EXAMENSARBETE

Intrabedömar- och interbedömar-reliabilitet för goniometer med rörlibeller

vid mätning av aktiv och passivhöftledsflexion

David EngkvistHenrik Törnqvist

2013

SjukgymnastexamenSjukgymnast

Luleå tekniska universitetInstitutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET

Institutionen för hälsovetenskap

Sjukgymnastprogrammet, 180hp

Intrabedömar- och interbedömar-reliabilitet för goniometer med

rörlibeller vid mätning av aktiv och passiv höftledsflexion

Intratester- and intertester reliability for bubble level goniometer for

measuring active and passive hip flexion

David Engkvist

Henrik Törnqvist

Examensarbete i sjukgymnastik

Kurs: S0001H

Termin: VT13

Handledare: Universitetslektor Irene Vikman

Examinator: Professor Lars Nyberg

Ett stort tack till vår handledare, Irene Vikman, som har

varit ett stort stöd under skrivandet och kommit med

mycket bra feedback och intressanta synpunkter.

Vi vill också tacka rekryter ur GMU som ställt upp

som försökspersoner.

Abstrakt

Bakgrund: Sjukgymnaster undersöker och behandlar personer med muskel- och ledproblem.

En viktig del i undersökningen och utvärderingen av behandlingen av dessa patienter är

mätning av aktiv och passiv ledrörlighet. För att mäta ledrörlighet används ofta en

goniometer. Inom sjukgymnastiken finns det ett behov av en goniometer som gör att man kan

använda samma referens vid varje mätning. Om man kan använda horisontalplanet som

referens minskar beroendet av ett korrekt ögonmått och därmed minskas risken för fel. Därför

har vi tagit fram en goniometer med rörlibeller applicerade i 90 graders vinkel. Det finns inga

studier där reliabiliteten undersökts för en goniometer med rörlibeller. Syfte: Syftet med

studien var att undersöka reliabiliteten för en goniometer med integrerade rörlibeller vid

mätning av höftledsflexion. Metod: En experimentell studie där test-retest undersökning av

höftledsflexion på friska försökspersoner genomfördes. Mätningar genomfördes på 20

frivilliga försökspersoner mellan 18-23 år. Resultat: ICC-värdena för interbedömar-

reliabilitet beräknades till 0,856 och 0,891 för aktiv respektive passiv höftledsflexion. För

intrabedömar-reliabilitet varierade ICC-värdena mellan 0,790 och 0,929. SEM% var för

interbedömare vid mätning av aktiv flexion 1,62% och vid passiv flexion 0,87%. För

intrabedömare varierade SEM% mellan 0,88% och 2,57%. Konklusion: Resultatet visar att

både intrabedömar- och interbedömar-reliabiliteten för goniometer med rörlibeller är hög vid

mätning av aktiv och passiv höftflexion eftersom studien visar höga ICC-värden och lågt

SEM%. För att kunna applicera reliabiliteten i klinik behövs fler studier som undersöker SEM

och SRD för kroppens olika leder, rörelser och sjukdomstillstånd.

Nyckelord: goniometer med rörlibeller, höftledsflexion, minsta riktiga skillnad,

standardmätfel, test-retest reliabilitet

Innehållsförteckning

Ordlista ....................................................................................................................................... 1

Bakgrund .................................................................................................................................... 2

Relativ reliabilitet ................................................................................................................... 3

Absolut reliabilitet .................................................................................................................. 3

Goniometerns reliabilitet ........................................................................................................ 3

Goniometer med rörlibeller .................................................................................................... 4

Syfte ........................................................................................................................................... 6

Frågeställningar ...................................................................................................................... 6

Material och metod ..................................................................................................................... 6

Studiedesign ........................................................................................................................... 6

Försökspersoner ..................................................................................................................... 6

Procedur ................................................................................................................................. 6

Bedömare ............................................................................................................................... 6

Mätinstrument ........................................................................................................................ 7

Genomförande ........................................................................................................................ 7

Mätmetoder ............................................................................................................................ 7

Statistisk analys ...................................................................................................................... 8

Etiska överväganden .............................................................................................................. 9

Resultat ..................................................................................................................................... 10

Diskussion ................................................................................................................................ 13

Metoddiskussion ................................................................................................................... 13

Resultatdiskussion ............................................................................................................... 16

Konklusion ............................................................................................................................... 20

Referenser ................................................................................................................................. 21

Bilagor

1

Ordlista

Engelskt ord Vår översättning Förklaring

Standard deviation (SD) Standardavvikelse Ett mått på medelavvikelse från

medelvärdet. Används som ett mått på

spridning inom ett stickprov/population

(1).

Mean difference Medelvärdesdifferens Skillnaden mellan två medelvärden. Kallas

ibland för changes in the mean (CIM) (2).

Confidence interval

(CI)

Konfidensintervall Ett intervall av mätvärden där man med

stor säkerhet kan säga att det sanna värdet

ligger inom. Vanligast är 95%

konfidensintervall som är medelvärdet

±1,96SD. 95% CI innebär att man i 95%

av mätningarna kommer få ett värde inom

intervallet (1).

Standard error of

measurement (SEM)

Standardmätfel Om man skulle mäta upprepade gånger på

samma person skulle man få en viss

variation i mätvärdena.

Standardavvikelsen för denna variation

benämns SEM. Normalt beräknas SEM

generellt för ett stickprov/en population

(3).

Smallest real difference

(SRD)

Minsta riktiga skillnad Den minsta förändringen som indikerar en

riktig förbättring eller försämring hos en

individ (4).

2

Bakgrund

Sjukgymnaster undersöker och behandlar ofta personer med muskel- och ledproblem. En

viktig del i undersökning och utvärdering av behandling av dessa patienter är mätning av

aktiv och passiv ledrörlighet. En förutsättning för detta är att sjukgymnasten har tillgång till

mätinstrument som är tillförlitliga och mäter med hög precision. För att mäta ledrörlighet

används ofta en goniometer, ett instrument utvecklat för att mäta vinklar i kroppens olika

leder vilket ger ett värde på en rörelses omfång (5). Den vanligaste typen av goniometer är en

gradskiva med två skänklar, där en av skänklarna sitter fast i gradskivan och den andra är

rörlig (6). Den typen av goniometer kommer fortsättningsvis i uppsatsen att benämnas

traditionell goniometer. Vid mätning av rörelseomfång, till exempel knäleden, används en

anatomisk struktur som referens, till exempel lårbenet, och den fasta skänkeln rättas då in mot

referensen under mätningen. Den rörliga skänkeln följer underbenets rörelse och ger då ett

värde på gradskivan. Mätning av rörelseomfång i höftleden genomförs oftast med patienten

liggande på rygg och britsen används som referens eftersom lämpliga anatomiska strukturer

att använda som referens är begränsad. Den fasta skänkeln hålls då parallellt med britsen och

den rörliga skänkeln följer lårbenet och ledens rörelseomfång avläses på gradskivan (7).

