Interventii Cognitiv Comportamentale in Tulburarile de Perso

Articles Section / Secţiunea de Articole

Treatment of personality disorders 89

Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies,

Vol. 3, No. 1, March 2003, 1-104.

INTERVENŢII COGNITIV-COMPORTAMENTALE ÎN

TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE / COGNITIV-

BEHAVIORAL INTERVENTIONS FOR

PERSONALITY DISORDERS Adrian OPRE, Ph.D.

1

Babes-Bolyai University, Cluj-Napoca

Romania

revieved

Abstract

The treatment of clients with various personality disorders have been

discused in the clinical literature since the beginning of th recorded history

of psychotherapy. All therapists recognize that therapy with individuals

diagnosed as having personality disorders is often described as being

complex, time consuming and frustrating.This article provide an overview

of the current status of cognitive-behavioral theory, research and practice

regarding personality disorders. First, we have focused on different

cognitive – behavioral prespectives on personality disorders and their

implication for therapy. Second, empirical evidences regarding

effectiveness of cognitive-behavioral interventions with personality

disorders are reviwed. Finally, some usseful general guidelines for

cognitive – behavioral therapy with clients who have personality diosrders

are presented.

Key words: personality disorders, cognitive behavior therapy

În nomenclatorul psihiatric atât personalitatea normală cât şi formele sale

tulburate sunt definite în termeni ai comportamentelor observabile. Toate aceste

comportamente pot fi însă traduse în termeni ai strategiilor de relaţionare

interpersonală. Strategiile la rândul lor pot fi extrase, cel puţin în parte, din

convingeri, atitudini, şi asumpţii elemente ce constituie ţintele principale ale unei

intervenţii terapeutice de tip cognitiv. Unele strategii, consideră Pretzer şi Beck

(1993), s-au dezvolatat foarte timpuriu din punct de vedere filogenetic şi aceasta

deoarece în sălbăticia colectivităţilor primitive ele s-au dovedit a fi deosebit de

1 Correspondence concerning this article should be addressed to: Adrian Opre, Babeş-Bolyai

University, No. 37, Gh. Bilaşcu street, 3400 Cluj-Napoca, Romania; E-mail:

[email protected]

Article / Articol

Adrian Opre 90

adaptative. Tabelul 1 redă o serie de strategii (adaptative) primare precum şi

tulburările de personalitate în care acestea se evidenţiază marcant.

Tabelul 1. Strategiile primare de relaţionare şi tulburările de personalitate corespondente

(adaptat după Pretzer şi Beck, 1993)

Strategia Tulburarea de personlitate

Prădare Antisocială

Solicitare (de ajutor) Dependenţă

Competitivitate Narcisită

Exibiţionism Histrionică

Autonomie Schizoidă

Defensivitate Paranoidă

Reragere Evitantă

Ritualizare Compulsivă

În tabel sunt expuse acele tulburări ale căror trăsături definitorii

corespund unei strategii primare particulare. Spre exemplu, o personalitate de tip

antisocial etalează acte ce pot fi atribuite unor reminiscenţe ale comportamentului

de prădare (atacul asupra altor persoane în scopul unui câştig persoanal). Similar

o personalitate paranoidă se afirmă prin conduite ce trădează comportamente

autoprotective primare. Comportamentul de retragere a servit protecţiei împotriva

oricăror răniri fizice sau psihice, etc. Asemenea corespondenţe, susţin cei doi

autori (Pretzer & Beck, 1993), pot fi identificate în cazul majorităţii tulburărilor

de personalitate fiind deosebit de informative pentru conceptulizările cogntiv-

comportamentale ale acestor tulburări.

Încă de la început trebuie semnalat faptul că înaintea anului 1975,

termenul “tulburări de personalitate” apărea rareori în discuţiile psihologilor

cognitiv-comportamentalişti. În acest sens, în 1984 Marshall şi Barbaree scriau:

“Cu mai puţin de 15 ani în urmă, o perspectivă comportamentalistă asupra

tulburărilor de personalitate ar fi părut intangibilă atât susţinătorilor cât şi

oponenţilor analizei comportamentale (...). Abordarea comportamentală din

acea perioadă considera învăţarea ca fiind situaţional-specifică, astfel încât

ar fi fost anatema să sugerezi că tulburările de personalitate controlează

comportamentul circumstanţial .”

Cu toate acestea, psihologii de orientare comportamentalistă nu puteau

ignora tulburările de personalitate pentru prea mult timp. Aceasta cu atât mai mult

cu cât persoane diagnosticate cu tulburări de personalitate sunt întâlnite frecvent

în practica clinică, reprezentând până la 50% din cazurile ce sunt

consultate/tratate în anumite centre clinice (Turkat & Maisto, 1985).

Trebuie însă recunoscut faptul că tratamentul tulburărilor de personalitate

reprezintă o provocare pentru orice clinician, indiferent de orientarea sa teoretică.



Terapia acestor clienţi este deseori descrisă ca fiind complexă, consumatoare de

timp şi frustrantă (Fleming & Pretzer, 1990). În plus, cercetările de pionierat ale

angajamentului cognitiv-comportamental au relevat o serie de aspecte definitorii

pentru domeniu: a. tulburările de personalitate reprezintă o sursă majoră de

rezultate negative în psihoterapie (Mays & Franks, 1985); b. cel puţin unele dintre

tulburările de personalitate nu răspund la intervenţiile cognitiv-comportamentale

(Rush & Shaw, 1983); c. prezenţa unei tulburări de personalitate are efecte

nefaste majore asupra rezultatelor tratamentului pentru tulburările de pe axa I

(Giles, Young, & Young, 1985). În ultimii 20 ani s-a dezvoltat o mare varietate de

abordări comportamentale şi cognitiv-comportamentale ale tratamentului

tulburărilor de personalitate, şi chiar şi cei mai radicali behaviorişti au început să

fie preocupaţi de acest domeniu (Koerner, Koklenberg, & Parker, 1996).

Progresele recente ale investigaţilor şi aplicaţiilor clinice cognitiv-

comportamentale, constituie suficiente motive de speranţă pentru dezvoltarea

unor abordări eficiente, validate empiric, ale tratamentului persoanelor cu

tulburări de personalitate. Acest articol oferă o privire de ansamblu asupra

stadiului actual al teoriei, cercetării şi practicii cognitiv-comportamentale în

domeniul tulburărilor de personalitate.

EVOLUŢIA PERSPECTIVELOR COGNITIV-

COMPORTAMENTALE ASUPRA TULBURĂRILOR DE

PERSONALITATE

Iniţial, însăşi termenul “tulburare de personalitate” în sine prezenta

serioase probleme pentru cognitivişti şi behaviorişti. O astfel de etichetare îi

deranja deoarece părea să implice faptul că o persoană diagnosticată astfel “are” o

“personalitate tulburată” şi că toate problemele sale sunt urmarea acestei

personalităţi tulburate. Nemulţumirea a diminuat însă în intensitate o dată cu

definirea, de către DSM III, a tulburărilor de personalitate ca fiind “pattern-uri

stabile de percepere, relaţionare şi gândire asupra mediului şi propriei persoanei

care se manifestă într-o largă varietate de contexte sociale si personale importante

iar inflexibilitatea şi caracterul lor dezadaptativ generează fie tulburări funcţionale

semnificative, fie distress subiectiv”. Cu această definiţie a tulburărilor de

personalitate, nu mai trebuie considerat că o “personalitate tulburată” ar sta la

baza acestor boli. Conceptualizările cognitiv-comportamentale ale tulburărilor de

personalitate au evoluat printr-o serie de iteraţii în ultimii ani. Până la momentul

de faţă s-au înregistrat progrese importante, dar rămân încă controverse

semnificative în ceea ce priveşte cea mai bună modalitate de a conceptualiza

tulburările de personalitate. În cele ce urmează prezentăm câteva dintre cele mai

cunoscute abordări cognitiv-comportamentale ale tulburărrilor de personalitate.

