Intrafractional Gastric Motion and Interfractional StomachDeformity Using CT Images.docx

8/12/2019 Intrafractional Gastric Motion and Interfractional StomachDeformity Using CT Images.docx

1/9

Intrafractional Gastric Motion and Interfractional Stomach Deformity Using CT ImagesGerakan lambung Intrafractional dan Deformitas Perut Interfractional dengan menggunakan

Gambar CT

Gastric lymphoma/Intrafractional organ motion/Interfractional organ

shape/Stomach/Treatment margins.Limfoma lambung / organ gerak Intrafractional / organ berbentuk Interfractional / Perut /Batasan Penatalaksanaan.

To evaluate the intra- and interfractional gastric motion using repeated CT scans, six consecutive

patients with gastric lymphoma treated at our institution between 2006 and 2008 were includedin this study. We performed a simulation and delivered RT before lunch after an overnight fast to

minimize the stomach volume. These patients underwent repeated CT scanning at mild inhale

and exhale before their course of treatment. The repeated CT scans were matched on bony

anatomy to the planning scan. The center of stomach was determined in the X (lateral), Y(superior-inferior), and Z (ventro-dorsal) coordinate system to evaluate the intra- and

interfractional motion of the stomach on each CT scan. We then calculated the treatment

margins. Each patient was evaluated four to five times before their course of RT. The averageintrafractional motions were12.1, 2.4 and 4.6 mm for the superior-inferior (SI), lateral (LAT),

and ventro-dorsal (VD) direction. The average interfractional motions of the center of the

stomach were4.1, 1.9 and 1.5 mm for the SI, LAT and VD direction. The average of the vector

length was 13.0 mm. The systematic and random errors in SI direction were 5.1, and 4.6 mm,respectively. The corresponding figures in LAT and VD directions were 10.9, 5.4, 10.0, and 6.5

mm, respectively. Thus, the 15.9, 31.0 and 29.6 mm of margins are required for the SI, LAT, and

VD directions, respectively. We have demonstrated not only intrafractional stomach motion, butalso interfractional motion is considerable.

Untuk mengevaluasi gerakan lambung intra dan interfractional menggunakan CT scan berulang,

enam pasien berturut-turut dengan limfoma lambung dirawat di institusi kami antara 2006 dan

2008 dimasukkan dalam penelitian ini. Kami melakukan simulasi dan disampaikan RT sebelummakan siang setelah puasa semalam untuk meminimalkan volume lambung. Pasien-pasien ini

menjalani pemindaian CT dengan inhalasi ringan dan ekspirasi sebelum mereka diberikan

penatalaksanaan. CT scan berulang dicocokkan pada anatomi tulang untuk scan perencanaan.Pusat perut ditentukan di X (lateral), Y (superior-inferior), dan Z (ventro-dorsal) sistem

koordinat untuk mengevaluasi gerakan intra dan interfractional dari lambung pada setiap CT

scan. Kami kemudian menghitung margin penatalaksanaan. Setiap pasien dievaluasi empatsampai lima kali sebelum kursus mereka dari RT. Gerakan intrafractional rata-rata -12,1, 2,4 dan

4,6 mm untuk yang superior-inferior (SI), lateral (LAT), dan arah ventro-dorsal (VD). Gerakan

interfractional rata-rata pada pusat perut adalah -4,1, 1,9 dan 1,5 mm untuk arah SI, LAT dan

VD. Rata-rata dari panjang vektor adalah 13,0 mm. Kesalahan sistematis dan acak arah SI adalah5,1, dan 4,6 mm, masing-masing. Angka-angka yang sesuai dalam arah LAT dan VD adalah

10,9, 5,4, 10,0, dan 6,5 mm, masing-masing. Jadi, 15,9 mm, 31,0 dan 29,6 margin yang

diperlukan untuk SI, LAT, dan arah VD, masing-masing. Kami telah menunjukkan tidak hanya

gerak perut intrafractional, tetapi gerak juga interfractional cukup besar.