En viktig aspekt av ett mätinstrument som används för undersökning och utvärdering av

behandlingseffekter är dess reliabilitet. Reliabilitet är ett mått på i vilken utsträckning det går

att återskapa resultatet av en mätning och hur tillförlitlig mätningen är. Det finns två typer av

reliabilitet; intrabedömar- och interbedömar-reliabilitet. Intrabedömar-reliabilitet är ett mått

på samstämmigheten mellan två eller flera mätningar som en användare gör på samma person

vid olika tillfällen. Interbedömar-reliabilitet är ett mått på mätresultatens samstämmighet när

flera användare av mätinstrumentet utför mätning på samma person. De två typerna av

relibiltet kan beskrivas på två sätt: relativ reliabilitet respektive absolut reliabilitet (3).

Dessutom finns det forskare som menar att ett instrument även bör vara undersökt för vilken

skillnad som är en klinisk betydelsefull förändring (8). Denna benämns vanligtvis för smallest

real difference (SRD) (9). SRD används för att avgöra om en förändring i mätresultat mellan

mätningar orsakas av mätfel eller en reell förändring (10).

Skillnader mellan mätresultaten kan härledas till fyra felkällor: patienten, mätinstrumentet,

bedömaren och mätmetoden. Den statistiska analysen syftar bland annat till att fastställa

felkällan (9).

3

Relativ reliabilitet

Relativ reliabilitet innebär att man studerar sambandet mellan två eller flera upprepade

mätningar. Samstämmigheten beräknas med en korrelationskoeffecient, vanligast är Intraclass

correlation coefficient (ICC) (11).

Absolut reliabilitet

Med absolut reliabilitet menar man hur mycket ett resultat varierar mellan upprepade

mätningar. Om man till exempel skulle genomföra oändligt antal mätningar av en ledvinkel

på samma person, kan man förvänta sig en variation i mätresultatet. Detta beror på ett mätfel

som på engelska benämns för standard error of measurement (SEM). Ju mindre SEM är, desto

mindre är mätfelet och därmed högre grad av reliabilitet eller tillförlitlighet för mätningen.

Mätfelet varierar från individ till invid men man kan beräkna ett ungefärligt värde för SEM

som då gäller för en grupp individer. SEM anges i samma enhet som mätvärdena (12), men

kan också anges i procent av mätvärdet, SEM%, vilket vissa författare menar är lättare att

tolka (2).

Goniometerns reliabilitet

Reliabilitet, både inter- och intrabedömar-reliabilitet, för mätning av ledrörlighet med

traditionell goniometer har undersökts i flertalet studier med divergerande resultat.

Nussbaumer et al. undersökte i en longitudinell studie mätning av passiv höftflexion med

traditionell goniometer och fann en reliabilitet med varierande ICC-värden (0,95 - 0,84) (13).

En annan studie visade på lägre värden (ICC 0,55) för mätning av höftledens rörlighet (14).

Några studier har undersökt reliabiliten vid mätning av höftledsvinkeln på personer med olika

sjukdomstillstånd vilka också uppvisar olika resultat (13,15). När det gäller interbedömar-

reliabilitet för mätning av rörlighet i knäleden visar en studie av Brosseau et al. ICC-värden

mellan 0,91 och 0,94 (16) medan resultatet i en studie av Boone et al. visade lägre värden

(ICC 0,50) (14) och Rothstein et al. fann ICC-värden mellan 0,64 och 0,99 för aktiv

extension och flexion i knäleden (17). I en studie där goniometern jämförts med en annan typ

av mätinstrument kom man fram till en pearson-korrelationskoeffecient på 0,87 för aktiv

knäflexion vid jämförelse mellan bedömare (5). För mätning av rörlighet för övre extremitet

presenterar Rothstein et al. ICC-värden för interbedömare mellan 0,90 och 0,96 för aktiv

extension (17). Petherick et al. kommer fram till ett motstridigt resultat och presenterar ett

lägre ICC-värden på 0,53 för traditionell goniometer vid rörelsemätning av armbågsleden

4

(18). En studie visade på en inter-bedömarreliabilitet med ett ICC-värde på 0,972 för

goniometer vid mätning av utåtrotation i skuldran. I samma studie fick armbåge, handled och

fot betydligt högre ICC-värden för interbedömar-reliabilitet än höftens ICC-värde på 0,552.

För alla leder var intrabedömar-reliabiliteten högre, jämfört med interbedömar-reliabiliteten.

Högst reliabilitet var för mätning av skuldrans utåtrotation med ett ICC-värde på 0,964 och

sämst var höftabduktion med ett ICC-värde på 0,746 (14). Brousseau et al. presenterade ICC-

värden för intrabedömar-reliabilitet mellan 0,86 och 0,97 för aktiv knäflexion (16).

Det finns få studier där goniometer använts för att mäta höftledsflexion.

Den absoluta relaibiliteten är studerad i mindre omfattning jämfört med den relativa

reliabiliteten. Brosseau et al. fann ett SEM på 18 grader vid mätning av knäflexion (16),

Jakobsen et al. beräknade SRD för aktiv knäflexion till 12,3˚-15˚ och för passiv knäflexion

6,4˚-7,1˚ (19).

Goniometer med rörlibeller

Inom sjukgymnastiken finns det ett behov av en goniometer som gör att man kan använda

samma referens vid varje mätning. När man mäter höftledsvinkel ligger patienten på rygg på

undersökningsbritsen. Höftledens rörelseaxel hamnar då en bit upp från underlaget, ca 10cm

beroende på patientens storlek. Parallellställningen av gradskivan kan då innebära en felkälla

eftersom personen som mäter får använda sitt ögonmått för att avgöra om skivan är parallell

med britsen eller inte. Om man kan använda horisontalplanet som referens minskar beroendet

av ett korrekt ögonmått och därmed minskas risken för fel. Därför har vi tagit fram en

goniometer med rörlibeller applicerade i 90 graders vinkel. En rörlibell är ett vätskefyllt

transparent rör med en gasbubbla i, och sitter vanligtvis integrerade i vattenpass. Rörlibellerna

på goniometern möjliggör att horisontalplanet används som referens vid varje mätning,

oavsett vilken led som mäts. Idén med en goniometer med rörlibeller var inte ny, på

marknaden fanns flertalet tillsatser med rörlibeller som kunde sättas fast på den vanliga

goniometern (20). Det finns inga studier där reliabiliteten undersökts för en goniometer med

rörlibeller.

Att ta reda på intrabedömar-reliabiliteten är något som är kliniskt intressant eftersom det är

betydande att veta i vilken utsträckning instrumentet visar rätt värde vid upprepade mätningar.

Utan den kunskapen är det svårt att utvärdera behandlingseffekt. Interbedömar-reliabiliteten

för goniometer med rörlibeller är också något som är viktigt att undersöka. När patienter

5

exempelvis varit hos en ortoped och blivit opererade slussas de sedan vidare till en

sjukgymnast på en annan avdelning eller vårdcentral för fortsatt rehabilitering. För att få en

riktig bedömning av behandlingsresultaten måste de kunna utvärderas på ett korrekt sätt.

Oavsett vem som utfört mätningarna så är det önskvärt att samma värden visas vid de olika

mättillfällena vid samma vinkel i höften. Anledningen till att höftledsflexion valdes ut till

detta arbete beror på att författarna ansåg att behovet av en goniometer med rörlibeller var

störst vid mätning av höftledsflexion. Dessutom fanns ett litet vetenskapligt underlag för

reliabilitetsmätning av goniometer vid höftledsflexion.