Article / Articol

Adrian Opre 92

Tulburările de personalitate interpretate ca o colecţie de simptome

Într-o primă abordare a etiopatogeniei şi tratamentului persoanelor cu

tulburări de personalitate s-a preferat, pur şi simplu, aplicarea conceptualizărilor

şi intervenţiilor behavioriste consacrate. Modele clasice au fost astfel aplicate

fiecărui simptom din constelaţia tulburării abordate. În definitiv, comportamentele

problematice şi simptomele caracteristice ale clienţilor diagnosticaţi cu tulburări

de personalitate, cum sunt comportamentul impulsiv, deprinderile sociale

deficitare sau exprimarea neadecvată a furiei, nu sunt specifice doar acestor

persoane. Mai mult, tratamentul comportamental al acestor probleme are o

considerabilă bază empirică. Un exemplu elocvent în acest sens este cel propus de

Stephens şi Parks (1981), care susţin tratarea simptom cu simptom a clienţilor cu

tulburări de personalitate, fără a prezenta vreo conceptualizare particularizată a

acestor tulburări. Ei susţin că o persoană care se prezintă la un cabinet de

specialitate cu probleme incluzând depresia, anxietatea şi lipsa asertivităţii, şi care

întruneşte criteriile diagnostice DSM IV pentru tulburarea de personalitate de tip

dependent, necesită pur şi simplu tratament pentru depresie, tratament pentru

anxietate şi training asertiv. Având în vedere că intervenţiile cognitiv-

comportamentale sunt eficiente pentru fiecare din aceste probleme, suntem tentaţi

să acceptăm că tratarea acestui client nu ar trebui să ridice probleme deosebite.

Dealtfel, pentru a-şi susţine tezele, Stephens & Parks citează dovezi empirice ale

eficacităţii intervenţiilor comportamentale pentru tratamentul a 10 categorii de

comportamente dezadaptative caracteristice persoanelor cu tulburări de

personalitate.

În realitate, studiile evaluative care au examinat protocoalele terapeutice

ale intervenţilor cognitiv-comportamentale “standard” la subiecţi diagnosticaţi cu

tulburări de personalitate au generat rezultate care pun sub semnul întrebării

abordarea simptom cu simptom. De exemplu, într-un studiu asupra terapiei

cognitiv-comportamentale în fobia socială, Turner (1987) a constatat ameliorări

semnificative la pacienţii fără tulburări de personalitate după 15 săptămâni de

terapie în grup care s-au menţinut şi la un an de la încheierea terapiei. În schimb,

pacienţii diagnosticaţi cu tulburări de personalitate asociate fobiei sociale nu au

prezentat ameliorări semnificative nici imediat după tratament şi nici după un an

de la încheierea acestuia. În virtutea acestor rezultate Turner concluzionează:

“Rezumând, datele prezentului studiu pilot sugerează că un tratament

eficient pentru fobia socială nu reprezintă cu necesitate un tratament

eficient pentru fobia socială asociată cu tulburări de personalitate (...). Dacă

rezultatele acestui studiu vor putea fi validate in condiţii mai exacte, atunci

opoziţia psihologilor behaviorişti la conceptul de tulburare de personalitate

ar trebui reevaluată. Aceasta ar însemna o schimbare majoră în teoria şi

practica psihoterapiei comportamentale” (pag.142).



Tulburările de personalitate ca rezultat al condiţionării “simple” şi al

învăţării sociale

O limită importantă a abordărilor simptomatice ale tratamentului

tulburărilor de personalitate este aceea că persoanele cu tulburări de personalitate

manifestă în mod tipic o largă varietate de simptome şi probleme. Un client poate

solicita tratament în timpul unei perioade de criză, prezentând simptome ca

depresie, anxietate şi probleme interpersonale semnificative. În lipsa unei

conceptualizări coerente, este însă destul de dificil pentru clinician să decidă

ordinea de abordare a simptomelor şi să conceapă un plan terapeutic complet.

Un număr de autori (Koerner, Kohlenberg, & Parker, 1996, Marshall &

Barbaree, 1984, Turner & Hersen, 1981) precizează că multe dintre problemele cu

care se confruntă persoanele cu tulburări de personalitate sunt în esenţă de natură

interpersonală. Ei conceptualizează tulburările de personalitate ca tulburări ale

comportamentului social, dobândite în concordanţă cu principiile condiţionării

operante şi ale învăţării sociale. Prin urmare e foarte posibil ca programe

complexe ce combină întăriri directe şi pedepse să conducă la dobândirea unor

pattern-uri comportamentale care se generalizează în diferite situaţii şi care tind să

fie relativ persistente. Această perspectivă stipulează că tulburările de

personalitate sunt dobândite şi menţinute în acelaşi mod ca majoritatea

comportamentelor interpersonale. Altfel spus, subiecţii cu tulburări de

personalitate diferă de alte persoane în principal în termeni ai antecedentelor de

învăţare. În consecinţă, pentru a trata eficient un subiect cu tulburări de

personalitate, este necesară modificarea contingenţelor naturale astfel încât să se

instaleze şi să fie menţinut un comportament social adaptativ.

Abordând tulburările de personalitate din prisma principiilor tradiţionale

ale condiţionării operante şi ale învăţării sociale, Turner şi Hersen (1981) citează

un număr de studii ce pot oferii suport empiric punctelor lor de vedere.

Rezultatele acestor investigaţii arată că: a. manipularea contingenţelor poate

produce ameliorări comportamentale persistente în cazul deţinuţilor din

penitenciare şi al delincvenţilor juvenili; b. antrenamentul deprinderilor sociale

poate fi utilizat cu succes în cazul persoanelor etichetate ca pasiv-agresive,

agresive sau explozive; c. tratamentul comportamental poate fi eficient în cazul

persoanelor diagnosticate cu tulburare de personalitate de tip histrionic. Cu toate

acestea, ca şi în cazul cercetărilor citate de Stephens şi Parker (1981), aceste studii

nu au utilizat subiecţi care să întrunească neechivoc criteriile diagnostice din

DSM IV pentru tulburări de personalitate. Prin urmare, nu este posibil să se

determine dacă intervenţiile utilizate în aceste investigaţii oferă un tratament

eficient persoanelor cu tulburări de personalitate.

Pe de altă parte, studiile care au utilizat subiecţi ce întruneau, fără dubii,

criteriile diagnostice pentru tulburări de personalitate au produs rezultate

contradictorii. Mai mult, ideea că intervenţiile comportamentale respectiv

cognitiv-comportamentale “standard” pot oferi un tratament adecvat clienţilor cu

Article / Articol

Adrian Opre 94

tulburări de personalitate este contrazisă de o serie de alte cercetări. Acestea au

demonstrat că până şi în cazurile în care intervenţiile cognitiv-comportamentale

se focalizează specific asupra problemelor interpersonale ale clienţilor, prezenţa

tulburărilor de personalitate poate avea un impact negativ asupra eficienţei

tratamentului (Edelman & Chambless, 1995).

Tulburările de personalitate ca rezultat al cogniţiilor disfuncţionale şi

al învăţării sociale

Din cele expuse mai sus reiese limpede că interpretările strict behavioriste

ale tulburărilor de personalitate sunt dificil de elaborat. Principala limită este dată

de faptul că foarte multe concepte behavioriste sunt specifice situaţional, în vreme

ce tulburările de personalitate implică pattern-uri comportamentale

transsituaţionale. Se poate încerca explicarea pattern-urilor transsituaţionale în

termeni de generalizare, de persistenţă a comportamentului dobândit prin întăriri

intermitente, sau prin efectele întăririlor din mediu (ecologice). Cu toate acestea,

este dificil de explicat persistenţa pe termen lung a comportamentului

dezadaptativ într-o mare varietate de situaţii disparate. Majoritatea perspectivelor

behavioriste ar prezice că un comportament cu adevărat dezadaptativ va fi în cele

din urmă înlocuit cu unul mai adaptativ, sau se va manifesta cu precădere în acele

situaţii în care comportamentul dezadaptativ este întărit. Abordările cognitiv-

comportamentale prezintă avantajul de a se adresa şi pattern-urilor

transsituaţionale, având în vedere că o serie de concepte cognitiviste importante

(scheme cognitive, cogniţii disfuncţionale sau credinţe iraţionale) sunt presupuse

a fi persistente într-o mare variatate de situaţii.

Turkat şi colaboratorii săi (Turkat & Maisto, 1985) au prezentat o

abordare cognitiv-comportamentală fundamentată empiric a înţelegerii şi

tratamentului diferitelor tulburari de personalitate. În paradigma lor, cei doi autori

mai întâi realizează formulări detaliate ale problemelor fiecărui client în parte. În

virtutea unei evaluări iniţiale amănunţite, generează apoi ipoteze specifice şi

testează fiecare din aceste ipoteze în parte, utilizând cele mai adecvate

instrumente disponibile. În continuare, pe baza formulării cazului, este elaborat un

plan terapeutic, iar pe măsură ce este implementat acest plan, intervenţiile care

dau rezultate pozitive sunt considerate probe ce validează formularea iniţială, în

vreme ce intervenţiile fără rezultate antrenează reevaluarea formulării. Acest

demers se concretizează într-o serie de designuri experimentale cu un singur

subiect ce sunt animate de două scopuri; pe de o parte ele testează diferite

ipopteze referitoare la tulburările de personalitate iar pe de altă parte urmăresc

sporirea eficenţei tratamentelor individualizate.

