intraabdominal infeksiyonlarınTedavisinde

Piperasilin-Tazobaktamın YeriPiperacillin-Tazobactam in the Treatment of

Intraabdominal Infections

Doç. Dr. Oğuz Reşat SiPAHi

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, infeksiyon Hastalıklan ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ıZMIR

ÖZET

'-o

c:::O, >.

!2 ·iii•.. ~iv (IJ.: -c:::"o

(IJe" >ı:: c:::o O'iii'u >.E- N

·iiic:::

intraabdominal infeksiyonlar özellikle genel cerrahi ve gastroenteroloji kliniklerinde sıkça karşılaşılan in feksiyo n lardı r.Abdeminal kauitenin infeksiyonu ciddi ve potansiyelolarak yaşamı tehdil edici bir tıbbi durumdur. intraabdominal intek-siyonların başarılı tedavisi cerrahi ve antibiyoterapi kombinasyonuna ve bu kombinasyonun uyumuna dayanmaktadır. Buhasta grubunda herhangi bir antibiyotik altın standart konumunda değildir. Bununla birlikte piperasilin-tazobaktam özel-likle şiddetli klinik tabloya sahip, yüksek riskli olgularda ve hastane kökenli olgularda eldeki en önemli seçeneklerden bi-ridir.

Anahtar Kelimeler: Komplike intraabdominal infeksiyonlar, kolesistit, kolanjit, apse, perifonit

SUMMARY

Intraabdominal infections are relatively common in general surgery and gastroenterology. Infection of the abdominal ca-vity is a serious and potentially mortal medical sifuation. Successful treatment of intraabdominal infections is based oncombination of surgery and antibiotharapy. No antibiotic is a golden standard in this indication. Besides piperacilin-tazo-bacfam is one of the most important choices in patients with serious presentation or in high risk cases or hospilal-acquiredinfections.

Key Words: Complicated intraabdominal intections, cholecystitis, cholangitis, abscess, peritonilis

insizyon ve infeksiyon 2009; 1:45·50 45

Sipahi OR.

İntraabdominal infeksiyonlar özellikle genel cerra-hi ve gastroenteroloji kliniklerinde sıkça karşılaşılaninfeksiyonlardır. Abdominal kavitenin infeksiyonu cid-di ve potansiyelolarak yaşamı tehdit edici bir durum-dur. Bu olgular tedavi edilmedikleri takdirde, %90 ola-sılıkla sepsisten ölür (1). İçi boş organ ya da gastroin-testinal sistemin transmural nekrozundan köken alanintraabdominal infeksiyonlar genellikle genel cerrahiile infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uz-manlarının birlikte tedavi etmeye çalıştıkları hastalık-lardır. Intraabdominal infeskiyonlar hastane ortamın-da ciddi problemlere yol açar. Hasta yatağı, acil servis,görüntülerne hizmetleri, ameliyathane ve laboratuvargibi kaynakların aşırı kullanımına ve bunlara bağlı ola-rak yüksek miktarda sağlık bakım masraflarına nedenolurlar (2,3). Bu yazıda intraabdominal infeksiyonlanntedavisinde piperasilin-tazobaktamın yeri mevcut teda-vi rehberleri ve güncelliteratür eşliğinde incelenmeyeçalışılacaktır.

iNTRAABDOMiNAL iNFEKSiVONLARINSINIFLANDIRILMASI

Intraabdominal infeksiyonlar klinik takipte komp-like ve komplike olmayan intraabdominal infeksiyon-lar olarak 2 grupta incelenmektedir. Komplike olma-yan klinik durumlarda infeksiyon sadece tek organı il-gilendirir ve anatomik olarak yayılım gerçekleşmemiş-tir. Genellikle bu tür hastalara cerrahi rezeksiyon uy-gulanır ve perioperatif profilaksi yanında antimikrobi-yal tedaviye gerek duyulmaz. Komplike intraabdomi-nal infeksiyonlar organ boşluklarından kaynaklananve peritoneal boşluğa uzanan apse ve/veya peritonitgibi infeksiyonlardır (3).