6

Syfte

Syftet med studien var att undersöka reliabiliteten för en goniometer med integrerade

rörlibeller vid mätning av höftledsflexion.

Frågeställningar

1. Vilken interbedömar-reliabilitet har en goniometer med integrerade rörlibeller vid

höftflexionsmätning?

2. Vilken intrabedömar-reliabilitet har en goniometer med integrerade rörlibeller vid

höftflexionsmätning?

Material och metod

Studiedesign

En experimentell studie där test-retest undersökning av höftledsflexion genomförts på friska

försökspersoner.

Försökspersoner

Mätningar genomfördes på 20 frivilliga försökspersoner. Inklusionskriterierna var att

försökspersonerna skulle vara friska människor mellan 18-55 år. Personer som uppgav att de

hade sjukdom som påverkade höftleden eller annan känd höftproblematik exkluderades.

Procedur

Officerare vid Försvarsmakten kontaktades och en förfrågan att genomföra mätningar på

deras personal gjordes. En pluton rekryter informerades om studien och fick ett

informationsbrev (se bilaga 1). Efter att de fått informationen fick de som var intresserade av

att vara försökspersoner anmäla sig och 20 personer kom att delta i studien. Vid samma

tillfälle bestämdes vid vilka tidpunkter som mätningarna skulle ske så att det passade med

försökspersonernas schema.

Bedömare

Två sjukgymnaststudenter i slutet av sin utbildning användes som bedömare i studien. De

bedömdes ha likvärdiga erfarenheter av mätning av höftledsflexion med traditionell

goniometer. Innan mätningarna tränade de på enstaka mätningar av höftledsflexion med

goniometer med rörlibeller.

7

Mätinstrument

Goniometern som användes i studien var en

traditionell goniometer som försetts med två

rörlibeller. Den ena är monterad vågrätt och

den andra lodrätt. Goniometerns skänklar var

21cm långa.

Bild 1. Goniometer med rörlibeller

Genomförande

Mätningarna genomfördes på höger höft vid två tillfällen med två dagars mellanrum. Vid

varje tillfälle utförde respektive bedömare en mätning på varje försöksperson. Totalt mättes

varje försöksperson två gånger av båda bedömarna. Inledningsvis skrev försökspersonerna

upp sig på en turordningslista. Därefter fick de säkerställa att de fick tider för mätning som

passade vid båda tillfällena. Vidare genomförde båda bedömarna mätningarna på

försökspersonerna, en åt gången, i ordningen 1-20. När den första bedömaren utförde

mätningarna var den andra bedömaren ej närvarande i rummet. Därefter bytte bedömarna

plats och den andra bedömaren mätte på samma person. När båda bedömarna genomfört

mätning byttes försökspersonen ut mot nästa. Bedömarna turades om att vara först med att

mäta i syfte att undvika systemfel som kunde uppstått genom att höftflexionen varierade

mellan bedömarnas mätningar på grund av töjning av strukturer i höften. Bedömarna höll

mätresultaten dolda från varandra genom att de skrevs ner i ett protokoll som förvarades i ett

förseglat kuvert och ingen av bedömarna kom att ha kännedom om den andres resultat innan

mätningarna var avslutade. Mätningarna skedde på samma brits och med samma goniometer.

De två mät-tillfällena skedde samma tid på dagen.

Mätmetoder

Metoden som beskrivs i boken ” Physical examination of the spine and extremities” av

Hoppenfeld (7) användes eftersom det troligtvis är det vanligaste tillvägagångs-sättet att mäta

höftledsflexion på ute på klinik. Syftet var att nya användare av instrumentet enkelt skulle

kunna överföra reliabiliteten till sin situation vilket Bedard et al menar är viktigt (11).

Försökspersonerna fick ligga på rygg på undersökningsbritsen med en handduk

under vänster knäveck. De fick instruktionen att hålla ner knävecket mot handduken under

hela mätningen. Därefter flekterade försökspersonen i höger höft. Bedömaren placerade

8

Bild 2. Mätning av aktiv flexion med goniometer Bild 3 Mätning av passiv flexion med goniometer

goniometern över trochanter major, goniometern horisonterades med hjälp av rörlibellen, den

rörliga skänkeln riktades in mot laterala femurepikondylen och sedan avlästes mätvärdet på

goniometerns gradskiva. Resultatet skrevs ner på ett protokoll. Försökspersonerna sträckte ut

sitt högra ben på britsen under tiden bedömaren skrev ner resultatet. Därefter fattade

försökspersonerna tag i knät med båda händerna och drog sen ner knät så långt mot bröstet

som möjligt, utan att vänster knäveck lyfte från handduken. Försökspersonerna höll kvar knät

i samma position medan bedömarna mätte den passiva höftflexionen. I varje genomförande

kontrollerade bedömarna att patienten inte tog ut rörligheten i ländryggen genom

hyperextension innan höftvinkeln mättes (5).

Statistisk analys

- IBM SPSS®-PC (version 20) användes för att beräkna ICC, medelvärdesdifferens och

standardavvikelsen för medelvärdesdifferensen.

- Bland-Altmangraferna ritades med Medcalc® version 12.5.0.0 64-bit för Windows

XP/Vista/7/8.

- Absolute agreement ICC baserad på two way mixed model ANOVA användes som

korrelationsmått. Two way mixed model användes eftersom båda bedömarna mätte på

samtliga försökspersoner och fel eller slumpmässiga effekter antas komma ifrån

försökspersonerna, bedömarna eller både och (21). ICC-värdet för intrabedömar-reliabilitet

har beräknats utifrån totalt 40 mätningar medan totalt 80 mätningar ligger till grund för ICC-

värdet för interbedömar-reliabilitet.

- SEM har beräknats i Microsoft Excel Office 2010® utifrån formeln: σ * √(1-r) där σ står för

standardavvikesen för medelvärdesdifferensen och r för korrelationskoeffecienten (3). Totalt

40 mätningar användes för att beräkna SEM för intrabedömar-reliabilitet. För interbedömar-

9

reliabilitet användes totalt 80 mätningar i beräkningen av SEM.

- SEM% beräknades enligt formeln (SEM/mean) * 100, där mean är medelvärdet för alla

ingående mätvärden för respektive SEM% (2).

- SRD räknades ut genom SRD= 1,96 * SEM * √2. SRD% = (SRD/mean) * 100 (2,4,10).

- Medelvärdesdifferensen för respektive bedömare räknades ut genom att medelvärdet för

mättillfälle två subtraherades från medelvärdet för mättillfälle ett.

- Medelvärdesdifferensen mellan bedömarna beräknades genom att medelvärdet för samtliga

mätningar utförda av bedömare B subtraherades från medelvärdet för bedömare A samtliga

mätningar.

