Intoxications aiguës par les cardiotropes:Place de l’assistance circulatoire

Intoxications aiguIntoxications aiguëës par les s par les cardiotropescardiotropes::Place de lPlace de l’’assistance circulatoire assistance circulatoire

Bruno Bruno MMéégarbanegarbane

RRééanimation Manimation Méédicale et Toxicologique dicale et Toxicologique INSERM U 705, CNRS UMR 7157 INSERM U 705, CNRS UMR 7157 -- UniversitUniversitéé Paris 7 Paris 7

Hôpital LariboisiHôpital Lariboisièère, Parisre, Paris

ÉÉpidpidéémiologie des intoxications aigumiologie des intoxications aiguëëss

Intoxications aiguIntoxications aiguëëss :: une des premiune des premièères causes dres causes d’’hospitalisation hospitalisation et de mortalitet de mortalitéé des sujets jeunes.des sujets jeunes.

Interventions SAMU 93Interventions SAMU 93

NS1719Décès

+ 7 %1,5 1061,4 106Population+ 29,6 %617476Intoxication

1999 - 20001994 - 1995

CaractCaractééristiques des intoxicationsristiques des intoxications

13313315152929552121

105105110110

115115252518183399

1281288585

AlcoolAlcoolAntiAntiéépileptiquepileptiqueParacParacéétamoltamolChloroquineChloroquineDomestiqueDomestiqueFumFumééeePolymPolyméédicamentsdicaments

AutresAutresintoxicationsintoxications

40402323664422

19191212332200

CardiotropesCardiotropesBêtaBêta--bloquantbloquantInhibiteurInhibiteur calciquecalciqueIECIECDigoxineDigoxine

CardiotropesCardiotropes

7171969629629611711714149797

86866464220220727212125151

ATD TCATD TCATD non TCATD non TCBZDBZDAnxiolytique hypnotiqueAnxiolytique hypnotiqueBarbituriqueBarbituriqueNeuroleptiqueNeuroleptique

PsychotropesPsychotropes

9999--00009494--9595

DDééfaillances circulatoires toxiquesfaillances circulatoires toxiques

01/01/1998 au 17/10/200201/01/1998 au 17/10/20023922 patients admis3922 patients admis

Nombre total dNombre total d’’intoxicationsintoxications

ÉÉtat de choctat de choc

1 5541 554

164 (11 %)164 (11 %)

60 (4 %)60 (4 %)

37 (22 %)37 (22 %)

nn MortalitMortalitéé

•• PsychotropesPsychotropes : 1%: 1%•• CardiotropesCardiotropes : 15%

MortalitMortalitéé en ren rééanimationanimation: 15%

Les Les cardiotropescardiotropes en toxicologieen toxicologieUne entitUne entitéé plus vaste quplus vaste qu’’en pharmacologie cardiovasculaireen pharmacologie cardiovasculaire

•• MMéédicaments +++dicaments +++•• Produits agricolesProduits agricoles : organophosphor: organophosphoréés, autres pesticides,s, autres pesticides,•• Produits industrielsProduits industriels : cyanure, : cyanure, ……•• Produits domestiquesProduits domestiques : CO, trichlor: CO, trichlorééthylthylèène,ne, ……•• PlantesPlantes : digitale, aconit, colchicine, if, : digitale, aconit, colchicine, if, ……..

•• MMéédicamentsdicaments ::–– BêtaBêta--bloquantsbloquants–– Inhibiteurs calciquesInhibiteurs calciques–– Stabilisants de membraneStabilisants de membrane–– Inhibiteurs du canal potassiqueInhibiteurs du canal potassique : : cordaronecordarone, , sotalolsotalol–– DigitaliquesDigitaliques

MMéécanismes de la dcanismes de la dééfaillance circulatoirefaillance circulatoire

II-- Atteinte cardiaque :Atteinte cardiaque :•• AltAltéération de la fonction systolique:ration de la fonction systolique:

-- Effet Effet inotropeinotrope nnéégatifgatif-- AltAltéération de la gration de la gééomoméétrie de contraction trie de contraction (ESM)

•• AltAltéération de la fonction diastolique ration de la fonction diastolique (digitaliques)•• Myocardite toxique Myocardite toxique (colchicine, éthylène glycol)•• NNéécrose myocardique crose myocardique (CO, cocaïne)

IIII-- Vasodilatation artVasodilatation artéérielle rielle (anti-hypertenseurs)

IIIIII-- Baisse de la volBaisse de la voléémiemie•• Vasodilatation veineuseVasodilatation veineuse•• HypovolHypovoléémiemie vraievraie

IVIV-- Atteintes cardiovasculaires non toxiques•• Choc septique précoce (pneumonie d’inhalation)•• Embolie pulmonaire grave (antidépresseurs polycycliques)•• Choc anaphylactique

MajoritMajoritéé des des cardiotropescardiotropes = toxiques fonctionnels= toxiques fonctionnels

sévéritéC sg

x

x x

x

x

xI- Toxiques fonctionnels : Facteurs de gravitFacteurs de gravitéé

t

t

x

x

x

x

sévéritéC sgx

II- Toxiques lésionnels : Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques

Quels sont les principaux toxiques Quels sont les principaux toxiques ààll’’origine des chocs origine des chocs cardiogcardiogééniquesniquesrrééfractaires et potentiellement fractaires et potentiellement

candidats candidats àà ll’’assistance circulatoire ?assistance circulatoire ?

• Les bêta-bloquants• Les inhibiteurs calciques• Les toxiques avec effet stabilisant de membrane

+ …

ÉÉpidpidéémiologie des intoxications par bêtamiologie des intoxications par bêta--bloquants:bloquants:SurmortalitSurmortalitéé en cas den cas d’’effet stabilisant de membraneeffet stabilisant de membrane

Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997

Tableau clinique et mortalitTableau clinique et mortalitéé par par intoxications aux inhibiteurs calciquesintoxications aux inhibiteurs calciques

Vérapamil Diltiazem Nifédipine Total(N = 68) (N = 27) (N= 14) (N = 109)

Hypotension artérielle 79% 89% 86% 84%

Bradycardie (< 60 /min) 56% 78% 43% 60%

Bradycardie sévère (< 40 /min) 24% 26% 43% 60%

Bloc auriculo-ventriculaire 60% 63% 50% 60%

Bloc auriculo-ventriculaire 3e degré 53% 52% 21% 51%

Arrêt cardiaque 21% 22% 21% 21%

Mortalité 25% 7% 7% 18%

Sauder P. Intoxications aiguës. Elsevier, 1999

Stabilisants de membrane en toxicologieStabilisants de membrane en toxicologie

Les antidLes antidéépresseurs polycycliques, presseurs polycycliques, citalopram citalopram et et valafaxinevalafaxine

Des antiDes anti--paludpaludééensens comme la chloroquine ou la quininecomme la chloroquine ou la quinine