TEDAViDE ANA PRENSiPLER

Intraabdominal infeksiyonların yönetiminde temelhedef hastanın kendi lokal ve sistemik defans meka-nizmalarına destek olmaktır. Başarılı sonuç alabilmekiçin olmazsa olmaz koşullar zamanında cerrahi girişimile infeksiyon odağının ortadan kaldırılması, bakteri veinflarnasyonu tetikleyen safra, dışkı ya da kan gibi fak-törlerin ortadan kaldırılması ve persistan ve rekürreninfeksiyonların önlenmesidir (1). Cerrahi girişimle be-raber özellikle gram-negatif aerop basiller ve anaerop-lara yönelik antibiyoterapi, hemodinamik ve solunumdesteği ise intraabdominal infeksiyonların tedavisindediğer tamamlayıcı unsurlardır. Son yıllarda bu kombi-

ne yaklaşımla hastaların büyük çoğunluğunda iyileş-me sağlanabilmektedir. Bununla beraber özellikle ko-lon perforasyonu, intestinal anastomoz kaçağı gibi du-rumlarda her türlü modern yaklaşıma rağmen sonuçbaşarısız olabilmektedir (1).

Hastanın antibiyoterapi yönetiminde önemli birnokta organların iyi kanlanması ile ilacın dağılımı daiyi olacağından antibiyotiklerin sıvı replasmanındansonra verilmesi önerilmektedir (2).

İntraabdominal infeksiyonlar içinde en sık karşımı-za çıkan klinik tablolar safra kesesi ile ilişkili olarakkolesistit, kolarıjit biliyer sepsis, pankreas ile ilgili ola-rak akut ve kronik pankreatit, pankreas apseleri, he-patik apseler, intraabdominal apseler ve primer ve se-konder peritonitler olarak kabul edilebilir (1,3).

Hastanın yönetiminde hastanın "Acute PhysiologyAssessment and Chronic Health Evaiuation (APAC-HE)-II" skoru önem taşımaktadır. Bu skor mortaliteiçin bağımsız bir risk faktörüdür. Skor 20-25 arasındaise mortalite oranı %50'ye çıkabilmektedir. Bu değiş-ken, olguya yapılacak olası cerrahi girişim biçimini de(ucuca anastomoz ya da Hartmann operasyonu) etki-lernektedir (1).

BETA-LAKTAMAZLAR ve ÖNEMi

Beta-laktamazlar hemen tüm bakteri gruplarındarastlanan ve varoluş sebepleri tam olarak aydınlatıla-mamış doğal enzimlerdir. Pratik olarak beta-laktamantibiyotikleri hidrolize ederek etkisiz kılarlar. Yapıla-rı itibariyle bakterilerin peptidoglikan tabakasını oluş-turan penisilin bağlayan protein (PBP) adı verilen en-zimlere benzerler. PBP'ler beta-laktam antibiyotikle-rin hedef noktasıdır. PBP'lere bağlanan beta-laktamantibiyotikler örneğin; ampisilin, bağlandığı PBP'yiinaktive eder ve hücre ölümüyle sonuçlanan bir diziolay başlar. Beta-laktamazların yapısı bu PBP'lere ya-ni beta-laktam antibiyotiklerin hedeflerine benzer veorijinlerini de muhtemelen bunlardan almıştır. Beta-laktamazların varoluş sebebi bu antibiyotikleri inhibeetmek değildir. Muhtemelen bu enzimler hücrede pep-tidoglikan dönüşümünde roloynamaktadır (6).

Beta-laktamazlar streptokoklar gibi birkaç nadirtür dışında hemen her bakteride bulunmaktadır. Bun-ların bir kısmı bakterilerin kromozomunda doğal ola-rak varken, bazıları plazmid gibi genetik elemanlarınnakli ile aktarılır. Beta-laktamaz inhibitörleri bakterile-

46 insizyon ve infeksiyon 2009; 1:45-50

Intraabdominal Infeksiyonların Tedavisinde Piperasilin-Tazobaktamın YeriPiperacillin-Tazobactam in the Treatment of Intraabdominallnfections

rin geliştirdiği bu savunma mekanizmasını yani beta-laktamazları inhibe etmek üzere geliştirilmişlerdir. Nevar ki günümüzde geliştirilmiş olan sulbaktam, klavu-lanik asit ve bu yazının konusu olan tazobaktam tümbeta-laktamazları inhibe edememektedir ve bu özellikklinik uygulamada önem arz etmektedir (5,6).