Turkat şi Maisto (1985) deţin dovezi empirice conform cărora

intervenţiile cognitiv-comportamentale bazate pe conceptualizări individualizate

ale cazurilor pot fi eficiente în tratarea clienţilor cu tulburări de personalitate.

Modificările din post-test şi de la reevaluările ulterioare sunt documentate în



unele cazuri atât pe baza observaţiilor comportamentale cât şi prin utilizarea unor

instrumente de evaluare consacrate. O analiză detaliată a unora din aceste cazuri

arată că intervenţiile bazate pe conceptualizările individualizate au fost eficiente

atunci când un tratament simptomatic anterior s-a dovedit ineficace. În plus,

rezultatele raportate sugerează că strategia lui Turkat şi Maisto poate oferi un

tratament complet şi complex pentru unii dintre clienţii cu tulburări de

personalitate, şi nu doar tratarea unor simptome specifice. Cu toate acestea există

mărturii conform cărora tratamentul propus de cei doi terapeuţi a fost ineficace

pentru multe alte persoane cu tulburări de personalitate. Cele mai frecvent

menţionate dificultăţi au fost: incapacitatea de a realiza o abordare terapeutică

bazată pe formularea de caz, refuzul clienţilor de a se angaja în tratament şi

părăsirea prematură de către subiecţi a terapiei. Din acest motiv cei doi autori sunt

foarte reticenţi în a generaliza rezultatele lor la alte persoane având acelaşi

diagnostic. Acest aspect reprezintă una dintre limitele importante ale abordării lor.

Preocupaţi, şi ei de eficienţa intrevenţilor cognitive o serie de autori au

preferat să extindă perspectivele cognitive deja consacrate la studiul tulburărilor

de personalitate. Astfel Padesky (1986, 1988) a decis să adapteze teoria cognitivă

a lui Beck (Beck, 1976). De asemenea, o abordare mai complexă a

conceptualizării tulburărilor de personalitate într-un cadru de referinţă cognitiv a

fost prezentată de Pretzer şi Beck (1996). În fapt, pe baza teoriei cognitive a lui

Beck s-au realizat conceptualizări cognitiv-comportamentale şi strategii

terapeutice pentru diferite tulburări de personalitate (Beck şi colab., 1990,

Fleming, 1983, 1985, 1988, Freeman şi colab.., 1990, Layden şi colab., 1993,

Pretzer, 1983, 1985, 1988, Simon, 1983, 1985). Aceşti autori au extins

perspectivele cognitiv-comportamentale consacrate prin accentuarea interacţiunii

dintre cogniţie şi comportamentul interpersonal. Tulburările de personalitate sunt

privite ca rezultat al unor “cicluri cognitive/interpersonale autoîntreţinute”, şi se

argumentează că în vederea unei intervenţii eficiente este necesară o abordare

strategică a intervenţiei, bazată pe o conceptualizare clară a problemelor

clientului.

Alţi autori de orientare cognitivă susţin că, pentru a se adresa adecvat

caracteristicilor persoanelor cu tulburări de personalitate, terapia cognitivă

necesită o revizuire semnificativă. În aces sens, ei avansează propriile modificări

ale tratamentului cognitiv (Liotti, 1992, Lockwood, 1992, Rothstein &Vallis,

1991, Young, 1990) etc. Aceste abordări, denumite de către autorii lor

“structurale”, “constructiviste” sau “post-raţionaliste”, propun adăugarea unor

concepte noi sau a unor concepte împrumutate din alte sisteme teoretice la

conceptele cognitiv-comportamentale existente. De exemplu, Young (1990) a

susţinut ideea adăugării unui “al patrulea nivel de cogniţie”, pe care el îl numeşte

“scheme dezadaptative timpurii” (early maladaptive schemas, EMS); Lockwood

(1992) susţine integrarea unor concepte din teoria relaţiilor obiectuale în terapia

cognitivă; Liotti (1992) accentuează rolul egocentrismului în tulburările de

personalitate.

Article / Articol

Adrian Opre 96

Conceptualizările cognitive ale tulburărilor de personalitate sunt relativ

recente, iar cercetările asupra rolului cogniţiei în tulburările de personalitate se

află încă în stadii incipiente. Studii preliminare (Gasperini şi colab., 1989,

O’Leary şi colab., 1991) au examinat rolul cogniţiilor în tulburările de

personalitate oferind dovezi în sprijinul tezei generale conform căreia cogniţiile

disfuncţionale joacă un rol foarte important în tulburările de personalitate. Cu

toate acestea, aceste studii nu au testat ipotezele derivate din nici una din

conceptualizările cognitiv-comportamentale recente ale tulburărilor de

personalitate. Cercetări din anii 1990 au examinat relaţia dintre tulburări de

personalitate specifice şi credinţele şi cogniţiile considerate de Beck (1990) a avea

un rol covârşitor în tulburările de personalitate. Aceste studii au produs rezultate

încurajatoare, dar până în prezent sunt disponibile doar rezultate preliminare

(Beck şi colab., 1996, Huprich & Nelson-Gray, 1996). Mai mult, nici unul din

aceste studii nu a examinat interrelaţia dintre cogniţii şi comportamentele

interpersonale, care joacă un rol central în conceptualizările cognitive ale

tulburărilor de personalitate (Pretzer & Beck, 1996).

Trebuie remarcat aici că mulţi dintre autorii care susţin că terapia

cognitivă necesită o revizuire substanţială pentru a putea aborda într-o manieră

eficientă tulburările de personalitate, nu fac nici o referire la cercetările extinse

care au fost deja realizate pentru conceptualizarea şi tratarea tulburărilor de

personalitate în cadrul cognitiv deja existent. Multe dintre punctele de vedere

susţinute de constructivişti, cum ar fi natura puternic autoperpetuantă a

tulburărilor de personalitate, rolul relaţiilor familiale în etiologia tulburărilor de

personalitate şi importanţa relaţiei terapeutice în tratarea acestor tulburări, au fost

accentuate de câtva timp de autorii care operează în cadrul cognitiv deja existent.

Este evident faptul că cei care susţin revizuirea terapiei cognitive trebuie mai

întăi să prezinte conceptualizări detaliate ale tulburărilor de personalitate şi să

propună strategii terapeutice adaptate caracteristicilor fiecărei tulburări în parte.

Prin urmare, este încă prea devreme să se determine dacă propunerile lor

reprezintă sau nu contribuţii importante. Studii preliminare oferă date care susţin

că schemele dezadaptative timpurii propuse de Young (1990) sunt relaţionate cu

tulburarea de personalitate de tip borderline într-un eşantion clinic (Bauserman şi

colab., 1996) şi cu anxietatea, depresia şi tulburările de personalitate într-un

eşantion universitar (Schmidt şi colab., 1995).

Alţi teoreticieni au dezvoltat perspective cognitive asupra tulburărilor de

personalitate care sunt bazate fie pe alte abordări cognitiv-comportamentale,

conţinând revizuiri majore ale acestora, fie sunt independente. De exemplu,

Murray (1988) susţine că tulburările de personalitate pot fi înţelese în termeni de

“core rubric” incluzând percepţia asupra sinelui, percepţia asupra lumii şi

instrucţiuni de acţiune; Proeve (1995) pledează pentru o perspectivă terapeutică

multimodală; Wessler (1993) prezintă o startegie de intervenţie pe care o numeşte

“terapie de evaluare cognitivă”; Safran şi McMain (1992) propun o abordare

cognitiv-interpersonală a tratamentului.



O paradigmă cu adevărat promiţătoare o reprezintă, însă, “terapia

comportamental- dialectică” (TCD) dezvoltată de Linehan (1987a, 1987b, 1993).

Tehnica a fost dezvoltată în mod specific pentru tulburarea de personalitate de tip

borderline. Autoarea combină perspectiva cognitiv-comportamentală cu o serie de

concepte derivate din materialismul dialectic şi din budism. Rezultatul este un

cadru teoretic complex şi o abordare modernă cognitiv-comportamentală, de tip

rezolvare de probleme, a tratamentului. Se pune accent pe colaborare,

antrenamentul deprinderilor şi respectiv clarificarea şi managementul

contingenţelor. Procedura se particularizează printr-o serie de caracteristici

desemnate să se adreseze unor probleme care sunt considerate a fi foarte

importante în tratamentul persoanelor cu tulburare de personalitate de tip

borderline. Acestea includ recunoaşteri frecvente, empatice ale sentimentului de

disperare resimţit de aceste persoane, o atitudine de tip “matter-of-fact” în faţă

comportamentului parasuicidar şi al altor comportamente disfuncţionale. La

acesatea se adugă încercarea de a recadra tentativele suicidare şi alte

comportamente disfuncţionale ca parte a procesului de rezolvare de probleme.