Etiska överväganden

Vid rörelseomfångsmätning av höftledsflexion på friska personer är sannolikheten för skador

på försökspersonerna ytterst liten. Alla försökspersoner tog del av ett informationsbrev (bilaga

1) innan de anmälde sitt frivilliga deltagande i studien. I informationsbrevet beskrevs studien i

stort med tänkt metod och tillvägagångssätt vid mätning. Detta gjorde att försökspersonerna

visste vad studien innefattade innan de anmälde sitt deltagande. Mätningarna genomfördes

med försökspersonerna i underkläder och genomfördes därför i ett enskilt rum där endast en

försöksperson åt gången och bedömarna vistades för att minska risken för obehag för

försökspersonerna. Försökspersonerna erbjöds möjlighet att när som helst under studien

kunna avbryta sitt deltagande utan ifrågasättande.

Försökspersonernas data anonymiserades för att skydda deras integritet. Mätdata ingående i

studien går endast att kopplas mot det nummer som försökspersonerna fick när turordningen

skapades. Listan där nummer och namn kopplas ihop hade endast studieförfattarna tillgång

till. I informationsbrevet informerades försökspersonerna även om att mätdata kan komma att

publiceras på Internet, dock ej deras personuppgifter. Studien har därmed inneburit liten risk

för försökspersonernas hälsa och integritet, samtidigt som studien har ansetts som nyttig ur ett

vetenskapligt och kliniskt perspektiv eftersom den undersöker reliabiliteten hos ett instrument

som kan förbättra kvaliteten på vården.

10

Resultat

Försökspersonerna som ingick i studien bestod av 90% män och medelåldern var 20,15 år

(±SD 1,14). Inget bortfall förekom. Differensen mellan medelvärdena för bedömarnas första

mättillfälle av aktiv flexion uppgick till 3,40˚, och vid andra mättillfället 4,00˚. För passiv

flexion var motsvarande siffor 3,55˚ vid första tillfället respektive 4,95˚ vid andra tillfället

(tabell 1).

Tabell 1 Medelvärden av uppmätta värden för respektive bedömare vid aktiv och passiv flexion

Bedömare A Bedömare B Bedömare A och B Differens bedömare

A och B

Mättillfälle 1 2 1 2 1 2 1 2

Aktiv flexion 119,60 119,90 116,20 115,90 117,90 117,90 +3,40 +4,00

Passiv flexion 138,05 138,35 134,50 133,40 136,28 135,88 +3,55 +4,95

Figur 1a och b är Bland-Altmangrafer utvisande värden för mätningar gjorda av bedömare A.

Skillnaden mellan mätresultaten vid de två mättillfällena visas på y-axeln och medelvärdet för

mätningarna visas på x-axeln. Hel linje är skillnaden mellan mätningarnas medelvärden.

Långa, streckade linjerna är 95% konfidensintervall för medelvärdes-differensen (1,96

standardavvikelse över och under medelvärdesdifferensen). Korta, streckade linjerna är 95%

konfidensintervall för standardavvikelsen för medelvärdet (standard error of the mean).

Figur 2a och b visar värden för mätningar utförda av bedömare B. Figur 3a och b jämför

mätningar utförda av bedömare A och B. Medelvärdet för respektive försöksperson när

bedömare A genomförde mätning av passiv flexion varierade mellan 120˚ och 150˚ (figur 1b).

För bedömare B varierade samma värden mellan 115˚ och 147˚ (figur 2b). Skillnaden i

medelvärde mellan bedömare A och B:s mätningar av aktiv flexion var 3,7˚ (figur 3a) och vid

mätning av passiv flexion 4,2˚ (figur 3b).

a) b)

Figur 1. Bland- Altmangrafer (värden i grader) för mätningar av bedömare A.

11

a) b)

Figur 2. Bland- Altmangrafer (värden i grader) som visar resultat för bedömare B.

a) b)

Figur 3. Bland-Altmangrafer (värden i grader) som visar resultat för båda bedömarnas samtliga mätningar av

aktiv respektive passiv flexion.

ICC-värdena för interbedömar-reliabilitet beräknades till 0,856 och 0,891 för aktiv respektive

passiv flexion. För intrabedömar-reliabilitet varierade ICC-värdena mellan 0,790 och 0,929.

SEM% beräknades för interbedömare vid mätning av aktiv flexion till 1,41% och vid passiv

flexion till 1,01%. För intrabedömare varierade SEM% mellan 0,88% och 2,57% (tabell 2).

12

Tabell 2 Visar ICC, medelvärde, medelvärdesdifferens, SEM% och SRD%. i jämförelse mellan inter- och

intrabedömar- reliabilitet.

ICC

Medel-

värde (˚)

Medelvärdes-

differens (˚) SEM (%) SRD (%)

Interbedömare

Aktiv flexion 0,856 117,9 3,70 1,62 4,50

Passiv flexion 0,891 136,08 4,25 0,87 2,42

Intrabedömare

Bedömare A aktiv flexion 0,790 119,75 0,30 2,57 7,13

Bedömare A passiv flexion 0,899 138,20 0,30 1,16 3,20

Bedömare B aktiv flexion 0,845 116,05 -0,30 2,28 6,31

Bedömare B passiv flexion 0,929 133,95 -1,10 0,88 2,45

13

Diskussion

Metoddiskussion

Undersökningen

Försökspersonernas handplacering runt om låret eller knät vid den passiva höftledsflexionen

är en möjlig felkälla som kan ha gett skillnad av mätresultat. Det faktum att patienternas

handfattning kan ha skilt sig åt mellan mätningarna utförda av bedömare A och B eller mellan

mättillfällena är något som kan ha påverkat resultatet då det kan bli skillnad i hävstång när

händerna placeras runt knät respektive längre ned runt låret. En hög handplacering ger då

större kraft att dra knät mot sig vilket då kan ge ökad töjning av mjuka strukturer vilket leder

till ökad passiv flexion. Handplaceringen borde specificerats tydligare före mätningarnas

genomförande och ingått som ett led i en standardisering av mätningarna.

Vid de två mättillfällena har mätningarna utförts på samma brits, i samma lokal och vid

samma tidpunkt på dygnet för att minska risken för variationer i mätresultat. Före

mätningarna kontrollerades att britsen var horisonterad, vilket kontrollerades med

goniometerns rörlibeller. Syftet med horisonteringen var att säkerställa att britsens lutning var

samma vid båda mättillfällena så att försökspersonernas utgångsläge för mätning var konstant.

Vid alla mätningar fick försökspersonerna en ihoprullad liten handduk under vänster knäled

som mätningen av höftledsflexionen utfördes på (se bild 1 och 2). Syftet med handduken var

att det skulle förenkla för både bedömare och försöksperson då det skulle bli enklare att

kontrollera att knäleden verkligen pressades ned under hela mätningen och på så vis likrikta

metoden.

Vid båda mättillfällena har bedömarna växelvis varit först att mäta försökspersonerna. Detta

för att undvika att försökspersonerna skulle få andra mätvärden när den andra bedömaren

utförde mätningen. Försökspersonen skulle kunna få högre värden som en följd av viss

töjning av strukturer som sker vid passiv flexion. Ett lägre värde i aktiv flexion skulle också

kunna erhållas på grund av muskulär uttröttning efter att försökspersonen utfört aktiv

höftledsflexion under en tid. Även om bedömarna genomförde mätningen så fort de kunde

med bibehållen kvalitet, tog mätningen av aktiv flexion ändå ungefär 30 sekunder. Eftersom

en isometrisk kontraktion i höftledsflexion inte var en vanlig rörelse för försökspersonerna

kan viss uttröttning av muskulaturen ha uppstått redan före mätningen var slut. För att

undvika att detta ledde till konstant fel i mätvärdena, turades bedömarna om att vara först med

att mäta på respektive försöksperson.