PiPERASiıiN-lAZOBAKlAM

Piperasilin-tazobaktam beta-laktamaz inhibitörlübeta-laktarn antibiyotiklerdendir. Kombinasyonun pi-perasilin ayağı penisilinlerin üreidopenisilinler alt ka-tegorisinde sınıflandırılmaktadır. Üreidopenisilinlerampisilinden açil yan zincir adaptasyonuyla elde edi-len bir molekül grubudur. Ampisilin bileşiğine yan zin-cir olarak üreidegrup ve piperazin eklenmesiyle pipe-rasilin elde edilir. Hem gram-negatif hücre duvarındaniyi geçmeleri, hem de PBP afinitelerinin yüksek olma-sı nedeniyle etki spektrumları diğer penisilin grubuantibiyotiklerden daha geniştir. İn vivo olarak strepto-koklar, enterokoklar, Enterobacteriaceae üyelerininçoğu (Klebsiella spp., Enterobaeter spp., Serratia spp.dahil), Pseudomonas ve anaeroplar (Baeteroides (ra-gilis, Fusobaeterium, Clostridium, Peptostreptococ-eus türleri) üzerine etkilidir. Piperasilin tek başına, be-ta-laktarnaz üreten Haemophilus spp. ve stafilokokla-ra karşı etkili değildir (4,5).

Bu yazının konusu olan piperasilin-tazobaktarnıntazobaktamı ise sulbaktamdan derive edilmiştir. Tekbaşına antibakteriyel etkisi zayıftır. Tazobaktam, beta-laktamazları geri dönüşümsüz olarak inhibe eder. Be-ta-laktamazlar ile birleşip, inaktif yeni molekül oluştu-rur. Tazobaktam diğer beta-laktarnaz inhibitörleri gibipasif kovalent inhibitör olarak da gruplandırılır (6).

Tazobaktam tüm beta-laktamazları inhibe edemez.Bunlar arasında Enterobacler cloacae, Morganellamorganii, Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobac-ter türlerindeki kromozomal beta-laktamazlar sayılabi-lir. Daha çok plazmid kaynaklı beta-laktamazları inhi-be ederler (6).

Piperasilin-tazobaktam kullanılırken kreatinin kle-rensi 50 mL/dakikanın altına inince doz ayarlamasıyapmak gerekir. Piperasilin-tazobaktamın damar içiinfüzyondan sonra deri, akciğer ve intestinal mukoza-ya geçişi iyidir. İlaç genellikle iyi tolere edilir; bunun-la birlikte en sık rapor edilen yan etkisi ishaldir (5).lnflame meninkslere kan düzeyinin %16-30'u kadargeçer (6). Intraabdominal infeksiyonlu hastalarda 4.5

g'hk preparat kullanılarak yapılan çalışmada piperasi-lin ve tazobaktam için plazma maksimum konsantras-yonu 21B.7 ± 4B.9 mg/L ve 27.B ± 9.1 mg/L: yarıömür 1.07 ± 0.22 saat ve 1.00 ± 0.27 saat olarak sap-tanmıştır (7).

