KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

PAPERDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NAMA : Indah SolehaNIM : 080100047

BAB 1

PENDAHULUAN

Sejarah lensa intraokular (IOL) dimulai pada tahun 1949, ketika dokter mata Inggris Harold Ridley menanamkan IOL polimetilmetakrilat (PMMA) pertama di London. Ia membuat 2 keputusan untuk pengembangan implantasi IOL: ia menggunakan ekstraksi ekstrakapsular katarak (ECCE), dan ia menempatkan IOL dalam ruang posterior. Selain itu, ia mengalami komplikasi IOL pertama, kesalahan kekuatan 16 dioptri (D). Awalnya, ada oposisi yang kuat dengan penggunaan IOL, dan butuh beberapa tahun untuk mengembangkan dan mempertahankan IOL untuk menjadi standar saat ini. Untuk sumbangan pionir nya, Ridley diberikan gelar kebangsawanan oleh Ratu Elizabeth II pada tahun 20001,2.Secara teoritis, menanamkan lensa buatan adalah bentuk optimal dari koreksi afakia. Koreksi dengan kacamata afakia dapat menghasilkan sejumlah kesulitan, termasuk pembesaran bayangan, cincin skotomata, distorsi perifer, fenomena jack-in-the-box (di mana bayangan muncul dan menghilang dari pandangan), dan penurunan lapangan perifer yang berguna. Sebagian besar penyimpangan dan distorsi ini berasal dari penempatan kacamata di anterior terhadap bidang pupil1.IOL dapat diklasifikasikan sesuai dengan bahannya (silikon, akrilik, PMMA), interaksi dengan air (hidrofilik atau hidrofobik), dan desain (satu bagian atau tiga bagian, sferis atau toric, ujung bulat atau persegi). Perilaku lensa oleh karena itu muncul dari sejumlah faktor yang berkontribusi3.IOL buatan diproduksi dalam desain yang bervariasi dari kaca kaku (polimetilmetakrilat, PMMA) atau dari bahan yang lembut seperti akrilat atau silikon, yang memungkinkan lensa untuk dilipat sehingga dapat dimasukkan melalui insisi kecil. Kebanyakan lensa terdiri dari sentral optik dan biasanya memiliki dua kaki (haptics), yang berfungsi untuk memusatkan lensa pada kantung kapsular. Kehilangan lensa alami dikaitkan dengan hilangnya akomodasi, oleh karena itu pasien yang dioperasi biasanya memerlukan setidaknya jarak atau kacamata baca. Jadi yang disebut akomodasi lensa buatan hanya memberikan sangat sedikit akomodasi, jika ada4.IOL multifokal memungkinkan beberapa jarak fokus independen dari fungsi korpus siliaris dan mekanik kapsular. Setelah aman ditempatkan di kantung kapsular, fungsi lensa ini tidak akan berubah atau memburuk. Selain itu, lensa multifokal dapat dirancang untuk mengambil keuntungan dari banyak inovasi dalam teknologi IOL yang telah ditingkatkan hasilnya, termasuk sentrasi yang baik, pencegahan PCO, dan koreksi aberasi yang lebih tinggi5,6.Implantasi IOL toric adalah pilihan yang berharga untuk koreksi astigmatisme pada pasien katarak. IOL toric ditemukan oleh Shimizu dkk pada tahun 1994 dan telah digunakan secara klinis sejak saat itu. Beberapa peneltiian telah menganalisis hasil implantasi dari banyak model IOL toric dan menemukan metode ini efektif dalam mengoreksi astigmatisme. Rotasi IOL toric setelah implantasi adalah masalah utama yang terkait dengan modalitas ini7.BAB 2

ISI

2 . 1. DefinisiLensa intraokular (IOL) adalah lensa kecil, ringan, plastik jernih yang ditempatkan di dalam mata untuk menggantikan kekuatan fokus lensa alami mata8,6.2 . 2. KlasifikasiLensa intraokular dapat dikategorikan berdasarkan1:

Gambar 1. Jenis utama dari lensa intraokular dan optik. A, lensa ruang anterior. B, lensa prepupil (tidak lagi digunakan). C, lensa ruang posterior dalam kantong kapsuler. D, lensa ruang posterior dalam sulkus siliaris. E, optik bikonveks. F. Optik planokoneks. G, optik meniskus1. lokasi implantasi (ruang anterior, ruang posterior, atau prepupil [tidak digunakan lagi)

Profil optik (bikonveks, planokonveks, atau meniskus) Bahan optik (PMMA, kaca, silikon, akrilik, kolamer, atau hidrogel) Haptic style (plate atau loop) Sferisitas (aferis, asferis, atau toric) Tampilan panjang gelombang (mem-blok UV atau cahaya biru) fokalitas (monofokal, bifokal, atau multifokal) derajat akomodasi tepi ujung (ridge, persegi, atau tajam) kekuatan (plus, minus, atau plano) jenis koreksi2 . 3. Tipe IOLSelama dua dekade terakhir sejumlah besar berbagai jenis dan gaya lensa telah dikembangkan. Bahan yang umum digunakan untuk produksinya adalah polimetilmetakrilat (PMMA). Kelas-kelas utama IOLs berdasarkan metode fiksasi dalam mata adalah sebagai berikut9,8:1. IOL ruang anterior. Lensa ini terletak seluruhnya di depan iris dan didukung oleh sudut dari ruang anterior.

Gambar 2. Pseudofakia dengan implan lensa intraokular ruang anterior Kelman Multiflex9ACIOL dapat diinsersikan setelah ICCE atau ECCE. Lensa ini tidak begitu populer karena insidensi yang relatif lebih tinggi dari keratopati bulosa. Ketika diindikasikan, tipe ACIOL Kelman multiflex lebih sering digunakan9.2. Lensa yang didukung iris. Lensa ini terfiksasi pada iris dengan bantuan jahitan, loop atau pengait. Lensa ini juga tidak begitu populer karena tingginya insidensi komplikasi pasca operasi. Contoh lensa yang didukung iris adalah lensa kait iris Singh dan Worst.

Gambar 3. Lensa kait iris Singh & Worst93. Lensa ruang posterior. PCIOL terletak sepenuhnya di belakang iris. Lensa dapat didukung olehsulkus siliaris atau kantong kapsular. Tren terbaru adalah fiksasi dalam kantung. Model yang umum digunakan dari PCIOL adalah C loop yang dimodifikasi9.Tergantung pada bahan produksi, tiga jenis PCIOL yang tersedia yaitu9:a. IOL rigid. IOL rigid modern seluruhnya terbuat dari PMMA.b. Foldable IOL, untuk ditanamkan melalui insisi kecil (3,2 mm) setelah fakoemulsifikasi yang terbuat dari silikon, akrilik, hidrogel dan Kolamer.c. Rollable IOL adalah IOL yang sangat tipis. Lensa ini ditanamkan melalui insisi mikro (1mm) setelah teknik fakonit. Lensa terbuat dari hidrogel.Tabel 1. Tipe PCIOL3