14

Det hade gått att undvika vissa fel genom att anpassa metoden med tillfälliga lösningar för

ökad precision. Som exempel kunde försökspersonen spänts fast i britsen i syfte att hålla nere

vänster ben under mätningen och därmed eliminera risken för att försökspersonen tar ut

flexion i bäckenleden. Dock följdes metoden beskriven av Hoppenfeld (7) eftersom det anses

fel att prata om en mätnings reliabilitet (22). Reliabilitet anses vara en interaktion mellan

instrumentet, en specifik grupp av försökspersoner och situationen (22). Det innebär att

resultatet endast gäller under de förutsättningar som mätningen genomförts. Och därför

användes den metod som bedömdes vara vanligast på klinik. Anledningen till att studien

utfördes på friska människor var att minska variationen hos försökspersonerna som kunde

bero på sjukdomsförloppet. För att få värden för instrumentet som kan appliceras på patienter

med olika sjukdomar/tillstånd behövs fler studier utföras med försökspersoner som besväras

av respektive sjukdom/tillstånd.

De mätvärden som bedömarna erhöll under mätningarna har under hela datainsamlings-

processen hållts dolda för den andre bedömaren genom att mätvärdena förvarats i förslutna

kuvert. Bedömarna har tagit del av varandras mätresultat först efter avslutad datainsamling.

Det innebär att bedömarna inte har kunnat påverkas av varandras resultat.

Instrumentet

Trots ovanstående åtgärder finns det ändå några felkällor. Vid mätningarna användes en

rörlibells-goniometer med korta skänklar (21cm). Detta motsvarar bara en liten del av längden

på en normal vuxen persons lårben vilket gjorde att bedömaren var tvungen att använda sitt

ögonmått för att se att skänkeln är riktad mot referenspunkten för mätning, den laterala

femurepikondylen. Det verkade troligt att en goniometer med längre skänklar skulle minska

beroendet av ögonmått och öka precisionen, något som dock ej stöds av Rothstein et al. De

studerade reliabiliteten för olika varianter av traditionella goniometrar, där skänklarnas längd

varierade, vid mätning av flexion och extension av armbågsled och knäled och kom fram till

att en större goniometer, där skänklarna var längre, inte var mer reliabel (17).

Analyserna

De vanligaste korrelationskoeffecienterna är ICC, Pearson correlation coefficient och t-test.

Det som Bedard et al förordar som det mest pålitliga är beräkning med ICC (11). Även Lexell

& Downham föredrar ICC då den metoden har flera fördelar jämfört med alternativen, bland

15

annat kan den användas vid studier med lågt antal försökspersoner (2). I studien har 20

försökspersoner inkluderats. Lexell och Downham menar att reliabilitetsstudier vanligtvis

genomförs med 15-20 försökspersoner (2). Då vi ligger i övre delen av spannet känner vi att

vi har valt ett lämpligt antal försökspersoner för en studie av denna storlek.

Att beskriva reliabilitet genom att endast använda en korrelationskoeffecient kan vara

missvisande av flera anledningar. För det första finns det en rad olika koeffecienter och

varianter på dessa, som alla grundar sig i olika matematiska beräkningar och därmed kan ge

väldigt olika resultat trots att de baseras på samma data. För det andra är vetenskapen inte

heller fullständigt överens om vilka beräkningar som bör användas till olika situationer. För

det tredje bero på hur stor spridningen är i datan som ligger till grund för beräkningarna. Av

dessa anledningar bör man komplettera informationen om relativ reliabilitet med information

om absolut reliabilitet, till exempel SEM (3). Ytterligare en anledning till att komplettera

informationen om relativ reliabilitet är att ICC visar sambandet mellan variation på grund av

skillnader mellan försökspersoner och den totala variationen mellan individer (23). Därför

behövs också SEM för att ge en fullständig bild av instrumentets reliabilitet eftersom SEM

visar variabiliteten inom en bedömares egna mätningar (24).

Vissa forskare menar att man kan översätta korrelationsvärden till adjektiv. Till exempel

menar Landis & Koch att Kappa-värden mellan 0,61 och 0,80 motsvarar måttlig reliabilitet

samt värden mellan 0,81 och 1,0 motsvarar nästan perfekt reliabilitet (25). Andra forskare

kritiserar användandet av adjektiv och menar att det kan ge en falsk bild av instrumentets

reliabilitet (26,27). Man kan säga att ett korrelations-värde på 0,81 betyder att man uppskattar

att 81% av variationen i mätresultat kommer från normal variation och 19% beror på mätfel

(23). Detta innebär att nästan perfekt reliabilitet enligt Landis & Koch (25) motsvarar ett

mätfel på mellan 0% och 19%. Att ett mätfel på nästan en femtedel kan kallas nästan perfekt

förefaller väldigt märkligt och enligt vissa forskare leder detta till att forskare inte strävar efter

ökad precision (26,27). Varje adjektiv representerar dessutom ett väldigt stort intervall av

korrelationsvärden vilket gör adjektivet svårtolkat. Vilket värde som motsvarar bra reliabilitet

är subjektivt och svårt att överföra från person till person eller situation till situation. Av dessa

anledningar anser vi det olämpligt att översätta korrelationsvärden till adjektiv, utan

reliabilitet bör istället värderas utifrån den samlade bedömningen av ICC och SEM:s faktiska

värden. Då kan man göra en bedömning av mätfelets storlek och hur stor del av variationen

som beror på annat än försökspersonen. För att öka tillförlitligheten för ett instrument ska man

16

försöka reducera mätfelet. Det kan göras genom att bedömarna tränar mätteknik innan

mätningarna och/eller utföra upprepade mätningar på samma försökspersoner (10).

Resultatdiskussion

Intrabedömar-reliabilitet

Relativa reliabiliteten

ICC-värdena för bedömare A:s intrabedömar-reliabilitet var 0,79 för aktiv respektive 0,90 för

passiv flexion. För bedömare B var värdena 0,85 för aktiv respektive 0,93 för passiv flexion.