Piperasilin-tazobaktamın gastrointestinal floraya et-kisini incelemek amacıyla yapılan çalışmada 20 gönül-lüye 4 g piperasilin ve 500 mg tazobaktamın 4-B günsüre ile uygulamasından sonra, enterobakterilerde, en-terokoklarda ve anaeroplarda hafif azalma gözlenir-ken, stafilokoklarda azalma tespit edilmemiştir (B).

piPERASiıiN-lAZOBAKlAMINREHBERlERDEKivERi

Sanford Guide 200B'de hafif şiddetli intraabdomi-nal infeksiyonların tedavisinde oral ajanlar tavsiye edi-lirken, orta-ağır şiddetteki intraabdominal infeksiyon-ların antimikrobiyal tedavisi için Tablo l'de de görül-düğü gibi kimi dar, kimi geniş spektrumlu, kimi ucuz,kimi pahalı pek çok seçenek görülmektedir. Piperasi-lin-tazebaktam Tablo l'de de görüldüğü gibi divertikü-lit, perirektal apse, peritonit, kolesistit, kolanjit, biliyersepsis, hepatik apse ve anıniyonitin tedavisinde tavsi-ye edilen moleküller arasındadır. Burada hastanın yö-netiminde uygun tedaviyi en maliyet-etkin tedavi ola-rak seçmek önemlidir ve bu görev büyük oranda infek-siyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanlarınadüşmektedir (9,10).

Amerikan Infeksiyon Hastalıkları Derneği kornpli-ke intraabdominal infeksiyonlarda antibiyotik seçimirehberi hafif-orta şiddetteki toplum kökenli infeksi-yonlarda piperasilin-tazobaktamı primer tedavi seçe-nekleri arasında önermemektedir. Bu rehbere göre pi-perasilin-tazebaktam daha çok, yüksek riskli hastalar-da önerilmektedir. Piperasilin-tazobaktam hastane kö-kenli intraabdominal infeksiyonların tedavisinde deönerilmektedir (2,3).

Piperasilin-tazobaktarnın endike olduğu yüksekriskli hastalar kimlerdir? Yukarıda bahsedilen rehber-de yüksek riskli hastalar; yüksek APACHE-II skorlu,düşük nütrisyonel durumlu, ciddi kardiyovaskülerhastalıklı, infeksiyon odağının yeterince kontrol altınaalınamadığı olgular olarak tanımlanmaktadır. Ayrıcatransplant, kanser ya da inflamatuvar hastalığa bağlıimmünsüpresif olan olgular da yüksek riskli olarak ta-nımlanmaktadır (2,3).

insizyon ve infeksiyon 2009; 1:45-50 47

Sipahi OR.

Endikasyon Alternatif tedavi

Tablo ı. "The Sanford Guide for Antimicrobial Therapy 2008"e göre piperasilin-tazobaktamın intraabdominal infek-siyonların tedavisindeki yeri*

Birinci seçenek

DivertikülitPerirektal apsePeritonit

Kolesistit,kolanjit,bi liyer sepsis

Hepatik apse

Amniyonit

Piperasilin-tazobaktam ya da ampisilin-sulbaktamya da tikarsilin-klavulanik asit ya da ertapenemya da moksifloksasinHayatı tehdit eden infeksiyonlarda imipenem ya dameropenem ya da doripenem

Piperasilin-tazobaktam ya da ampisilin-sulbaktamya da tikarsilin-klavulanik asit ya da ertapenemHayatı tehdit eden infeksiyonlarda imipenemya da meropenem ya da doripenem

Metronidazol + (3. kuşak sefalosporin ya dasefoksitin ya da tikarsilin-klavulanik asit ya dapiperasilin-tazobaktam ya da ampisilin-sulbaktamya da florokinolon)

Sefoksitin ya da tikarsilin-klavulanik asit ya dadoripenem ya da imipenem ya da meropenemya da ampisilin-sulbaktam ya da ertapenem ya daplperasllin-tazobaktarn + doksisiklin

* 11 no'lu kaynaktan alınmıştır.

LiTERATÜRDE PiPERASiLiN-TAlOBAKTAM veiNTRAABDOMiNAL iNFEKSiVONLAR

Pubmed veri tabanında "tazobactam and intraab-dominal" anahtar kelimeleri ile arama yapıldığında2009-Mayıs sonu itibariyle 41 yazıya ulaşılmaktadır.Yazının bu bölümünde bu çalışmaların başlıcaları özet-lenecektir.