Tous les antiTous les anti--arythmiques de la classe I de Vaughanarythmiques de la classe I de Vaughan--Williams:Williams:quinidinequinidine, , lidocainelidocaine, , phphéénytonytoïïnene, , mexilmexiléétinetine, , cibenzolinecibenzoline, , tocatocaïïnidenide, , procaprocaïïnamidenamide, , disopyramidedisopyramide, , flfléécacaïïnidenide, , propafpropaféénonenone

Certains Certains ββ--bloquantsbloquants comme le comme le propranololpropranolol, , ll’’acacéébutololbutolol, le , le nadoxololnadoxolol, , le le pindololpindolol, le , le penbutololpenbutolol, le , le lablabéétaloltalol et et l'oxprl'oxpréénololnolol

La La carbamazcarbamazéépinepine

Les phLes phéénothiazinesnothiazines

Le Le dextropropoxyphdextropropoxyphèènene

La cocaLa cocaïïnene

Fibres à conduction rapide

Dépolarisation

Hyperpolarisation

Na

CaNa

Ca

Na

Na

Na

Ca

Ca

K

K

K

K0

mV

-80

Tableaux cliniques:Tableaux cliniques:

Forme communeForme commune::

ECGECG :: Ondes T platesOndes T platesAllongement du QTAllongement du QT

Bloc intraBloc intra--ventriculaireventriculaire

Arythmies ventriculaires, asystolieArythmies ventriculaires, asystolie

HHéémodynamiquemodynamique :: Collapsus Collapsus cardiogcardiogééniquenique ±± vasoplvasopléégiquegique

Forme graveForme grave::Syndrome mSyndrome méétaboliquetabolique :: HypokaliHypokaliéémie, acidose lactiquemie, acidose lactique

Syndrome neurologiqueSyndrome neurologique :: Coma convulsifComa convulsif

Syndrome pulmonaireSyndrome pulmonaire :: SDRA retardSDRA retardéé hhéémorragie alvmorragie alvééolaireolaire

Aspects ECG de lAspects ECG de l’’effet stabilisant de membrane:effet stabilisant de membrane:Aspects de syndrome de Brugada

Goldgran-Tolédano D. NEJM 2002

A la découverte: Après perfusion de bicarbonates molaires:

Incidence: 15% parmi 98 intoxications graves aux ADTDisparition lorsque [ADT] < 1 µmol/l

Valeur pronostique de la durValeur pronostique de la duréée du QRS e du QRS au cours de au cours de ll’’intoxication aux antidintoxication aux antidéépresseurs tricycliquespresseurs tricycliques

< 100 négligeable négligeable

100 - 160 modéré négligeable

> 160 élevé élevé

Durée du QRSventriculaire Risque de convulsions Risque d’arythmie

(msec)

Boehnert MT. N Engl J Med 1985

ÉÉllééments pronostiques ments pronostiques de lde l’’intoxication aiguintoxication aiguëë àà la chloroquinela chloroquine

DSI PAS d QRS

Grave > 4 g ou < 100 mmHg ou > 0,10 s

Intermédiaire 2 < DSI < 4 g et

> 100 mmHg et

< 0,10 s

Bénigne

< 2 g et

> 100 mmHg et

< 0,10 S

Clemessy JL, et al. Crit Care Med 1996, 24 : 1189-95

Traitements conventionnelsTraitements conventionnels

Intubation et ventilation assistIntubation et ventilation assistéée :e :–– ComaComa–– ConvulsionsConvulsions–– CollapsusCollapsus–– DDéétresse respiratoiretresse respiratoire

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire–– 1 000 ml de cristallo1 000 ml de cristalloïïde ou collode ou colloïïdede

AlcalinisationAlcalinisation–– Bicarbonate molaire : 250 ml avec 2 g de Bicarbonate molaire : 250 ml avec 2 g de KClKCl

si Collapsus + QRS si Collapsus + QRS ≥≥ 0,12 s0,12 sàà renouveler 3 fois si nrenouveler 3 fois si néécessairecessaire

CatCatéécholaminescholamines–– AdrAdréénaline : dnaline : déébuter par 1 mg/h buter par 1 mg/h –– Mais aussi: dopamine, Mais aussi: dopamine, dobutaminedobutamine, noradr, noradréénaline, naline, isoprisopréénalinenaline

Choix de la catChoix de la catéécholamine la plus adaptcholamine la plus adaptééee-- adradréénaline versus naline versus dobutaminedobutamine --

F, 17 ans, intoxication grave au propranololSédation + ventilation mécanique + FiO2 100%

Adrénaline 1.5 mg/h Dobutamine 15 µg/kg/min

PA S 93 56 mmHgD 64 33 mmHgM 75 43 mmHg

POD 7 6 cmH20PAP S 27 19 cmH20

D 19 11 cmH20M 23 15 cmH20

PAPO 17 13 cmH20Index cardiaque 1.4 1.8 l/min/m2

Résistance systémique 50.3 20.3 UI

30 min plus tard

Chute massive de la PA ...

Protocoles codifiProtocoles codifiéés: intoxication s: intoxication àà la nivaquinela nivaquine

Intoxication bIntoxication béénignenigne : : surveillancesurveillance

Intoxication graveIntoxication grave ::RemplissageRemplissageAdrAdréénalinenaline 0,25 0,25 µµg/kg/min g/kg/min àà augmenter par paliers de augmenter par paliers de 0,25 0,25 µµg/kg/min pour PAS g/kg/min pour PAS ≥≥ 100 100 mHgmHgIntubation et ventilation mIntubation et ventilation méécaniquecaniqueDiazDiazéépampam 2mg/kg en 30 min puis 22mg/kg en 30 min puis 2--4 mg/kg/24h4 mg/kg/24h

RiouRiou B.B. N N EnglEngl J J MedMed 19881988

IntIntéérêt du Diazrêt du Diazéépam discutpam discutéé::•• Pas de bPas de béénnééfice pour les intoxications modfice pour les intoxications modéérrééeses•• Essai randomisEssai randomiséé prospectif multicentrique contre placeboprospectif multicentrique contre placebo•• DiazDiazéépam pam àà 0,5 mg/kg suivi de 1 mg/kg/24h0,5 mg/kg suivi de 1 mg/kg/24h

ClemessyClemessy JL. JL. Intensive Care Intensive Care MedMed 19961996

Place de la dPlace de la déécontamination digestive contamination digestive et du traitement et du traitement éépurateur:purateur:

- Charbon activé: dans les 2 heures suivant l’ingestion

- Doses répétées de charbon: formes LP

- Hémodialyse: intérêt limité car• Liaison protéique élevée• Volume de distribution élevé• Liposolubilité• Clairance endogène élevée

Indication des sels molaires de sodiumPas d’études contrôlées randomiséesSchéma: Bicarbonates 84‰ 250 ml + KCl 2g <750 ml, pH 7,45-7,55