Värdena är i enlighet med Nussbaumer et al. som rapporterar en intrabedömar-reliabiliet på

0,92 för mätning av passiv höftflexion med traditionell goniometer (13). För båda bedömarna

kan man konstatera att ICC-värdet för passiv flexion är högre än aktiv flexion. Även Jakobsen

et al. kunde visa på samma tendenser som resultatet i denna studie visar, högre ICC-värden

vid passiv knäflexion än vid aktiv knäflexion (19). Gadjosik et al. menar att det är svårare att

mäta passivt rörelseomfång i jämförelse med aktivt rörelseomfång. De menar att mätning av

en passiv rörelse innebär en töjning av mjuka vävnader i rörelsens ytterläge. Töjningen, och

därmed ytterläget, beror på hur stor kraft som läggs på benet. Svårigheten är då att alltid lägga

samma kraft på benet och därmed komma till samma ytterläge vid varje mätning (28). En

förklaring till att den här studiens resultat avviker från teorin enligt Gajdosik et al. kan vara att

försökspersonerna har fått samma instruktioner vid båda mättillfällena och själva tagit ut den

passiva rörelsen i höften genom att dra knät mot bålen med armarna. Som resultatet visar har

den passiva flexionen kunnat mätas med högre reliabilitet än den aktiva vilket tyder på att

försökspersonerna anlagt samma tryck vid båda mättillfällena. I klinik innebär detta att man

bör sträva efter att låta patienten själv ta ut den passiva rörligheten genom att anbringa tryck

med hjälp av armarna. I de fall där rörligheten i höften är så nedsatt att patienten inte når runt

knäleden med armarna, till exempel höftartros, kan en slynga nyttjas. Den anläggs runt

knäleden och sedan tar patienten själv ut den passiva rörligheten i höftleden.

Absoluta reliabiliteten och minsta betydelsefulla kliniska förändringen

Den absoluta reliabiliteten, uttryckt i SEM% var för bedömare A 2,6% för aktiv flexion och

1,2% för passiv flexion. För bedömare B var motsvarande värden 2,3% respektive 0.9%.

Brousseau et al. kom fram till ett intrabedömar SEM på 5,5˚ vid mätning av aktiv knäflexion

med traditionell goniometer (16) medan Boone et al. beräknade ett intrabedömar SEM till 4,0˚

för abduktion i höftleden med samma typ av instrument (14). I denna studie ses SEM%

generellt vara högre för aktiv flexion än för passiv flexion.

17

Att försökspersonerna kan bli uttröttade i höftböjarmuskulaturen efter första mätningen låter

sannolikt eftersom de vid mätningen fick ligga med isometrisk kontraktion i en normalt rätt

ovan ställning under ca 30 sekunder medan den förste bedömaren mätte höftvinkeln.

Teoretiskt sett borde flexionen bli mindre om höftböjarmuskulaturen blir uttröttad, varpå lägre

värden då borde kunna uppmätas för den bedömare som mäter sist. Dock kan man ur

mätvärdena utläsa att så inte var fallet (bilaga 3), vilket visar att uttröttning av

flexormuskulaturen inte har skett.

Samma dag som andra mätningen genomfördes hade samtliga försökspersoner genomfört

marschträning. Detta gjorde att flesta av försökspersonerna påpekade att de kände sig mer

slitna och stela i benen jämfört med hur de upplevde formen vid första mättillfället. Vid

jämförelse av medelvärden för den första mätningen av aktiv flexion (117,90˚) med den andra

mätningen av aktiv flexion (117,90˚) kan man konstatera att medelvärdena är exakt lika.

Skillnaden mellan medelvärdena för den första mätningen av passiv flexion (136,28˚) jämfört

med den andra mätningen av passiv flexion (135,88˚) är endast 0,4˚. Det innebär att ingen

generell skillnad mellan personernas rörlighet kunde konstateras och man kan därför utesluta

att marschträningen har påverkat mätresultatet.

En möjlig anledning till att den absoluta reliabilieten är sämre vid aktiv flexion jämfört med

passiv flexion kan vara att mätning i passiv flexion sker i ledens ytterläge. Det kan göra att det

blir mindre variation i mätningarna eftersom det är lättare att återskapa samma läge i

jämförelse med aktiv flexion. Då mätning i aktiv flexion inte sker i ledens ytterläge utan i

ytterläget på muskelns aktiva rörelseomfång är det svårare att återskapa samma läge.

Variation kan ske i båda riktningarna: uttröttning i flexormuskulaturen kan minska

rörelseomfånget och inlärningseffekt kan öka rörelseomfånget. För att ta reda på orsaken till

skillnaden i absolut reliabilitet mellan aktiv och passiv flexion behövs ytterligare studier.

Resultatet visade en liten skillnad mellan respektive bedömare vad gäller minsta kliniska

betydelsefulla förändring, SRD %. Bedömare A erhöll ett SRD% på 7,1% för aktiv flexion

och 3,2% för passiv flexion. Bedömare B:s SRD% blev 6,3% för aktiv flexion respektive

2,5% för passiv flexion. Detta betyder att när bedömare A mäter passiv flexion så behövs en

förändring på 2,5% (till exempel 2,5˚ vid 100˚ flexion) för att konstatera att en riktig

förändring skett, som inte beror på mätfel. Jakobsen et al. studerade reliabiliteten för

traditionell goniometer på patienter som genomgått artroplastik och beräknade SRD för

intrabedömare till 5,1˚-6,2˚ för aktiv knäflexion och 6,2˚-6,6˚ för passiv knäflexion (19).

Jämförelse mellan studierna går inte helt att göra eftersom det rör sig om olika leder (knä och

18

höft), rörelser (flexion och abduktion) samt olika sjukdomstillstånd (artroplastik och friska

människor).

Interbedömar-reliabilitet

Relativa reliabiliteten

Interbedömar-reliabiliteten beräknades till 0,856 för aktiv och 0,891 för passiv flexion. Boone

et al. rapporterar ett ICC-värde för interbedömar-reliabilitet på 0,552 för aktiv

höftledsabduktion (14). Rheault et al. och Rothstein et al. visar på ICC-värden för

interbedömar-reliabilitet på 0,87 respektive 0,91 för aktiv knäflexion (5,17). En jämförelse

mellan studierna visar att ICC-värdena för interbedömar-reliabiliteten för en goniometer med

rörlibeller kan jämföras med den traditionella goniometerns reliabilitet.

Absoluta reliabiliteten och minsta betydelsefulla kliniska förändringen

SEM% beräknades till 1,6% för aktiv höftflexion och 0,9% för passiv höftflexion. Boone et

al. rapporterar ett SEM för höftabduktion på 5,2˚ (14) medan Brosseau et al. beräknade SEM

för aktiv knäflektion till 18˚ (16). SRD% för goniometer med rörlibeller beräknades till 4,5%

för aktiv höftflexion och 2,4% för passiv höftflexion. Jakobsen et al. beräknade SRD för aktiv

knäflexion till 12,3˚-15,7˚ (oerfaren respektive erfaren bedömare) och för passiv knäflexion

6,4˚-7,1˚ (19). Normalt är intrabedömar-reliabiliteten bättre än interbedömar-reliabiliteten

(22), men i den här studien visar att SEM% och SRD% är mindre för interbedömar-reliabilitet

än för intrabedömar-reliabilitet. En trolig orsak till detta omvända förhållande kan vara att

SRD% för interbedömar-reliabiliteten beräknades utifrån totalt 80 mätningar, medan SRD%

för respektive bedömare beräknades utifrån 40 mätningar vardera. Vissa anser att för att få

fram ett kliniskt applicerbart SRD-värde så måste man använda ett stickprov på 30-50

försökspersoner (2). Det förefaller troligt att SEM% och SRD% hade blivit lägre för båda

typer av reliabilitet om ett större stickprov hade använts i studien, men minskningen blir

troligtvis större för intrabedömar-reliabiliteten. Om ytterligare 10 försökspersoner hade ingått

i studien hade antalet mätningar att beräkna den absoluta reliabiliteten utifrån ökat från 80 till

120 för interbedömar-reliabiliteten och från 40 till 60 för intrabedömar-reliabiliteten.

