปในเกอบทกยางกาวของชวตผคนทวโลก
การอาศยวชาสขศกษาปองกนคนไมใหอวนหรอหวงใหคนลดความอวน คงเปรยบไดดงใชไมจมฟนไปงดไมซง(นนคอ พลงการตลาดประกอบดวยการโฆษณาสงเสรมการขาย บรรจภณฑอนลอใจ จดขายแพรหลายทกท ตวสนคาอนยวยวนดวยรป รส กลน ส)
พลงการตลาดจงเปรยบดงความชนของภเขา ยากทคนสวนใหญจะปนขามไปได ใยไมลดความชนน แทนการเรยกรอง พราสอน กดดนใหคนสวนใหญเปลยนพฤตกรรม
![Page 20: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/20.jpg)
20
การทาตลาดดวยการเพมขนาดบรรจภณฑ เพอเพมผลกาไรใหพอคา ยอมตามมาดวยไขมนสะสมของลกคาผ ซอสตย
![Page 21: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/21.jpg)
21
หางสรรพสนคา อนเปนชองทางจาหนายสนคาทแพรหลายทวโลกเคยงคความเจรญทางวตถ กลายเปนแหลงกระจายอาหารจานดวนอนอดมดวยแคลอร คดโดยเปรยบเทยบ ปรากฏวา ดวยนาหนกใกลเคยงกนอาหารจานดวนใหแคลอรมากกวาอาหารพนบาน ดงผลการสารวจตลาด(market survey)ในทน
![Page 22: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/22.jpg)
22
ในประเทศตะวนตก ผลไมกลบมราคาแพงกวานามน โดยอาจแพงกวาถง 55 เทาเมอเทยบปรมาณแคลอรเทากน เนองจากการอดหนนของรฐบาลแกเกษตรอตสาหกรรมจาพวกปศสตวมากกวาจาพวกผกผลไม ดวยเหตน การทชาวบานจะเขาถง(access)อาหารสขภาพอยางผกผลไมจงตองจายดวยราคาแพงกวา กลาวอกแงหนง กาแพงราคา(financial barrier)คออปสรรคในการเขาถงอาหารสขภาพ และกาแพงราคานคอผลของการตดสนใจทางนโยบาย(policy decision)เพอประโยชนของกลมเกษตรอตสาหกรรมดงกลาว แลกกบ(trade-off)ประโยชนทางสขภาพของสงคมโดยรวม
![Page 23: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/23.jpg)
แมวารายละเอยดตางจากภาพทแลว แตสาระสาคญเหมอนกน ตวอยางเชน butterมมลคา/ราคา ตอ1000กโลแคลอรตากวาfruit vegetables fish/shell fish
23
![Page 24: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/24.jpg)
24
60ปกอนยงไมมใครรจกวา McDonald คอชออาหารจานดวน วนนนอยคนนกจะไมรจก ความนยมตออาหารจานดวนขามโลกลกษณะนแสดงใหเหนอทธพลของยกษอตสาหกรรมอาหารในฐานะเปนสวนหนงของกระแสโลกาภวฒน
เพอขยายความเขาใจลองดตวอยางน....
ความรงเรองของอตสาหกรรมอาหารขามชาตเกอบสามสบปในยโรปนาไปสการลดทอนความหลากหลายขององคประกอบไขมนโดยมงสอาหารไขมนสง เพอรองรบอตสาหกรรมโคเนอ-โคนมซงไดรบการอดหนนจากรฐบาลประเทศผสงออกผลตภณฑชนดน ในหลากหลายรปแบบ เชน พซซา แมคโดนลด เคเอฟซ
![Page 25: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/25.jpg)
เมอ%แคลอรในอาหารมแนวโนมเพมขนคลายๆกนในเหลาประเทศตะวนตก แนวโนมทสอดคลองกนคอ %เดกอวน(prevalence)เพมขนในประเทศเหลานน ดงนนภาวะเดกอวนจงเชอมโยงกบการขยายอทธพลของอตสาหกรรมอาหารขามโลก อนครอบงาคานยมของสงคมดานการบรโภคอาหาร ภาพถดไปอาจทาใหเขาใจชดขนอกในแงน
25
![Page 26: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/26.jpg)
26
ทกวนน การหงหากนเองภายในครวเรอนนอยลง เราพงพาอาหารปรงสาเรจหรออาหารตามสงจากรานคาและอตสาหกรรมอาหารมากขน กลาวอกนย การตลาดเขามาอทธพลตอการกนอาหารของคนเรามากขน
การโฆษณา เปนหนงในสของเครองมอการตลาด เมอปรมาณสอโฆษณาอาหารแคลอรสงเพมขน ความชก(prevalence)ของเดกอวนกเพมตาม ใชหรอไม นคอ สาระสาคญในภาพนสอดคลองกบในภาพทแลว....ธรกจขาย/ผลตอาหาร(รปแบบหนงของสภาพแวดลอมทางสงคมเศรษฐกจ)สมพนธกบการระบาดของภาวะอวน