β - r é c e p t e u r

B ic a r b o n a t e N a + + H C O 3-

d e s o d iu m m o la i r e

E lé v a t io n p H

X b

A d é n y la te C y c la s e

C a th é c h o la m in e s

A M P c E lé v a t io n d u C a 2 +

N a +

C a 2 +

C a n a l N a + C a n a l N a + / C a 2 +

R é c e p t e u r a u X b ( ? )

X b

X b

X b

N a +

M e m b r a n e p l a s m iq u e

M i l i e u i n tr a c e l l u l a i r e

M i l i e u e x tr a c e l l u la i r e

Sasyniuk J. J Pharmacol Exp Ther 1984

Glucagon pour les Glucagon pour les bêtabêta--bloquants:bloquants:

Si bradycardie

Suspicion d’intoxication par β-bloquant(FC < 60 /min et/ou PAS < 100 mmHg)

Atropine 0.5 mg IV bolus(si FC < 60 /min)

Remplissage 500 - 1000 ml(si PAS < 100 mmHg

Échec des traitements symptomatiques

Dobutamine 5 - 20 µg/kg/minIsoprénaline 1 - 5 mg/h (Sotalol)

Glucagon 5-10 mg IV bolus2-5 mg/h perfusion continue

Adrénaline 0,5 - 10 mg/h

EESTraitements d’exception (assistance)

?

Place des antidotes (1)Place des antidotes (1)

Place des antidotes (2)Place des antidotes (2)pour les inhibiteurs calciquespour les inhibiteurs calciques

• Sels de calcium (chlorure ou gluconate): 1 g IV bolus /15-20 min pour un total de 4 doses suivi par 20-50 mg/kg/h

• Insuline euglycémique: 1 UI/kg IV bolus suivi par 0,5 UI /kg/h [0,1 – 10] + gmlucose adéquat

Mécanismes :• Blocage insulino-sécrétion pancréatique • Résistance systémique à l’insuline• Réduction la captation des acides gras• Dysfonctionnement de l’oxydation des lactates

Kline JA. Toxicol Appl Pharmacol 1997Yuan TH. Cardiovasc Res 1997

Yuan TH. J Toxicol Clin Toicol 1999Boyer EW. N Engl J Med 2001

Place des antidotes (3)Place des antidotes (3)pour les pour les digitaliquesdigitaliques

• L’efficacité clinique des Fab anti-digitaliques est suffisamment prouvée pour abandonner l’utilisation de l’entraînement électrosystolique.

• Une neutralisation équimolaire est recommandée si présence d’un seul facteur péjoratif suivant: arythmie ventriculaire (FV ou TV), bradycardie sévère <40 /min résistante à 1 mg d’atropine IV, kaliémie >5,5 mmol/l, choc cardiogénique ou infarctus mésentérique.

• Une neutralisation semi-molaire est recommandée en présence d’au moins trois des facteurs suivants: sexe masculin, cardiopathie préexistante, âge >55 ans, bloc auriculoventriculaire quelque soit le degré, bradycardie <50 /min et résistante à 1 mg d’atropine IV ou kaliémie >4,5 mmol/l.

Conférence d’Experts SRLF 2006

Quelle dose de Quelle dose de FabFab antianti--digoxinedigoxine administrer ?administrer ?

Calcul de la quantité de digitalique dans l’organisme:• A partir de la Dose supposée ingérée:Q = DSI (mg) x Biodisponibilité[digoxine (60%) ou digitoxine (100%)]• A partir de la concentration plasmatique:Q = Concentration (ng/ml) x volume distribution x Poids x 10-3

[digoxine: 5,6 l/kg, digitoxine: 0,56 l/kg]

Calcul du nombre de flacons : 1 flacon (80 mg) neutralise 1 mgNeutralisation curative

si Q est connue --> administrer Qsi Q inconnue --> administrer 4 flacons IV puis 4 flacons en 8 heuresÀ renouveler pour la digitoxine en cas d’arythmie rebelleNeutralisation prophylactique

Administrer Q/2, renouvelable si bradycardie persistante

DDééccèès des intoxications malgrs des intoxications malgréé les traitements optimaux ...les traitements optimaux ...

ToxiqueToxique NN MortalitMortalitéé

ChloroquineChloroquine 6363 27%27%

AntidAntidéépresseurspresseurs 4040 28%28%

bêtabêta--bloquantsbloquants 2323 22%22%

FlFléécacaïïnene 88 50%50%

CocaCocaïïne ne 33 33%33%

TotalTotal 137137 28%28%

Mode de dMode de dééccèès:s: -- Fibrillation ventriculaireFibrillation ventriculaire-- AsystoleAsystole-- Choc rChoc rééfractairefractaire-- Anoxie cAnoxie céérréébralebrale-- Complications de rComplications de rééanimation animation

MMéégarbanegarbane B. B. J J ToxicolToxicol Clin Clin ToxicolToxicol 2003 (abstract)2003 (abstract)

CHAMPS 6 : Prise en charge symptomatique

Les complications circulatoiresLes complications circulatoires

• La survenue d’un collapsus ou d’un choc est une complication redoutable. La connaissance du mécanisme en cause (hypovolémie, vasodilatation, altération de la contractilité) est fondamentale pour un traitement adapté. Elle justifie, dans les cas les plus sévères, la réalisation d’explorations hémodynamiques invasives ou non. [Accord fort]

• En cas d’échec des thérapeutiques conventionnelles, en cas d’arrêt circulatoire persistant ou de choc réfractaire, le recours à une assistance circulatoire doit être discuté. [Accord fort]

Conférence d’Experts SRLF 2006

Objectifs de lObjectifs de l’’assistance circulatoireassistance circulatoire

• Suppléer la défaillance cardiaque, en mettant le cœur en situation de travail minimum et en assurant une perfusion tissulaire adéquate, jusqu’à la récupération fonctionnelle myocardique.

• Assurer une perfusion tissulaire adéquate permettant de maintenir l’élimination hépatique et/ou rénale du toxique et donc la réduction de sa concentration dans les organes cibles.

IntIntéérêt de lrêt de l’’assistance circulatoireassistance circulatoireDonnDonnéées expes expéérimentalesrimentales

Cinq Cinq éétudes exptudes expéérimentales suggrimentales suggèèrent lrent l’’efficacitefficacitéé dedell’’assistance circulatoire dans les intoxications par assistance circulatoire dans les intoxications par

antidantidéépresseurs ou presseurs ou cardiotropescardiotropes dont trois avec groupe dont trois avec groupe contrôle dcontrôle déémontrent lmontrent l’’efficacitefficacitéé..

