Intranatal Acc

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : Rhein Djunaid NIM : C 120 01 030Tempat praktek : Intranatal RSIA St. Fatimah Tgl : 21 April 2001, Jam : 10.00

I. DATA UMUM

Inisial klien : Ny. K Nama suami : Tn. E.MUmur : 27 Tahun Umur : 27 TahunAlamat : Jl. Arif R. Hakim no.33 Pekerjaaan : WiraswastaPekerjaan : Karyawan swasta Penddk. terakhir : SMPPend. terakhir : SMAAgama : IslamSuku bangsa : BugisStatus perkawinan : Kawin I

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / berat badan : 162 cm/ 65 kg2. Berat badan sebelum hamil : 50 kg3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada4. Obat – obatan : ada, vitamin untuk bumil5. Alergi ( obat/makanan/bahan tertentu ) : tidak ada6. Diet khusus : tidak ada7. Menggunakan : gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/alat dengar*) : tidak ada8. Lain–lain sebutkan : tidak ada.9. Frekwensi BAK : 4-5 kali /hari.10. Masalah : tidak ada masalah11. Frekwensi BAB : 2 kali/hari12. Masalah : Tidak ada13. Kebiasaan waktu tidur : siang tidak pernah. malam hari : 5-6 jam

III. DATA UMUM KEBIDANAN1. Kehamilan Sekarang direncanakan : ya2. Status obsetrikus: GI P I A 0 usia kehamilan : 40 minggu3. HPHT : 10-7-2002, Taksiran partus : 19-4 -2003

4. Riwayat Persalinan yang lalu

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur1. Kehamilan

sekarang

5. Mengikuti kelas prenatal :Tidak6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Setiap bulan, periksa di Rumah sakit

ibu dan anak St. Fatimah makassar7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada 8. Masalah kehamilan sekarang : Mengalami tekanan darah tinggi 170/ 70 mmhg9. Rencana KB : Ikut KB suntik10. Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada11. Pelajaran yang diinginkan saat ini :, Perawatan bayi dengan efek vakum

ekstraksi, manfaat ASI, cara memberi minum botol/ senam nifas, metode kontrasepsi (KB)/ perawatan luka pada perineum/ perawatan payudara.

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan keluarga13. Masalah dalam persalinan lalu; Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG1. Mulai persalinan ( kontraksi /pengeluaran pervaginam ) : 21-4-2003wita2. Keadaan kontraksi ( frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan ) ; 3 X 10

( 35-40 “.)3. Frekwensi dan kwalitas denyut jantung janin : 12-12-11 (140)X/m dan teratur4. Pemeriksaan fisik :

Kenaikan BB selama Kehamilan : 15 Kg. Tanda vital: TD :170/70 mmHg ,nadi : 112 x/Menit, Suhu : 379 C

Respirasi : 28 x / menit Kepala dan leher : bersih, rambut tidak mudah dicabut , leher : tidak ada nyeri

pada saat menelan, penbesaran kel. Tyroid (-) Jantung : Terlihat iktus cordis (+), perkusi : tidak ada pembesaran, Auskultasi :

S1 : terdengar jelas pada garis midklavikularis dan iga ke 5, S2 : terdengar jelas pada iga ke 2, S3/S4 : tidak terdengar.

Paru – paru : Nafas tidak adekuat (terpasang O2) perkusi : tidak ada pembesaran, vokal premitus jelas ., bunyi nafas tambahan tidak ada

Payudara : Terbentuk papila , Asi sedikit keluar, areola hitam. Abdomen ( secara umum dan pemeriksaan obstetric ) : Kontraksi baik , (teraba

keras dan tegang saat kontraksi ), linea alba (+), Strie (-), livida (-) Djj : 140 X / menit

Ektrimitas edema : tidak ada Refleks : APR (+), KPR (+)

5. Pemeriksaan dalam pertama: oleh dr. , jam : 04.30 WitaHasil : Vt : 4 Cm, Portio lunak , Ketuban (+), Penurunan HII kaput,moulage (+)

6. Ketuban ( utuh ), pecah tgl 21-4-2003 jam :04.30 warna : jernih7. Laboratorium : Hb: 9,8 %,Leuko 9.360 mm3, CT : 9,45”, BT : 1,25”

V. DATA PSIKOSOSIAL1. Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp. Rp. 1.500.000/bulan2. Bagaimanan perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Rasa takut3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ; Nampak tegang

khawatir dengan kondisi istrinya dan menunggu kelahiran anak pertama.4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang Tidak ada anak

sebelumnya

VI. DATA SPIRITUAL

Klien dan keluarga senantiasa mendoakan agar ibu dan anak selamat dan dalam keadaan sehat walafiat. Klien selalu mengucapkan kalimat syahadat setiap kali kesakitan.

LAPORAN PERSALINAN NORMAL

Nama Klien : Ny. FUmur : 22 tahunRiwayat kehamilan : G 1P1A0I. PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal : 21-4-2003 jam : 07.40 Wita2. Tanda – tanda vital : TD : 140/80 mmHg/ Nadi : 86x/ menit, pernafasan: 20 X/

Menit , T : 379 oC3. Pemeriksaan palpasi abdomen : 3 jari bawah Px, Puki , Kepala BDP4. Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan 4 cm, portio lunak , presentasi Kepala,

ketuban utuh, penurunan kepala H II-5. Persiapan perineum : dibersihkan dari darah dan lendir6. Dilakukan klisma : tidak. ,karena ibu sudah BAB7. Pengeluaran pervaginam : darah dan lendir8. Perdarahan pervaginam : ya , karena adanya kontraksi uterus9. Kontraksi uterus ( frekwensi, lamanya, kekuatan ) : 3 X/10 menit, 30-35”/10

menit10. Denyut jantung Janin ( frekwensi, kualitas ):136 X/ menit, teratur.11. Status janin : hidup , jumlah : tunggal, presentasi : kepala.

II. KALA PERSALINAN

KALA I :

1. Mulai persalinan: tanggal : 21-4-2003, Jam : 11.00 wita2. Tanda dan gejala : darah dan lendir, ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

tembus kebelakang, ibu nampak meringis ,mengerang dan memegang tangan perawat saat his datang,mengusap pinggang

3. Tanda – tanda vital : TD : 140/80 mmHg/ Nadi : 86 x/ Menit, Pernafasan : 20 X/ Menit , T : 379 oC

4. Lama kala I jam : 8 jam5. Keadaan psikososial : Ibu nampak ketakutan,gelisah apakah dapat melahirkan

dengan normal dan berharap anaknya dalam keadaan selamat dan sehat.6. Kebutuhan khusus klien : Ibu menangis dan ingin dielus-elus bagian

pinggangnya, ibu meminta perawat dan keluarganya untuk mejaganya, dan terus minta ditemani.

7. Tindakan : Memberikan dorongan/motivasi pada ibu, ibu dianjurkan untuk miring kiri, menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum yang cukup.

