İntradiskal girişimsel yöntemler
description
Transcript of İntradiskal girişimsel yöntemler
İntradiskal İntradiskal girişimsel girişimsel yöntemleryöntemler
S.ErdineS.Erdine
Diskojenik ağrıDiskojenik ağrı
• Diskojenik ağrının epidemiyolojisi• Diskin anatomisi• Diskografi• İntradiskal girişimler• Geleceğe yönelik kavramlar
Diskin anatomisiDiskin anatomisi
Diskojenik ağrıDiskojenik ağrı• İntervertebral diskteki internal
disrupsiyondan ve diskin biyokimyasal bütünlüğünün bozulmasından kaynaklanan bel ve yansıyan ağrı,– Merksey, Bogduk, Classification of
Chronic Pain, IASP, 1994• Ağrı prevalansı: %39
– Schwarzer et al, Spine 1995
Internal Disk DisrupsiyonuInternal Disk Disrupsiyonu• Tarihçe; 197’de Crock tanımladı• Patoloji:Nükleus içinde periferik anulusa
doğru çatlaklar oluşması• Klinik: Kalça ve yanlara vuran, oturup
kalkarken artan ağrı, ekstremitede parestezi ve hissizlik
• MRI: T2 koyu disk, HIZ• Provokatif diskografi- düşük basınçta (50
PSI altı) anuler yırtık
Radyal çatlaklar yaşa bağlı Radyal çatlaklar yaşa bağlı değildirdeğildir
• Dejeneratif değişikliklerin yaşla bağlantısı yok
• Radyal çatlaklar 40 yaşın üzerinde çok az insanda var (Kieffer)
• Radyal çatlaklar provokatif diskografide ağrının ortaya çıkması ile doğrudan bağlantılı (Moneta)
Hastanın hazırlanmasıHastanın hazırlanması• Provokatif diskografi
– Bozulmuş anulustaki liflerin gerilmesi– İritan özellikli glikozaminoglikanlar, laktik asit
ve asidik materyalin ekstravazasyonu– Anulustaki bulgingin posteriorda sinir köklerine
baskısı– Disk enjeksiyonunda posterior eklemlerde
hiperfleksiyon– Vasküler granülasyon dokusu– Son plaklardaki ağrı generatörlerinin uyarılması
DisDiskkograografifi
İnternal disk disrupsiyonuİnternal disk disrupsiyonuDiagnostik kriterlerDiagnostik kriterler
• 50 PSI’nin altında disk stimülasyonu ağrılı• Disk stimülasyonu VAS’da 6/10 ağrılı• Disk stimulasyonu yayılan ağrıya yol açar• Diğer birkaç seviyede negatif• BT diskografide anulusun dış üçte birine
yayılan grade-3 anuler yırtık
Lumbar diskografide ağrıLumbar diskografide ağrı
• Dış anuler yırtıklar: sadece benzer ağrıyı gösterir
• Genel dejenerasyon fazla bir bulgu vermez– Moneta 1994, 833 diskogram
sonucu
Diskojenik ağrı tedavisiDiskojenik ağrı tedavisi
• Lumbar füzyon?– Vamvanji 1998; 56 hastada farklı füzyon
yöntemlerinin değerlendirilmesi– Anterior ve posterior faset füzyon en
iyisi– Klinikte %63 başarı– Birden fazla seviyede ise sonuçlar kötü
Cerrahi füzyonla ilgili Cerrahi füzyonla ilgili randomize kontrollü çalışmalarrandomize kontrollü çalışmalar
• Fritzell ve ark. 2001• 3 tip füzyon, 294 hasta fizyoterapi
ile karşılaştırılmış• 2 yıllık takip• %63 belirgin düzelme• Ama hala ağrı devam ediyor
Diskin ısıtılmasıDiskin ısıtılması• Sluijter 1998, RF elektrodu merkeze
yerleştirilmiş, 2 dakika RF, %24 başarı• Barendse, Van Kleef: Etkisi yok• Saal ve Saal 1998 IDET, 15 dakika ısıtma• Derby 1998/99, IDET 6/12,12/12 izleme• Karasek 2000. Intraanular yerleştirme,
sonuçlar daha iyi• Finch/Kamson 2000, Disctrode• Singh, 2002, Nükleoplasti
Hasta seçim kriterleriHasta seçim kriterleri• 3 aydan fazla süren kronik bel ağrısı• Noninvazif yöntemlerin yetersiz kalması• Tıbbi kontrendikasyon yok• Nörolojik defisit yok• Bacak kaldırma testi normal• MRG normal• Segmental instabilite yok• Psikolojik sorun yok• Disk yüksekliği %75’in altında olmayacak• İnternal disk disrupsiyon kriterleri
IDD’nin Perkütan Tedavileri IDD’nin Perkütan Tedavileri IntradisIntradiskalkal Ele Elektrotermalktrotermal Anuloplas Anuloplastiti
(IDET)(IDET)
• 1998’de uygulanmaya başlandı
• Disk dekompresyonundan sapmayı temsil etti
• Anuloplasti teorisi: Anulusun ısıtılması anuler yırtıkların tamirini ve anulusun dış 1/3’ünü innerve eden C afferent lifleri haraplayarak anulusun denervasyonunu sağlayabilir
Saal JS,Saal JA. Management of chronic discogenic back pain with thermal intradiscal catheter. Spine 2000; 25: 382-389.
Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerDiskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerİİntradisntradiskkal Eleal Elekktrotermal trotermal KKoagoagüülalasysyon on
(IDET)(IDET)
Ekipman:
Termal kateter (Spine-CATH)
17G iğne introducer
Profilaksi için IV antibiyotik
Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerDiskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerİİntradisntradiskkal Eleal Elekktrotermal trotermal KKoagoagüülalasysyon on
(IDET(IDET))Endikasyonlar:
Pozititif provokatif diskografili lomber diskojenik ağrı, internal disk disrusiyonu veya disk bulging
Diskitis, sinir kökü basısı, koagülopati veya lokal enfeksiyon varlığında kontrendike
KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar
• Lokal enfeksiyon• Koagülopati• Diskitis• Sinir kökü basısı
IDET’in olası mekanizmalarıIDET’in olası mekanizmaları• Kollajen modifikasyonu yoluyla spinal
segmentin mekaniğini değiştirme• Termal nosiseptif fiber destrüksiyonu• Enflamasyonun biyokimyasal mediasyonu• Anulusun dış katmanının stimülasyonu ile
iyileşme• Damar yapılarının koterizasyonu• Anuler yırtıkların iyileşmesi
IDETIDET
• IDET işlemi sırasında anuler sıcaklık asla kollajen kontraksiyonu için gerekli olan*.
• Thermocouple anuler ısıyı 45ºC olarak gösterir, bu da afferent sinir liflerinin haraplanması için yeterli değildir*.
• Diğer eksiklikler: intraoperatif ağrı, postoperatif bel spazmı
* Kleinstueck FS, Diederich CJ, Naw WH et al. Acute biomechanical and histologic effects of intradiscal electrothermal therapy on human lumbar discs. Spine 2001; 26: 2198-2207.
IDET IDET sonuçlarısonuçları
• Saal ve Saal 2000, 25 hasta 7/12 takip VAS skorunda %80 2/10 azalma
• Derby 2000, 32 hasta 12/12 takip %63 uygun sonuç, VAS skorunda1.84 ortalama azalma
• Karasek 2000, kateter mid-anulus’a yerleştirildiğinde %24 TOTAL ağrı düzelmesi. 2 yıllık veriler
KomplikasyonlarKomplikasyonlar
• Erken– Introducer’ın uygunsuz yerleştirilmesiyle nöral
dokularda, damarlarda veya böbrek gibi intaperitoneal dokularda travma
– Kateterin kesilmesi ya da bükülmesi – Termal yaralanmalar
• Geç– Enfeksiyon– Diskitis– Epidural apse– Menenjit– Ağrıda artış
IDET IDET KomplikasyonlarKomplikasyonlar * *
• 1675 hasta• 6 sinir kökü hasarı• 19 kateter kırılması (16’sı disk içinde kalmıştır)• 1 mesane disfonksiyonu (ekstra-diskal kateter)
* Saal JA. 9th Annual Scientific Meeting of the International Spinal Injection Society. Boston. Sep 14-16, 2001.