Modèle Vivants (Tt / Contrôle) Référence

Chien intoxiquépar la lidocaïne

Freedman MD. Eur J Clin Pharmacol 1982;223:1298/8 versus 2/8

Porc anesthésiéintoxiqué par amitriptyline

Larkin GL. Ann EmergMed 1984;23:4809/9 versus 0/9

Chiens intoxiqués par desipramine

6/6 versus 1/6 Martin TG. Vet Hum Tox1990;32:349

IntIntéérêt de lrêt de l’’assistance circulatoireassistance circulatoireNombre de cas publiés :de 1981 à 2006: 30 cas rapportés dans 25 publications

Une seule série de 6 cas: Babatasi G. Arch Mal Cœur Vx 2001

Toxiques mis en cause :• 20 cas médicaments à ESM• 8 cas β-bloquants• 5 cas vérapamil

ModalitModalitéés de ls de l’’assistance circulatoire :assistance circulatoire :MMééthode :thode : CPBIA: 5, CEC conventionnelle: 16, pompe centrifuge: 9 casCPBIA: 5, CEC conventionnelle: 16, pompe centrifuge: 9 casDurDuréée :e : 41 41 ±± 29 h 29 h 34 h [5 34 h [5 -- 120]120]

RRéésultats :sultats : 6 d6 dééccèès sur 30 cass sur 30 cas

Complications :Complications :-- HHéémorragie et/ou CIVD : 8 casmorragie et/ou CIVD : 8 cas-- IschIschéémie du membre infmie du membre inféérieur : 4 casrieur : 4 cas-- AVC ischAVC ischéémique : 1 casmique : 1 cas-- PhlPhléébite : 2 casbite : 2 cas

ProblProbléématique (1)matique (1)D’un côté :• Il n’existe aucune perspective pharmacologique

d’amélioration du pronostic dans les 5 à 10 ans

De l’autre côté :• L’assistance circulatoire pourrait représenter

une possibilité thérapeutique ultime pour les intoxications réfractaires au traitement médical

DD’’un côtun côtéé ::•• Il nIl n’’existe aucune perspective pharmacologique existe aucune perspective pharmacologique

dd’’amaméélioration du pronostic dans les 5 lioration du pronostic dans les 5 àà 10 ans10 ans

De lDe l’’autre côtautre côtéé ::•• LL’’assistance circulatoire pourrait reprassistance circulatoire pourrait repréésenter senter

une possibilitune possibilitéé ththéérapeutique ultime pour les rapeutique ultime pour les intoxications rintoxications rééfractaires au traitement mfractaires au traitement méédicaldical

Ne sont pas connuesNe sont pas connues

Mais • Ni la faisabilité• Ni l’efficacité (en terme de survie sans séquelle neurologique invalidante)

• Ni l’innocuité

Mais •• Ni la faisabilité• Ni l’efficacité (en terme de survie sans séquelle neurologique invalidante)

• Ni l’innocuité

Problématique (2)

Is suicide attempt a predictor of further attempts ?

Suicide attempt is a poor predictor of further attempts

Winokur and Black. NEJM 1992;327:490

About 10 % of those who fail to kill them selves with acute overdose go on to successful suicide

Nordentoft et al. BMJ 1993;306:1637

Problématique (3)

Quels patients doit-on assister ?

Nombreux écueils :IndicationsIndications

Trop tardiveTrop tardive : risque d: risque d’’encencééphalopathie anoxique phalopathie anoxique ou de dou de dééfaillance faillance multiviscmultiviscééralerale

Trop facileTrop facile : patients qui auraient gu: patients qui auraient guééri avec un ri avec un traitement mtraitement méédical bien conduitdical bien conduit

Critères prédictifs du décès au cours des intoxications avec effet stabilisant de membrane

malgré un traitement médical bien conduit

A – Arrêt cardiaque persistant à l’admission.

B1 – État de choc réfractaire: PAS ≤ 90 mmHg malgré: remplissage ≤ 1000 mL + bicarbonates M ≥ 375 mL + adrénaline ≥ 3 mg/h (glucagon ≥ 5 mg/h pour β−)

B2 – Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg en VC + sédaté

B3 – Défaillance rénale: diurèse ≤20 mL/h ou créatininémie ≥ 120 µM (H) ou 90 µM (F).

C – Choc cardiogénique: échocardiographie (FRS < 30%) ou KT (IC ≤2,5 l/min/m2 et PAPO ≥ 18 mm Hg).

A ou B1 + B2 + C ou B1 + B3 + C

Classification de 137 patients avec intoxication Classification de 137 patients avec intoxication grave par stabilisants de membrane en fonction de grave par stabilisants de membrane en fonction de

ll’é’évolution et de la validation des critvolution et de la validation des critèèresres

Critères + Critères -

Patients vivants 3 96 99

Patients décédés 33 5 38

Total 36 101 137

Sensibilité: 95%Spécificité: 93 %

Mortalité en réanimation: 28%

Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003 (abstract)

Autre analyse des critAutre analyse des critèères de gravitres de gravitéé des des intoxications avec effet stabilisant de membraneintoxications avec effet stabilisant de membrane

SSéérie de Tours : 32 patients nrie de Tours : 32 patients néécessitant des catcessitant des catéécholaminescholamines

25 vivants25 vivants 7 DCD7 DCD

•• Bicarbonate (Bicarbonate (mEqmEq)) 180 [80180 [80--500]500] 660 [125660 [125--1250]1250]•• AdrAdréénaline (mg/h)naline (mg/h) 2,8 [0,42,8 [0,4--12,0]12,0] 8,6 [1,08,6 [1,0--15,0]15,0]•• NoradrNoradréénaline (mg/h)naline (mg/h) 5,1 [1,65,1 [1,6--12,8]12,8] 10,5 [8,510,5 [8,5--12,8]12,8]

Différences significatives

E Mercier, A. Legras et coll. Réanimation 2002, 11 supl 3: 133s

Critères prédictifs du décès au cours des intoxications par inhibiteurs calciques malgré un

traitement médical bien conduit

1- Arrêt cardiaque réfractaire aux manœuvres de réanimation

2- Choc cardiogénique réfractaire aux catécholamines défini parA + B + (C1 ou C2)

A- Trouble de la conduction avec une durée des QRS ≥ 90 msec

B- Pression artérielle systolique <90 mmHg, malgré un remplissage adapté (au moins 1 000 ml) et une perfusion de catécholamines (adrénaline + noradrénaline) ≥ 8 mg/h

C1- Défaillance rénale: créatinémie ≥ 150 µmol/l

C2- Défaillance respiratoire PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg

Patients vPatients véérifiant rifiant les critles critèèresres

Patients ne vPatients ne véérifiant rifiant pas les critpas les critèèresres

TotalTotal

Patients vivantsPatients vivants 11 4141 4242

Patients dPatients dééccééddééss 88 00 88

TotalTotal 99 4141 5050

Classification de 50 patients avec intoxication Classification de 50 patients avec intoxication symptomatique par inhibiteurs calciques en fonction symptomatique par inhibiteurs calciques en fonction

de lde l’é’évolution et de la validation des critvolution et de la validation des critèèresres