2/9

Introduction

Surgery had a prominent role in the management of early-stage gastric lymphoma in the past.However, the advent of gastroscopy and improvements in both chemotherapy and radiation

therapy (RT) rendered obsolete the need for surgical resection. Radiotherapy plays an important

role in the treatment of primary gastric lymphoma.1,2) Previous nationwide study with regard togastric lymphoma demonstrated that RT had a satisfactory outcome without causing significanttoxicity, and RT has been a well-accepted treatment option for patients with gastric lymphoma

irrespective of histologic subtype.3) In many cases of gastric lymphoma, RT is delivered to the

whole stomach with adequate margins taking respiratory movement into consideration. However,it is well known that variation in the size, shape, and location of the stomach in relation to other

organs is observed. Furthermore, it is also recognized that variations in stomach filling and

respiratory motion lead to uncertainties with regard to target localization and reproducibility

during simulation and RT.4)Several advances have been reported to minimize the uncertainty of target localization and

reproducibility during RT for lung, liver, and intrapelvic tumors.5,6) These technologies include

a corset or fixing cradle to reduce diaphragmatic movement, respiratory gating, and a goldmarker tracking system. Although all these innovations have been shown to be beneficial for

these tumors, they do not seem to be satisfactory for gastric lymphoma, because not only does

respiration affect the localization of the stomach, but also the gastric shape vary considerably in

response to stomach filling. A four-dimensional CT-based evaluation indicated thatindividualized filed margins were necessary.7) The majority of studies on organ motion and set-

up uncertainties have focused on solid organs. Only a few published studies have been carried

out on patients with hollow organs. To the best of our knowledge, few studies systemicallyinvestigating the respiratory movement of the stomach and variations in gastric dimensions in

patients with gastric lymphoma have been published.

We have previously reported a case of gastric diffuse large B-cell lymphoma, whose stomach did

not show identical content and localization during treatment regardless of our strict preparationfor RT to minimize gastric filling.4)Recently we evaluated the intra- and the interfractional

gastric motion by fluoroscopy systematically.8) Thus, we extended our previous findings in this

study to further elucidate intra- and interfractional gastric motion using repeated CT scans.Bedah memiliki peran penting dalam pengelolaan tahap awal limfoma lambung di masa lalu.

Namun, munculnya gastroskopi dan perbaikan di kedua kemoterapi dan terapi radiasi (RT)

dianggap kuno untuk kebutuhan reseksi bedah. Radioterapi memainkan peran penting dalampenatalaksanaan lymphoma lambung primer. Studi nasional sebelumnya berkaitan dengan

limfoma lambung menunjukkan bahwa RT memiliki hasil yang memuaskan tanpa menyebabkan

toksisitas yang signifikan, dan RT telah menjadi pilihan penatalaksanaan yang baik untuk pasien

dengan limfoma lambung terlepas dari histologis subtype. Dalam banyak kasus limfomalambung, RT adalah dikirim ke seluruh perut dengan margin yang memadai dalam mengambil

gerakan pernapasan menjadi pertimbangan. Bagaimanapun, diketahui bahwa variasi dalam

ukuran, bentuk, dan lokasi perut dalam hubungannya dengan organ lain telah diamati. Selain itu,

juga diakui bahwa variasi dalam mengisi perut dan gerakan pernapasan menyebabkanketidakpastian berkaitan dengan sasaran lokalisasi dan reproduktifitas selama simulasi dan RT.

Beberapa kemajuan telah dilaporkan untuk meminimalkan ketidakpastian lokalisasi target dan

reproduktifitas selama RT untuk paru-paru, hati, dan intrapelvic tumors. Teknologi ini termasukkorset atau cradle memperbaiki untuk mengurangi gerakan diafragma, jalan pernapasan, dan


3/9

gold marker sistem pelacakan. Meskipun semua inovasi ini telah terbukti bermanfaat untuk

tumor ini, mereka tampaknya tidak akan memuaskan untuk limfoma lambung, karena tidak

hanya respirasi mempengaruhi lokalisasi perut, tetapi juga bentuk lambung bervariasi dalammenanggapi mengisi perut. Sebuah empat-dimensi CT berbasis evaluasi menunjukkan bahwa

margin yang diajukan individual necessary.7) Mayoritas studi tentang gerak organ dan set-up

ketidakpastian telah berfokus pada organ padat. Hanya beberapa penelitian yang diterbitkan telahdilakukan pada pasien dengan organ berongga. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita,beberapa studi secara sistemik menyelidiki gerakan pernapasan perut dan variasi dimensi

lambung pada pasien dengan limfoma lambung telah diterbitkan.