2 . 4. Desain IOLPada tahun 1970-an, ahli bedah yang menanamkan IOL terutama dibagi menjadi mereka yang menggunakan ekstraksi katarak intrakapsular (ICCE) dan mereka yang menggunakan fakoemulsifikasi (fako) insisi kecil. IOL optik terbuat dari PMMA, dengan dukungan haptic dari logam, polipropilen, atau PMMA. Rigiditas bahan-bahan ini memerlukan insisi kecil fako diperbesar untuk insersi IOL. Namun, dengan pengenalan foldable optic (terbuat dari silikon) pada akhir tahun 1980, pembesaran tidak lagi diperlukan dan kombinasi dari fakoemulsifikasi dan implantasi IOL menjadi standar terapi1.Pengaruh bahan lensa pada faktor-faktor seperti kekeruhan kapsul posterior (PCO) telah diteliti, dengan penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa IOL yang terbuat dari akrilik berhubungan dengan tingkat yang lebih rendah dari PCO daripada yang terbuat dari silikon atau PMMA. Namun, penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa desain lensa tepi adalah faktor yang lebih penting dalam PCO daripada bahan lensa, seperti yang diusulkan Hoffer pada tahun 1979 dalam teori sawar tepi lensa. IOL dengan punggung anular atau persegi, tepi yang terpotong menciptakan efek sawar pada tepi optik yang mengurangi migrasi sel ke belakang optik dan dengan demikian mengurangi PCO. Konsep ridge menyebabkan perkembangan dari IOL parsial-ridge dan meniskus, yang digunakan untuk sementara waktu, dan desain tepi tajam digunakan saat ini1,10.Bahan lensa juga memainkan peran dalam jumlah kondensasi yang berkembang pada permukaan posterior IOL (terutama setelah kapsulotomi). Selama vitrektomi, terdapat kondensasi yang kurang dan visibilitas baik dengan IOL dari bahan akrilik dibandingkan dengan dari silikon. Minyak silikon berkondensasi lebih mudah pada IOL silikon dari pada IOL yang terbuat dari bahan lainnya. Dengan demikian, IOL silikon mungkin kontraindikasi untuk kasus-kasus di mana minyak silikon akan digunakan. Beberapa telah menyarankan untuk tidak menggunakan IOL silikon pada mata yang mungkin berisiko untuk menjalani vitrektomi, seperti pada orang dengan diabetes atau miopia tinggi1.Meskipun peran sinar UV dalam kerusakan retina tidak jelas, filter UV telah terbukti aman dan secara rutin dimasukkan ke dalam sebagian besar IOL. Beberapa IOL menyaring cahaya tampak frekuensi tinggi (biru), dengan tujuan mengurangi fototoksisitas ke makula1.

IOL plano tersedia untuk mata yang memerlukan kekuatan nol dalam status afakia (pasien dengan miopia yang sangat tinggi). Penelitian telah menunjukkan bahwa adanya IOL bermanfaat dalam mempertahankan integritas struktural segmen anterior dan mengurangi kejadian jangka panjang terlukanya retina dan ablasi retina1.Piggyback lens (2 IOL dalam 1 mata, bifakia), ditanamkan baik bersamaan ataupun berurutan, dapat digunakan dalam 2 situasi: (1) ketika kekuatan IOL pasca operasi tidak benar, dan (2) ketika kekuatan IOL yang dibutuhkan lebih tinggi dari apa yang tersedia secara komersial. IOL kekuatan minus dapat digunakan untuk mengoreksi miopia ekstrim dan (seperti piggybacks) kesalahan kekuatan IOL1.Dua desain lensa dasar yang digunakan saat ini dibedakan oleh bidang dimana lensa ditempatkan (ruang posterior atau ruang anterior) dan jaringan pendukung lensa (kapsul / sulkus siliaris atau sudut ruang)1.Lensa Ruang PosteriorLensa Ridley dan model sebelumnya dari IOL lainnya dikaitkan dengan komplikasi yang serius, yang mendorong dokter mata pada 1950-an untuk mengalihkan perhatian mereka ke IOL ruang anterior, serta lensa prepupil. Pada akhir tahun 1970-an, lensa intraokular ruang posterior (PCIOL) diperkenalkan kembali dengan desain 2 loop planar dan terus berkembang, yang menghasilkan sejumlah desain yang sukses. Perubahan 2 desain pertama adalah angulasi loop haptics untuk mencegah terperangkapnya pupil, yang tetap menjadi tampilan desain saat ini, dan penambahan annular ridge posterior di perifer untuk mencegah PCO. Saat ini, PCIOL merupakan IOL yang paling banyak digunakan dan umumnya digunakan setelah ECCE, biasanya dengan fakoemulsifikasi.