Spécificité : 89% Sensibilité : 100%

Mortalité en réanimation: 16%

Assistance circulatoire pAssistance circulatoire péériphriphéériquerique

La pose est un geste chirurgicalLa pose est un geste chirurgical

Exposition de la face Exposition de la face antantéérieure des vaisseaux

Dissection du plan cutanDissection du plan cutanéé rieure des vaisseaux

Artère fémorale Veine fémorale

Arcade fémorale

Mise en place des Mise en place des guides mguides méétalliques

CanulationCanulation par mpar mééthode thode de de Seldinger talliquesSeldinger

PrPrééparation des canulesparation des canules Dilatation des orifices dDilatation des orifices d’’entrentrééee

Canulation de

la veine fémorale l’artère fémorale

Canules artCanules artéérielle et veineuse en placerielle et veineuse en place

Canule artérielle

Canule veineuse

PrPrééparation de la pompe dparation de la pompe d’’assistanceassistance

Position du shunt fPosition du shunt féémoral superficielmoral superficiel

Canule artérielle

Canule veineuse

Shunt fémoral superficiel

Babatasi G. Arch Mal Cœur Vx 2001

Monitoring hMonitoring héémodynamiquemodynamique

Le débit cardiaque est dépendant de:

• Précharge: niveau de remplissage• Postcharge: degré de vasoconstriction (catécholamines)• Vitesse de rotation de la pompe• Taille des canules

Conduite dConduite d’’une assistance circulatoire pune assistance circulatoire péériphriphéérique (1)rique (1)

• Anticoagulation efficace: héparine 0,5 mg/kg en bolus suivi d’une perfusion continue pour un TCA = 2N

• Catécholamines pour PAM = 60-70 mmHgLaisser un support inotrope (dobutamine 5-10 µg/kg/min) pour favoriser la persistance d’une activité cardiaque favorisant la décharge du VG

• Transfusions: globulaire (Ht 25%), plaquettaire (50000 /mm3) et PFC (selon saignements et facteurs)

• Diurétiques pour relance diurèse

• Sédation + curarisation

• Adaptation de la ventilation pulmonaire

Conduite dConduite d’’une assistance circulatoire pune assistance circulatoire péériphriphéérique (2)rique (2)

Monitorage hémodynamique par utilisation conjointe du

- Cathétérisme cardiaque droit: mesure PAPO (témoin de la décharge VG, même en dissociation complète).

- Echocardiographie: bon positionnement canules, adéquation volémie, survenue de complications et guide du sevrage.

• Le débit cardiaque par thermodilution est non interprétable.

• La surveillance SvO2 en continu est souhaitable comme témoin de l’adéquation apport / besoin en O2 et donc indirectement du DC + surveillance oxygénateur car SpO2 difficile (débit pulsé).

• Le sevrage est débuté lorsque le DC spontané >2,5 l/min/m2.

Patient en assistance circulatoirePatient en assistance circulatoire

Position de la canule veineuse dans l’OD

Surveillance en rSurveillance en rééanimation des patients en assistanceanimation des patients en assistance

Rythme cardiaque spontané Débit cardiaque assuré par l’assistance (5-6 l/min)

Débit cardiaque spontanéHypotension sévère malgré de

fortes doses de catécholamines

Patient en assistance circulatoire en rPatient en assistance circulatoire en rééanimation manimation méédicaledicale

Conduite dConduite d’’une assistance circulatoire pune assistance circulatoire péériphriphéérique (3)rique (3)

L’EEG et le doppler transcranien sont des indicateurs appréciables de l’état neurologique.

Le doppler pourrait montrer la persistance d’une autorégulation et d’un flux pulsatile cérébral en cas d’intégrité du cerveau, même en l’absence de pulsatilité cardiaque.

Néanmoins, la meilleure évaluation reste le réveil qui est possible dès la stabilisation du débit d’assistance.

Cas clinique (1)Cas clinique (1)F 50 ansF 50 ansH0H0 :: ingestion de RYTHMOLingestion de RYTHMOL®® (30 (30 cpcp, 9 g), 9 g)H1H1 :: GCS 4 + FC 50/min + PA imprenable + BAV III GCS 4 + FC 50/min + PA imprenable + BAV III IOT + IOT + isoprisopréénalinenaline + lactate Na (250 ml) + + lactate Na (250 ml) + bicarbicar 1414‰‰ (1000 ml) (1000 ml)

En REn Rééanimationanimation ::Coma calme puis convulsions (Coma calme puis convulsions (RivotrilRivotril puis Penthotalpuis Penthotal®®) ) PA PA àà 90/50 90/50 mmHgmmHg , FC 79/min , FC 79/min ECGECG :: BSA / BAV I, QRS BSA / BAV I, QRS àà 140 ms, BBD, 140 ms, BBD, BrugadaBrugadaBioBio :: alcalose malcalose méétabolique (pH = 7,66tabolique (pH = 7,66 ; RA = 42 mM); RA = 42 mM)

PaOPaO22/FiO/FiO22 : 246, lactates: 246, lactates : 3 mM, cr: 3 mM, crééatinine : 57 atinine : 57 µµM, M, ananéémie mie normocytairenormocytaire ((HbHb = 12g/dl) = 12g/dl) concentration de concentration de propafpropaféénonenone : 2,9 mg/l (N < 1 mg/l): 2,9 mg/l (N < 1 mg/l)

Choc Choc cardiogcardiogééniquenique (FEVG : 35%, DC(FEVG : 35%, DC : 2,2 l/min) : 2,2 l/min) malgrmalgréé adradréénaline jusqunaline jusqu’à’à 5 mg/h et bicarbonate 845 mg/h et bicarbonate 84‰‰

Cas clinique (2)Cas clinique (2)

H3H3 :: DDéégradation rgradation réénalenale : oligurie et cr: oligurie et crééatinine atinine àà 107107µµmol/lmol/lDDéégradation respiratoiregradation respiratoire : rapport PaO: rapport PaO22/FiO/FiO22 àà 134 134 mmHgmmHg

H7H7 :: Assistance circulatoire avec Assistance circulatoire avec canulationcanulation fféémoralemoraleAnticoagulationAnticoagulation par hpar hééparineparineDDéébit de 3,5 l/min avec 2800 tours/min. bit de 3,5 l/min avec 2800 tours/min. DobutamineDobutamine : 10 : 10 µµkg/min kg/min

H12H12 :: Dissociation Dissociation éélectromlectroméécaniquecaniqueH48H48 :: DDéécanulationcanulation

J4 :J4 : Pneumonie nosocomiale Pneumonie nosocomiale àà P. P. aeruginosaaeruginosaJ8J8 :: ExtubationExtubationJ22J22 :: Retour au domicileRetour au domicileM6:M6: QualitQualitéé de vie parfaitede vie parfaite

Cas clinique (3)Cas clinique (3)