Disctrode - New Generation
Yeni bir disk elektrotuYeni bir disk elektrotu
• Açılı introducer yönlendirmeye yardımcıdır• İmpedans ölçümüyle derinlik belirlenebilir• Posterior anulus boyunca direkt yerleşim• Mid-anular thermocouple ile hedef ısı
ölçülür• Isıtma işlemi için ayrı bir RF cihazı
gerektirmez
AnnuloplastyAnnuloplasty
Percutaneous Percutaneous aannuloplasty in the nnuloplasty in the ttreatment of reatment of ddiscogenic iscogenic ppain: Retrospective ain: Retrospective eevaluation of valuation of
one year follow-upone year follow-upSerdar Erdine, Aysen Yucel, Mehmet CelikSerdar Erdine, Aysen Yucel, Mehmet Celik
Ağrı Ekim 2004Ağrı Ekim 2004
İşlem öncesi 1 ay 12 ay pVAS 7.3±0.9 4.9±1.5 4.3±1.7
<0.001PF 35.0±6.7 41.8±6.4 43.8±6.8
<0.001BP 27.8 ± 6.1 37.7±9.2 41.2 ± 7.5
<0.001
RF - DISCTRODE™ RF - DISCTRODE™ KomplikasyonlarKomplikasyonlar**
• Henüz bildirilmemiştir
• Metal yapısından dolayı kateterin kırılması farklıdır
• Sinir kökü hasarı ve enfeksiyon muhtemelen Spinecath™ (IDET) ile aynıdır
* Finch, Kişisel görüşme
Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerDiskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemler NNükleoplastiükleoplasti (“Dis (“Diskk KKoblaoblasyonusyonu”)”)
Perkütan disk dekompresyonu
Disk protrüzyonu olan semptomatik hastalar
Disk içinde ince kanallar oluşturularak doku çıkarılı
Kanallar termal olarak tedavi edilir
Kemopapain, IDET, Termonükleolizis uygulamalarına dayanır
Kontrollü tedavi sağlar: Düşük ısı
Kontrollü ablasyon/koagülasyon
Disk disrüpsiyonunu minimale indirir
NNÜKLEOPLASTİÜKLEOPLASTİHasta SeçimiHasta Seçimi
• Radiküler / Aksiyal Ağrı– Bacak ağrısı > bel
ağrısı– Disk protrüzyonuna
dair MRG bulgusu– Selectif sinir kökü
blokajında başarısızlık
• Aksiyal Bel Ağrısı– Pozitif Provokatif
Diskografi– Disk yüksekliği > %75
NNÜKLEOPLASTİÜKLEOPLASTİDışlama KriterleriDışlama Kriterleri
• Disk yüksekliği < %75• Şiddetli dejeneratif disk• Spinal fraktür, tümör veya
enfeksiyon• Orta / ağır spinal stenoz• Ekstrüde veya sekestre
disk• Herniasyonun spinal kanal
sagital çapının 1/3’ünden daha büyük olması
NükleoplastiNükleoplasti• Disk hacmi küçülür
– Radyofrekans– Disk içindeki elektrot ile nükleus pulpozus
arasında bir plazma alanı oluşturulur– Nükleus pulpozusun moleküler bağları kırılır,
disk materyali buharlaşır ve düşük molekül ağırlıklı gazlar- hidrojen, oksijen, karbondioksit- açığa çıkar
– IDET’in tersine, nükleoplasti daha düşük ısı oluşturur, 40-70o C
– Termal hasar riski teorik olarak daha düşüktür
Nükleoplasti-SonuçlarNükleoplasti-Sonuçlar• 67 hasta,12 ay takip, Ağrıda %80 düzelme,
fonksiyonel durumda %60 düzelme– Singh et al.Pain Physician,5;250-59,2002
• 49 hasta; 1,3,6 ve 12. aylarda VAS, opioid kullanımı, işe dönüş ve hasta memnuniyeti ölçülmüş. VAS işlem öncesi 7.9’a karşı, 12. ayda 4.3– Sharps et al:Pain Physician,5:121-26,2002
Postoperatif DönemPostoperatif Dönem
• 6-8 hafta lomber korse/bel kuşağı• İlk 6 hafta 30-40 dakikadan fazla oturulmamalı • 1-3 hafta sedanter aktiviteler• İlk beş gün otomobil kullanmak yasaklanmalı • İlk 6 hafta 5 kg’dan fazla yük taşınmamalı • İlk hafta günde 20 dakika yürünmeli • 1 hafta sonra yumuşak germe egzersizlerine
başlanmalı• İlk 6 hafta yüzmekten kaçınılmalı• 8 hafta kademeli program dahilinde aktiviteler
SonuçSonuç• Radyal yırtıklar bel ağrısının sık
sebeplerindendir • Diskografi tanı için elzemdir• Füzyon IDD tedavisinde en iyi yol
olmayabilir• Intradiskal ısıtma diskojenik ağrının bazı
formlarında yardımcı olabilir • Geniş çapta kullanım öncesinde randomize
kontrollü çalışmalara gereksinim vardır
SonuçSonuç
• İnsanoğlu her zaman ayakta durmalıdırThe human being has to stay in stand up position always