Gambar 4. Lensa Ridley original1Dengan PCIOL, optik dan dan haptic pendukung dimaksudkan untuk ditempatkan seluruhnya dalam kantong kapsular, pada pasien dengan robekan kapsul atau tidak adanya kapsul, penempatan dalam sulkus siliaris. PCIOL juga dapat dijahit di tempatnya (dengan jahitan nonabsorbable) dalam kasus-kasus dengan sisa dukungan kapsular yang buruk atau tidak ada. Atau, beberapa lebih suka menggunakan penempatan yang baik, ukuran yang sesuai, dan mutu yang modern dari lensa ruang anterior untuk menjahit lensa ruang posterior1.

Gambar 5. IOL ruang posterior. A, desain J-Ioop. B, Kratz-Sinskey memodifikasi lensa J-Ioop. C. Simcoe memodifikasi lensa C-Ioop. D. Lensa Knolle. E. lensa Arnott1.

Lensa Ruang AnteriorLensa intraokular ruang anterior (ACIOL) (misalnya, lensa Strampelli dan Mark VIII) terletak sepenuhnya dalam ruang anterior, tetapi bagian optik dari lensa didukung oleh kaki yang solid atau loop yang terletak pada sisi yang berlawanan dari sudut ruang. ACIOL dapat dimasukkan dengan atau tanpa dukungan kapsular dan merupakan gaya yang terkenal untuk insersi lensa sekunder pada mata afakia ICCE1. Gambar 6. IOL ruang anterior. A, angle-supported lens oleh Strampell. B, lensa Mark VIII oleh Choyce1.Masalah tertentu dengan menggunakan ACIOL rigid adalah estimasi yang tidak akurat dari ukuran lensa yang dibutuhkan untuk menjangkau ruang anterior. Haptics harus terletak ringan di sudut ruang tanpa menyelipkan iris (terlalu besar) atau propellering di ruang anterior akibat fiksasi yang tidak stabil (terlalu kecil). Satu ukuran cocok untuk semua (misalnya, lensa Azar 91Z dan lensa Copeland) dan desain loop tertutup tahun 1970-an dan 1980 menyebabkan banyak komplikasi (uveitis persisten, hifema, edema makula kistoid, atrofi iris, dekompensasi kornea, dan glaukoma), sementara produksi yang buruk menyebabkan sindrom UGH (uveitis-glaukoma-hifema)1. Gambar 7. ACIOL satu ukuran cocok untuk semua. A. Lensa Azar 91Z. B, Lensa Copeland1.

Masalah-masalah yang berat dapat menyebabkan bias terhadap ACIOL yang bertahan sampai hari ini. Satu perubahan yang dibuat untuk membantu meningkatkan status ACIOL adalah mempertahankan suplai lensa ini dalam beberapa ukuran diameter. Charles Kelman, MD, menyelesaikan masalah yang lebih penting dengan merancang ACIOL lathe-cut, potongan tunggal PMMA dengan haptics yang mengabsorbsi kompresi minor dalam bidang optik; dalam desain sebelumnya, optik pindah ke anterior, ke arah kornea, untuk mengabsorbsi kompresi. Kelman Tripod originak telah digantikan oleh kuadripodal Multiflex II saat ini dan desain serupa lainnya1.

Gambar 8. Lensa ruang anterior yang didesain oleh Kelman. A, Tripod original, juga dikenal sebagai pregnant 7. B, Multiflex II1.Selain itu, Kelman sangat mendesak dokter untuk mengukur diameter kornea horizontal dengan hati-hati dan memeriksa status dan posisi haptics dengan gonioskopi di ruang operasi segera setelah penempatan lensa. Bila ditinjau dengan baik, konsep-konsep ini membuat implantasi modern ACIOL sebagai alternatif yang sangat baik ketika PCIOL tidak dianjurkan. Satu kelemahannya adalah bahwa mata yang ditanamkan ACIOL akan menjadi lebih lembut jika digosok dengan keras. Dengan demikian, menggosok mata harus ditahan1.