8. Pengobatan : Infus Dextrose 5 % 28 tts/m,

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Ket21-4-2003

08.0009.0010.0010.30

3x/10 menit; 30-35 “4 x/10 menit;35-40 “4 x/10 menit;45”4 x/10 menit; 45 “

136 x/m140x/m140x/m140x/m

KALA II1. Kala II mulai : tanggal 23-4-2003 jam : 10.00 wita2. Lama kala II : 2 jam3. Tanda dan gejala : Pembukaan lengkap 9-10 cm,his kuat dan teratur,ibu

mengeran, kontraksi teratur 4 x/10 menit lamanya 45 “, ketuban pecah lengkap,Penurunan kepala H III-IV : 1/5 – 0/5, perineum menonjol, vulva terbuka, anus mengembang

4. Upaya mengeran : Ibu dipimpin mengeran bila sakit timbul, ibu menarik napas panjang dan dihembuskan perlahan melalui mulut

5. Keadaan psikososial : Ibu takut mengeran kuat karena takut akan proses persalinan

6. Tindakan : dilakukan episiotomi

Catatan kelahiran1. Bayi lahir jam : 17.302. APGAR score : I: 5/10, V : 7/10, X : 10/103. Perineum : episiotomi4. Bonding ibu dan bayi : Saat bayi lahir siletakkan diatas perut ibu5. Tanda vital : TD : 120/80 mmhg,N : 80 x/m,Sb : 37 oC,R : 24 x/m6. Pengobatan : Hacting perineum

KALA III

1. Tanda dan gejala : plasenta tidak tertarik ke dalam,kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat

2. Plasenta lahir jam : 17.40 wita3. Cara lahir plasenta : Normal4. Karakteristik plasenta :-Ukuran :

- Panjang tali pusat: 50 cm

- Pembuluh darah : 2 arteri 1 vena

- Tidak ada kelainan

5. Perdarahan : 200 ml6. Psikososial : Ibu merasa takut karena banyak darah keluar Ibu ingin melihat anaknya7. Kebutuhan : Ibu ingin didampingi terus sampai proses persalinan selesai

Ibu ingin minum dan makan8. Pengobatan : Trimox 3x1,alpen 3x1,maloco 3x1,inibion 1x1 tab

KALA IV

1. Mulai jam : 18.002. Tanda dan gejala : plasenta lahir lengkap3. Keadaan uterus : Perut teraba lembek, TFU : 2 jari BPst4. Perdarahan : 100 ml5. Bonding ibu dan bayi : Bayi disusui oleh ibu dan dipeluk agar hangat6. Tindakan : Memenuhi kebutuhan nutrisi makan dan minum

Bayi :1. Bayi lahir tgl : 23-4-2003 jam : 17.30 wita2. Jenis kelamin : laki-laki3. APGAR : menit I :5/10,V :7/10, X 10/104. BB : 2600 gr, PB :47 cm5. Bayi dalam keadaan sehat dan tidak ada cacat, menangis baik6. Caput sachudenum : -7. Suhu : 36,5o C8. Anus baik9. Perawatan tali pusat : Memotong tali pusat dan membungkus dengan kassa

steril, tidak ada perdarahan tali pusat 10. Tindakan : observasi perdarahan, pemenuhan oistirahat dan nutrisi

Klasifikasi data : Kala I

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIFNyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.

Ibu mengatakan ingin kencing

Ibu mengatakan merasa takut dengan kehamilannya sekarang

Ibu tampak meringis , mengerang, memegang – megang tangan perawat pada saat kontraksi Dan mengelus-elus pinggangKontraksi uterus 3 X 10 menit durasi 35-40”.fundus teraba keras dan tegang saat kontraksi hisPada pemeriksaan pada jam 10.00 Pembukaan serviks : 4 cm,fase aktif Ketuban masih utuh Portio teraba lunak Presentasi kepala. Pelepasan darah dan lendir ( + ) Kesan panggul normal.TD : 120/70 mmhg,N:112x/m,R:28x/m,SB: 37 9 oC.

Ibu berkeringat banyakIbu nampak lemah

Ibu sering BAK

Ibu tampak takut,gelisah,ekspresi wajah tegang

ANALISA DATA KALA I

NODATA SUBJEKTIF DAN

OBJEKTIFETIOLOGI MASALAH

1.

2.

3.

DS : Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.

DO: Ibu tampak meringis , mengerang, memegang – megang tangan perawat pada saat kontraksi Dan mengelus-elus pinggangKontraksi uterus 3 X 10 menit durasi 35-40”.fundus teraba keras dan tegang saat kontraksi hisPada pemeriksaan pada jam 10.00 Pembukaan serviks : 4

cm,fase aktif Ketuban masih utuh Portio teraba lunak Presentasi kepala. Pelepasan darah dan lendir

( + ) Kesan panggul normal.TD : 170/70 mmhg,N:112x/m,R:28x/m,SB: 37 9 oC.

DS :-DO : Ibu berkeringat banyak Ibu nampak lemah

DS :Ibu mengatakan ingin kencing

Kontraksi uterus↓

Penurunan bagian bawah janin.↓

Penekanan pada serviks↓

dilatasi serviks↓

Peregangan otot polos↓

Menekan ujung saraf sensoris dan syaraf simpatis

↓impuls nyeri dihantar ke reseptor

nyeri (transmisi) ke thalamus↓

Tranduksi↓

Modulasi↓

impuls sampai pada korteks↓

Nyeri dipersepsikan.

Proses persalinan

Kelemahan fisik

Peningkatan metabolisme

Peningkatan IWL dan SWL

Intrake balance cairan tidak adekuat

Defisit intake cairan

Proses persalinan

Nyeri

Defisit volume cairan

Gangguan eliminasi

4.

DO:Ibu sering BAK

DS : Ibu mengatakan merasa takut dengan kehamilannya sekarang DO : Ibu tampak takut,gelisah,ekspresi wajah tegang

Penurunan kepala bayi

Penekanan pada kandung kemih

Rangsangan BAK

BAK lebih sering dari batas normal

Eliminasi BAK tidak teratur

Proses persalinan

Perubahan fisik dan psikis

Kebutuhan perhatian orang lain sangat besar

Kurang informasi ttg proses persalinan

Stressor psikologis meningkat

Rangsangan perasaan takut

BAK

Kecemasan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

Nama Klien : NY.K Diagnosa : PN

NO HARI/TGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1 Senin,21-04-2003 10.00

Gangguan rasa nyaman Nyeri b/d peregangan otot polos ditandai dengan :DS : ibu mengatakan masih merasa nyeri perut

DO : Ibu meringis kesakitanPlasenta belum lahirKontraksi uterusEpisiotomi perineum

Klien dapat beradaptasi dengan nyeri dengan kriteria :- Ibu dapat mengontrol perasaan nyeri saat his datang- Ibu tidak gelisah- Ibu dapat mengerti bahwa timbulnya rasa sakit /nyeri disebabkan karena kontraksi rahim-Kala III dapat berlangsung normal .

1. Kaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu

2. Observasi kontraksi uterus dan kemajuan plasenta

3. Hindari bicara dengan ibu saat kontraksi uterus

4. Ajarkan pada ibu terkhnik relaksasi bila terjadi kontraksi uterus)

5. Berikan Masage pada punggung saat kontraksi uterus

1. Mengidentifikasi sejauh mana tingkatan rasa nyeri atau perasaan tidak nyaman yang dirasakan ibu

2. Mengetahui perkembangan atau kemajuan dari persalinan

3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengekspresaikan nyeri/ketidaknyamanan

4. Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama pada ibu untuk tindaskan selanjutnya

5. Memberikan kenyamanan dan mengalihkan perhatian

2.

3.