![Page 27: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/27.jpg)
27
ลาพงเฉพาะความวนวายทางการเมองของประเทศไทย สบกวาปมาน นาจะทาใหหลายคนวนวายใจ จนหาคาอธบายทมาทไปไดลาบาก ภาพนกคงไมตางกนมากนกในความหมายวา บรรดาตวแปรทงหลายพวพนกนซบซอนและดวนวายมากโดยเกยวเนองไปถงภาวะอวน กระนนกดการจดชนตวแปรอาจทาใหเขาใจแบบแผน(patterns)ความสมพนธระหวางภาวะอวนกบตวแปรหลายชดดงายขน กลาวคอเปนความสมพนธเชงซอนไรเรยงเปนลาดบ(หรอขามลาดบ)
ความสมพนธระหวางสามตวแปรทางซายสด(international factors) กบภาวะอวนทางขวาสด อนเปนตวแปรระดบบคคลในแตละหมบาน ดชางสอดคลองกบคากลาววา โลกเราเชอมโยงถงกนใกลชดเสยจนเปรยบดงหมบานเดยวกน(global village)
ในระดบนานาชาตอนกวางขวางทสด มตวแปรสามกลมทอยเบองหลงการเปลยนแปลงระดบชาตเรอยไปจนถงภาวะอวนในแตละบคคล บรรษทโฆษณาขามชาต อยางเชน ลโอเบอรเนต ลนตาส มอทธพลตอวงการโฆษณาสนคาและบรการในประเทศไทยเชนเดยวกบประเทศอนๆอกมากมาย ทาใหชอสนคายหอดงแพรสะพดตดหผคนทวโลกและสรางความหลงใหลใครเสพไดอยางนาทงจนเปนทมาของสนคาเลยนแบบ เชนเดยวกบบรการอาหาร/เครองดม สปอนเซอรกจกรรมของสถาบนการศกษาเปนรปแบบหนงของการโฆษณาอยางแยบยล(soft sale)
ในสหรฐฯมการคนพบวา เดกประถมตนเหนวาตราอฐอนเปนสญลกษณของบหรขามชาตยหอCamel คอมตรเชนเดยวกบมคกเมาส และเมอตดตามจนเดกเหลานเขาสวยรน อตราการสบบหรยหอดงในวยรนกลมนกมากกวาวยรนซงสมยเดกไมไดมความนยมดงกลาว ในบานเรานาเชอไดวา ไกทอดเคเอฟซนาจะเปนทนยมและขายดมากกวาไกยางวงตาลหรอไกยางสวนกวาง
![Page 28: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/28.jpg)
เมอคานงถงความเชอมโยงอนซบซอนและแยบยลหลายระดบชนในภาพทแลว อาจประมวลเปนความเขาใจเกยวกบลกษณะของroot causes(สาเหตของสาเหต)ในภาพนซงไมไดมแบบแผนความสมพนธแบบตรงไปตรงมา ตรงกนขามเปนความสมพนธแบบยอกยอนยงเหยง จนยากทจะคนเจอหากมองอยางผวเผน
ถาความเขาใจตอธรรมชาตอนสลบซบซอนมงหมายเพอดดแปลงโลก เชนนแลว กชวนใหถามตอไปวา ในชวตจรง มตวอยางความสาเรจเกยวกบการจดการกบ root causes หรอไม
28
![Page 29: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/29.jpg)
ภาพนคอหลกฐานความสาเรจในการสงเสรมพฤตกรรมกนอาหารเสนใย(ผก/เสนสเหลอง ผลไม/เสนสฟา)ในประเทศฟนแลนด ในขณะเดยวกน เราจะเหนแนวโนมปรมาณอาหารกลมมนสาปะหลงและซเรยล ซงมเสนใยตากวาลดลง
วธสงเสรมคอ รฐบาลใชกฎหมายกาหนดใหรานอาหาร/ภตตาคารทกแหงตองจดอาหารจาพวกผกผลไมเคยงคกบอาหารชนดอน โดยรฐบาลอดหนนใหราคาผกผลไมตากวาเดม นนคอลดอปสรรคทางการเงนตอการเขาถงผก ผลไม พรอมกบเพมชองทางการเขาถง(รานอาหาร/ภตตาคาร)
เอาละ คนชางสงสยมกจะถามตออกวา เมอแนวโนมเปนเชนน แลว NCD ลดลงหรอไม
29
![Page 30: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/30.jpg)
เสนสดาลางสดในภาพคอ แนวโนมการตายดวยหวใจขาดเลอดในชายฟนแลนดลดลงตอเนอง เคยงคกบปจจยเสยงสามชนด สองในสามคอความดนไดแอสโตลและไขมนในเลอดซงสมพนธกบอาหารแคลอรสง
ในเมอฟนแลนดประสบความสาเรจอยางน แตประเทศสวนใหญกลบยงเผชญกบการระบาดของNCD แปลวา การเลยนแบบ บทเรยนจากฟนแลนดเปนเรองยากสนะ ทาไมจงเปนเชนน
30