Gambar 9. Lensa Kelman loop terbuka12 . 5. Indikasi IOLTren terbaru adalah implan IOL untuk setiap kasus katarak yang dioperasi, kecuali kontraindikasi. Namun, operasi untuk katarak unilateral harus selalu diikuti oleh implantasi IOL9.2 . 6. Perhitungan Kekuatan IOL (Biometri)Metode yang paling umum untuk menentukan kekuatan IOL denganmenggunakan rumus regresi yang disebut formula SRK (Sanders,Retzlaff dan Kraff). Rumusnya adalah P=A-2.5L-0.9K, di mana9,2: P adalah kekuatan IOL, A adalah konstanta yang spesifik untuk setiap jenis lensa. L adalah panjang aksial bola mata dalam mm, yang ditentukan dengan ultrasonografi A-scan. K rata-rata kurvatura kornea, yang ditentukan dengan keratometri.Mesin ultrasonografi yang dilengkapi dengan A-scan dan software perhitungan kekuatan IOL disebut Biometer9.Pada anak di atas lima tahun, di mana biometri tersedia, IOL yang mendekati emmetropia harus digunakan. Jika biometri tidak tersedia, dan tidak ada informasi mengenai keadaan refraksi mata sebelumnya, maka standar kekuatan IOL dewasa (biasanya 21-22 D) harus digunakan11.Pada anak-anak antara dua dan lima tahun, biasanya meninggalkan 1-2 D (dioptres) dari hipermetropia, karena hal ini harus mendekati emmetropia di kemudian hari. Jika tidak ada biometri yang tersedia, 23-24 D IOL digunakan. Pada anak-anak di bawah dua tahun tidak ada konsensus yang jelas tentang kekuatan IOL yang tepat. Koreksi aphakia pada bayi mungkin akan membutuhkan 28-30 D IOL. Hal ini mungkin menyebabkan miopia di kemudian hari11. 2 . 7. Pemilihan IOL

Fakoemulsifikasi dengan kapsul posterior intak dan kapsulorheksis anterior memungkinkan penggunaan PCIOL foldable (luka yang lebih kecil, biasanya tanpa jahitan) yang dapat ditempatkan dalam kantung (lebih optik dan fisiologis)3.Dengan adanya luka kecil di kapsul anterior atau posterior, masih mungkin untuk menanamkan lensa dalam kantung kapsular. Jika ada luka PC signifikan tapi kapsul anterior utuh, pertimbangkan fiksasi sulkus dengan penangkapan IOL optik di bawah kapsulorheksis anterior. Jika ada kerusakan kapsul anterior dan posterior atau ketidakstabilan zonular, pertimbangkan ACIOL atau PCIOL yang difiksasi dengan jahitan3,12.Untuk ekstraksi katarak ekstrakapsular, insisi yang lebih besar cukup untuk implantasi lensa PMMA rigid ke dalam kantung atau sulkus3.2 . 8. Teknik Implantasi IOL

Teknik Bedah Implantasi IOL Ruang Anterior Implantasi IOL ruang anterior dapat dilakukan setelah ICCE dan ECCE. Setelah menyelesaikan ekstraksi lensa, pupil mengkerut dengan injeksi miotik (asetilkolin 1% atau pilocarpine tanpa pengawet) ke dalam ruang anterior. Ruang anterior diisi dengan metilselulosa 2% atau sodium hialuronat 1 persen (Healon). IOL, dipegang dengan forsep, dengan lembut diluncurkan ke ruang anterior. Haptic inferior didorong ke sudut inferior pada posisi jam 6 dan haptic superior didorong ke dalam sudut atas.

Gambar 10. Insersi IOL Kelman Multifleks ke ruang anterior9Teknik Implantasi IOL Ruang Posterior Implantasi lensa intraokuler rigidPCIOL ditanamkan setelah ECCE. Setelah ECCE selesai, kantung kapsular dan ruang anterior diisi dengan metilselulosa 2% atau natrium hialuronat 1%. PCIOL, digenggam dengan bantuan forsep pemegang IOL. Haptic inferior dan optik IOL dengan lembut dimasukkan ke kantong kapsular di belakang iris pada posisi jam 6. Haptic superior diraih ujungnya, dan dengan lembut didorong dan kemudian dilepas untuk meluncur di bagian atas dari kantong kapsular di belakang iris. IOL kemudian diputar ke posisi horizontal9.