21-04-200308.30

21 April 2003

DS :Ibu mengatakan ingin mengeranDO : Ibu berkeringat banyakPerdarahan 150 ml

DS : ibu mengatakan ingin BAKDO : Ibu sering BAK

Klien akan menunjukkan deficit cairan teratasi dengan criteria :Ibu tidak lemahTidak mengalami syok hipovolemik(Pucat,sianosis,pusing,)Vital sign dalam batas normal ( TD: 120/80 mmhg,N80x/m,R 24x/m)Turgor kulit baik

Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal

1. Pertahankan kalori dan elektrolit

2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan

3. Pertahankan kalori dan elektrolit

1. Catat waktu dan jumlah berkemih

serta memblokir stimulus nyeri

1. Kalori sebagai sumber energi tubuh selama persalinan dan elektrolit untuk mencegah terjadinya dehidrasi berat

1. Cairan lebih cepat diabsorbsi pada GI disbanding makanan padat dan sebagai tindakan rehidrasi

2. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit

1. Frekuensi berkemih lebih sering selama proses persalinan

2. Kandung kemih yang penuh menghambat turunnya bayi ke pelviks

4 21 April 2003Cemas klien b/d kurang informasi tentang proses persalinan ditandai dengan :DS : Ibu mengatakan merasa takut dengan kehamilannya sekarang DO : Ibu tampak takut,gelisah,ekspresi wajah tegang

.

Kecemasan klien berkurang dengan kriteria :- Klien dan keluarga nampak tenang- Ibu dapat mengatasi rasa takut dan cemas

2. Kosongkan kandung kemih selama 2 jam

3. Pasang kateter (kolaborasi)

1. Kaji tingkat kecemasan klien

2. Jelaskan pada ibu tentang dampak kecemasan terhadap kelangsungan proses persalinan

3. Sampaikan pada ibu setiap hasil pemeriksaan yang dilakukan

3. Membantu pengosongan kandung kemih dan mencegah terjadfinya distensi kandung kemih

1. Tingkat kecemasan sangat mempengaruhi proses persalinan apabila sampai pada tahap kecemasan berat/panik

2. Informasi yang jelas dan bijaksana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses persalinan sehingga kecemasannya berkurang.

3. Penjelasan tentang hasil pemeriksaan akan meningkatkan pengetahuan ibu dan tidak merasa takut terhadap proses yang sedang dihadapinya.

4. Dukungan dan kehadiran SO sangat dibutuhkan klien pada

4. Libatkan keluarga atau SO dalam pemberian tindakan

5. Dorong ibu untuk mengeksplorasikan perasaan apabila persalinan berlangsung normal.

saat menghadapi masalah ;persalinan

5. Klien akan merasakan ketenangan dan memikirkan hal yang positif terhadap persalinan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

Nama Pasien : Ny. K Nama Mahs : Rhein Djunaid

Ruangan : Kamar Bersalin St.Fatimah N I M : C12001030

NO HARI/TGL DX KEP

JamIMPLEMENTASI DAN HASIL

1.

2

Senin21 April

2003

Senin,21 April 2003

I 10.00

10.10

10.1010.30

10.35

11.40

11.45

1. Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu.Respon : Ibu berada pada tingkat nyeri sedang,ibu meringis kesakitan,Ibu berusaha mengedan,Ibu banyak berkeringatIbu mengatakan seperti mau berak2. Mengobservasi kontraksi uterus dan kemajuan plasenta3. Menghindari berbicara dengan ibu pada saat kontraksi uterus4. Mengajarkan pada ibu tekhnik relaksasi pada saat HIS yaitu dengan

menarik napas panjang melalui hidung dan ditahan sesaat kemudian dihembuskan secara perlahan melalui mulut.

Hasil : Ibu dapat melakukannya5. Memberikan massage pada daerah punggung ibu pada saat kontraksi

uterusHasil : Ibu mengatakan merasa nyaman bila diusap pada punggung belakangnya

1. Mempertahankan kalori dan elektrolit

2. Menganjurkan minum air putih selama proses persalinan

2. Senin 21 April 2003

2

11.45

1155

12.00

12.00

12.30

11.05

11.15

11.30

3. Memberikan cairan IV secara rutin (Dex 5% dan RL)

1. Mencatat waktu dan jumlah berkemih

2. Mengosongkan kandung kemih selama 2 jam

3. Memasang kateter (kolaborasi)

1. Mengkaji tingkat kecemasan klienHasil : Kecemasan sedang

2. Menjelaskan pada ibu tentang dampak kecemasan terhadap kelangsungan proses persalinan

Hasil : Ibu mendengarkan penjelasan

3. Menyampaikan pada ibu setiap hasil pemeriksaan yang dilakukan

4. Meliibatkan keluarga atau SO dalam pemberian tindakan Hasil : Keluarga mau berpartisipasi/kooperatif

11.35

5. Dorong ibu untuk mengeksplorasikan perasaan apabila persalinan berlangsung normal:

Hasil : Ibu mengatakan bahagia apabila persalinannya berlangsung dengan baik/normal dan anaknya selamat

.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

NOHARI/TGL/

JAMDX. .KEP EVALUASI

1.

2.

3

Senin

21 April 2003

Jam

13.15

Senin, 21 April 2003

Senini,21 April 2003

1.

2.

3

S : Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada perutO : Ibu tidak meringis kesakitan Plasenta belum lahir Kontraksi uterus baik Episiotomi perineumA : Masalah nyeri fisiologis pada kala II belum teratasiP : Lanjutkan intervensi dan awasi keluhan pada kala III

S : -O : Ibu dan bayi dalam keadaan baik BB bayi : 2900 gr PB : 46 cmA : masalah risiko cedera teratasiP : Awasi pada intervensi kala III

S : Ibu mengatakan masih merasa pusingO : Ibu masih lemah Ibu nampak berkeringat banyak Perdarahan 150 ml Luka robekan perineumTurgor kulit sedangMukosa membran kering A : Masalah deficit cairan belum teratasi

3.

4.

Senin,21 April 2003

Senin,21 April 2003

3.

4.

P : Awasi kebutuhan cairan pada kala III

S : Ibu mengatakan masih ingin BAKO : Ibu sering berkemihA : Gangguan eliminasi BAK belum teratasiP : Awasi kebutuhan eliminasi pada kala II

S : Ibu mengatakan bahagia apabila persalinannya berlangsung dengan baik/normal dan anaknya selamat

O : Ibu mendengarkan penjelasan Keluarga mau berpartisipasi/kooperatifA : Ibu dapat mengatasi kecemasan yang timbulP : Intervensi tidak dilanjutkan

Klasifikasi Data Kala III

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. ibu mengatakan masih merasa nyeri pada perut 1. Ibu meringis kesakitanPlasenta belum lahirKontraksi uterus baikEpisiotomi perineum

ANALISA DATA KALA II

NODATA

SUBJEKTIF / OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Ibu mengatakan nyeri semakin bertambah

Ibu mengatakan seperti mau berak

DO:Ibu meringis kesakitan Ibu berusaha mengedan Ibu banyak berkeringat Pembukaan lengkap DJJ : 12-12-12- ( 144 x/m) teratur, HIS : 4 x/10 menit, 40”-45” Tanda vital : TD : 170/80 mmhg,N:100x/m,SB:37,6oC,R:28x/mPada pemeriksaan pada jam 13.15:

Pembukaan serviks : 10 cmKetuban sudah pecahPortio tipis dan lunakPresentasi kepala.Pelepasan darah dan lendir +

Kesan panggul normal. Kepala tidak maju-maju Ibu mengedan lemah

Proses persalinan kala II↓

Kontraksi uterus↓

Dilatasi servik optimal↓

Bagian terendah anak turun dan masuk

↓Menekan perineum menonjol dan

vulva terbuka↓

Meregangnya perinium↓

Tekanan pada syaraf ganglion yang mengelilingi uterus dan vagina

↓Melalui proses hantaran nyeri

Meliputi :↓

Transmisi↓

Transduksi↓

ModulasiDipersepsikan di cortek cerebri

↓Nyeri

Gangguan Rasa Nyaman ( Nyeri )