För att få fram kliniskt applicerbara värden bör fler studier göras inom området, med ett större

stickprov, där SEM och SRD tas fram för respektive led.

19

Spridningen i medelmätvärde var mellan 97˚ och 150˚ vilket innebär stor skillnad mellan

försökspersonernas höftvinklar. Resultatet visar att skillnaden från medelvärdet inte ökar med

stigande mätresultat (ökad flexion). Vid jämförelse mellan varje mätnings medelvärde för

respektive bedömare ligger 0˚ inom konfidensintervallet för standardavvikelsen för

medelvärdet vilket tyder på att systemfel inte föreligger (2). Så är inte fallet när man jämför

bedömarnas medelvärden där konfidensintervallet ligger klart över 0-värdet och det indikerar

ett systemfel. Bedömare A har ett medelvärde som är 3,7˚ respektive 4,2˚ högre än bedömare

B i aktiv respektive passiv flexion. Jämförs medelvärdena för mätningarna kan man

konstatera att differensen mellan mätningarnas medelvärde inte är speciellt stor (3,40˚-4,95˚),

och den varierar inte nämnvärt mellan mättillfällena. Från första till andra mätningen ökar

differensen för medelvärdena med 0,6˚ för aktiv flexion, och 1,4˚ för passiv flexion. Det

innebär att det finns ett konstant fel mellan bedömarna där medelvärdet ligger runt fyra

grader vid mätning av aktiv flexion, och närmare fem grader vid mätning av passiv flexion.

Skillnader i mätresultatet kan härledas från fyra felkällor; försökspersonen, mätinstrumentet,

bedömaren samt mätmetoden (9). Eftersom försökspersonerna, instrumentet och metoden var

samma för båda bedömarna kan man konstatera att det systematiska felet beror på skillnad i

mätteknik mellan bedömarna. En lösning på problemet kan vara att bedömarna tillsammans

tränar mer mätning med instrumentet för att öka bedömarnas förmåga att reproducera

mätningarna samt likrikta mättekniken mellan bedömarna.

Slutsatsen av vårt framtagna SRD% är att avrundning av mätresultatet gör mer skada än nytta.

Till exempel kan ett mätvärde avrundas uppåt eller neråt vilket kan göra att skillnaden från ett

tidigare mättillfälle blir högre än SRD. Då drar man slutsatsen att en riktigt förändring har

skett och att behandligen haft effekt, trots att det inte finns någon egentlig skillnad mellan

mättillfällena, avvikelsen i mätresultat beror på avrundningen och mätfelet. På samma sätt kan

det bli om man vid andra mätningen får en skillnad som är större än SRD men som efter

avrundning blir mindre än SRD och får terapeuten att felaktigt tolka det som att behandlingen

inte har effekt. Av denna anledning är det olämpligt att avrunda mätvärdena till närmaste fem

grader. Boone et al. menar att om fler än en bedömare utför rörelseomfångsmätningar för

nedre extremitet bör mätvärdena vid exempelvis en utvärdering överstiga minst sex graders

förbättring för att man skall kunna peka på att det skett en verklig förbättring (14). Den här

studiens resultat visar att SRD% för båda bedömarna är 4,5% i aktiv flexion och 2,4% i passiv

flexion vilket innebär 4,5˚ respektive 2,4˚ vid 100˚ flexion. Boone et al. har slagit samman

resultaten från undersökningar i höft, knä och fot och fått fram ett resultat som är generellt för

20

nedre extremitet (14). Som redan visats i den här studien är detta olämpligt då reliabiliteten

gäller instrumentet, försökspersonerna och situationen (22). Vidare är det mer lämpligt att

ange minsta förändring i SRD% snarare än SRD eftersom SRD% är oberoende av storleken

på mätvärdet och därmed lättare att tolka (2).

SEM är fortfarande ovanligt inom sjukgymnastisk forskning men är viktigt för att kunna

omsätta reliabilitet i praktiken (24). SEM% är ett mått på minsta förändring som indikerar en

reell förbättring hos en grupp individer efter till exempel en behandlingsperiod. För att få

måttet för en reell förändring hos en enskild individ används istället SRD% (4). I fallet med

goniometerns reliabilitet är den främsta nyttan med SEM, förutom att få ett mått på absoluta

reliabiliteten som komplement till ICC-värdet, att det används för att beräkna SRD och

SRD% som sedan kan användas för att omsätta reliabiliteten i praktiken.

På sjukgymnastutbildningar i Sverige idag lär sig eleverna att man vid goniometermätning ska

avrunda mätresultatet till närmsta fem grader. Det är troligt att detta beror på bristande

vetenskapligt underlag kring SEM och SRD. Istället för att avrunda bör man, när SRD/SRD%

för aktuell led finns tillgängligt, använda goniometern så precist det går och räkna med SEM

och SRD för respektive led och därefter dra slutsatser om mätresultatet.

I dagsläget saknas SEM och SRD-värden för flertalet leder och därför krävs ytterligare studier

för att fylla dessa kunskapsluckor. Publicerandet av fler vetenskapliga studier där SEM/SRD

ingår skulle göra att läsarna får ökad förståelse för reliabilitet och begreppen SEM och SRD,

dess innebörd och tillämpning, vilket i förlängningen leder till en ökad precision i nyttjandet

av goniometrar i klinik.

Konklusion

Syftet med denna studie var att undersöka inter- och intrabedömar-reliabiliteten för

goniometer med rörlibeller vid mätning av aktiv och passiv höftflexion. Resultatet visar att

både interbedömar- och intrabedömar-reliabiliteten för goniometer med rörlibeller är hög vid

mätning av aktiv och passiv höftflexion eftersom studien visar på höga ICC-värden och lågt

SEM%. Studien är unik i det att den presenterar SEM% och SRD% som komplement till ICC-

värden. För att kunna applicera reliabiliteten i klinik behövs fler studier som undersöker SEM

och SRD för kroppens olika leder, rörelser och sjukdomstillstånd.

21

Referenser

(1) Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall; 1991.

(2) Lexell J. How to assess the reliability of measurements in rehabilitation. American journal

of physical medicine rehabilitation 2005;84(9):719-23.

(3) Domholdt E. Physical therapy research : principles and applications. Philadelphia:

Saunders; 2000.

(4) Flansbjer U, Holmbäck AM, Downham D, Patten C, Lexell J. Reliability of Gait

Performance Tests in Men and Women with Hemiparesis After Stroke. Journal of

Rehabilitation Medicine (Taylor & Francis Ltd) 2005 03;37(2):75-82.

(5) Rheault W. Intertester reliability and concurrent validity of fluid-based and universal

goniometers for active knee flexion. Phys Ther 1988;68(11):1676.

(6) Medema Physio AB. Vinkelmätare/Goniometrar. Available at:

http://www.medema.se/klinikutrustning-och-

forbrukning/matinstrument/vinkelmataregoniometrar-c-751-1.aspx. Accessed 01/31, 2013.