Kami sebelumnya telah melaporkan kasus limfoma menyebar lambung besar sel B, yangperutnya tidak menampilkan konten yang identik dan lokalisasi selama penatalaksanaan tanpa

persiapan yang ketat kami untuk RT untuk meminimalkan lambung filling.4) Baru-baru ini kita

mengevaluasi-intra dan lambung interfractional gerak oleh fluoroskopi systematically.8) Jadi,

kami memperluas temuan kami sebelumnya dalam penelitian ini untuk lebih menjelaskan geraklambung intra dan interfractional menggunakan CT scan berulang-ulang.

MATERIALS AND METHODSPatient characteristics

Six consecutive patients with gastric lymphoma treated at our institution between June 2006 and

August 2008 were included in this study. Characteristics including age, gender, histologic

subtype, and stage are shown in Table 1. Patients with lymphoma other than mucosa-associatedlymphoid tissue-type lymphoma (MALT) received radiation therapyafter chemotherapy in

complete response.

pasien karakteristikEnam pasien berturut-turut dengan limfoma lambung dirawat di lembaga kami antara Juni 2006

dan Agustus 2008 dimasukkan dalam penelitian ini. Karakteristik termasuk usia, jenis kelamin,

subtipe histologis, dan tahap ditunjukkan dalam Tabel 1. Pasien dengan limfoma selain mukosa

terkait limfoma tipe jaringan limfoid (MALT) menerima kemoterapi radiasi therapyafter direspon lengkap.

Simulation procedures

Target localization and reproducibility during simulation and treatment for gastric lymphomasare complicated by uncertainty arising from respiratory motion and variation in stomach filling.

To reduce this uncertainty, special procedures are employed in each institution. The details of

our procedures have already been described elsewhere.4,8) In brief, we gave instructions forpatients to avoid deep breathing during the simulation and treatment. We also performed a

simulation, and delivered RT before lunch after an overnight fast to minimize the stomach

volume.

These patients underwent repeated CT scanning at mild inhale and exhale before their course oftreatment. In addition, we took planning CT scans at free shallow breathing. All patients were

gave informed consent about frequent CT scans as routine practice. A total of 58 CT series were

collected. The planning CT scans and the daily repeated scans consisted of 3 mm thick slices

with 3 mm interval covering the whole stomach, duodenum, liver and kidneys. All patients werescanned by our dedicated CT scanner (Picker CT simulator, Philips, Amsterdam, The

Netherlands). All patients received RT under free shallow breathing without any fixing cradle or

corset to reduce diaphragmatic movement. We did not also apply a respiratory gating system.


4/9

simulasi prosedur

Sasaran lokalisasi dan reproduktifitas selama simulasi dan penatalaksanaan untuk limfoma

lambung yang rumit oleh ketidakpastian yang muncul dari gerak pernapasan dan variasi dalammengisi perut. Untuk mengurangi ketidakpastian ini, khusus prosedur dures bekerja di lembaga

masing-masing. Rincian prosedur kami telah dijelaskan elsewhere.4, 8) Singkatnya, kami

memberikan instruksi bagi pasien untuk menghindari ing napas dalam-dalam selama simulasidan penatalaksanaan. Kami juga melakukan simulasi, dan disampaikan RT sebelum makan siangsetelah selama cepat malam untuk meminimalkan volume lambung.

