Introduccion al Seguro, Seguro de Propiedad · Tema: El expediente administrativo debe incluir el...

Revisiones Judiciales en torno al

Código de Seguros

Módulo 4

1

Jurisprudencia del Tribunal Supremo

Com. de Seguros v. AEELA, 171 DPR 514 (2007)

Tema: El expediente administrativo debe incluir el Informe del

Oficial Examinador para que proceda la Revisión Judicial.

Hechos…

Desde el 1921, la Ley creadora de la organización sin

fines de lucro “AEELA” le autorizó a administrar un

Seguro por Muerte que hasta el año 1996 estuvo

excluido de la jurisdicción de la OCS. A partir de esa

fecha, AEELA quedó sujeta a la jurisdicción y los

poderes de la OCS en lo referente a sus negocios de

seguros.

2



Hechos…

El seguro se constituyó como un “seguro por

derrama” por el cual cada socio venía obligado a

pagar una cuota mensual y el beneficio dependía

de la cantidad de muertes o incapacidades

ocurridas en el año.

3



Hechos…

Según la Ley de AEELA (en ese entonces), su Juntade Directores tiene la facultad de fijar –previadeterminación actuarial- tanto las cuotas delseguro como los beneficios. En 1970, la Juntaestableció como monto del beneficio del Seguropor Muerte $15,500 ($7.00 mensuales) y $9,500($3.50 mensuales) para la primera y segundacategoría, respectivamente.

4



Hechos…

Como el fondo del Seguro por Muerte estaba

insolvente, en el 1989 la AEELA le cerró el ingreso

de nuevos asegurados; pasando entonces a

conocerse como Seguro por Muerte Sobreseído

(SMS). Sin embargo, la entidad mantuvo el seguro

para los socios que ya estaban cubiertos por el

mismo.

5



Hechos…

Basándose en este panorama, en 1993 la AEELA

comenzó una campaña para exhortar a los

asegurados bajo el SMS a cambiarse al nuevo

programa de seguros los cuales no eran por

derrama. No obstante, de un total aproximado

de 80,000 asegurados, sólo unos 11,500 optaron

por cambiarse.

6



Hechos…

Posteriormente, la OCS le explicó al personal dela AEELA que, para aliviar la crisis del SMS, no eraposible reducir los beneficios de los aseguradosque ya estaban acogidos al mismo con unaexpectativa de recibir como monto del beneficio$15,500 y $9,500 para la primera y segundacategoría, respectivamente, como se estabapagando.

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Hechos…

No obstante, en el 1999, la Junta de Directores

de la AEELA redujo los beneficios del SMS a $8,000

y $5,000, en la primera y segunda categoría,

respectivamente, basándose en un estudio

actuarial.

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Hechos…

Inconformes, centenares de socios asegurados

presentaron múltiples solicitudes de investigación

ante la OCS por la reducción de los beneficios de

su seguro. Dichas solicitudes no se convirtieron

en querellas, pero la OCS comenzó una

investigación.

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Tema: El expediente administrativo debe incluir el Informe del OficialExaminador para que proceda la Revisión Judicial.

Hechos…

La OCS emitió una Orden contra la AEELA imponiéndoleuna multa de $350,000.00 por violaciones al CSPR, entreellas, al Capítulo 11 y 27 :

práctica injusta y engañosa por la reducción de losbeneficios;

falta de un contrato (póliza) que contenga los términosdel acuerdo y los beneficios de los asegurados;

10



… Continuación de la Orden:

reducción de los beneficios sin que se especificaran lostérminos y condiciones del cambio en un contrato;

divulgación de información engañosa;

aplicación de diferencias injustas entre los asegurados;

falta de información a los asegurados sobre la situaciónfinanciera del seguro,

y no resolver las reclamaciones durante los noventa (90) díasque establece el Código de Seguros para ello.

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Insatisfecha, la AEELA acudió en revisión ante el

TA. Básicamente, alegó que la Comisionada no

tenía jurisdicción sobre el asunto; que la

ausencia del Informe del Oficial Examinador

que presidió las vistas invalida la determinación

administrativa, y que la Junta de Directores sí

tiene facultad en ley para reducir el monto del

Seguro por Muerte Sobreseído.

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El foro intermedio no acogió sus planteamientos y

confirmó la determinación de la Comisionada de

Seguros, pero redujo las multas impuestas a

$50,000.

Inconforme, la AEELA acudió al TS…

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En este caso se resolvió que: “La no inclusión del

informe del oficial examinador en el expediente

administrativo cuando –como en este caso- dicho

funcionario no tiene la facultad de adjudicar,

constituye una violación a la LPAU que conlleva la

invalidez del dictamen administrativo.