H3H3 H4H4 H12H12 H24H24 J2J2 J3J3

Q spontanQ spontanéé (l/min)(l/min) 1,91,9 1,91,9 00 2,52,5 4,54,5 5,75,7

FEVG (%)FEVG (%) 3535 3535 00 4545 5050 5050

Q assistance (l/min)Q assistance (l/min) -- -- 3,53,5 3,53,5 33 00

SvO2 (%)SvO2 (%) 4545 6060 7373 7979 7979 --

Lactates (Lactates (mmolmmol/l)/l) 8,38,3 -- 4,64,6 1,81,8 0,90,9 0,90,9

AdrAdréé (mg/h)(mg/h) 55 55 55 0,10,1 00 00

DobuDobu ((µµ/kg/min)/kg/min) 00 00 1010 1010 1010 55

Ioxicocinétique de la propafénoneau cours d’une intoxication grave en assistance

- Demi-vie d’élimination: 30 h (pharmacologie: 4 h)- Volume de distribution: 151 l/kg- Clairance: 262 l/h

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

0

1

2

3

4

Peripheral ECLS

Time (h)0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

0.01

0.10

1.00

10.00

Peripheral ECLS

Time (h)

Assistance circulatoire au cours des intoxications Assistance circulatoire au cours des intoxications avec effet stabilisant de membraneavec effet stabilisant de membrane

Description des 10 patients assistDescription des 10 patients assistééss

8 F / 2 H8 F / 2 HAge:Age: 42 ans [18 42 ans [18 -- 50]50]DDéépression:pression: 10 / 1010 / 10ATD de tentative de suicide:ATD de tentative de suicide: 6 / 106 / 10

Doses toxiques:Doses toxiques: AcAcéébutololbutolol 34 (LP) et 4 g34 (LP) et 4 gPropranololPropranolol 2,24 et 2 (LP) g2,24 et 2 (LP) gChloroquine Chloroquine 10 et 9 g10 et 9 gPropafPropaféénonenone 9 g9 gDisopyramideDisopyramide 6 g6 gCarbamazCarbamazéépinepine 32 g (LP)32 g (LP)CibenzolineCibenzoline 3,9 g3,9 g

DDéélai ingestion lai ingestion -- admission:admission: 5,5 h [2 5,5 h [2 -- 27]27]

DDééfaillances dfaillances d’’organe avant assistanceorgane avant assistance

PA systolique:PA systolique: 60 60 mmHgmmHg [0 [0 -- 113]113]FrFrééquence cardiaque:quence cardiaque: 45 /min [0 45 /min [0 -- 135]135]Score de Glasgow:Score de Glasgow: 4 [3 4 [3 -- 15]15]DurDuréée QRS:e QRS: 150 150 msecmsec [110 [110 -- 250]250]Aspects ECG:Aspects ECG: AsystoleAsystole persistante (2/10) persistante (2/10) -- FV rFV réécupcupéérréé (3/10) (3/10)

-- BAV (4/10) BAV (4/10) -- Syndrome de Syndrome de BrugadaBrugada (2/10)(2/10)

OligurieOligurie 10 / 1010 / 10CrCrééatininatininéémiemie:: 126 126 µµmol/l [57 mol/l [57 -- 235]235]KaliKaliéémie:mie: 2,5 2,5 mmolmmol/l [1,1 /l [1,1 -- 7,5]7,5]pH artpH artéériel:riel: 7,51 [6,97 7,51 [6,97 -- 7,66]7,66]Bicarbonates:Bicarbonates: 32 32 mmolmmol/l [19 /l [19 -- 75]75]PCOPCO22:: 43 43 mmHgmmHg [27 [27 -- 110]110]PaOPaO22 / FiO/ FiO22:: 128 128 mmHgmmHg [29 [29 -- 562]562]Lactates:Lactates: 11,6 11,6 mmolmmol/l [5,4 /l [5,4 -- 20,0]20,0]ASAT:ASAT: 120 UI [20 120 UI [20 -- 7 360]7 360]Taux de prothrombine:Taux de prothrombine: 55 % [20 55 % [20 -- 80]80]

CaractCaractééristiques de la dristiques de la dééfaillance cardiaquefaillance cardiaque

AdrAdréénaline:naline: 10/1010/10 10 mg/h [3,5 10 mg/h [3,5 -- 25]25]DobutamineDobutamine:: 5/105/10 10 mg/h [0 10 mg/h [0 -- 20]20]NoradrNoradréénaline:naline: 3/103/10IsoprIsopréénalinenaline :: 3/103/10Glucagon:Glucagon: 4/104/10

Index cardiaque:Index cardiaque: 0,9 ml/min/m0,9 ml/min/m22 [0 [0 -- 2,1]2,1]PAPO:PAPO: 20 cmH20 cmH220 [12 0 [12 -- 30]30]RRéésistances systsistances systéémiques:miques: 3360 dynes.s3360 dynes.s--11.cm.cm--55 [960 [960 -- 7120]7120]FEVG:FEVG: 20 % [12 20 % [12 -- 35]35]

SvOSvO22:: 45,0 % [11,5 45,0 % [11,5 -- 76,7]76,7]DAV:DAV: 8,0 ml/% [5,9 8,0 ml/% [5,9 -- 11,1]11,1]

Prise en charge des 10 patients en assistancePrise en charge des 10 patients en assistance

DDéélai admission lai admission -- assistance:assistance: 7 heures [1 7 heures [1 -- 29]29]DurDuréée assistance:e assistance: 45 hures [15 45 hures [15 -- 336]336]Dissociation Dissociation éélectromlectroméécaniquecanique 6 / 106 / 10

HDFVV simultanHDFVV simultanéée:e: 1 / 101 / 10

Transfusions:Transfusions: Globules rouges: 8 culots [2 Globules rouges: 8 culots [2 -- 44]44]Plaquettes: 4 unitPlaquettes: 4 unitéés [0 s [0 -- 78]78]PFC: 6 poches [2 PFC: 6 poches [2 -- 25]25]

DurDuréée de ventilation me de ventilation méécanique:canique: 8 jours [2 8 jours [2 -- 15]15]SSééjour en rjour en rééanimation :animation : 14 jours [2 14 jours [2 -- 40]40]

Devenir des 10 patients assistDevenir des 10 patients assistééss

7 / 10 ont surv7 / 10 ont survéécu sans scu sans sééquelles neurologiques significativesquelles neurologiques significatives3 / 10 sont d3 / 10 sont dééccééddéés: s:

-- 2 morts enc2 morts encééphaliques (ACR prphaliques (ACR préé--hospitaliers)hospitaliers)-- 1 choc septique en cours d1 choc septique en cours d’’assistance (J14)assistance (J14)

Complications:Complications:•• HHéémorragies smorragies séévvèères: res: 4 / 10 (2 local, 2 ORL) 4 / 10 (2 local, 2 ORL) •• Thrombose cave extensive: Thrombose cave extensive: 1 / 101 / 10•• LymphLymphœœddèèmeme MI: MI: 1 / 101 / 10•• Infections nosocomiales:Infections nosocomiales: 8 / 108 / 10•• ŒŒddèème laryngme laryngéé: : 2 / 102 / 10

Complications localesComplications locales

Infection de la cicatriceInfection de la cicatriceŒŒddèème MIme MI

Analyse des Analyse des toxicocintoxicocinéétiquestiques

Persistance d’une absorption initiale et saturation du métabolisme hépatique, avec prolongation des demi-vies d’élimination.