Pasien-pasien ini menjalani pemindaian CT di menghirup diulang ringan dan menghembuskan

napas sebelum kursus mereka penatalaksanaan. Dalam addi-tion, kami mengambil perencanaanCT scan pada pernapasan dangkal gratis. Semua pasien memberikan persetujuan mengenai CT

scan sering sebagai praktek rutin. Sebanyak 58 seri CT yang col lected. Perencanaan CT scan

dan scan berulang-ulang setiap hari terdiri dari 3 irisan tebal 3 mm dengan interval yang

mencakup mm perut utuh, duodenum, hati dan ginjal. Semua pasien dipindai oleh kami yangberdedikasi CT scanner (CT Picker simulator, Philips, Amsterdam, Belanda). Semua pasien

menerima RT bawah pernapasan dangkal gratis tanpa cradle memperbaiki atau korset untuk

mengurangi memindahkan diafragma ment. Kami juga tidak menerapkan sistem gatingpernapasan.

Image registration and measurement

The CT scans were transferred to a commercially available treatment planning system (Xio,CMS, Japan, Tokyo). The repeated CT scans were matched on bony anatomy to the planning

scan. The stomach and duodenal bulb were contoured on all CT scans.

We assumed that the stomach was rectangular parallelepiped, which was automaticallydetermined by treatment planning system, and used the center of the rectangular parallelepiped

as the center of the stomach to measure the gastric motion. The center of stomach was

determined in the X (lateral), Y (superior-inferior), and Z (ventro-dorsal) coordinate system to

evaluate the intra- and interfractional motion of the stomach on each CT scan.First, we calculated the distance between the center of stomach at mild exhale and the

corresponding point at mild inhale to evaluate intrafractional motion in all paired CT scans. We

used CT scans at mild exhale as a reference. Digital reconstruction radiographs (DRR) are shownin Fig. 1. Next, we assessed the differences of the position of the center of stomach between the

planning CT scan at mild exhale and repeated CT scans at exhale to calculate interfractional

gastric motion in each patient. We used the planning CT scan at mild exhale as a reference.Digital reconstruction radiographs (DRR) are shown in Fig. 2. We then calculated the treatment

margins according to the method proposed by van Herk9) and compared it to our previous

findings by fluoroscopy.8)

Gambar pendaftaran dan pengukuranCT scan telah ditransfer ke suatu memanfaatkan sistem pengolahan komersial perencanaan

mampu (Xio, CMS, Jepang, Tokyo). CT scan berulang dicocokkan pada anatomi tulang untuk

scan perencanaan. Lambung dan duodenum bola yang berkontur pada semua CT scan.

Kami berasumsi bahwa perut adalah persegi panjang parall elepiped, yang ditentukan secaraotomatis oleh sistem perencanaan perlakuan, dan menggunakan pusat par allelepiped persegi

panjang sebagai pusat perut untuk mengukur gas gerak tric. Pusat perut ditentukan di X

(lateral), Y (superior-inferior), dan Z (ventro-dorsal) koordinator nate sistem untukmengevaluasi gerak intra dan interfractional dari lambung pada setiap CT scan.


5/9

Pertama, kita menghitung jarak antara pusat perut di buang napas ringan dan titik yang sesuai

pada menghirup ringan untuk mengevaluasi gerak intrafractional di semua CT scan dipasangkan.

Kami menggunakan CT scan pada napas ringan sebagai referensi. Radiografi digital rekonstruksi(PRB) ditunjukkan pada Gambar. 1. Selanjutnya, kami menilai perbedaan posisi dari pusat perut

antara perencanaan CT scan pada napas ringan dan diulang CT scan di keluarkan untuk

menghitung antar-fraksional gerak lambung pada setiap pasien. Kami menggunakan perencanaanCT scan pada napas ringan sebagai referensi. Radiografi digital rekonstruksi (PRB) ditunjukkanpada Gambar. 2. Kami kemudian menghitung margin penatalaksanaan sesuai dengan metode

yang diusulkan oleh van Herk9) dan membandingkannya dengan pra vious kita temuan oleh

fluoroscopy.8)

RESULTSIntrafractional gastric motionEach patient was evaluated four to five times before their course of RT. The intrafractional

motion is summarized in Table 2. The intrafractional shifts are shown in three orthogonal planes

in Fig. 3. The average intrafractional motions were12.1 12.8, 2.4 7.0 and 4.6 8.0 mm forthe superior-inferior (SI), lateral (LAT), and ventro-dorsal (VD) direction. The average of the

vector length was 17.5 11.4 mm.