2. DS :-DO : -

DS : Sudah pernah melahirkan tahun 1999 dan tahun 2001DO :Nampak perineum menonjol, tekann anusHis kencang 5 X 10 ( 45” )adanya kemauan ibu untuk meneran. Nampak kepala anak mulai keluar dari introitus vagina

Pembukaan cerviks 10 cm

His kuat dan cepat

Perubahan pada respirasi

Suplai oksigen tidak adekuat

Risiko terhadap ibu dan janin

Proses persalinan Kala II↓

Kontraksi uterus disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus

meningkat↓

Dorongan kepala ke arah luar↓

Regangan perineum↓

Menimbulkan laserasi/ ruptur↓

Terputusnya continuitas jaringan

Risiko tinggi cedera pada ibu dan janin

RisikoTerputusnya continuitas

jaringan ( Ruptur Perineum)

RENCANA KEPERAWATAN KALA II

Nama Klien : NY. K Diagnosa : Obs.PE+gawat janin No. register : 01

NOHARI/TGL/

JamDX

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1. Senin,21–04-03Jam 13.15 wita

Gangguan Rasa Nyaman ( Nyeri ) b/d meregangnya perinium saat mengedan

Klien dapat beradaptasi dengan nyeri dengan kriteria ;-Ibu dapat mengontrol nyeri yang dirasakannya -Ibu merasa nyaman

1. Anjurkan sebaiknya posisi miring kiri

2. Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong

3. anjurkan pada ibu agar menggunakan tekhnik ralaksasi

4. Lakukan masage pada daerah nyeri

5. Perttahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubu

1. Menghindari penekanan pada vena kava superior sehingga meningkatkan sirkulasi pada janin dan ibu

2. Kandung kemih yang akan meperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar

3. Dengan napas dalam masukan O2 keparu-paru maksimal

4. Impuls rasa sakit diblock dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehingga gate control tertutup dan rangsang nyeri tidak diteruskan ke korteks serebral

5. Memberikan posisi nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah puinggung yang dapat menghambat sirkulasi ke jaringan yang menimbulkan nyeri

2. Senin,21–04-03Jam : 13.15

Risiko tinggi cedera pada ibu dan janin

Tidak terjadi cedera pada janin dan ibu

1. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan punggung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga

2. Periksa tekanan darah dan nadi

3. Periksa denyut jantung janin antara tiap kontraksi

4. Bila perinium menonjol anus membuka kepala anak terlihat didepan vulva saat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan memulai memimpin persalinan

5. Penolong mencuci tangan dan gunakan sarung tangan steril

6. Jika ada dorongan untuk mengeran, bantulah persalinan

a. Melahirkan kepala

1. Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong melakukan persalinan

2. Untuk mengetahui keadaan umum ibu

3. Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal

4. merupakan tanda –tanda yang tepat untuk memimpin dan menolong persalinan

5. Mencegah kontaminasi dan transmisi mikroorganisme

Setelah puncak kepala terlihat, tahan perinium dengan tangan kanan dibawah kain, dan jari tangan kiri pada kepala bayi. Biarkan kepala secara bertahap keluar dibawah tangan kiri dengan tekanan yang cukup kuat namun tidak menghalangi. Letakkan ibu jari dan jari telunjuk serta jari tengah tangan kanan dilipatkan selangkangan pada kedua sisi perineum. Awasi perineum setelah kepala keluar dan lahir. Segera setelah kepala lahir usap muka bayi dengan kain bersih atau kassa.

Apabila cairasn ketuban mengandung mekonium, isap lendir dari hidung dan mulut bayi menggunakan penghisap lendir Dee Lee yang dimasukkan tidak terlalu dalam pada kerongkongan bayi sebelum melahirkan bahu.

b. Periksa tali pusat pada leherSetelah melahirkan kepala periksa apakah ada tali pusat melilit.Minta ibu agar tidak mengeran dengan menghembuskan napas keluar. Bila ada lilitan tali pusat maka longgarkantali pusat dan lepaskan melalui kepala secara hati-hati. Jika

terlalu ketat untuk dilepaskan jepit tali pusat pada 2 tempat yang dekat potong antaranya

c.Melahirkan BahuSetelah membersihkan wajah bayi, tunggu hingga satu kontraksi dan awasi rotasdi kepala. Setelah rotasdi eksternal ketika kepala sudah berputar mewnghadap kearah salah satu paha ibu. pegang dengan kedua tangan pada masing-masing sisi kepala bayi. Lanjutkan tarikan hati-hati kearah bawah/posterior, hingga bagian depan bahu nampak dibawah arkus pubis, arahkan kepala bayi keatas/anterior dan awasi sementara bagian belakang bahu dilahirkan.

d. Melahirkan bagian tubuh lainnyaTangan kanan menyangga kepala leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher dan keempat jari lainnya pada bahu dan dada/punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir. Posisi keempat jari tangan kiri pada punggung janin dan ibu jarti tangan kiri pada dada janin. Setelah

badan dan lengan lahir tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkasi bawah(selipkan jari telnjuk tangan kiri diantara lutut bayi ) kemudian letakkan janin diatas perut ibu.

e. Menjepit tali pusat dengan klem pada 2 tempat, dan guntung diantara kedua klem tersebut

f. Menaikkan bayi lebih tinggi dari perut ibu agar bisa dipeluk ibu

g. Melakukan palpasi abdomen untuk menyingkirkan kemungkinan adanya jain yang lain dan bila tidak ditemukan infeksipreparat oksitoksin ( ergometrin 0,25 mg atau syntosinun 10 unit)sesuai instruksdi dokter.

7. Periksa Vulva dan perineum

8. Ukur TFU dan perdarahan

7. Mengetahui tingkat robekan serta perdarahan

8. Mengontrol efektifnya kontaksi uterus serta menilai derajat perdarahan

1. Letakan duk steril di bokong ibu.

2. buka tutup partus set.

1. Menghindari fixasi yang kuat agar tangan tidak licin saat mnahan perineum.

2. Siap untuk melakukan tindakan pertolongan persalinan dengan bantuan alat-alat

3. Menghindarai proses penularan dan hiegine personal , bayi dan ibu.

4. Menghindari elastisitas perineum maksimal ,dan menghindari defleksi spontan

5. Menghindari terjadi aspirasi cairan ketuban, dan membebaskan jalan nafas

6. cidera janin, mempernudahan pengeluaran janin

7. Puitaran paksi luar merupakan fisiologis dalam proses persalinan

8. Melahirkan trokanter depan dan belakang

3. Pakai sarung tangan pada kedua tangan.

4. Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan lindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri lakukan tahanan puncak kepala .

5. Setelah kepala lahir usap dengan kasa bersih pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban.

6. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.

7. Tunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

8. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala bayi, lakukan tarikan secara hati – hati kearah bawah sampai bahu posterior / belakang lahir.

9. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat

9. Melahirkan badan

10. Melahirkan badan dan kaki agar tidak terjadi pengeluaran spontan, menghindari cidera anak.

jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

10. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri lakukan penyusuran punggung kearah bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin ).

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

NO HARI/TGL DX KEP

Jam IMPLEMENTASI DAN HASIL

2.