Randomize Kontrollü Çalışmalar

Kornplike intraabdominal infeksiyonların tedavi-sinde ertapenem ile piperasilin-tazobaktamın randomi-ze, kontrollü ve çift-kör olarak karşılaştırıldığı çalışma-da klinik (%79.3'e karşı %76.2) ve mikrobiyolojik ya-nıtlar açısından her iki tedavi grubu arasında anlamlıfark bulunmamıştır (12).

Komplike intraabdominal infeksiyonlarda piperasi-lin-tazobaktam ile damar içi ve oral ardışık siproflok-sasin ve metronidazol tedavisinin randomize ve çift-kör olarak karşılaştırıldığı başka bir çalışmada pipera-silin-tazobaktam (%74'e karşı %63 ile), klinik başarıaçısından daha düşük etkili bulunmuştur (13).

Finlandiya'da yapılan bir çalışmada intraabdomi-nal infeksiyonlu hastalarda imipenem ile piperasilin-ta-zobaktam kollarında klinik başarı oranları %77'ye kar-

Siprofloksasin ya da levofloksasin + metronidazolya da tigesiklin ya da moksifloksasin

(3. kuşak sefalosporin ya da aztreonam ya dasiprofloksasin) + metronidazol ya damoksifloksasin

Metronidazol + imipenem ya da meropenem

Klindamisin + (aminoglikozid ya da 3. kuşaksefalosporin)

şı %87, mikrobiyolojik başarı oranları %89'a karşı%100 olarak (p> 0.05) bildirilmiştir (14). Piperasilin-ta-zobaktamın yine imipenem ile karşılaştırıldığı randa-mize çift-kör başka bir çalışmada etkinlikleri arasındafark saptanmamış olup, toksisite nedeniyle ilaç bırak-ma oranı imipenem kolunda anlamlı olarak daha yük-sek (%16'ya karşı %5) bulunmuştur (15).

Tayvan'da yapılan bir randomize kontrollü çalış-mada piperasilin-tazobaktam ve klindamisin + gerrta-misin karşılaştırılmış, klinik (%97.8'e karşı %96.6) vemikrobiyolojik (%97.7'ye karşı %94.4) başarı açısındananlamlı fark saptanmamıştır (16). Piperasilin-tazobak-tam ile klindamisin + gentamisinin karşılaştırıldığı baş-ka bir çalışmada da klinik etkinlik açısından (%88'ekarşı %77) anlamlı fark saptanmamıştır (p= 0.13) (17).

Diğer Çalışmalar

Prag'da yapılan bir çalışmada kalın bağırsak-rek-tum perforasyonu ya da kalın bağırsak cerrahisi son-rası postoperatif komplikasyon gelişen 33 hastada am-pirik olarak piperasilin-tazobaktam (3 hastada aminog-likozidlerle kombine edilerek) başlanmış olup, bu te-davi ile 30 hastada başarılı olunduğu, 3 hastanın isekaybedildiği bildirilmiştir (18). Rusya'dan bir çalışma-da ise peritonit ya da intraabdominal apse + sepsis ta-

48 insizyon ve infeksiyon 2009;1 :45-50

'-o

Intraabdominal Infeksiyonların Tedavisinde Piperasilin-Tazobaktamın YeriPiperacillin-Tazobactam in the Treatment of Intraabdominal Infections

nılı 40 hastada %80 klinik, %77.5 mikrobiyolojik başa-rı rapor edilmiştir (19).

Intraabdominal infeksiyonlarda başlangıç ampiriktedavinin hastanede kalış süresine etkisini inceleyenbir çalışmada ampisilin-sulbaktam veya ertapenemalanların piperasilin-tazobaktam, seftriakson ve levof-loksasin alanlara göre hastanede daha kısa süre kal-dıkları belirlenmiştir. Diğer değişkenler düzeltildiğin-de hastalığın ciddiliği ile ilişkili faktörler hastanede ka-lış süresini etkileyen en önemli değişken olarak sap-tanmıştır. Buna bağlı olarak çalışmanın sonuç cümle-sinde, ampisilin-sulbaktam ve ertapenem alanların has-tanede daha kısa süre kaldığını, bununla birlikte budurumun hastalığın şiddeti ile ilişkili bulunduğunu veşiddetli hastalıklardaki antibiyotik seçimi ile ilişkiliolabileceği belirtilmiştir (20).