Interfractional gastric motion

We next assessed the variability of the interfractional motion (Table 3). Figure 4 illustrates theinterfractional shifts in three orthogonal planes. The average interfractional motions of the center

of the stomach were4.1 6.1, 1.9 11.5 and 1.5 8.2 mm for the SI, LAT and VD direction.

The average of the vector length was 13.0 8.3 mm.Treatment margins

We then calculated the treatment margins according to the method proposed by van Herk.9) He

advocated that it was useful to separate the interfractional variations into systematic errors, and

random errors, . To ensure a minimal dose to the CTV of 95% for 90% of the patients, vanHerk determined that 2.5 + 0.7 is required for a margin between the CTV and PTV. The

systematic and random errors in SI direction were 5.1 mm, and 4.6 mm, respectively. The

corresponding figures in LAT and VD directions were 10.9 mm, 5.4 mm, 10.0 mm, and 6.5 mm,respectively. Thus, the 15.9 mm, 31.0 mm and 29.6 mm of margins are required for the SI, LAT,

and VD directions, respectively.

Then we compared these results to the previous study, which is evaluated by fluoroscopy.8)Although we evaluated motion of the stomach wall by fluoroscopy and motion of the center of

stomach using CT images, the margins may be smaller than those measured under fluoroscopy

(Table 4).

HASILIntrafractional lambung gerak

Setiap pasien dievaluasi empat sampai lima kali sebelum kursus mereka RT. Gerak

intrafractional diringkas dalam Tabel 2. Pergeseran intrafractional ditampilkan dalam tiga ortir

hogonal pesawat pada Gambar. 3. Gerakan intrafractional rata-rata 12,8 -12,1 , 2,4 7,0 dan4,6 8,0 mm untuk arah (VD) yang superior-inferior (SI), lateral (LAT), dan ventro-punggung.

Rata-rata dari panjang vektor 17,5 11,4 mm.

Interfractional lambung gerakKami selanjutnya menilai variabilitas dari gerakan interfractional (Tabel 3). Gambar 4


6/9

menggambarkan pergeseran interfractional dalam tiga pesawat ortogonal. Gerakan interfractional

rata-rata pusat perut adalah -4,1 6,1, 1,9 dan 1,5 11,5 8,2 mm untuk arah SI, LAT dan VD.

Rata-rata dari panjang vektor 13,0 8,3 mm.penatalaksanaan margin

Kami kemudian menghitung margin penatalaksanaan sesuai dengan metode yang diusulkan oleh

van Herk.9) Ia menganjurkan bahwa itu berguna untuk memisahkan variasi interfractional kedalam sistem ATIC kesalahan, dan kesalahan acak , . Untuk memastikan dosis minimaluntuk CTV dari 95% untuk 90% dari pasien, van Herk menetapkan bahwa 2,5 + 0,7

diperlukan untuk margin antara CTV dan PTV. Kesalahan sistematis dan acak arah SI adalah 5,1

mm, dan 4,6 mm, ly masing-masing. Angka-angka yang sesuai dalam arah LAT dan VDadalah 10,9 mm, 5,4 mm, 10,0 mm, dan 6,5 mm, masing-masing. Jadi, 15,9 mm, 31,0 mm dan

29,6 mm margin yang diperlukan untuk SI, LAT, dan arah VD, masing-masing.

Kemudian kami membandingkan hasil ini dengan penelitian sebelumnya, yang dievaluasi oleh

fluoroscopy.8) Meskipun kita mengevaluasi gerakan dinding perut oleh fluoroskopi dan gerakpusat perut menggunakan gambar CT, margin mungkin lebih kecil daripada yang diukur dalam

fluoroskopi (tabel 4).