0 25 50 75 100

1

10

100

AcebutololDiacetolol

Time (h)0 25 50 75 100 125

1

10

100

AcebutololDiacetolol

Time (h)0 25 50 75 100 125

0.01

0.10

1.00

10.00

PropafenoneMetabolite

Time (h)

0 20 40 60 80 100

1

10

100

DisopyramideDealkyldisopyramide

Time (h)0 25 50 75 100 125

0.01

0.10

1.00

10.00

Time (h)0 25 50 75 100 125 150 175 200

0.01

0.10

1.00

10.00

Propranolol4-OH propranolol

Time (h)

DEATH

AmAméélioration du pronostic des intoxications lioration du pronostic des intoxications par effet stabilisant de membranepar effet stabilisant de membrane

PremiPremièère re éétude dtude déémontrant une ammontrant une améélioration majeure de la lioration majeure de la survie des intoxications avec effet stabilisant de survie des intoxications avec effet stabilisant de membrane: 70% des patients gravement intoxiqumembrane: 70% des patients gravement intoxiquéés ont s ont survsurvéécu sans scu sans sééquelles neurologiques, alors que la mortalitquelles neurologiques, alors que la mortalitééprpréédite dite éétait dtait d’’au moins 92% (au moins 92% (pp=0,003, test de =0,003, test de ClopperClopper--PearsonPearson).).

Une patiente a survUne patiente a survéécu aprcu aprèès 3 heures de MCE malgrs 3 heures de MCE malgrééll’’absence de reprise dabsence de reprise d’’une activitune activitéé cardiaque spontancardiaque spontanéée. e. Elle a quittElle a quittéé la rla rééanimation au 14animation au 14ee jour et a repris son jour et a repris son activitactivitéé professionnelle 2 mois plus tard.professionnelle 2 mois plus tard.

Assistance circulatoire Assistance circulatoire àà ccœœur toxique arrêtur toxique arrêtééExpExpéérience de lrience de l’’Hôpital LariboisiHôpital Lariboisièère (1)re (1)

12 patients (12F/5H, âge: 49 ans [33-59], IGS II: 79 [38-94])

• ACR pré-hospitalier (n=8) ou intra-hospitalier (n=4)

• ECG: asystole (n=9) ou dissociation électromécanique avec complexes ventriculaires élargis (n=3)

• Lactates: 17,3 mmol/l [5,3-39,3]

• Étiologies:- Intoxication avec ESM (n=9 propranolol, acébutolol, chloroquine, flécaine) - Intoxication par vérapamil (n=2) - Intoxication par colchicine (n=1)

Assistance circulatoire Assistance circulatoire àà ccœœur toxique arrêtur toxique arrêtééExpExpéérience de lrience de l’’Hôpital LariboisiHôpital Lariboisièère (2)re (2)

Durée du MCE avant le départ en ECLS: 120 min [45-180]ECLS réalisée avec succès: 10/12 patientsDurée ECLS: 56 h [5-108]Complications initiales:

Besoin de révision du site de cannulation (1/12) Transfusions massives (6/12, >5 culots en 24h)

Résultats:• Trois patients intoxiqués (18%, MCE de 30, 100 et 180 min) ont survécu sans séquelles significatives à 1 an.

• Le décès en réanimation était lié à une défaillance multiviscérale(n=8), une hémorragie intra-thoracique (n=3), un choc septique (n=2) ou une mort encéphalique (n=1).

Assistance circulatoire Assistance circulatoire àà ccœœur arrêtur arrêtééExpExpéérience de lrience de l’’Hôpital LariboisiHôpital Lariboisièère (3)re (3)

ACR ACR pToxiques non toxiques

Age (ans) 49 [33-59] 29 [20-49] 0,02IGS II 79 [38-94] 83 [53-94] 0,9Place ACR (extra / intra) 8 / 4 1 / 4 0,1Durée MCE (min) 120 [45-180] 135 [120-185] 0,2Lactatémie (mmol/l) 17,3 [5,3-39,3] 22,5 [10,5-29,6] 0,8Créatininémie (µmol/l) 141 [83-369] 128 [92-173] 0,6PaO2/FiO2 271 [41-557] 76 [71-358] 0,3Succès ECLS 83 80 0,9Durée ECLS 56 [5-108] 14 [5-129] 0,5Survie H24 50 20 0,3Sortie d’hôpital 25 0 0,5

Une mydriase non rUne mydriase non rééactive nactive n’’est pas une raison est pas une raison suffisante pour ne pas proposer une assistancesuffisante pour ne pas proposer une assistance

Mydriase initiale aréactive Pupilles photo-réactives

À l’admission Après assistance

Assistance circulatoire Assistance circulatoire àà ccœœur arrêtur arrêtééExpExpéérience de lrience de l’’Hôpital de Caen (1)Hôpital de Caen (1)

40 ACR

18 survies >24h22 décès <24h

6 sevrages de l’ECLS

(87 ± 36 h)

1 décès sous ECLS

9 bridges à une VAD(36 ± 22 h)

2 bridges à transplantation(126 ± 50 h)

5 survivants2 sevrages de VAD

2 bridges à transplantation5 décès en VAD

2 survivants 1 survivantMassetti M. Ann Thorc Surg 2005

Assistance circulatoire Assistance circulatoire àà ccœœur arrêtur arrêtééExpExpéérience de lrience de l’’Hôpital de Caen (2)Hôpital de Caen (2)

Infarctus myocarde 16 4 2Cardiomyopathie 4 3 0Intoxications 6 4 4Arrythmie 4 1 0Post-cardiotomie 4 2 1Embolie pulmonaire 3 1 0

Population totale(n=40)

Survie>24h(n=18)

Sortie hôpital(n=8)

Durée MCE: 105 ± 44 min

Massetti M. Ann Thorc Surg 2005

Mise en place dMise en place d’’une UMAC ou unitune UMAC ou unitéé mobile mobile dd’’assistance circulatoire dans la rassistance circulatoire dans la réégion IDF gion IDF

Responsables :Pr I. Gandjbakhch (Chirurgie Cardiaque, Pitié)Pr P. Carli (SAMU 75)

Constat: Dans 2/3 des villes de France, la chirurgie cardiaque et la réanimation médicale ne sont pas situés dans le même hôpital.

Appel pour indication d’assistance (dont ACR réfractaire)

Un massage cardiaque externe bien effectuUn massage cardiaque externe bien effectuééest lest l’é’élléément clment cléé su pronostic dsu pronostic d’’un ACRun ACR

Massage cardiaque automatisé:- mécanisation- standardisation- épargne des sauveteurs- transport SMUR ou intra-hospitalier- prélèvement, cathéters, assistance

Place du massage cardiaque automatisPlace du massage cardiaque automatiséé

Traitements dTraitements d’’exception au cours de lexception au cours de l’’ACR toxiqueACR toxique

Le ballonnet de contrepulsion intra-aortique est inefficace au décours d’un ACR toxique accompagnéd’un trouble sévère de l’inotropisme cardiaque.