Gambar 11. Insersi haptic superior PCIOL dan memutar IOL9 Implantasi foldable IOL

Implantasi dilakukan baik dengan bantuan holder-folder forceps atau injektor foldable IOL9.2 . 9. Efek Samping IOLBerbagai defisit optik dapat muncul setelah implantasi IOL. Sementara lensa buatan mengganti lensa katarak yang terdegradasi nyata dalam kualitas optik, IOL ini juga dapat memperkenalkan beberapa efek samping visual. Efek samping ini termasuk silau, halo, streaks, starbursts, bayangan, dan kabut. Sementara sebagian besar pasien pseudofakia bebas dari efek ini dalam berbagai situasi dan mentolerir masalah dalam beberapa situasi ketika mereka muncul, sebagian kecil dari pasien menderita masalah yang sebanding atau lebih buruk daripada keadaan sebelum operasi mereka. Memahami penyebab fenomena optik memungkinkan bagi produsen untuk meningkatkan desain IOL mereka dan meminimalkan potensi masalah pada resipien di masa yang akan datang2.BAB 3

PENUTUP

Lensa intraokular (IOL) adalah lensa kecil, ringan, plastik jernih yang ditempatkan di dalam mata untuk menggantikan kekuatan fokus lensa alami mata8,6.Bahan yang umum digunakan untuk produksinya adalah polimetilmetakrilat (PMMA). Kelas-kelas utama IOLs berdasarkan metode fiksasi dalam mata adalah lensa ruang anterior, lensa yang didukung iris, dan lensa ruang posterior9,8. Dua desain lensa dasar yang digunakan saat ini dibedakan oleh bidang dimana lensa ditempatkan (ruang posterior atau ruang anterior) dan jaringan pendukung lensa (kapsul / sulkus siliaris atau sudut ruang)1.Tren indikasi terbaru adalah implan IOL untuk setiap kasus katarak yang dioperasi, kecuali kontraindikasi9. Metode yang paling umum untuk menentukan kekuatan IOL denganmenggunakan rumus regresi yang disebut formula SRK (Sanders,Retzlaff dan Kraff)9,2.Efek samping ini termasuk silau, halo, streaks, starbursts, bayangan, dan kabut2.DAFTAR PUSTAKA

1. Anonym. 2011. Clinical Optics. Basic Clinical Science Course. American Academy of Ophthalmology:Singapore.p.203-2112. Schwiegerling J. Intraocular Lenses.Chapter 21. Available from: www.osbbd.com/pdf/CATARACT%20&%20IOL.pdf3. Tsai JC, et al. 2011. Oxford American Handbook of Ophthalmology . Oxford University Press :China pp.247-2484. Schlote T, et al. 2006. Pocket Atlas of Ophthalmology. Georg Thieme Verlag Stuttgart: New York. pp.144

5. Lane SS, et al. Multifocal Intraocular Lenses. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 89 1056. Anonym. 2010. Intraocular Lenses (IOLS). Medical Policy Department. Clinical Affairs Division7. Mendicute J. et al. Foldable toric intraocular lens for astigmatism correction in cataract patients. J Cataract Refract Surg 2008; 34:6016078. Anonym. Cataract & Intraocular Lens Implant. Available from: http://www.mhprofessional.com/handbookofoptics/pdf/Handbook_of_Optics_vol3_ch21.pdf9. Khurana AK. 2007. Comprehensive Ophthalmology. New Age International (P) Limited: New Delhi.p.195-197

10. Vargas LG, et al. Posterior Capsule Opacification (PCO) in Three Modern Single Piece Foldable Intraocular Lenses (IOLs): A Clinicopagological Study. Update in Foldable Intraocular Lenses11. Yorston D. Intraocular Lens (iol) Implants in Children. Community Eye Health Vol.15 No.40 2001 p57-5812. Moawad AI, Ghanem 1. One-Haptic Fixation of Posterior Chamber Intraocular Lenses without Scleral Flaps. Journal of Ophthalmology;2012:1-51