DISCUSSIONWe have elucidated the intra- and interfractional gastric motion using repeated CT scans,

which is considerable regardless of our strict preparation for RT. Margins are smaller than those

under fluoroscopy and these results indicate that repeated CT scans offers promise as a favorablemethod of evaluating the interfractional gastric motion to plan radiotherapy.

It is well recognized that the stomach continually changes volume and position not only on a

daily basis (interfractional variation) but also during RT (intrafractional variation). Thecharacterization of hollow organ is very complex. For example, Mangar et al. investigated to

predict changes in bladder position and the deformity pattern using cine-MRI.10) The

relationship between bladder volume and position were predictable but complex. Redpath et al.

quantified the size of the urinary bladder and direction of the daily 3D isocenter shift usingimage guided radiotherapy (IGRT) and tried to reduce the margins required.11) Repeated CT

scans is one of the promising way to measure organ motion and deformation. But, the stomach

was irregular shape compared to the urinary bladder and changes its shape all the time. And so, itis doubtful that isocenter shifting would be suitable for gastric lymphoma.

The uterus, another non-solid organ, is also movable and deformable. Some investigators

evaluated intra- and interfractional uterus motion and cervical regression during RT usingMRI.1214) They set the points of interest on each image allowing the displacements to be

measured. It is hard to apply this method to the stomach, because placing the point is impractical.

Previously we have reported the case of gastric lymphoma with marked interfractional gastric

movement.4) We had endoscopically placed the clips so as to define the gastric lesions clearly,but they differed considerably and dropped off easily during RT course. In a previous study, we

showed the intra- and the interfractional gastric motion by fluoroscopy.8) We identified the most

superior, inferior, anterior, posterior and lateral site of the gastric mucosal surface on each film,

and showed that they were not identical. In this study, we have used the center of the stomach tomeasure its motion, which was easily applicable to routine clinical practice.

van Herk advocated that it was useful to separate the interfractional variations into systematic

errors, and random errors, .9) To ensure a minimal dose to the CTV of 95% for 90% of thepatients, they determined that 2.5 S + 0.7 s is required for a margin between the CTV and PTV.


7/9

According to their recipe, the stomach margins are 15.9 mm, 31.0 mm and 29.6 mm in the SI,

LAT, and VD directions respectively. We have previously shown that the margins under fluoros-

copy were 29.9 mm, 41.0 mm and 50.8 mm in the SI, LAT, and VD directions respectively(Table 4). Compared to CT planning, under fluoroscopy the margins may be larger than CT

planning especially in the VD direction although there are many differences between fluoroscopy

and CT. For example, fluoroscopy depicts the inside of the stomach, while CT depicts thestomach itself. This result may be explained by the fact that from lateral view gas of the trans-verse colon and the stomach is confusing on X-ray film in some patients.

PEMBAHASAN

Kami telah dijelaskan gerakan lambung intra dan interfractional menggunakan CT scanberulang-ulang, yang cukup besar tanpa persiapan yang ketat kami untuk RT. Margin lebih kecil

dari mereka yang di bawah fluoroskopi dan hasil ini menunjukkan bahwa CT scan berulang

menawarkan janji sebagai metode menguntungkan mengevaluasi gerak lambung interfractional

untuk merencanakan radioterapi.Hal ini juga diakui bahwa perut terus menerus perubahan volume dan posisi tidak hanya pada

setiap hari (variasi interfractional) tetapi juga selama RT (variasi intrafractional). Karakterisasi

organ berongga sangat kompleks. Misalnya, Mangar dkk. diselidiki untuk memprediksiperubahan posisi kandung kemih dan pola deformitas menggunakan cine-MRI.10) Hubungan

antara volume kandung kemih dan posisi yang diprediksi tapi kompleks. Redpath dkk. ) dihitung

ukuran kandung kemih dan arah pergeseran isocenter harian 3D menggunakan radioterapi

gambar dipandu (IGRT) dan mencoba untuk mengurangi margin required.11 berulang CT scanadalah salah satu cara yang menjanjikan untuk mengukur gerak organ dan deformasi. Tapi, perut

adalah bentuk yang tidak teratur dibandingkan dengan kandung kemih dan perubahan bentuk

sepanjang waktu. Dan begitu, diragukan bahwa pergeseran isocenter akan cocok untuk limfomalambung.