Selasa,1–04-03

Selasa,1–04-03

I

II

13.15

13.17

13,20

13.20

13.25

1. Menganjurkan sebaiknya posisi miring kiri; Ibu merasa nyaman dengan posisi miring kiri

2. Mempertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong ; memasang kateter, Ibu mengatakan tidak ada rasa ingin BAK

3. Menganjurkan pada ibu agar menggunakan tekhnik ralaksasi; menarik

napas dalam ,ibu melaksanakan tekhnik terrsebut

4. Lakukan masage pada daerah nyeri; ibu mengatakan nyeri dirasakan berkurang bila dimasage

5. Perttahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubuh

1. Membantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan punggung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga

2. Mengukur tekanan darah dan nadi ; TD 120/90 mmhg, N 100x/m3. Menghitung denyut jantung janin antara tiap kontraksi: 12-12-12 ( 144 x/m)4. Pada saat perinium menonjol anus membuka kepala anak terlihat didepan

vulva saat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan memulai memimpin

persalinan5. mencuci tangan dan gunakan sarung tangan steril6. Memasang duk steril dibawah bokong ibu

Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan Melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri melakukan tahanan puncak kepala .Hasil :bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis Setelah kepala lahir Mengusap dengan kasa bersih pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban. Bayi lahir dan langsung menangis, suara bersih dan nyaringMemeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin. Tidak ditemukan adanya lilitan tali pusat Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu, Menempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala bayi, lakukan tarikan secara hati – hati kearah bawah sampai bahu posterior / belakang lahir.lahir bahu depan dan belakang Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir. lahir badan Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri lakukan menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin ).Lahir bayi laki-laki BB : 2400 gr, PB : 46 cm ,NA : 7/7

7 Memeriksa keadaan vulva dan perineum : Robekan perineum, vulva baik8. Mengukur TFU dasn perdarahan : TFU setinggi pusat, perdarahan 250 cc

12.00

12.05

12.1012.15

12.25

12.30

12.5512.56

12.57

12.58

1. Mengkaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri . “ Nyeri bawah perut tembus kebelakang “

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat. “ Klien melakukan anjuran “

3. Menganjurkan ibu untuk meneran bila his muncul “ 4. Mengajarakan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian ke bayi yang akan

dilahirkan ” Dampak nyeri berkurang “ 5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang

normal.. “ menunjukkan respon pe-ningkatan pengetahuan terhadap respon fisiologis nyeri “

6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks “ his mulai teratur pembukaan lengkap jam 12.55 wita.

1. Meletakan duk steril di bokong ibu.7. Membuka tutup partus set.8. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.9. Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan Melindungi

perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri melakukan tahanan puncak kepala .

“ bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis “10. Setelah kepala lahir Mengusap dengan kasa bersih pada hidung dan mulut

janin dari lendir, darah dan air ketuban.“ Bayi lahir dan langsung menangis, suara bersih dan nyaring.” 11. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.

12.59

13.00

“ Tidak ditemukan adanya lilitan tali pusat “12. Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara

spontan.13. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu, Menempatkan kedua telapak

tangan pada sisi kepala bayi, lakukan tarikan secara hati – hati kearah bawah sampai bahu posterior / belakang lahir.

“ lahir bahu depan dan belakang “14. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi

bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

“ lahir badan “15. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri lakukan menyusuri punggung kearah

bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin ).

“ lahir bayi Laki-laki dengan BB :3250, PB : 51 cm, A/S : 9/10 “

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

NOHARI/TGL/

JAMDX. KEP EVALUASI

1.

2.

3.

4

Senin,21–04-03

Jam : 14..00

Senin,21–04-03

14.00

senin, 21 –4-03 jam 14.00

Senin, 21 –4-03 jam 14.00

I

II

III

IV

S :.Ibu masih merasakan sakit pada perut dan ingin BABO : Ibu mengeran dan kontraksi his baik Nampak meringis menahan sakit Robekan pada perineumA : Nyeri masih dirasakan dan ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang adaP : Awasi keluhan pada kala III

S : Ibu mengatakan ingin mengeranO : bayi lahir laki-laki BB : 2400gr,PB 46 cm NA : I5/7, V 5/7, 7/7 TFU : setinggi pusat Perdarahan 150 ml,kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir A: Persalinan normal P : Lanjutkan intervensi pada kala IIIS : Ibu mengatakan agak lelahO : Ibu nampak sedikit kelelahanA : Masalah defisit cairan terpenuhiP : -; S : Ibu mengatakan tidak ingin BAKO : Kandung kemih tidak teraba keras

A : Masalah eliminasi BAK teratasiP ; -

Klasifikasi Data Kala III


Ibu mengatakan ingin mengeran Ibu mengatakan merasa lelah

: bayi lahir laki-laki BB : 2400gr,PB 46 cm NA : I5/7, V 5/7, 7/7 TFU : setinggi pusat Perdarahan 150 ml,kontraksi uterus baik, plasenta belum lahirIbu nampak kelelahan

ANALISA DATA KALA III

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1

2..

DS : Ibu mengatakan merasa lelah

DO : Ibu tampak letihTFU : setinggi pusat Perdarahan 150 ml,kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir

Proses persalinan kala II

Mengeran yang banyak

Metabolisme meningkat

Penggunaan energi yang berlebihan

Penggunaan energi cadangan pada saat partus

Penurunan ATP dalam tubuh

Kelemahan/kelelahan

Proses persalinan kala III

Pelepasan uri

Perdarahan pervaginam/pengeluaran

keringat berlebihan

Perpindahan cairan dalam jaringan

Penurunan jumlah CIS

Defisit volume cairan dan elektrolit

Kelelahan


DS :Rasanya masih ingin meneran

DO :Plasenta belum LahirTinggi fundus uteri masih setinggi pusatKandung kencing masih penuhUterus terasa lembekTampak klien ingin meneran

DS :Nyeri pada bagian perut bawahDO :Meringis kesakitanTampak klien ingin meneran

Proses persalinan kala III↓

Adanya kandung kemih penuh↓

Menghambat kontraksi uterus↓

Atonia uteri/ tidak ada kekuatan his

↓Placenta sulit untuk lepas

seluruhnya↓

Endometrium bekas implantasi plasenta terbuka

↓Terjadi perdarahan

↓Risiko difisit volume cairan.

Kontraksi uterus↓

Iskemia otot-otot uterus↓

Cavum uteri mengecil(involusio uterus )

↓Plasenta terlepas

↓Menekan ujung syaraf

sensorik↓

Melalui proses hantaran nyeriMeliputi :

↓Transmisi

↓Transduksi

↓Modulasi

↓Dipersepsikan di cortek

Risiko difisit volume cairan

Gangguan rasa nyaman (nyeri )

cerebri↓

Nyeri

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

NO

HARI/TGL/Jam

DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1. Senin21-04-0314.00

Senin, 21-4-03

1.

2.

Energi ibu kembali pulih

Keseimbangan cairan diperthanakan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi

1. Ajarkan pada ibu dan suaminya tentang perlunya iostirahat dan bantu mereka merencanakannya (seperti pembatasan kuinjungan) memberikan waktu untuk istirahat.

2. Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah iostirahat seharusnya

1. Monitor kehilangan cairan dan tanda-tanda vital,turgor kulit dan membran mukosa

2. Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai advis dokter

3. Monitor keras lembutnya uterus setelah plasenta lahir

1. Untuk memastikan bahwa I bu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan

2. Untuk memastikan pemulihan energi

1. Untuk menilkai status dehidrasi

2. Untuk mempertahanakan hidrasi

3. Untuk memastikan kontraksi uterus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut

2.

Selasa,1-04-0313.05

Risiko difisit volume cairan b/d Endometrium bekas implantasi plasenta terbuka

Gangguan

Haemostasis tubuh tetap terjaga dengan Kriteria :Hb NormalBibir dan kulit tidak keringTidak rasa haus berlebih.

1. Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda.

2. Beritahu ibu untuk disuntik.

3. Suntik oxytocin 10 unit IM.

4. Pindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 – 10 cm dan vulva.

5. Saat uterus berkontraksi, regangkan tali pusat , sementara tangan yang lain melakukan dorongan uterus kearah dorso cranial.

6. Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya kemajuan placenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan

1. Pemberian oxitocin sebagai tindakan selanjutnya harus dipastikan terlebih dahulu adanya kehamilan tunggal / ganda.

2. Merupakn komunikasi efektif agar klien lebih kooperatif.

3. Meningkatkan kontraksi uterus, dan merangsang placenta keluar

4. Memudahkan tarikan tali pusat dan perengan lebih dapat dirasakan , apakh placenta sudah lepas / belum

5. Membantu pengeluaran placenta secara manual.

6. Memastikan terlepasnya placenta, Proses pengeluran placenta melalui bantuan dan kemamampuan ibu dalam meneran

7. Mencegah robekan selaput ketuban

rasa nyaman (nyeri ) b/d Iskemia otot-otot uterus

Nyeri bisa di adaptasi dengan criteria : klien mengerti tentang proses fisologis dari pada nyeri

menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas hingga placenta tampak pada vulva.

7. Saat placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta .

1. Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri .

2. Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.

3. Lakukan masasage ringan pada bagian fundus arah dorso cranial.

4. Ajarakan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian.

5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.

6. Observasi his dan pengeluaran plasenta

1. Reaksi nyeri adalah individual dan berdasar-kan pengalaman nyeri, latar belakang budaya juga mentukan. Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat ditentukan intervensi selanjutnya.

2. Dapat memblok impuls nyeri dalam kortek serebri melalui respon kondisi dan stimulasi kutan dan meningkatkan suplay O2 intra uterin.

3. Membantu dalam pe-ngeluaran plasenta.

4. Meransang pengeluaran analgetik endogen

5. Meningkaatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri

6. Mengetahui perkembangan keadaan klien .

7. Ukur TFU dan perdarahan

8. Periksa Keadaan

4.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

NO HARI/TGL DX Kep Jam IMPLEMENTASI DAN HASIL

1. Senin, 21 April – 03

1 1.Mengajarkan pada ibu dan suaminya tentang perlunya iostirahat dan bantu mereka merencanakannya (seperti pembatasan kuinjungan) memberikan waktu untuk istirahat.Hasil : pengunjung dibatasi

2.Mengobservasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah iostirahat seharusnyaHasil : Ibu dapat istirahat

2. Senin21 -April –

03

2

13.05

13.0713.0813.1013.11

13.12

1. Monitor kehilangan cairan dan tanda-tanda vital,turgor kulit dan membran mukosa : Hasil : TD 120/90 mmhg,N;100 x/m2. Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai advis dokterHasil : Ibu minum susu sebanyak 2 gelas

3. Monitor keras lembutnya uterus setelah plasenta lahirHasil : Perut teraba lembek

1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda. “ kehamilan tunggal “

2. Memberitahu ibu untuk disuntik. 3. Menyuntikan oxytocin 10 unit IM 4. Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 – 10 cm dan

vulva.5. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan

kiri mendorong uterus kearah dorso cranial “ ada kemajuan kelahiran

13.13

13.15

13.20

13.25

13.3013.3513.40

13.45

placenta “.6. Memperhatikan tali pusat : “terlihat bertambah panjang dan terasa

adanya kemajuan placenta “7. Meminta ibu untuk meneran sedikit dana tangan kanan menarik tali

pusat kearah bawah kemudian keatas hingga placenta tampak pada vulva.8. Saat placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua

tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta den mencegah robeknya selaput ketuban “ placenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm , 2 arteri 1 vena“

1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri .” Klien sudah mampu mengatasi nyeri “

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat. “ klien mau mencoba tehnik pernafasan yang benar “

3. Melakukan masasage ringan pada bagian fundus arah dorso cranial. “ Lahir plasenta lengkap “

4. Mengajarkan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian. ‘ klien mampu melakukannya “

5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang normal. “menunjukkan adanya peningkatan respon kognisi .

6. Mengobservasi his dan pengeluaran plasenta “ His teratur dan placenta lahir lengkap “

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

NO Hari/Tgl/ jam DX KEP EVALUASI

1.

2.

Senin,21-04-0313.10

Senin21-04-03

Jam : 13.10

I

II

S : Ibu mengatakan bisa istirahat Ibu mengatakan masi h merasa nyeri pada perutO : Pengunjung tidak ada Ibu istirahat A : Kelelahan masih dirasakan ibu

P : Intervensi dilanjutkan pada tahap kala IV

S : Ibu mengatakan masih merasa pusing O : Turgor kulit baik Tanda perdarahan tidak ada, darah keluar 150 cc, lochia, luka robekan perineum Ibu minum susu 2 gelas Mukosa membran tidak kering A : Defisit volume cairan belum teratasi

P : Lanjutkan pengawasan intervensi pada kala IV

S : Nyeri bagian bawah perut sedikit Rasa lelah dan ingin kencing

O: Ekspresi wajah meringis. His sudah mulai agak lemahA : kemampuan klien beradaptasi terhadapa nyeri meningkatP : Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses persalinan kala IV

Klasifikasi data Kala IV


: Ibu mengatakan masih merasa pusing Tanda perdarahan tidak ada, darah keluar 150 cc, lochia, luka robekan perineum Ibu minum susu 2 gelas Mukosa membran tidak kering

Nyeri pada bagian perut bawah Nyeri pada bagian vagina Mengeluh lelah dan ingin kencing

Tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan adanya perdarahan hebat Placenta lahir lengkap Kontraksi uterus baik/ agak lemah Uterus teraba keras Uterus teraba bundar Tampak adanya laserasi perineum derajat

III. Tampak klien masih basah oleh cairan Darah keluar ± 100 cc

Ekspresi wajah tenang.

ANALISA DATA KALA IV

NO DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

ETIOLOGI MASALAH

1.

2.

DS :Ibu mengatakan masih merasa pusingDO :Tanda perdarahan tidak ada, darah keluar 150 cc, lochia, luka robekan perineum Ibu minum susu 2 gelas Mukosa membran kering

Proses persalinan kala III

Pelepasan uri

Perdarahan pervaginam/pengeluaran

keringat berlebihan

Perpindahan cairan dalam jaringan

Penurunan jumlah CIS

Defisit volume cairan dan elektrolit


DS: Nyeri pada bagian vagina saya dan masih terasa nyeri pada bagian bawah perut.DO : Raut wajah tampak tenang.Tampak robekan pada perineumUterus terasa bundar dan keras.

DS : Rasa lelah dan terasa mau kencing.DO : Pakaian ( sarung dan baju ) tampak basah oleh cairan ketuban dan darah.

Robekan perineum dan hematoma liang vagina

↓Menekan saraf ganglion

yang mengelilingi vagina dan uterus

↓Rangsangan kekortek

cerebri↓

Trasmisi↓

Tranduksi↓

Modulasi↓

Persepsi sebagai nyeri

Pemakaian energi yang berlebihan.

↓Intake nutrisi yang

kurang↓

Metabolisme sel dan jaringan menurun

↓Energi menurun / ATP

menurunKelemahan

↓Keterbatasan aktivitas

( imobilisasi ) post partum

↓Defisit self care

Gangguan rasa nyaman( nyeri ).

Defisit self care

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

Nama Klien : Ny. S Diagnosa : Partus Normal No. register :

NOHARI/TGL/Jam

DIAGNOSAKEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1.