Terapeuţii predau activ deprinderi de control al emoţiilor, încearcă să amplifice

eficienţa interpersonală a persoanelor afectate şi încurajează creşterea toleranţei

faţă de propriile afecte. Deasemenea se încearcă menţinerea acelor contingenţe

care susţin un comportament adaptativ şi determină extincţia comportamentelor

disfuncţionale.

Într-o serie de articole, Linehan şi colaboratorii săi ( Linehan şi colab.

1991; Linehan şi colab., 1993) au relatat rezultatele unor studii comparative.

Selectînd doar pacienţii de tip borderline cu tendinţe parasuicidare ei au comparat

efectele terapiei comportamentale dialectice (TCD) cu cele ale “tratamentului

uzual”. După un an de tratament, pacienţii trataţi cu TCD au prezentat rate

semnificativ mai reduse de abandon a tratamentului şi de comportamente

automutilante comparativ cu subiecţii care au primit “tratamentul uzual” (Linehan

şi colab., 1991). Subiecţii trataţi prin TCD au demonstrat de asemenea scoruri mai

bune la evaluarea adaptării interpersonale şi sociale, a furiei, a performanţelor

profesionale şi a ruminaţiei anxioase (Linehanm, Tutk & Heard, 1992). Totuşi,

ambele grupe au prezentat doar o ameliorare modestă a depresiei şi a altor

simptome asociate tulburării de personalitate, subiecţii din cele două grupe

nediferând semnificativ sub acest aspect. La un an de la tratament, subiecţii trataţi

cu TCD au demonstrat o funcţionare globală semnificativ îmbunătăţită. În primele

6 luni de follow-up pacienţii au prezentat un comportament parasuicidar diminuat,

mai puţină furie şi o adaptare socială (autoevaluată) mai bună. În următoarele 6

luni de folow-up aceştia au avut mai puţine zile de spitalizare şi o adaptare socială

(evaluată de intervievator) mai bună.

Există mai multe motive pentru a considera aceste rezultate încurajatoare

pentru terapia cognitivă. Astfel, toţi subiecţii au întrunit criteriile diagnostice ale

tulburării de personalitate de tip borderline, aveau de asemenea tendinţe

parasuicidare cronice, spitalizări multiple în spitalele de psihiatrie şi probleme

Article / Articol

Adrian Opre 98

profesionale din cauza simptomelor psihiatrice. Aceşti subiecţi erau în mod

evident mai grav afectaţi comparativ cu alte persoane care întrunesc criteriile

diagnostice ale tulburării de personalitate de tip borderline, dar fără propensiuni

parasuicidare, au spitalizări rare şi reuşesc să îşi menţină un loc de muncă.

EFICACITATEA TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

CA TRATAMENT AL TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE

Terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi eficientă pentru un

mare număr de tulburări de pe axa I. Există o serie de similarităţi şi diferenţe

importante între terapia cognitivă a tulburările de personalitate (Axa II) şi

respectiv terapia cognitivă a tulburărilor de stare mentală (Axa I). Aceste aspecte

pot fi identificate în tabelul 2.2

Tabelul 2. Caracteristici ale terapiei cognitive aplicate în stările mentale şi respectiv

tulburările de personalitate

Tulburări de stare

mentală

Tulburări de personalitate

Lungimea tratamentului 3 - 4 luni 9 sau mai multe luni

Ritmul tratamentului Alert Variabil, în ritmul pacientului

Scala de probleme

constatate în timp

Aici şi acum Aici şi acum şi de-a lungul întregii vieţi

Relaţia terapeutică Colaborativ Colaborativ, cu limitări clare între

pacient şi terapeut

Conţinutul problemelor Lumea pacientului;

prezentul şi trecutul

Lumea pacientului; trecutul, prezentul

şi viitorul; relaţia terapeutică

Centrarea pe probleme Comportament;

cogniţii; emoţii

Comportament; cogniţii; emoţii;

relaţia terapeutică

Focalizari în intervenţie Gânduri automate Schemele comportamentale

Teme pentru acasă Gânduri automate;

colecţii de date

Comportamentul; colectarea de date;

schimbarea credinţelor

Metoda ştiinţifică Experimentală Experimentală

Modelul de învăţare Învăţarea dezadaptativă Învăţarea dezadaptativă sau eşecul de

a învăţa datorită lipsei oportunităţilor

adecvate

Deschiderea Explicită Explicită; limitată de reguli

Sursa: Davidson K: “Terapia cognitivă în tulburările de personalitate: Ghid clinic.” Oxford, Anglia,

Butterworth-Heinemann, 2000.

2 În contextul acestui studiu am optat pentru o accepţiune mai largă a terapiei cognitive astfel încât

ea să includă şi terapia cognitiv-comportamentală, motiv pentru care cele două sintagme se

substituie frecvent în cele ce urmează. Am preferat această echivalenţă deoarece majoritatea

terapeuţilor cognitivişti au renunţat deja la distincţia clasică dintre gândire şi comportament care,

pentru o bună bucată de timp, a constituit trăsătura centrală a diferenţierii între terapia cognitivă şi

cea comportamentală



Trebuie făcută menţiunea că majoritatea cercetărilor asupra eficacităţii

terapiei cognitive şi a abordărilor terapeutice relaţionate cu aceasta pentru

persoanele cu tulburări de personalitate sunt de natură recentă, iar dovezile

empirice sunt încă şi mai limitate. Tabelul 3 oferă o privire de ansamblu asupra

datelor disponibile privind eficacitatea intervenţiilor cognitiv-comportamentale în

tratamentul persoanelor cu tulburari de personalitate. Reiese foarte evident din

acest tabel că există numeroase rapoarte clinice necontrolate care susţin că terapia

cognitiv-comportamentală poate fi o metoda terapeutică eficace pentru tulburările

de personalitate, multe dintre acestea propunând abordări specifice. Dimpotrivă,

există puţine studii evaluative controlate care să susţină aceste afirmaţii. Acest

lucru i-a determinat pe unii practicieni să fie preocupaţi de riscurile asociate unei

expansiuni rapide ale teoriei şi practicii, care au depăşit cercetarea empirică

(Dobson & Pusch, 1993)

Tabelul 3. Eficienţa terapiei cognitiv comportamnatale în tratamantul tulburărilor de

personalitate (adaptat după Pretzer, 1998)

Tipul tulburării

de personalitate

Rapoarte

clinice

necontrolate

Experimente

cu un singur

subiect

Efect. ale TP

asupra trat. tulb.

de pe axa I

Rezultata ale

unor studii

controlate

Antisocială + - + a

Evitantă + +/- +/- +

Bordeline +/- +/- + +

Dependentă + + +

Istrionică + -

Nacisitică + +

Obs-compuls + +/- -

Paranoică + +

Pasiv-agresivă + +

Schizoidă +

Legendă: + = terapia cognitiv-comportamentală a fost eficientă;

- = terapia cognitiv-comportamentală nu a fost eficientă

a = terapia cognitiv-comportamentală a fost eficientă doar pentru personalitatea

antisocială.

Efectele tulburărilor de personalitate comorbide asupra

tratamentului tulburărilor de pe axa I

Un număr semnificativ de studii au examinat eficacitatea tratamentului

cognitiv-comportamental pentru tulburări de pe axa I la subiecţi care fuseseră de

asemenea diagnosticaţi cu tulburări de personalitate Rezultatele au dovedit că

prezenţa unui diagnostic de pe axa II scade probabilitatea eficienţei tratamentului.

De exemplu, Turner (1987), în studiul citat anterior, a constatat că pacienţii cu

fobie socială fară tulburări de personalitate s-au ameliorat semnificativ după o

perioadă de 15 săptămâni de terapie de grup pentru fobie socială, menţinând

Article / Articol

Adrian Opre 100

aceste progrese la follow-up-ul de după 1 an. În schimb, pacienţii care prezentau

tulburari de personalitate asociate cu fobia socială nu au demonstrat ameliorări

semnificative. Similar, Mavissakalian şi Hamman (1987) au constatat că 75% din

subiecţii cu agorafobie fără caracteristici ale vreunei tulburari de personalitate au

răspuns bine la un tratament comportamental şi farmacologic pentru agorafobie

limitat în timp. În schimb, numai 25% din subiecţii ce etalau simptome ale unei

tulburari de personalitate au răspuns la acest tratament.