Rahim, organ lain non-padat, juga bergerak dan mampudeformasi. Beberapa peneliti menilai

gerak rahim intra dan interfractional dan regresi serviks selama RT menggunakan MRI.12-14)

Mereka menetapkan tempat menarik pada setiap gambar yang memungkinkan pemindahan yangakan diukur. Sulit untuk menerapkan metode ini untuk perut, karena menempatkan titik tidak

praktis. Sebelumnya kita telah melaporkan kasus limfoma lambung dengan lambung

interfractional ditandai movement.4) Kami telah endoskopi menempatkan klip sehingga untukmenentukan lesi lambung jelas, tetapi mereka berbeda jauh dan jatuh dengan mudah selama

kursus RT. Dalam studi sebelumnya, kami menunjukkan intra-dan gerakan lambung

interfractional oleh fluoroscopy.8) Kami mengidentifikasi, paling unggul inferior, anterior,posterior dan lateral situs dari permukaan mukosa lambung pada setiap film, dan menunjukkan

bahwa mereka tidak identik . Dalam studi ini, kita telah menggunakan pusat perut untuk

mengukur gerak, yang dengan mudah diterapkan pada praktek klinis rutin.

van Herk menganjurkan bahwa itu berguna untuk memisahkan variasi interfractional ke dalamkesalahan sistematis, kesalahan acak dan , .9) Untuk memastikan dosis minimal untuk CTV

dari 95% untuk 90% dari pasien, mereka memutuskan bahwa 2,5 S + 0,7 s diperlukan untuk

margin antara CTV dan PTV. Menurut resep mereka, margin perut 15,9 mm, 31,0 mm dan 29,6

mm SI, LAT, dan arah VD masing-masing. Kami sebelumnya telah menunjukkan bahwa marginbawah 29,9 mm fluoroskopi itu, 41,0 mm dan 50,8 mm SI, LAT, dan arah VD masing-masing

(Tabel 4). Dibandingkan dengan perencanaan CT, di bawah fluoroskopi margin mungkin lebih

besar dari CT perencanaan terutama di arah VD meskipun ada banyak perbedaan antarafluoroskopi dan CT. Misalnya, fluoroskopi menggambarkan bagian dalam perut, sementara CT


8/9

menggambarkan perut itu sendiri. Hasil ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa dari pandangan gas

lateral kolon melintang dan perut yang membingungkan pada film sinar-X pada beberapa pasien.

Intrafractional gastric motion is also problematic (Fig. 1 and Table 2). The main sources ofintrafractional gastric motions are respiratory movement and peristalsis. Actually in some

patients, there is little necessary to take them into account intrafractional gastric mothions when

calculating the margins in clinical settings, because the interfractional motion is large underinstructions for patients to avoid deep breathing during the simulation and treatment. Gastricmotion is a combination of translations, rotations and changes in morphology (size and shape). It

was unclear whether the van Herk recipe9) could be adapted to this problem. Bunt et al. used

weekly MRI scans to derive inhomogeneous PTV margins that accommodate changes in GTVand CTV.15) For each of the weekly MRI scans, an inhomogeneous margin was generated

around the pre-treatment CTV encompassing the boundaries of the weekly CTV in the six main

directions (anterior, posterior, left lateral, right lateral, superior and inferior). In these margin

sizes the influence of internal organ motion as well as tumor regression is included. Muren et al.tried to determine the appropriate treatment margins of the urinary bladder using repeated CT

scans.16) Repeated CTs or MRIs could be useful way to determine CTV and PTV margin of

hollow and movable organ. In clinical settings we also determine the RT field for gastriclymphoma in this way. van der Geld et al. used four-dimensional CT scanning to assess the

adequacy of landmark-based fields for gastric cancer and to estimate the renal doses.7) Four-

dimensional CT-based evaluation may be useful to measure intra- and interfractional gastric

motion and to determine RT field.We should acknowledge some limitations of our study. First, we failed to assess variability of

whole stomach content, rotation and distortion of stomach. Second, we evaluated only small

number of patients. However, we should emphasize our findings that inter- and intrafractionalgastric variability is considerable among patients, which would affect RT treatment planning for

gastric lymphoma.