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Ya hemos resuelto que cualquier determinación

administrativa que se haya hecho de espaldas a

las pautas mínimas establecidas en la sección 3.1

de la L.P.A.U. –entre las que se encuentra el

derecho a que la decisión se base en el

expediente- no puede prevalecer.”

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“En vista de que este primer señalamiento de la

Asociación dispone del caso en su totalidad, no

atenderemos los restantes señalamientos.

Por los fundamentos que anteceden, revocamos el

dictamen del Tribunal de Apelaciones y, en

consecuencia, dejamos sin efecto el dictamen

emitido por la Comisionada de Seguros.”…

16



El Tribunal Supremo continua expresando…

Devolvemos el caso a la Oficina del

Comisionado de Seguros para que se incluya

en el expediente administrativo el informe

del Oficial Examinador que presidió la vista

administrativa.”

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“De no existir el Informe, ordenamos que el funcionario

que presidió la vista prepare el informe requerido y, tras

evaluarlo a la luz del resto del expediente, la

Comisionada de Seguros emita el dictamen

correspondiente.

Si no es posible la preparación de dicho informe, entonces

procede la celebración de una nueva vista adjudicativa.”

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Comisionado Seguros P.R. v. Integrand, 173 DPR 900 (2008)

Tema: Distinción entre las Vistas Administrativas

obligatorias por el CSPR y las discrecionales que puede

conceder el Comisionado de Seguros.

Hechos…

Caso 1: OCS v. Integrand

Carpets & Rugs Warehouses Inc. y Carpet Mart Inc.

(Carpets) adquirieron una póliza comercial de Integrand

Assurance Company (Integrand) para cubrir los daños que

pudiera sufrir un edificio comercial localizado en Bayamón.

En 2004, ocurrió un incendio en el referido edificio.

19



Hechos…


A raíz del incendio, Carpets presentó una reclamación ante

su aseguradora, en la cual incluyó, entre otras cosas, una

partida de $300,000 por la pérdida de rentas. Integrand

cursó a Carpets una oferta transaccional y ofreció los

$300,000 dólares por la pérdida de rentas según expuesto

en la reclamación. Sin embargo, respecto a las demás

partidas, ofreció cantidades diferentes a las reclamadas.

20



Hechos…


Carpets aceptó la oferta de pago de $300,000, pero no

aceptó lo ofrecido para las demás partidas.

Luego de varios requerimientos de pago, en el 2005,

Carpets presentó ante la OCS una solicitud de investigación

contra Integrand, por considerar que ésta no había

atendido adecuadamente su reclamación. La OCS cursó a

Integrand una notificación de investigación.

21



Hechos…


Luego de la contestación de Integrand, la OCS determinó

que Integrand había infringido los artículos 27.161 y 27.162

del Código de Seguros y la Carta Normativa N-I-4-52-2004,

por lo que le impuso una multa de $20,000.00.

Integrand solicitó una vista administrativa. Por su parte, la

representación legal de la OCS presentó una solicitud de

resolución sumaria.

22



Hechos…


Integrand se opuso por entender que el Artículo

2.220 del Código de Seguros, obliga a la OCS a

celebrar una vista en su fondo en todas aquellas

instancias en que cualquier persona perjudicada

por una orden del Comisionado la solicite. Añadió

que existían hechos en controversia, por lo que no

procedía la adjudicación sumaria.

23



Hechos…


Finalmente, la OCS confirmó la imposición de la multa

mediante resolución sumaria. Concluyó que la aseguradora

no había controvertido los hechos materiales expuestos por

la OCS, a pesar de habérsele concedido amplia oportunidad

para ello.

24



Hechos…


Inconforme, Integrand acudió al Tribunal de Apelaciones y

alegó, en lo pertinente, que la OCS había errado al resolver

a través del mecanismo sumario, pues según dispuesto en el

Artículo 2.220 del Código de Seguros, existe un derecho

estatutario a vista en estos casos. Alegó además, que la

OCS había errado al concluir que Integrand había incurrido

en violación al Artículo 27.162 del Código de Seguros.

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Hechos…


El Tribunal de Apelaciones confirmó la resolución

administrativa. Determinó que resultaba innecesaria la

celebración de una vista pues de los autos surgía que no

existía controversia en cuanto a ningún hecho material.

De esta determinación, Integrand acudió al Tribunal

Supremo reiterando sus planteamientos de que tenía un

derecho establecido en ley a que se celebrara una vista

administrativa.