En son olarak belirtmek istediğim 2 çalışma pipe-rasilin-tazobaktam kullanımının direnç paternlerine et-kisini incelemektedir. Intraabdominal infeksiyonlardaüçüncü kuşak sefalosporin yerine piperasilin-tazobak-tamın kullanılmaya başlaması enterik bakterilerdeki(Eseheriehia eoli ve Klebsiella pneumoniae) üçüncükuşak sefalosporin direncinde azalmayla sonuçlanma-mıştır (21).

Randomize kontrollü çalışmalar kısmında belirtti-ğim piperasilin-tazobaktam ve ertapenem çalışmasındaher iki tedavi kolundaki hastalarda kolon florasındakibakterilerin direnç oranlarındaki değişimler de ince-lenmiştir. Sonuçlara göre tedavi koluna dirençli Ente-robacteriaceae piperasilin-tazobaktam kolunda %6.6(8/122), ertapenem kolunda %0 (0/122) olarak sap-tanmıştır (p~ 0.007). Her iki tedavi kolunda da pipera-silin-tazobaktama dirençli E. eoli, K. pneumoniae yada P. aeruginosa'ya rastlanmamıştır. Ertapenem ko-lunda 2 (%1.6) hastada imipeneme dirençli P. aerugi-nosa saptanmış, buna karşı piperasilin-tazobaktam ko-lunda ise saptanmamıştır (p= 0.50). Piperasilin-tazo-baktam kolunda vankomisine dirençli enterokok taşı-yıcılığı oranı %1.6 (2/123) ertapenem kolunda ise%6.4 (8/125) olarak saptanmıştır (22).

SONUÇ

Intraabdominal infeksiyonların tedavisi cerrahi veantibiyoterapi uygulamalarına ve bu uygulamalarınbirbiriyle uyumuna dayanmaktadır. Herhangi bir anti-biyotiğin altın standart konumunda olmadığı bu hastagrubunun antibiyoterapisinde piperasilin-tazobaktam

özellikle şiddetli klinik prezentasyorıa sahip, yüksekriskli olgularda ve hastane kökenli intraabdominal in-feksiyorılarda eldeki önemli seçeneklerden biridir.

KAYNAKLAR1. Sözbilen M, Fırat Ö. intraabdominal infeksiyonlar ve cer-

rahi tedavi. Ulusoy S (editör). İntraabdominal İnteksiçon-lar 2009: Güncelleme. 1. Baskı. Ankara: Bilimsel Tıp Ya-yınevi, 2009:9-19.

2. Solomkin LS, Mazuski lE, Baron El, et aL. Guidelines forthe selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005.

3. Baykam N, Ulu A. intraabdominal infeksiyonlarda anti-bakteriyel tedavi yaklaşımları. Ulusoy S (editör). intraab-dominalinfeksiyonlar 2009: Güncelleme. 1. Baskı. Anka-ra: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2009:21-39.

4. Öztürk R. Penisilinler. Leblebicioğlu H, Usluer G, UlusoyS (editörler). Güncel Bilgiler ışığında Antibiyotikler. 1.Baskı. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2009:253-69.

5. Daniel KP, Krop Le. Piperacillin-tazobactam: A new beta-lactam-beta-Iactamase inhibitor combination. Pharmacot-hercpu 1996;16:149-62.

6. Vahaboğlu H. Beta-Iaktamaz inhibitörlü beta-Iaktamlar.Leblebicioôlu H, Usluer G, Ulusoy S (editörler). GüncelBilgiler ışığında Antibiyotikler. 1. Baskı. Ankara: BilimselTıp Yayınevi, 2009:281-4.

7. lhee SS, Kern ıW, Burm LP, Yellin AE, Gill MA. Piperacil-lin-tazobactam pharmacokinetics in patients with intraab-dominal infections. Pharmacotherapy 1995;15:472-8.