Există şi alte studii care au arătat de asemenea că tratamentele cognitiv-

comportamentale consacrate sunt mai puţin eficiente la persoanele care prezintă

tulburări de personalitate în asociere cu tulburări ce ţin de axa I ( Black şi colab.,

1994; Giles, Young & Young, 1985; Tyrer şi colab., 1993). Totuşi, datele

referitoare la impactul tulburărilor de personalitate comorbide asupra trata-

mentului tulburărilor de pe axa I sunt mult mai complexe, şi uneori contradictorii.

Astfel, unele cercetări au arătat că prezenţa tulburărilor de personalitate nu

influenţează rezultatele terapeutice (Dreesen şi colab., 1994; Mersch, Jansen, &

Arntz, 1995). O altă categorie de studii au constatat că tulburările de personalitate

influenţează tratamentul tulburărilor de pe axa I numai în anumite condiţii, (Fahy,

Eisler, & Russel, 1993; Felske şi colab., 1996; Hardy şi colab.1995) că subiecţii

cu tulburari de personalitate au tendinţa de a abandona prematur terapia, dar că cei

care rămân în tratament pot fi trataţi eficient (Pearsons, Burns, & Perlof, 1988;

Sanderson, Beck & McGinn, 1994) şi că unele tulburari de personalitate au un

impact negativ, în vreme ce altele, nu (Neziroglu, 1996).

Unele investigaţii au oferit date conform cărora tratamentul specific al

tulburărilor de pe axa I poate avea efecte benefice asupra tulburărilor comorbide

de pe axa II. De exemplu, Mavissakalian & Hamman (1987) au arătat că 4 din 7

subiecţi care iniţial prezentau criteriile diagnostice pentru o tulburare de

personalitate singulară nu au mai întrunit aceste criterii după tratamentul

tulburării de pe axa I. În contrast, subiecţii diagnosticaţi cu mai mult de o

tulburare de personalitate nu au prezentat ameliorări similare. O limită majoră a

acestor cercetări este aceea că abordările terapeutice utilizate nu au luat în

considerare prezenţa tulburărilor de personalitate. Aceasta lasă fără răspuns

întrebarea dacă protocoalele terapeutice realizate ţinând cont de tulburările de

personalitate s-ar putea dovedi mai eficiente.

Studii asupra eficacităţii tratamentului cognitiv-comportamental

pentru tulburări de pe axa II

Un număr de studii s-au focalizat specific asupra tratamentului cognitiv-

comportamental la persoanele cu tulburari de personalitate. Turkat şi Maisto

(1985) au utilizat o serie de design-uri experimentale cu un singur subiect pentru a

investiga eficacitatea tratamentului cognitiv-comportamental individualizat pentru

pacienţii cu tulburari de personalitate. Studiul lor oferă dovezi că unii clienţi cu

tulburări de personalitate au putut fi trataţi eficient, dar nu s-a reuşit acest lucru în



prea multe cazuri. În 1990 Beck şi colab. şi-au propus să testeze eficacitatea

abordării cognitive, apelând la paradigma experimetului cu un singur subiect,

masurători repetate (apud. Nelson-Gray şi colab., 1996). Cei 9 subiecţi incluşi în

studiu au fost diagnosticaţi cu depresie majoră şi una sau mai multe tulburări de

personalitate asociate. Fiecare subiect a fost evaluat, preterapie, postterapie şi

după 3 luni, urmărindu-se nivelul de depresie şi numărul de criterii diagnostice ale

tulburării de personalitate primare. După 12 săptămâni de tratament efectele s-au

regăsit după cum urmează: 6 din cei 8 subiecţi care au încheiat şi perioada de 3

luni de follow-up au prezentat o reducere semnificativă a nivelului de depresie; 2

subiecţi au prezentat o reducere semnificativă atât a nivelului de depresie, cât şi a

simptomatologiei tulburării de personalitate; 2 nu au etalat nici un fel de

ameliorare; 4 dintre cei 9 au prezentat rezultate mixte. Trebuie desigur să luăm în

calcul şi observaţiile unor autori care menţionează faptul că 12 săptămâni de

tratament reprezintă o perioadă mult prea scurtă de tratament comparativ cu cea

prevăzută de Beck şi colab. (1990) ca fiind necesară pentru majoritatea clienţilor

cu tulburari de personalitate (Pretzer, 1998)

Majoritatea teoriilor şi cercetăriilor vizând terapia tulburărilor de

personalitate s-au focalizat asupra tratamentului ambulator. Totuşi, există o serie

de date şi asupra tratamentului pacienţilor spitalizaţi. Springer şi colab. (1995) au

raportat că terapia cognitiv-comportamentală de grup (de scurtă durată) a produs

ameliorări semnificative la un eşantion de subiecţi spitalizaţi cu diferite tulburări

de personalitate. La acelaşi rezultat a condus şi o analiză secundară a unui subset

de pacienţi cu tulburare de personalitate de tip borderline care a revelat date

similare.

Cel puţin 3 tulburari de personalitate au constituit subiectul unor studii

evaluative controlate. Într-un studiu asupra tratamentului persoanelor dependente

de opioide Woody şi colab., (1985) au constatat că subiecţii care au întrunit

criteriile DSM III pentru depresie majoră şi tulburare de personalitate de tip

antisocial au răspuns favorabil atât la terapia cognitivă cât şi la psihoterapia

suportiv-expresivă sistematizată de Luborsky şi colab. (1985). Subiecţii au

demonstrat o ameliorare statistic semnificativă la 11 din cele 22 de variabile

evaluate, inclusiv simptome psihiatrice, consumul de droguri, activităţile ilegale şi

viaţa profesională. Subiecţii care au întrunit criteriile pentru tulburare de

personalitate de tip antisocial, dar nu şi pentru depresie majoră au demonstrat un

răspuns redus la tratament, cu ameliorări la numai 3 din cele 22 variabile. Acest

pattern al rezultatelor a fost menţinut şi la follow-up-ul de la 7 luni. Subiecţii fără

tulburare de personalitate de tip antisocial au răspuns la tratament sensibil mai

bine decât sociopaţii. Pe de altă parte subiecţi sociopaţi care erau iniţial şi

depresivi, au beneficiat aproape în aceaşi masură de efectele pozitive ale

tratamentului precum nonsociopaţii, în timp ce sociopaţii fără depresie asociată au

avut rezultate mult mai slabe.

Studiile asupra tratamentului aplicat în tulburarea de personalitate de tip

evitant au demonstrat că antrenamentul de scurtă durată al deprinderilor sociale şi

Article / Articol

Adrian Opre 102

antrenamentul deprinderilor sociale asociat cu intervenţii de tip cognitiv nu pot fi

diferenţiate în baza efectelor asupra anxietăţii sociale (Stravynski, Marks, & Yule,

1982). Cei trei autorii au interpretat aceste constatări ca demonstrând “lipsa de

valoare” a intervenţiilor cognitive. Totuşi trebuie menţionat că cele 2 tipuri de

tratament au fost la fel de eficiente, că toate tratamentele au fost oferite de un

singur terapeut (care a fost de asemenea principalul investigator) şi că a fost

utilizată o singură intervenţie cognitivă (disputarea convingerilor iraţionale) din

mai multe posibile (vezi Pretzer, 1998). Într-un studiu ulterior (Greenberg &

Stravynski, 1985) se menţionează că teama subiectului evitant de a părea ridicol

poate contribui la renunţarea prematură la terapie, sugerându-se că intervenţiile

care modifică aspecte relevante ale cogniţiilor clientului ar putea avea un rol

substanţial în eficacitatea intervenţiei.

Studiile lui Linehan, citate anterior, asupra eficacităţii tratamentului

tulburării de personalitate de tip borderline au obţinut o largă recunoaştere. Ele

sunt recunoscute ca veritabile argumente conform cărora intervenţiile cognitiv-

comportamentale pot fi eficiente în cazul clienţilor care au tulburări severe de

personalitate. În domeniul de interes al studiului de faţă, aceste rezultate sunt

considerate ca fiind cele mai încurajatoare probe ale deceniului al noulea din

secolul trecut. TCD a produs ameliorări semnificative la subiecţii care dincolo

de îndeplinirea criteriilor diagnostice ale tulburării de personalitate de tip

borderline, aveau de asemenea tendinţe parasuicidare cronice, spitalizări multiple

în spitalele de psihiatrie şi probleme profesionale din cauza simptomelor

psihiatrice.

Efectul tulburărilor de personalitate asupra practicii clinice

În practica clinică, majoritatea terapeuţilor evită să aplice protocoale

terapeutice standard eşantioanelor omogene de indivizi care au acelaşi diagnostic.