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Caso 2: OCS v. AIICO

Una estudiante sufrió una caída en el Colegio Universitario

de Humacao, a raíz de la cual se presentó una reclamación

contra la Universidad de Puerto Rico. American

Internacional Insurance Company of Puerto Rico (AIICO)

mantenía una póliza de responsabilidad civil asegurando a

la Universidad. En el 1999, Underwriters Adjustment

Company Inc., que fungía como ajustadora de AIICO,

denegó la reclamación de la estudante por entender que los

daños reclamados no ocurrieron por actos negligentes de la

Universidad.

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Posteriormente, la madre de la estudiante, solicitó laintervención de la OCS en cuanto a la reclamación encuestión. Finalmente, la OCS expidió una orden contraAIICO y Underwriters Adjustment Company Inc., en la cualle impuso una multa de $1,000 a cada una por no haberresuelto la reclamación durante el término dispuesto enley. Las compañías presentaron una solicitud dereconsideración y vista. La vista solicitada se pautó. Por suparte, la División Legal OCS presentó una mociónsolicitando que se adjudicase el caso por la vía sumaria,pues no existía controversia sobre los hechos materiales.

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La OCS emitió una Resolución dejando sin efecto el

señalamiento de vista y concedió un plazo de 20 días a las

compañías para que presentaran su oposición a la solicitud

de resolución sumaria. En su oposición, las compañías se

limitaron a plantear que el mecanismo sumario no estaba

disponible para resolver este tipo de caso. Arguyeron, que

el Artículo 2.220 del Código de Seguros otorga el derecho

absoluto a una vista a toda persona perjudicada por una

orden del Comisionado.

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La OCS concedió un término adicional para que las

compañías se opusieran a los méritos de la solicitud de

resolución sumaria. Las compañías presentaron una moción

de reconsideración de la resolución interlocutoria en la que

sólo incluyeron un escueto listado de hechos alegadamente

en controversia, y reiteraron su derecho a que se celebrara

una vista. La OCS dictó una Resolución Sumaria en la que

confirmó la multa impuesta por entender que no se habían

controvertido los hechos incluidos en la moción solicitando

que se adjudicase el caso por vía sumaria.

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Ante tal proceder, AIICO presentó un recurso de revisión en

el Tribunal de Apelaciones. En el mismo, alegó que había

errado la OCS al resolver sumariamente el caso, privándola

así de su derecho a una vista administrativa. El foro

intermedio confirmó la resolución recurrida, por entender

que AIICO no controvirtió los hechos expuestos en la

solicitud de resolución sumaria.

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Inconforme, AIICO acudió Ante el Tribunal Supremo. Alegó

que erró el Tribunal de Apelaciones al resolver que la OCS

podía dictar su resolución de forma sumaria.

En la alternativa, alegó que existían hechos en

controversia, por lo que no procedía resolver

sumariamente.

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Mediante una carta, un licenciado le notificó a AIICO,

compañía aseguradora del Recinto Metropolitano de la

Universidad Interamericana de PR, de un accidente sufrido

por una señorita en la referida universidad. Mientras

esperaba respuesta, el licenciado presentó (en el Tribunal)

una demanda de daños contra la universidad y AIICO.

Más de un (1) año después de enviada la carta, el licenciado

cursó una comunicación al Comisionado de Seguros

indicándole que no había recibido respuesta; por lo que la

OCS inició una investigación.

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Posteriormente, la OCS emitió una Orden imponiéndole aAIICO una multa de $1,500 por no haber resuelto lareclamación durante el término dispuesto en ley y porhaber divulgado información falsa respecto al negocio deseguros. AIICO presentó una moción de reconsideración ysolicitud de vista. A raíz de la petición, se señaló la vistasolicitada. La Division Legal de la OCS solicitó que seadjudicase el caso mediante resolución sumaria. Ante estapetición, se dejó sin efecto el señalamiento de vista y se leconcedió un término a AIICO para oponerse a la solicitud deresolución sumaria.

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En su oposición, AIICO alegó que el Artículo 2.220del CS dispone que no se podía adjudicar el casopor la vía sumaria. Además, señaló que existíanhechos materiales en controversia, lo que tambiénimpedía la adjudicación sumaria. No obstante, laaseguradora no presentó prueba alguna parasostener la existencia de los alegados hechos encontroversia. La OCS dictó resolución sumariaconfirmando la multa impuesta a AIICO.

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AIICO acudió al TA y alegó que erró la OCS al resolver

sumariamente el caso, privando a la aseguradora de su

derecho a una vista administrativa. El foro intermedio

revocó la resolución recurrida. Explicó, que el Artículo

2.220 del CS obliga al Comisionado de Seguros a celebrar

una vista cuando la parte afectada por una orden así lo

solicita. Añadió que, de todas formas, existía una

controversia relacionada con la fecha en que se recibió la

reclamación, por lo que no procedía resolver

sumariamente.