In conclusion, to the best of our knowledge, this is the first study that systematically evaluated

the inter- and the intrafractional gastric motion using repeated CT scans. We have demonstratednot only intrafractional stomach motion, but also interfractional motion is considerable. We

demonstrated that the 15.9 mm, 31.0 mm and 29.6 mm margins are required for the SI, LAT, and

VD directions, respectively. We need to consider whether these margins are reasonable.Gerak lambung Intrafractional juga bermasalah (Gambar 1 dan Tabel 2). Sumber utama dari

gerakan lambung intrafractional adalah gerakan pernapasan dan peristaltik. Sebenarnya pada

beberapa pasien, ada sedikit perlu untuk membawa mereka ke rekening intrafractional mothionslambung ketika menghitung margin dalam pengaturan klinis, karena gerakan interfractional

besar di bawah instruksi bagi pasien untuk menghindari bernapas dalam selama simulasi dan

penatalaksanaan. Gerak lambung adalah kombinasi dari terjemahan, rotasi dan perubahan

morfologi (ukuran dan bentuk). Tidak jelas apakah van Herk recipe9) bisa disesuaikan untukmasalah ini. Bunt dkk. menggunakan scan MRI mingguan untuk memperoleh margin PTV yang

homogen mengakomodasi perubahan GTV dan CTV.15) Untuk setiap dari MRI scan mingguan,

margin homogen dihasilkan sekitar CTV pra-perawatan yang meliputi batas-batas CTV

mingguan di enam arah utama (anterior, posterior, kiri lateral, kanan lateral, superior daninferior). Dalam ukuran margin pengaruh gerak organ serta regresi tumor disertakan. Muren dkk.

mencoba untuk menentukan margin penatalaksanaan yang tepat dari kandung kemih dengan

menggunakan CT diulang scans.16) berulang CTs atau MRI bisa cara yang berguna untukmenentukan CTV dan margin PTV organ berongga dan bergerak. Dalam pengaturan klinis kita


9/9

juga menentukan bidang RT untuk limfoma lambung dengan cara ini. van der Geld dkk.

menggunakan empat-dimensi CT scan untuk menilai kecukupan tengara berbasis kolom untuk

kanker lambung dan untuk memperkirakan doses.7 ginjal) Empat-dimensi CT berbasis evaluasimungkin berguna untuk mengukur gerak lambung intra dan interfractional dan untuk

menentukan lapangan RT .

Kita harus mengakui beberapa keterbatasan penelitian kami. Pertama, kita gagal untuk menilaivariabilitas isi perut rotasi keseluruhan, dan distorsi lambung. Kedua, kita dievaluasi hanyasejumlah kecil pasien. Namun, kita harus menekankan temuan kami bahwa variabilitas inter-dan

lambung intrafractional cukup besar antara pasien, yang akan mempengaruhi perencanaan

penatalaksanaan RT untuk limfoma lambung.Sebagai kesimpulan, untuk yang terbaik dari pengetahuan kami, ini adalah studi pertama yang

secara sistematis mengevaluasi antar-dan gerakan lambung intrafractional menggunakan CT scan

berulang-ulang. Kami telah menunjukkan tidak hanya gerak perut intrafractional, tetapi gerak

juga interfractional cukup besar. Kami menunjukkan bahwa 15,9 mm, 31,0 mm dan 29,6 mmmargin yang diperlukan untuk SI, LAT, dan arah VD, masing-masing. Kita perlu

mempertimbangkan apakah margin yang wajar.

Intrafractional Gastric Motion and Interfractional StomachDeformity Using CT Images.docx

Documents

Transcript of Intrafractional Gastric Motion and Interfractional StomachDeformity Using CT Images.docx