Ei preferă să ia în considerare o abordare individualizată a tratamentului. Un

studiu recent asupra eficacităţii terapiei cognitive în condiţiile “lumii reale” oferă

un argument important pentru utilizarea terapiei cognitive la clienţii diagnosticaţi

cu tulburari de personalitate. Persons, Burns şi Perloff (1988) au realizat un studiu

empiric interesant în care au implicat clienţi ce erau deja angajaţi în terapie

cognitivă pentru depresie. Subiecţii erau 70 de persoane care au solicitat

consecutiv tratament în practicile private ale dr. Burns sau ale dr. Persons. Ambii

sunt terapeuţi cognitivişti consacraţi, care au predat şi publicat foarte mult, iar în

acest studiu cei doi terapeuţi au condus terapia în modul în care o făceau de

obicei. Aceasta înseamnă că tratamentul era deschis (open-ended), era

individualizat şi nu standardizat, şi în plus era utilizată medicaţia şi psihoterapia

cu pacientul spitalizat, dacă era cazul.

Scopul principal al acestui studiu a fost acela de a identifica predictorii

abandonului şi rezultatele terapeutice ale terapiei cognitive pentru depresie. Este

important de subliniat aici că 54,3% dintre subiecţi întruneau criteriile DSM III



pentru un diagnostic de tulburare de personalitate. Prin urmare investigatorii au

considerat prezenţa unei tulburări de personalitate ca un potenţial predictor atât al

încheierii premature a terapiei cât şi al rezultatului terapeutic. Într-adevăr s-a

constatat că pacienţii cu tulburari de personalitate au fost în mod semnificativ mai

predispuşi să abandoneze tratamentul comparativ cu cei fără tulburari de

personalitate. Cu toate acestea acei pacienţi cu tulburari de personalitate care au

rămas în terapie până la încheierea ciclului terapeutic au prezentat ameliorări

substanţiale şi nu au diferit în mod semnificativ în ceea ce priveşte gradul de

remitere a simptomatologiei faţă de pacienţii fără tulburari de personalitate.

Rezultate similare au fost obţinute de Sanderson, Beck şi McGinn (1994) intr-un

studiu asupra terapiei cognitive în tulburarea de anxietate generalizată. Subiecţii

diagnosticaţi cu tulburari de personalitate comorbidă au tins să abandoneze

tratamentul, dar terapia s-a dovedit a fi eficientă în reducerea anxietăţii şi

depresiei la cei care au încheiat perioada minimă necesară de terapie.

S-a susţinut recent că modelul terapiei cognitive propusă de Beck (Beck

şi colab., 1979) nu oferă un tratament eficient adecvat pentru persoanele cu

tulburari de personalitate (McGinn, Young, & Sanderson, 1995). Este demn de

menţionat însă, că, în demersul lor critic asupra terapiei cognitive, McGinn,

Young şi Sanderson au ales să conteste o abordare terapeutică care a fost

dezvoltată ca tratament pentru depresie. Mai mult chiar, criticii nici măcar nu

menţionează protocoalele terapeutice care au fost realizate special pentru

tratamentul tulburărilor de personalitate (Freeman şi colab., 1990; Layden şi

colab., 1993).

Terapia cognitivă pentru depresie a lui Beck nu a fost concepută ca

tratament pentru persoanele cu tulburări de personalitate. În plus Beck şi

colaboratorii săi nici nu au pretins vreodată că ea ar oferi un tratament adecvat

pentru tulburările de personalitate nici măcar pentru tulburările de anxietate, sau

pentru abuzul de substanţe. În schimb, Beck a realizat mai târziu, protocoale

terapeutice specifice pentru un număr de tulburări, inclusiv pentru tulburari de

personalitate (Beck şi coalb., 1990, Freeman şi coalb., 1990, Layden şi coalb.,

1993). Cercetările empirice care testează aceste protocoale terapeutice recent

dezvoltate sunt relativ limitate, dar cu toate acestea rezultatele evaluării

preliminare sunt încurajatoare.

IMPLICAŢII PENTRU PRACTICA CLINICĂ

Aşa cum am menţionat anterior, în ultimii 20 ani s-au înregistrat progrese

remarcabile în domeniul teoretico-aplicativ, care au depăşit cercetarea empirică

(Dobson & Pusch, 1993). Cu toate că acest lucru, cel puţin pentru unii, generează

o îngrijorare legitimă, ar fi totuşi incorect să se suspende cercetarea teoretică şi

cea clinică până când vor fi disponibile mai multe date empirice. Nu trebuie să

uităm că, clinicianul practician are de făcut faţă unei situaţii delicate, deoarece

Article / Articol

Adrian Opre 104

este foarte dificil să refuzi tratamentul unei categorii de tulburări care poate fi atât

de frecventă încât să afecteze până la 50% din cazurile ambulatorii.

În vederea dezvoltării unui protocol de tratament special destinat terapiei

cognitive a tulburărilor de personalitate, s-a încercat limitarea tratamentului la o

perioadă de cel mult 9 luni. S-a avut însă în vedere acoperirea tuturor elementelor

esenţiale ale terapiei aşa cum rezultă şi din cerinţele de mai jos pe care le reclama

terapia oricărei tulburări de personalitate (după Tzrer & Davidson, 2000).

Aplicarea principiului empirismului colaborativ. Acesta presupune o

abordare fundamentală a terapiei cognitive care să faciliteze tratamentul

psihoterapeutic al tulburărilor care în mod normal ar fi dificil de tratat

prin psihoterapie (e.g., schizofrenia cronică) (Tarrier, 1999).

O formulare completă a problemelor pacientului. Această formulare este

împărtăşită cu pacientul şi ghidează tratamentul. Astfel, abordarea

cognitivă îi permite pacientului să dezvolte o mai bună înţelegere a

modalităţii în care experienţele de viaţă pot influenţa propriile percepţii,

fiind ulterior identificate drept cauze ale unor probleme consecvente.

Acordul în privinţa scopurilor terapiei, prioritar fiind cel de reducere a

vătămării de sine şi a celorlalţi.

Evaluarea şi definirea problemelor de personalitate în termeni de

“adaptare” la mediu. Modalităţile alternative de gândire şi comportament

sunt privite ca o mai bună “adaptare”.

Tratamentul se centrează pe identificarea cogniţiilor şi

comportamentelor dezadaptative (inclusiv dificultăţile de relaţionare

interpersonală) şi schimbarea acestora în unele mai adaptative. În acest

sens, sunt utilizate experimentele comportamentale pentru testarea

schimbărilor ce au loc în schemele cognitive deja cronicizate.

În acelaşi scop dar mult mai detaliat Pretzer & Beck (1996), au formulat

o serie de recomandări generale pentru terapia cognitivă a clienţilor cu tulburari

de personalitate. Aceste recomandări pot fi aplicate cu succes şi în cazul altor

intervenţii terapeutice de tip cognitiv-comportamental (vezi Pretzer, 1998).

1. O intervenţie terapeutică îşi sporeşte eficienţa dacă se bazează pe o

conceptualizare individualizată a problemelor clientului. În abordarea

clienţilor cu tulburari de personalitate, terapeutul trebuie de multe ori să

aleagă între mai multe scopuri posibile ale intervenţiei şi între o varietate de

intervenţii posibile. Un plan terapeutic clar, bazat pe o evaluare atentă, pe

observaţia clinică şi pe rezultatele intervenţiilor clinice, minimalizează riscul

de confuzie generat de complexitatea problemelor clientului.

2. Este important pentru terapeut şi pentru client să lucreze împreună, în

colaborare, pentru atingerea unor scopuri clar identificate şi comune. În



terapie formularea unor scopuri clare este uneori imperativă deoarece doar

astfel se poate evita trecerea de la o problemă la alta înainte de a se produce

un efect pozitiv de durată. Totuşi, este important ca aceste scopuri să fie

comune, pentru a se reduce noncomplianţa şi lupta pentru putere care de cele

mai multe ori afectează tratamentul persoanelor cu tulburari de personalitate.

Timpul şi efortul necesar găsirii unor scopuri mutual acceptabile poate fi o

foarte bună investiţie pentru viitor.

3. Este important să se acorde o atenţie sporită relaţiei terapeut-client. O relaţie

terapeutică bună este foarte necesară şi în terapia cognitivă, la fel ca şi în

orice altă abordare terapeutică. Terapeuţii comportamentalişti şi cognitiv-

comportamentalişti sunt în general obisnuiţi să realizeze o relaţie terapeutică

deschisă la începutul terapiei şi apoi să continue fără a acorda prea multă

atenţie aspectelor interpersonale ale terapiei. Totuşi, abordarea clienţilor cu

tulburari de personalitate este oarecum diferită. Percepţia terapeutului de către

client poate fi biasată în unele momente, iar comportamentele interpersonale

disfuncţionale pe care le manifestă clienţii în relaţiile din afara terapiei pot să

se manifeste de asemenea şi în relaţia client-terapeut. Dificultăţile

interpersonale care se manifestă în relaţia client-terapeut pot să conturbe

terapia dacă nu sunt adresate în mod eficient. Ele oferă de asemenea

terapeutului ocazia de a face observaţii şi intervenţii in vivo.