(7) Hoppenfeld S, Hutton R. Physical examination of the spine and extremities. New York:

Appleton-Century-Crofts; 1976.

(8) van Trijffel E, van de Pol RJ, Oostendorp RA, Lucas C. Inter-rater reliability for

measurement of passive physiological movements in lower extremity joints is generally low:

a systematic review. Journal of physiotherapy 2010;56(4):223-235.

(9) Prushansky T, Dvir Z. Cervical Motion Testing: Methodology and Clinical Implications. J

Manipulative Physiol Ther 2008 9;31(7):503-508.

(10) Beckerman H, Roebroeck M, Lankhorst G, Becher J, Bezemer P, Verbeek A. Smallest

real difference, a link between reproducibility and responsiveness. Quality of Life Research

2001;10(7):571-578.

(11) Bédard M, Martin NJ, Krueger P, Brazil K. Assessing Reproducibility of Data Obtained

With Instruments Based on Continuous Measurements. Exp Aging Res 2000 Oct;26(4):353-

365.

(12) Bruton A, Conway JH, Holgate ST. Reliability: What is it, and how is it measured?

Physiotherapy 2000 2;86(2):94-99.

(13) Nussbaumer S, Leunig M, Glatthorn JF, Stauffacher S, Gerber H, Maffiuletti NA.

Validity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip range of

motion in femoroacetabular impingement patients. BMC Musculoskeletal Disorders

2010;11(1):194.

(14) Boone D, Azen S, Lin C, Spence C, Baron C, Lee L. Reliability of goniometric

measurements. Phys Ther 1978 11;58(11):1355-1360.

22

(15) Peeler J, Anderson JE. Reliability of the Thomas test for assessing range of motion about

the hip. Physical Therapy in Sport 2007;8(1):14-21.

(16) Brosseau L. Intratester and intertester reliability and criterion validity of the

parallelogram and universal goniometers for active knee flexion in healthy subjects.

Physiotherapy research international 1997;2(3):150-66.

(17) Rothstein JM, Miller PJ, Roettger RF. Goniometric reliability in a clinical setting. Elbow

and knee measurements. Phys Ther 1983 October 1983;63(10):1611-1615.

(18) Petherick M. Concurrent validity and intertester reliability of universal and fluid-based

goniometers for active elbow range of motion. Phys Ther 1988;68(6):966.

(19) Jakobsen TL, Christensen M, Christensen SS, Olsen M, Bandholm T. Reliability of knee

joint range of motion and circumference measurements after total knee arthroplasty: does

tester experience matter? Physiotherapy Research International 2010;15(3):126-134.

(20) SafetyED. Bubble Level Attachement for Goniometer. Available at:

http://www.safetyed.org/bubblelevelattachmentforgoniometer.aspx. Accessed 02/01, 2013.

(21) Nichols DP. Choosing an intraclass correlation coefficient. SPSS keywords 1998;67.

(22) Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales : a practical guide to their

development and use. 4. ed. ed. Oxford: Oxford University Press; 2008.

(23) Weir JP. Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient and

the sem. Journal of Strength and Conditioning Research 2005 Feb 2005;19(1):231-40.

(24) Eliasziw M, Young SL, Woodbury MG, Fryday-Field K. Statistical methodology for the

concurrent assessment of interrater and intrarater reliability: using goniometric measurements

as an example. Phys Ther 1994 Aug;74(8):777-788.

(25) Landis JR, Koch GG. The Measurement of Observer Agreement for Categorical Data.

Biometrics 1977 Mar.;33(1):159-174.

(26) Shrout PE. Measurement reliability and agreement in psychiatry. Stat Methods Med Res

1998 Sep 1998;7(3):301-317.

(27) Fleiss JL. Design and analysis of clinical experiments. : Wiley-Interscience; 2011.

(28) Gajdosik RL. Clinical measurement of range of motion review of goniometry

emphasizing reliability and validity. Phys Ther 1987;67(12):1867.

Bilaga 1

Informationsbrev

Bakgrund

Ett av de vanligaste mätinstrumenten för en sjukgymnast är goniometern, som är en

vinkelmätare. Den används bland annat för att mäta rörelseomfånget i kroppens olika leder

vilket är en grundläggande utvärderingsmetod inom sjukgymnastiken. Vi har vidareutvecklat

goniometern genom att fästa fast rörlibeller på den vilket gör att vi kan använda

horisontalplanet som referens, precis som på ett vattenpass. Detta tror vi kan leda till ökad

precision i mätningarna.

Vad är syftet med studien?

Syftet med projektet är att ta reda på tillförlitligheten i mätningar gjorda med en goniometer

med rörlibeller.

Varför du blivit tillfrågad?

Vi vill göra mätningar på friska personer med en ålder mellan 20-55 år och såg direkt

möjligheten att hitta lämpliga försökspersoner bland soldater och officerare.

Hur går mätningarna till?

Det kommer genomföras mätningar vid två olika tillfällen, med maximalt två veckors

mellanrum. Vid varje mättillfälle kommer båda bedömarna att mäta vinkeln i höften en varsin

gång. Vid första mättillfället kommer alla försökspersoner få skriva upp sig på en lista och en

turordning fastställs för båda mättillfällena. Sedan kommer försökspersonerna gå in i ett rum,

en och en, där mätningen kommer att ske. Där kommer det att finnas en brits, där

försökspersonen får ligga på rygg. Därefter får försökspersonen dra ena benet upp mot hakan

med böjt knä, och hålla så medan bedömarna mäter vinkeln. Direkt efter mätningen kommer

vi byta försöksperson. Själva mätningen beräknas ta ca fem minuter per person.

Hur används informationen?

Information som vi får fram i studien kommer att lagras i ett dataregister. Vår avsikt med

registret är att sammanställa datan på ett korrekt och säkert sätt och den data vi samlar in är

endast mätvärde, kön och ålder. Resultaten från studien kommer att presenteras i text och

tabeller där inga individer kan identifieras. Någon information om resultat på individnivå

kommer inte att lämnas ut. På begäran kan deltagarna få information om resultaten av studien.

Frivillighet

Deltagande i studien är helt frivilligt. Försökspersoner kan när som helst, utan särskild

förklaring, avbryta deltagandet och begära att sparad data förstörs eller avidentifieras

permanent.

Vilka leder studien?

Vi heter David Engkvist och Henrik Törnqvist. Vi läser sista terminen på

sjukgymnastprogrammet på Luleå tekniska universitet och vi gör studien till vår C-uppsats.

Bilaga 2

Samtyckesformulär

Undertecknad har tagit del av skriftlig information om projektet och har haft möjlighet att

ställa kompletterande frågor. Samtycke lämnas till deltagande i studien, inklusive lagring av

data för vidare analys. Samtycket inkluderar också att bedömarna och handledare med

tystnadsplikt får ta del av personuppgifter för kontroll av data.

Ort, datum:____________________________________________

Namnteckning:_________________________________________

Namnförtydligande: _____________________________________

Bilaga 3 Bilaga 3

Rådata

Bedömare A mätning 1 Bedömare B mätning 1

Bedömare A mätning 2 Bedömare B mätning 2