![Page 31: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/31.jpg)
31
บางท ความเขาใจเกยวกบธรรมชาตของระบบซบซอนและปรบตว(complex adaptive system, CAS) อาจใหคาตอบไดมความเชอวา ระบบสงคมตงแตครอบครวไปจนถงนานาชาต(รวมทงตวเราแตละคนดวย)ลวนเปนcas กลาวคอ - สามารถเรยนรและปรบตว ไมใชทาตามแผนการหรอคาสง - แนวคดใหมๆ เกดขนไดทกระดบ ทกท ทกเวลา ผานการแลกเปลยน
ขาวสารระหวางสมาชก แทนทจะมาจากผ เชยวชาญเทานน- การนาความรหรอแนวคดจากสงคมอนมาใช จะเปนไปไดอยางไร สก
เพยงใด ขนกบโครงสราง กระบวนการ และแบบแผน(ทางสงคม เศรษฐกจ การเมอง วฒนธรรม)ของแตละสงคม
- สงคมตางกนกมสวนคลายและสวนตางกน แปรเปลยนไปตามบรบทแมแตฝาแฝดไขใบเดยวกน เมอเตบโตขนกอาจดารงชพตางกน เลอกคครองตางประเภทกน เลอกพรรคการเมองตางกน
![Page 32: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/32.jpg)
ถาจะเขาใจcas ทสาคญตองเขาใจความสมพนธระหวางสมาชกภายในองคกร ครอบครว หรอสงคมในขอบเขตทเราสนใจ เพราะความสมพนธอนเหมาะสมจะนาไปส(emergence)พฤตกรรมใหม(complex adaptive behavior)
ความสมพนธไมไดเกดในสญญากาศ หากแตเปนการรบสญญาณ/ความร/ขาวสาร (info in) จากสงแวดลอมภายนอกขอบเขตของcas แลวสงสญญาณ/ความร/ขาวสารออกสภายนอก(info out)
ในตวอยางไอซย info in คอ ความรขาวสารเกยวกบปญหาตดเชอจากการสวนคา catheter และวธแกปญหาในไอซยทอน ซงแปลความวา กอนการทดลองใชchecklistดงกลาวยงเปนปญหาทไมมทใดแกไขได และสรางผลกระทบตอชวตและเศรษฐกจ(รายจายคารกษาภาวะตดเชอ) เมอทมงานไอซยนนแลกเปลยนทศนะและประสบการณเกยวกบปญหาน โดยนพ.pronovostชกนา จงเกดความเหนรวมกน(emergence)วาจะใชchecklist เพอปรบกระบวนการสวนคาcatheterใหปลอดเชอ (complex adaptive behavior)
เพอใหแนใจวา การทดลองพฤตกรรมใหมจะไดผล กตามมาดวยการตดตามสญญาณปอนกลบ(feedback) ถาไดตามทคาดหวง พฤตกรรมใหมกจะดารงตอไป ถาไมไดผลกจะเกดการทบทวนหาทางเลอกใหม หรอยตพฤตกรรมใหมทเหนวาไมไดผล
นอกจากfeedback การแสดงพฤตกรรมใหมยงเปนสญญาณออกไปสภายนอก (info out) ซงจะไปเขากระบวนการแลกเปลยนระหวางสมาชกของกลมภายนอก เชน ผบรหารรพ. หองยา หองแลป ฯลฯ แลววนกลบมาเปน info inแกกลมงานไอซย
การตพมพผลงานเผยแพรในวารสารการแพทยจนพวกเราไดนามาเรยนรรวมกนในวนนเปนตวอยางinfo outชดเจนจากกลมไอซยดงกลาว
32
![Page 33: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/33.jpg)
ดวยหลกคดแบบcas เราอาจประยกตใชตามแนวทางดงน
- ภาวะผ นา(ดงตวอยาง การแกปญหาภาวะตดเชอในไอซย)
- สรางแรงจงใจทงบวกและลบตอกลมเปาหมาย แทนทจะใชคาสง(command + control)
- ตดตามวดผลลพธมากกวาวดกจกรรม
- เนนความพลกแพลงยดหยน(agility) มากกวาประสทธภาพ(efficiency) เพราะ agility นาไปสนวตกรรม
- ใหความสาคญกบความมงมนของแตละบคคล แทนการจางวาน(financial contract)
- อาศยความสมพนธหลายระดบทงแนวนอน(ความไวเนอเชอใจกน)และแนวดง(หวหนา-ลกนอง) แทนแนวดงอยางเดยว
- การจดระเบยบดวยตนเอง แทนการออกแบบหรอวางกฎระเบยบจากคนนอกหรอจากคนใดคนหนงเทานน
33
![Page 34: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/34.jpg)
34
![Page 35: Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052412/558ccca4d8b42a0d638b4688/html5/thumbnails/35.jpg)
35