4. Începeţi terapia cu intervenţii care nu necesită dezvăluiri extensive. Clienţii

cu tulburari de personalitate se simt deseori inconfortabili în situaţiile de

autodezvăluire, datorită lipsei de încredere în terapeut, a disconfortului în faţă

intimităţii, a fricii de respingere, etc. Dacă uneori este necesară începerea

tratamentului cu intervenţii care necesită discutarea unor sentimente şi

gânduri profund persoanle, în cele mai multe situaţii poate fi utilă începerea

tratamentului prin abordarea unor probleme care nu necesită prea multe

dezvăluiri persoanle. Această abordare îi acordă clientului timp pentru a

deveni mai confortabil cu terapia şi îi oferă terapeutului şansa de a se adresa

treptat disconfortului clientului faţă de autodezvăluire.

5. Intervenţiile care amplifică sentimentul de autoeficacitate al clientului reduc

de multe ori intensitatea simptomatologiei şi facilitează alte intervenţii.

Intensitatea răspunsurilor emoţionale şi comportamentale manifestate de

persoanele cu tulburari de personalitate este frecvent exacerbată de îndoielile

persoanei că vor putea face faţa în mod eficient unor situaţii problematice.

Dacă este posibil să se crească încrederea clientului că va fi capabil să facă

faţă situaţiilor care vor apărea, acest lucru va reduce de multe ori nivelul de

anxietate, va modera simptomatologia, îi va permite să reacţioneze mai

deliberat şi va uşura implementarea altor intervenţii. Sentimentul de

autoeficacitate al clientului poate fi amplificat prin intervenţii care corectează

orice exagerare a cerinţelor situaţiei sau minimalizare a capacităţilor

individului, prin asistarea lui în a-şi ameliora deprinderile de coping şi printr-

o combinare a celor două.

Article / Articol

Adrian Opre 106

6. Nu vă bazaţi în primul rând pe intervenţiile verbale. Cu cât sunt mai grave

problemele clientului, cu atât este mai important să se utilizeze intervenţii

comportamentale pentru a se ajunge la modificări cognitive şi deopotrivă

comportamentale. O ierarhie graduală de “experimente comportamentale”

oferă nu numai o ocazie pentru apariţa desensibilizării şi pentru dobândirea de

noi deprinderi de către client, dar poate fi de asemenea eficace pentru atacarea

credinţelor şi expectanţelor nerealiste.

7. Incercaţi să identificaţi şi să combateţi temerile clientului înainte de a

implementa modificări. Clienţii cu tulburări de personalitate prezintă de multe

ori temeri intense, neexprimate, cu privire la modificările pe care le caută sau

care le sunt solicitate în cursul terapiei. Încercările de a induce clientului

modificări fără ai combate mai întâi temerile sunt de multe ori fără succes.

Dacă terapeutul se obişnuieşte să discute expectanţele şi îngrijorările

clientului înainte de a se încerca vreo modificare, este de aşteptat reducerea

nivelului de anxietate al clientului cu privire la terapie şi amelioararea

complianţei.

8. Ajutaţi clientul să facă faţă în mod adaptativ emoţiilor aversive. Clienţii cu

tulburări de personalitate experienţiază de multe ori reacţii emoţionale

aversive foarte intense în situaţii specifice. Aceste reacţii intense pot

reprezenta ele însele o problemă importantă. În plus, încercarea individului de

a evita experienţierea acestor emoţii, încercarea lui de a scăpa de ele precum

şi răspunsul lui cognitiv şi comportamental la aceste emoţii au de multe ori un

rol deosebit de important în problemele de viaţă cu care se confruntă.

Persoanele cu tulburari de personalitate necesită adesea dobândirea unor

deprinderi cognitive şi/sau comportamentale reclamate de managementul

eficient al emoţiilor.

9. Anticipaţi problemele de complianţă. Există mulţi factori care contribuie la

rata crescută a noncomplianţei clienţilor cu tulburari de personalitate. Pe

lângă complexitatea relaţiei terapeut-client şi temerile legate de schimbări,

menţionate mai sus, comportamentele disfuncţionale ale persoanelor cu

tulburari de personalitate sunt foarte adânc înrădăcinate şi de multe ori

susţinute de întăriri din mediul clientului. Totuşi, episoadele de

noncomplianţa nu reprezintă numai un impediment în faţa progresului

terapeutic, ele pot constitui deopotrivă şi oportunităţi pentru intervenţii

eficiente. Dacă noncomplianţa a fost anticipată, se poate ameliora complianţa

prin identificarea şi combatarea problemelor anterioare. Dacă noncomplianţa

apare pe neaşteptate, ea oferă oportunitatea de a se identifica probleme care

impiedică progresul în terapie, permiţând apoi rezolvarea lor.

10. Nu porniţi de la premisa că subiectul trăieşte intr-un mediu rezonabil. Unele

comportamente, cum ar fi asertivitatea, sunt atât de general adaptative, încât

este uşor de presupus că ele reprezintă întotdeauna o idee bună. Cu toate

acestea, clienţii cu tulburari de personalitate sunt de multe ori produsul unor

familii atipice şi trăiesc în medii atipice. Când se implementează modificări,



este important să se evalueze care vor fi răspunsurile posibile ale persoanelor

semnificative din anturajul clientului. E greşit dacă se pleacă de la ideea că

aceştia vor răspunde în mod rezonabil la aceste schimbări.

11. Urmăriţi propriile voastre reacţii emoţionale în cursul terapiei. Interacţiunile

cu clienţi cu tulburari de personalitate pot genera diverse reacţii emoţioanale

din partea terapeutului. Acestea se pot întinde de la sentimente empatice de

depresie, la furie intensă, descurajare, teamă si până la atracţie sexuală. Este

important ca terapeutul să fie conştient de aceste răspunsuri astfel încât ele să

nu influenţeze munca lui cu clientul. Preventiv dar şi curativ ar trebui ca

terapeuţii să beneficieze de utilizarea unor tehnici cognitive de autocontrol

sau de consultaţii cu alţi colegi.

12. Fiţi realişti în ceea ce priveşte durata terapiei, scopurile terapiei şi

standardele pentru autoevaluarea terapeutului. Mulţi terapeuţi care utilizează

tehnici comportamentale şi cognitiv-comportamentale sunt obişnuiţi să obţină

rezultate importante în timp scurt. Un terapeut poate deveni cu uşurinţă

frustrat sau nervos în faţa unui client “rezistent”, când terapia merge lent, sau

să devină autocritic şi descurajat dacă terapia merge prost. Intervenţiile

comportamentale şi cognitiv-comportamentale pot să determine modificări

substanţiale, aparent de durată în cazul unora dintre pacienţii cu tulburari de

personalitate. Există însă cazuri în care rezultatele obţinute sunt fie modeste,

fie inexistente. Când terapia progresează lent este important să nu se renunţe

prematur şi să nu se persevereze cu o abordare terapeutică care nu dă

rezultatele scontate. Dacă tratamentul se dovedeşte fără succes, este esenţial

să reţineţi că nu doar competenţa terapeutului este responsabilă de rezultatul

terapiei.

CONCLUZII

În ciuda interesului deosebit de care s-a bucurat, mai cu seamă în ultimii

20 de ani, progresul în terapia cognitiv comportamentală a tulburărilor de

personalitate nu a fost pe măsura aşteptărilor. Numărul studiilor publicate este

încă destul de limitat iar unele dintre acestea prezintă neajunsuri metodologice.

Cu toate acestea, din datele existente pot fi desprinse o serie de concluzii de

anumită generalitate. În primul rând, multe rapoarte sugerează că tratamentele

cognitiv-comportamentale standard dezvoltate pentru tulburări de pe axa I pot să

nu fie la fel de eficiente pentru persoanele cu tulburări comorbide de pe axa II.