8. Nord CE, Brismar B, Kasholm-Tengve B, Tunevall G. Ef-fect of piperacillin-tazobactam therapy on intestinal mic-rof/ora. Scand 1 Infect Dis 1992;24:209-13.

9. Sipahi OR. Economics of antibiotic resistance. Expert RevAnti Infect Ther 2008;6:523-39.

10. Sipahi OR. infeksiyon hastalıklarında tedavi maliyetleri-ne infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji (lHKM)uzmanının etkisi: Türkiye'den ve dünyadan örnekler. An-kem Dergisi 2009;23(Ek 2):173-9.

ll. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA.The Sanford Guide to antimicrobial therapy 2008. 3B'h ed.2008.

12. Solomkin LS, Yellin AE, Rotstein OD, Christov NV, Dellin-ger EP, Tellado JM, et al. Protocol 017 Study Group. Erta-penem versus piperacillin-tazobactam in the treatment ofcomplicated intraabdominal infections: Results of a doub-le-blind, randomized comparative phase III trial. AnnSurg 2003;237:235-45.

13. Cohn SM, Lipsett PA, Buchman TG, et al. Comparison ofintrauenous/oral ciprof/oxacin plus metronidazole versuspiperacillin/tazobactam in the treatment of complicatedintraabdominal infections. Ann Surg 2000;232:254-62.

insizyon ve infeksiyon 2009; 1:45-50 49

Sipahi OR.

14. Niinikoski J, Havia T, Alhava E, et al. Piperacillitı/tazo-bactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of int-ra-abdominal infections. Surg Gynecol Obstet 1993;176:255-61.

15. Marra F, Reynolds R, Stiver G, et al. Piperacillin/tazobac-tam versus imipenem: A double-blind, randomized formu-lary feasibility study at a major teaching hospital. DiagnMicrobiol Infect Dis 1998;31:355-68.

16. Shyr YM, Lui WY, Su CH, Wang LS, Liu CY. Piperacil-lin/tazobactam in comparison with clindamycin plus gen-tamicin in the treatment of intra-abdominal infections.Zhonçhua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1995;56:102-8.

17. Investigators of the Piperacillin-Tazobactam Intra-Abdo-minal Infection Study Group. Results of the North Ameri-can trial of piperacillin/tazobactam compared with elin-damycin and gentamicin in the treatment of severe intra-abdominal infections. Eur J Surg 1994;Supp/:61-6.

18. Vyhndnek F, Faltyn J, Lochmann O. Initial empirical an-timicrobial therapy with piperacillin/tazobactam in intra-abdominal infections due to perforation of the large intes-tine and rectum and in postoperative complications afterresection of the large intestine and rectum. Rozhl Chir2002;81:617-21.

19. Gel'Iand BR, Lapshina Ilu, Topazova EN, Gel'Iand EB. Pi-peracillin/tazobactam in the treatment of abdominal sep-sis in patients with peritonitis. Antibiot Khimioter 1997;42:17-20.

20. Wilson SE, Turpin RS, Hu XH, Sullivan E, Mansley EC,Ma L. Does initial choice of antimicrobial therapy affectlength of stay for patients with complicated intra-abdomi-nal infections? Am Surg 2005;71:816-20.

21. Meyer E, Lapatschek M, Bechtold A, Schıoarzkopf G, Gast-meier P, Schwab F, et al. Impact of restrietion of third ge-neration cephalosporins on the burden of third generationcephalosporin resistant K. pneumoniae and E. coli in anıCU. Intensive Care Med 2009;35:862-70.

22. DiNubile MJ, Chow Jw, Satishchandran V, et aL.Acquisi-tion of resistant bowel flora during a double-blind rando-mized elinical trial of ertapenem versus piperacillin-tazo-bactam therapy for intraabdominal infections. AntimicrobAgents Chemother 2005;49:3217-21.

Yazışma Adresi! Address for Correspondence

Doç. Dr. Oğuz Reşat SİPAHİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İnfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

35100 Bornova, İZMİR

e-mail: oguz.resat.sipahid'ege.edu.tr

so insizyon ve infeksiyon 2009; 1:45-50