L’EES transcutanée ou endocavitaire est une alternative possible, si l’inotropisme cardiaque n’est pas trop altéré

L’assistance circulatoire périphérique doit être envisagée en cas d’ACR ou d’état de choc toxique réfractaire au traitement médical conventionnel optimal.

Conférence d’Experts SRLF/SFAR 2006

Types de donneurs dTypes de donneurs d’’organeorgane

Le donneur vivant : lien de parenté + bonne compatibilitévalable pour le prélèvement d'un rein ou d'une partie de foie et poumon.

Le donneur cadavérique : en état de mort cérébrale

Le donneur à cour non battant :ACR depuis <30 min (sans manœuvres de réa) ou <2 h (si réa)4 catégories de Maastricht :

Catégorie 1 : Patient dont le décès par ACR est constaté à l'arrivée àl'hôpital.

Catégorie 2 : Patient dont le décès survient lors de son transport vers l'hôpital avec une réanimation en cours. Le médecin décide du moment de son interruption.

Catégorie 3 : Patient qui va faire un ACR imminent suite à un arrêt thérapeutique ou chez un patient en phase pré-terminale d'une affection incurable dépendant d'un soutien artificiel

Catégorie 4 : Patient en mort cérébrale qui fait un ACR irrécupérable.

Modification du cadre lModification du cadre léégal du prgal du prééllèèvement dvement d’’organeorgane

Avant: Loi n° 94-654 du 29/07/1994Prélèvement autorisé en cas de mort encéphalique prouvée

Successful expanding the donor's pool in Spain: Organs and tissues obtained from non-heart-beating-donors are of same or better quality than those obtained from encephalic death donors.

Alvarez J. Transplant Proc, 2002Del Rio Gallegos F. Ann Transplant, 2004

Bientôt: Décret n° 2005- 949 du 2 août 2005Prélèvement autorisé à cœur arrêté (établissement agréé)

Conclusion :Conclusion :La mortalitLa mortalitéé des intoxications avec effet stabilisant de des intoxications avec effet stabilisant de membrane reste membrane reste éélevlevéée et difficile e et difficile àà prpréévenir. venir.

LL’’assistance circulatoire passistance circulatoire péériphriphéérique pourrait reprrique pourrait repréésenter senter ll’’unique alternative pour les patients admis pour intoxication unique alternative pour les patients admis pour intoxication avec effet stabilisant de membrane avec un choc ou un ACR avec effet stabilisant de membrane avec un choc ou un ACR rrééfractaire aux traitements conventionnels. fractaire aux traitements conventionnels.

LL’’identification pridentification préécoce de critcoce de critèères pour dres pour d’’indication indication dd’’assistance pourrait être dassistance pourrait être déécisive et devrait être bascisive et devrait être baséée sur e sur des facteurs prdes facteurs préédictifs validdictifs validéés du ds du dééccèès. s.

Le bLe béénnééfice dfice dééfinitif de cette technique devrait être validfinitif de cette technique devrait être validéée e sur une large sur une large éétude prospective multicentrique.tude prospective multicentrique.

Choc Choc vasoplvasopléégiquegique: antidotes pour le futur ??: antidotes pour le futur ??

Inhibiteurs de la Inhibiteurs de la phosphodiesterasephosphodiesterase III (III (amrrinoneamrrinone):):-- RRééversion de la dversion de la déépression myocardique chez le rat ou le chien pression myocardique chez le rat ou le chien intoxiquintoxiquéé par par vvéérapamilrapamil. . -- BBéénnééfice dans quelques cas cliniquesfice dans quelques cas cliniques-- Pas dPas d’’augmentation de la demande myocardique en Oaugmentation de la demande myocardique en O22 contrairement contrairement aux cataux catéécholamines. cholamines. -- Attention au risque de Attention au risque de vasoplvasopléégiegie-- RecommandRecommandéé en association en association àà un un inotropeinotrope..

SalhanickSalhanick SD. SD. DrugDrug SafetySafety 20032003

Vasopressine or Vasopressine or terlipressineterlipressine::-- AmAméélioration transitoire de la PAM mais rlioration transitoire de la PAM mais rééduction de la survie chez duction de la survie chez le porc intoxiqule porc intoxiquéé traittraitéé par vasopressine (0.1 UI/kg/min).par vasopressine (0.1 UI/kg/min).-- Un succUn succèès clinique avec s clinique avec terlipressinterlipressin (0.05 (0.05 µµg/kg/min).g/kg/min).

Barry JD. J Barry JD. J ToxicolToxicol Clin Clin ToxicolToxicol 20032003AlbanAlbanèèsese J. RJ. Rééanimation 2003 (abstract)animation 2003 (abstract)

Choc Choc vasoplvasopléégiquegique: antidotes pour le futur ??: antidotes pour le futur ??

44--aminopyridine (2 mg/kg/h IV):aminopyridine (2 mg/kg/h IV):AmAméélioration de la FC et de la PAM chez les rats intoxiqulioration de la FC et de la PAM chez les rats intoxiquéés par le s par le vvéérapamilrapamil, mais risque de convulsions et d, mais risque de convulsions et d’’hypershyperséécretioncretion bronchiquebronchique

TuncokTuncok Y. J Y. J ToxicolToxicol Clin Clin ToxicolToxicol 19981998

Un cas clinique traitUn cas clinique traitéé en association en association àà ll’’isoprisopréénalinenaline. . Ter Ter WeeWee PM. Hum PM. Hum ToxicolToxicol 19851985

3,43,4--Diaminopyridine (5 mg/kg/h IV):Diaminopyridine (5 mg/kg/h IV):RRééversion de lversion de l ’’hypotension et des effets hypotension et des effets inotropesinotropes nnéégatifs du gatifs du vvéérapamilrapamil chez le porc intoxiquchez le porc intoxiquéé mais risque de complications mais risque de complications ((myocloniesmyoclonies, tachycardie, HTA) et pas de b, tachycardie, HTA) et pas de béénnééfice sur la survie. fice sur la survie.

PlewaPlewa MC. MC. AnnAnn EmergEmerg MedMed 19941994

BayBay K 8644 (0,3 mg/kg/h):K 8644 (0,3 mg/kg/h):AmAméélioration rapide (<5 min) mais transitoire de la PAM, sans lioration rapide (<5 min) mais transitoire de la PAM, sans modification de la FC, chez des rats intoxiqumodification de la FC, chez des rats intoxiquéés par le s par le vvéérapamilrapamil. .

TuncokTuncok Y. J Y. J ToxicolToxicol Clin Clin ToxicolToxicol 19981998