2.

Selasa 01– 4 –03Jam 13.15

Selasa,01 – 4 – 03Jam 13.15

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d ruptur perineum ditandai dengan :DS: Nyeri pada bagian vagina saya dan masih terasa nyeri pada bagian bawah perut.DO : Raut wajah tampak meringis.Tampak robekan pada perineumUterus terasa bundar dan keras

Defisit self care b/d imobilisasi post partum ditandai dengan :DS : Rasa lelah dan terasa mau kencing.DO : Pakaian ( sarung

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berkurang dengan kriteria : Keluha

n secara verbal berkurang.

Raut wajah tampak tenang dan ruptur kembali baik.

Self care dapat dipenuhi dengan baik dengan kriteria :

1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya.

2. Jelaskan penyebab nyeri.

3. Ajarkan klien menggunakan teknik nafas dalam.

4. Bersihkan daerah perineum dan sekitarnya.

5. Lakukan penjahitan dan lakukan kompres dengan bethadine.

6. Observasi perdarahan.

1. Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri

2. Periksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif ( Hasil : tidak ada perdarahan aktif ).

1. Mengklarifikasi kebutuhan untuk menentukan intervensi yang tepat.

2. Meningkatykan pemahaman klien tentang nyeri yang fisiologis.

3. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks cerbri melalui respon kondisi dan stimulasi kutan serta meningkatkan suplay O2 ke jaringan.

4. Memberi rasa nyaman dan segar.

5. Memperbaiki kerusakan jaringan pada jalan lahir dan mencegah komplikasi.

6. Agar dapat di antisipasi dengan cepat perdarahan yang akan terjadi.

1. Membantu dalam proses involusi uteri

2. Perdarahan lebih dari 500 cc merupakan indikasi perdarahan post partum

dan baju ) tampak basah oleh cairan ketuban dan darah.

Klien tampak bersih.

Kebutuhan rawat diri yang lain dapat terpenuhi seperti :

Kencing /BAK, minum, makan, istirahat / tidur dll.

3. Periksa placenta untuk memastikan bahwa placenta dan selaput ketuban sudah lahir.

4. Masukan placenta ke dalam kantong plastik.

5. Bersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian membilasnya dengan air dan mengeringkannya.

6. Rawat tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati.

7. Ikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua kalinya.

8. Lepaskan klem yang ada pada tali pusat.

9. Bungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.

10. Bungkus kembali bayi dan memberikannya kepada ibu untuk di susui.

11. Lakukan evaluasi kontraksi uterus.

Untuk 10 menit pertama ,Untuk 1 jam pertama , danUntuk 2 jam pertama

3. Sisa placenta didalam rahim dapat menimbulkan perdarahan hebat.

4. Kemudahan bagi keluarga membawa placenta pulang

5. Menghindari kontaminasi kuman

6. Segera setelah pemisahan antara bayi dengan placenta dilakukan pengikatan agar tidak terjadi perdarahan dan menghindari infeksi.

7. Memperkuat fiksasi

8. Fiksasi dengan benang sudah dilaksanakan , klem dilepaskan

9. Menghindari risiko terjadinya infeksi

10. Menghindari risiko infeksi dan bonding

11. Mengevaluasi adanya kontraksi uterus setelah kala III berakhir apakah Ada atonia uteri/ tidak

12. Ajarkan pada ibu atau keluarga untuk memriksa / merasakan uterus yang berkontraksi dengan baik

13. Evaluasi jumlah perdarahan yang terjadi

14. Periksa tanda – tanda vital :15. Bersihkan ibu dari sisa air

ketuban, lendir dan darah, dan mengganti pakaiannya dengan pakaian bersih dan kering.

16. Pastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makanan.

17. Rendam seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.

18. Buang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.

19. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %

20. Bersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % ,

21. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

22. Lengkapi partograf dan status pasien.

12. Peningkatan pengetahuan , dalam hal kerja sama antara klien dan petugas kesehatan dalam hal pemulihan keadaan yang dialami.

13. Dikuatirkan jumlah darah lebih dari 500 cc

14. Memastikan kondisi ibu baik15. Higiene yang baik akan menghindari

terjadinya akumulasi kuman didaerah yang kotor

16. Menghindari adanya kontak silang penyakit menular

17. Mencegah terjadinya penularan penyakit tertentu.



20. Mencegah terjadinya penularan penyakit tertentu dengan disinfectan tingkat tinggi

21. Mencegah terjadinya penularan dengan cara disinfektan.

22. Untuk dokumentasi sebagai langkah tanggung jawab dan tanggung gugat

IMPLEMENTASI KEPERAWATANKALA IV

NO

HARI/TGL

DX. KEP

JamEVALUASI DAN HASIL

1.

2.

Selasa,1 April 2003

Selasa,1 April 2003

Jam 13.20

I

II

13.50

13.5514.00

14.05

14.10

14.15

14.2114.22

14.23

14.2414.25

14.26

14.2714.2814.29

1. Mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya. “sudah mampu mengatasi nyeri/ tidak terlalu merasakan nyeri “

2. Menjelaskan penyebab nyeri. “ klien sudah mengetahui penyebab nyeri “3. Mengajarkan klien menggunakan teknik nafas dalam. “ klien mau mencoba tehnik

pernafasan yang benar “4. Membersihkan daerah perineum dan sekitarnya. “ Perineum bersih , dibersihkan

dengan menggunakan bethadin “5. Melakukan penjahitan dan lakukan kompres dengan bethadine “ Dilakukan

jahitan model jelujur luar dalam “.6. Mengobbservasi perdarahan. “ perdarahan ± 100 cc

1. Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri

2. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif ( Hasil : tidak ada perdarahan aktif ).

3. Memeriksa placenta untuk memastikan bahwa placenta dan selaput ketuban sudah lahir.

4. Memasukan placenta ke dalam kantong plastik.5. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di

dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian membilasnya dengan air dan mengeringkannya.

6. Merawata tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati.

7. Mengikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua

14.3014.31

14.32

14.3314.34

14.35

14.36

14.3714.3814.3914.40

14.4214.45

kalinya.8. Melepaskan klem yang ada pada tali pusat.9. Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan

kasa bersih.10. Membungkus kembali bayi dan memberikannya kepada

ibu untuk di susui.11. Melakukan evaluasi kontraksi uterus.

Untuk 10 menit pertama : Jam : : kontraksi uterus baik. Jam :13. 45 : kontraksi uterus baik. Untuk 1 jam pertama : Jam : 13. 50 : kontraksi uterus baik.

12. Mengajarkan pada ibu atau keluarga untuk memriksa / merasakan uterus yang berkontraksi dengan baik

13. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi ( hasil : 100 cc )

14. Memeriksa tanda – tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N : 80 X /menit, S : 37 OC, P : 24 X /menit

15. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah, dan mengganti pakaiannya dengan pakaian bersih dan kering.

16. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makanan.

17. Merendam seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.

18. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.

19. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %

20. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % , melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik.

21. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.22. Melengkapi partograf dan status pasien.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

NOHARI/TGL/JAM DX

KEPERAWATANEVALUASI

1.

2.

Selasa01-4-2003Jam 14.50

Selasa01-4-2003Jam 15.55

I

II

S : Nyeri tidak terlalu dirasakanO: Klien tidak tampak terlalu meringis

Ekspresi wajah lebih tenang.Tidak ada perdarahan aktifPerdarahan : 100 cc Kontraksi uterus lemah

A : Kemampuan klien beradaptasi terhadap nyeri meningkatP : Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses persalinan

S : Belum bisa melakukan aktivitas sendiriO : Masih tampak di tempat tidur Aktivitas dibantu Meneteki ditempat tidur.A : Kebutuhan ADL masih dibantuP : Lanjutkan sesuai kebutuhan .