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De esta determinación la OCS, acudió al Tribunal Supremo.

Señaló que había errado el TA al concluir que el Artículo

2.220 del CS obliga a la OCS a celebrar las vistas

administrativas siempre que las personas perjudicadas así lo

soliciten. Alegó además, que los hechos materiales del caso

no estaban en controversia.

En el 2007, el Tribunal Supremo acogió los 3 recursos como

certiorari y los consolidó.

37



El TSPR interpretó el alcance del Artículo 2.220 del

Código de Seguros, a los fines de determinar si la

OCS estaba obligada a celebrar una vista cuando

una parte afectada por una Orden emitida

previamente por dicha Oficina así lo solicitaba.

Se resolvió que dicho articulado no exigía ni

obligaba la celebración de una vista, según lo

alegado por los peticionarios.

38



Se explicó que: [a]l interpretar el enunciado

general de este artículo, lo debemos hacer en

armonía con las disposiciones de los incisos

posteriores. Por eso, aun cuando el enunciado

general establece que el Comisionado “celebrará

las siguientes” vistas, lo que parece ser un

mandato, una vez evaluada esta disposición en

conjunto con los incisos posteriores que la

modifican, advertimos que lo que parecía ser

obligatorio, no lo es. Nos explicamos…

39



En primer lugar, el inciso 1(a) del Artículo 2.220

regula las “vistas requeridas” por disposición del

Código de Seguros.

Este inciso hace obligatoria la celebración de una

vista cuando alguna disposición del Código de

Seguros ordena celebrar vistas. Dicho inciso

claramente alude a vistas “requeridas” por el

estatuto.

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Adviértase sin embargo, que es el adjetivo

“requeridas” contenido en el inciso 1(a) el que

establece la obligatoriedad de la celebración de

dichas vistas, y no la palabra “celebrará”

contenida en el enunciado general.

Por otro lado, las vistas a las que se refiere el

inciso 1(b) son discrecionales.

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Lo que disipa las dudas en cuanto a la discreción

del Comisionado para celebrarlas es que el inciso

particular establece claramente que se refiere a

las vistas “consideradas necesarias por el

Comisionado”.

En otras palabras, los incisos (a) y (b) del Artículo

2.220 regulan dos clases de vistas. La primera

[Artículo 2.220(a)] es una vista de carácter

obligatorio ordenada por el propio Código de

Seguros en otras de sus disposiciones.

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El segundo tipo de vistas [Artículo 2.220(b)], es una

vista discrecional, cuya celebración dependerá de

la determinación que haga el propio Comisionado

sobre si es o no conveniente llevarla a cabo.

La celebración de estas vistas se enmarca en el

ejercicio de la discreción de este funcionario.

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Jurisprudencia del Tribunal Supremo Comisionado Seguros P.R. v. Integrand, 173 DPR 900 (2008)

(Actual) Art. 2.190- Vistas(1) Las vistas administrativas de adjudicación se celebrarán cuandosean:

(a) Requeridas por disposición de este Código o alguna otra ley(b) Consideradas necesarias por el Comisionado para fines dentro

del alcance de este Código.(c) Solicitadas por cualquier persona perjudicada por un acto,

informe, promulgación, reglamento u orden del Comisionado.No será necesaria la celebración de una vista administrativa deadjudicación cuando el Comisionado determine, a solicitud de algunade las partes, dictar una resolución sumaria conforme se establece enel Art. 2.220.(2) Toda solicitud de vista será por escrito, expresandoespecíficamente los extremos en que la persona que la solicita ha sidoperjudicada y los fundamentos o la disposición legal en que ampara susolicitud. El Comisionado celebrará la vista así solicitada dentro desesenta (60) días después de recibir la solicitud. [Énfasis suplido.]

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(actual) Art. 2.220- Resolución u Orden(1)[…]

(2) El Comisionado podrá emitir una resolución sumaria quedisponga parcial o totalmente de las controversias, siempre ycuando determine, a la luz de los documentos ante suconsideración, que no existe controversia real sobre loshechos materiales y que únicamente restan por adjudicarsecontroversias de derecho. En caso de que la resolución dictadasumariamente disponga de la totalidad de las controversias antela consideración del Comisionado, no será necesaria lacelebración de una vista. Cualquier parte afectada por laresolución así dictada será debidamente notificada de ésta ypodrá ejercer su derecho a la revisión judicial conforme lodispone la Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme.[Énfasis suplido.]

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Fin del Módulo 4

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