LAPORAN PARTUS NORMAL

“ SYAIR OBSTETRI “

Nama klien : Ny. F

Status Obstetrikus : Partus normal dengan cara spontan ( G1P0A0 )

HARI/TANGGAL/JAM KETERANGAN

Senin,21 – 4 – 2003/

Jam : 07.40. Klien masuk ruang bersalin dengan keluhan sakit perut bawah tembus kebelakang disertai pelepasan lendir sejak jam 05.00

Pengkajian dimulai jam 08. 00 wita , dan pemeriksaan dalam dilakukan oleh dr. Inneke S. dengan hasil : Pembukaan serviks : 4 cm Ketuban masih utuh Portio masih tebal dan lunak Presentasi kepala. Pelepasan darah dan lendir ( + ) Kesan panggul normal. Penurunan kepala pada H I-H II Adanya pelepasan lendir serta darah.

Jam 08.00 Wita

09.00

Pemeriksaan luar didapat hasil : TFU : 3 jari bawah. Px Situs anak memanjang Penggung kiri Bagian terendah kepala Turunnya bagian terendah = BDP DJJ =136 x / menit Gerakan anak dirasakan oleh ibu Kesan anak tunggalKontraksi uterus : dalam 10 ‘ ada 3 kali his lamanya 30 – 35 “, teratur . TD : 140/80 mmHg/ Nadi : 86 X/ menit, pernafasan: 20 X/ Menit , T : 370C.Pada saat itu ibu dianjurkan untuk jalan – jalan dulu, minum yang cukup, dan apabila berbaring dianjurkan untuk miring kiri. Ibu mengikuti anjuran yang diberikan. Dilakukan pemeriksaan ulang dengan indikasi ingin mengetahui kemajuan persalinan dan dilakukan oleh : dr. Inneke S. yaitu dengan hasil : Pembukaan serviks : 4 cm Ketuban masih utuh Portio masih tebal bagian depan Presentasi kepala. Pelepasan darah dan lendir ( + ) Kesan panggul normal. Penurunan kepala pada H II – III.Mengobservasi his : dalam 10 ‘ ada 4 X his lamanya 35 –40 “, DJJ : 136 X / menit. Ibu dianjurkan untuk miring kekiri.Mengobservasi his : dalam 10 ‘ ada 4 X his lamanya 45 “, DJJ : 138.X / menit. Ibu dianjurkan untuk makan dan minum yang cukup

10.30

11.00

dan melakukan pijatan – pijatan ringan pada punggung ibu.Mengobservasi his : dalam 10 ‘ ada 4 X his lamanya 45 “, DJJ : 138 X / menit , ibu merasakan kontraksi mulai terasa kuat dan ibu dianjurkan untuk miring kekiri.Mengobservasi his : dalam 10 ‘ ada 4X his lamanya 45 “, DJJ : 140 X /menit. Ibu merasakan keluar air, ternyata air tersebut air ketuban yang sudah pecah. Akhir Kala I1. Pada saat ini ibu sudah merasakan rasa ingin BAB,

merasakan adanya dorongan untuk meneran, ada tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva terbuka.

2. Menyiapkan dan memastikan kondisi peralatan dalam keadaan baik dan siap pakai.

3. Memakai celemek plastik.4. Memastikan lengan/ tangan tidak memakai perhiasan.5. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan

dikeringkan dengan handuk, makai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam.

6. Mengambil spoit dengan tangan kanan yang telah pakai sarung tangan, isi dengan oxytocin 1 amp dan diletakkan dalam posisi terbalik dalam wadah DTT.

4. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas savlon dengan gerakan dari vulva ke perineum.

Kala II5. Melakukan pemeriksaan dalam , hasilnya pembukaan lengkap

( 10 cm ), putaran paksi dalam selesai, ketuban (-), penurunan kepala H III – IV.

6. Mencelupkan tangan kanan kedalam larutan klorin 0,5 % , membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merndamnya

kedalam larutan klorin 0, 5 %.7. Memeriksa denyut jantung janin, hasil 144 X / menit.8. Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan

baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his dan bila ia sudah merasa ingin meneran lagi.

9. Yang mendampingi suami ibu.10. Memimpin ibu meneran saat his dan terus memberikan

dukungan atas usaha ibu dan beristirahat bila tidak ada his.11. Saat kepala tampak di vulva ± 5 – 6 cm, pasang sarung pada

perut ibu. 12. Meletakan duk steril di bokong ibu.13. Membuka tutup partus set.14. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.15. Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan

melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.

16. Setelah kepala lahir mengusap kasa bersih pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban.

17. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, hasil : tidak ada.

18. Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

19. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala bayi, tarik secara hati – hati kearah bawah sampai bahu posterior / belakang lahir.

20. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu

11.10

bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.21. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri

punggung kearah bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin ). Jam 11.30 wita lahir seorang bayi laki -laki seluruhnya secara

spontan LBK, BB : 2600 gram dan PB : 47 cm, A/S = 9/10.22. Meletakan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih

rendah dari pada badan bayi.23. Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi

kecuali bagian tali pusat.24. Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 3 – 5 cm dari

umbilicus, melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua sekitar 2 cm dari klem pertama.

25. Memegang tali pusat di antara dua klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari – jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem.

26. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus bayi hingga kepala.

27. Memberikan bayi pada ibu untuk di susuiKala III

28. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda.

29. Memberitahu ibu untuk disuntik.30. Menyuntikan oxytocin 10 unit IM.31. Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 – 10 cm

dan vulva.32. Saat uterus berkontraksi, meregangkan tali pusat , sementara

tangan yang lain mendorong uterus kearah dorso cranial.33. Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya

kemajuan placenta

34. Minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas,hingga placenta tampak pada vulva.

35. Saat placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta den mencegah trobeknya selaput ketuban.

Kala IV.35.Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri 36. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan

perdarahan aktif ( Hasil : tidak ada perdarahan aktif ).37. Memeriksa placenta untuk memastikan bahwa placenta dan

selaput ketuban sudah lahir.38. Memasukan placenta ke dalam kantong plastik.39. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam

larutan klorin 0,5 %, kemudian membilasnya dengan air dan mengeringkannya.

40. Setelah itu perawatan tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati.

41. Mengikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua kalinya.42. Melepaskan klem yang ada pada tali pusat.43. Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa

bersih.44. Membungkus kembali bayi dan memberikannya kepada ibu

untuk di susui.45. Melakukan evaluasi kontraksi uterus.

Untuk 10 menit pertama :Jam : 11.00 : kontraksi uterus baik.Jam : 11.10 : kontraksi uterus baik.Untuk 1 jam pertama :Jam : 12.00 : kontraksi uterus baik.

Untuk 2 jam kedua :Jam : -

46. Mengajarkan pada ibu atau keluarga untuk memriksa / merasakan uterus yang berkontraksi dengan baik .

47. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi ( hasil : 100 cc )48. Memeriksa tanda – tanda vital :

TD : 110/70 mmHgN :86X/menitS :37 0 CP : 20 X/ menit

49. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah, dan mengganti pakaiannya dengan pakaian bersih dan kering.

50. Memasatikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makann.

51. Merendam seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.

52. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.

53. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %54. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % ,

melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik.55. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.56. Melengkapi partograf dan status pasien.

Intranatal Acc

Documents

Transcript of Intranatal Acc