Acest lucru e valabil chiar şi atunci când tratamentele sunt foarte eficace pentru

acei subiecţi care nu au tulburări ale axei II asociate bolii de bază. În al doilea

rând, datele disponibile sugerează că pentru unele persoane ce prezintă o tulburare

de pe axa I şi o tulburare asociată de pe axa II, tratamentul comportamental sau

cognitiv-comportamental pentru boala de pe axa I nu numai că se dovedeşte

eficace în ameliorarea tulburării de pe axa I, dar poate produce o ameliorare

Article / Articol

Adrian Opre 108

generală şi a tulburării de pe axa II. În al treilea rând, rapoartele clinice arată că

terapia cognitiv-comportamentală poate fi o abordare terapeutică eficientă pentru

majoritatea tulburărilor de personalitate. Nu există încă suficiente date empirice

care să susţină acest entuziasm, dar tot mai multe date sugerează că tratamentul

cognitiv-comportamental poate fi eficient pentru unele persoane cu tulburari de

personalitate. În sfârşit, există puţine date care să permită compararea terapiei

cognitiv-comportamentale cu alte metode terapeutice în tratarea tulburărilor de

personalitate.

Cu circa două decade în urmă, Turkat & Levin (1984) au concluzionat că

“există relativ puţine date în literatura de specialitate privind tulburările de

personalitate pentru a se putea trage concluzii”. În mod similar, Kellner (1986)

arăta că există prea puţine studii (experimentale) controlate privind eficienţa

abordărilor terapeutice de tip comportamental la subiecţi clar diagnosticaţi cu

tulburări de personalitate. Din acest motiv nu se poate oferi o bază empirică solidă

pentru recomandarea unor intervenţii specifice în tratarea acestor clienţi. În anii

care au trecut însă de la realizarea acestor două studii, situaţia s-a ameliorat lent,

dar continuu. În special rezultatele obţinute de Persons, Burns şi Perloff (1988)

sunt foarte încurajatoare. Acestea sugerează că în vreme ce prezenţa unei tulburări

de personalitate creşte riscul ca terapia cognitiv-comportamentală să fie

ineficientă (dacă clientul abandonează prematur terapia), atunci când este posibilă

menţinerea în tratament a clientului, rezultatele terapiei cognitiv-comportamentale

pot fi foarte bune.

Trebuie menţionat că subiecţii din studiul lui Persons şi colab. (1988) au

fost trataţi într-o perioadă în care încă nu fuseseră publicate progresele recente în

tratamentul tulburărilor de personalitate. Pe măsură ce sunt testate abordările

terapeutice special desemnate pentru persoanele cu tulburări de personalitate

(Beck şi colab., 1990, Linehan, 1993), putem spera să aflăm mai multe despre

punctele tari şi slabe ale abordărilor curente în înţelegerea şi tratarea clienţilor cu

tulburări de personalitate.

Cele mai promiţătoare investigaţii aparţin, aşa cum am văzut, lui Linehan;

din păcate ele se limitează doar la tulburarea de tip Bordeline. Pentru a generaliza

însă valoarea terapeutică a intervenţilor de tip cognitiv-comportamental trebuie

coroborate rezultatele obţinute prin aplicarea procedurilor la pacienţii diagnosti-

caţi cu diferite tulburări de personalitate. Mai sunt necesare multe studii pentru a

putea determina dacă această paradigmă este la fel de eficientă şi pentru tulburări

de personalitate de tipul celor schizoide, paranoide, dependente, anxioase etc.

Cercetările de viitor vor trebui de asemenea să se centreze şi pe analize

comparative ale eficacităţii diverselor abordări terapeutice în remiterea

tulburărilor de personalitate. In plus, se insită în ultima vreme, poate mai mult ca

oricând, pe dezvoltarea unor modele eclectice care să îmbine cele mai viabile

tehnici din diferite angajamente paradigmatice. O încercare în acest sens ne oferă

Stone în 1990, care propune un nou model de abordare pentru care utilizează

acronimul ABCDE. În paradigma sa terapeutul trebuie mai întâi să analizeze



diverse abordări: analitică (A), behavioristă (B), cognitivă (C), medicamentoasă

(Drug terapy, D) şi apoi să elaboreze un model eclectic (E). Care şi cât de mare

este impactul intervenţilor cognitiv-comportamentale într-o asemenea combinare

de tehnici este incă greu de desluşit.

Cu toate acestea una dintre cele mai valoroase calităţi ale terapiei

cognitiv-comportamentale rămâne însă “abilitatea ei” de a se face acceptată de

către acei pacienţi care resping orice altă formă de terapie.

BIBLIOGRAFIE

Alden, L. E. (1992). Cognitive-interpersonal treatment of avoidant personality disorder. In

L. VandeCreek, S. Knapp, & T.L Jackson (eds), Innovations in Clinical

Practice: a Sourcebook, Vol. II. Sarasota, FL: Professional Resource Press.

American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, 3rd edn, revised. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Andrews, J. D. W., & Moore, S. (1991). Social cognition in the

histrionic/overconventional personality. In P.A Magaro (ed.), Cognitive Bases of

Mental Disorders. Newbury Park, CA: Sage.

Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Bauserman, S.A. K., Hayes, A., Harris, M., & Schaeffer, A. (1996). Early maladaptive

schemas and borderline personality disorder. Paper presented at the 30th Annual

Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New

York, November.

Beck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: Interna-

tional Universities Press.

Beck, A. T., Butler, Ac., Brown, G. K., & Dahlsgaard, K. K. (1996). The Personality

Belief Questionnaire: Evidence of validity for five axis II disorders. Paper

presented at the 30th Annual Conference of the Association for the Advancement

of Behavior Therapy, New York, November.

Beck, A. T., Freeman, A., Pretzer, J., Davis, D. O., Fleming, B., Ottaviani, R., Beck, J.,

Simon, K. M., Padesky, c., Meyer, J., & Trexler, L. (1990). Cognitive Therapy of

the Personality Disorders. New York: Guilford.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depres-

sion. New York: Guilford.

Black, D. W., Wesner, R. B., Gabel, J., Bowers, W., & Monahan, P. (1994). Predictors of

short-term treatment response in 66 patients with panic disorder. Journal of

Affective Disorders, 30, 233-241.

Brantley, P. J., & Sutker, P. B. (1984). Antisocial personality disorder. In H. E. Adams, &

P. B. Sutker (eds), Comprehensive Handbook of Psychopathology. New York:

Plenum.

Burns, D. O., & Epstein, N. (1983). Passive-aggressiveness: a cognitive-behavioral

approach. In R. D. Parsons & R. J. Wicks (eds), Passive-aggressiveness: Theory

and Practice. New York: Bruner/Maze!.

Bux, D. A. (1992). Narcissistic personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds),

Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York: Plenum.

Article / Articol

Adrian Opre 110

Carey, M. P., Flasher, L. V., Maisto, S. A., & Turkat, L. D. (1984). The a priori approach

to psychological assessment. Professional Psychology: Research and Practice,

15, 515-527.

Davis, M. H., & Schrodt, G. R. Jr. (1992). Inpatient treatment. In A. Freeman, & F.

Dattilio (eds), Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York:

Plenum.

Digiuseppe, R., Robin, M., Szeszko, P. R. & Primavera, L. H. (1995). Cluster analysis of

narcissistic personality disorders on the MCMI-IL Journal of Personality

Disorders, 9, 304-317.

Dobson, K. S., & Pusch, D. (1993). Towards a definition of the conceptual and empirical

boundaries of cognitive therapy. Australian Psychologist, 28, 137-144.

Dreesen, L., Arnq:, A., Luttels, C., & Sallaerts, S. (1994). Personality disorders do not

influence the results of cognitive behavior therapies for anxiety disorders.

Comprehensive Psychiatry, 35, 265-274.

Edelman, R. E., & Chambless, D. L. (1995). Adherence during sessions and homework in

cognitive-behavioral group treatment of social phobia. Behavior Research and

Therapy, 33,573-577.

Fahy, T. A, Eisler, L., & Russell, G. F. (1993). Personality disorder and treatment re-

sponse in bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry, 162,765-770.

Farrell, J. M., & Shaw, L. A. (1994). Emotion awareness training: a prerequisite to effec-

tive cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Cognitive

and Behavioral Practice, 1, 71-91.

Felske, U., Perry, K. J., Chambless, D. L., Renneberg, B., & Goldstein, A. J. (1996).

Avoidant personality disorder as a predictor for treatment outcome among

generalized social phobics. Journal of Personality Disorders, 10, 174-184.

Fleming, B. (1983). Cognitive therapy with histrionic patients: resolving a conflict in

styles. Paper presented at the meeting of the American Psychological

Association, Anaheim, CA, August.

Fleming, B. (1985). Dependent personality disorder: managing the transition from de-

pendence to autonomy. Paper presented at the meeting of the Association for the

Advancement of Behavior Therapy, Houston, TX, November.

Fleming, B. (1988). CT with histrionic personality disorder: resolving a conflict of styles.

International Cognitive Therapy Newsletter, 4(4), 8-9, 12.

Fleming, B., & Pretzer, l. (1990). Cognitive-behavioral approaches to personality disor-

ders. In M. Hersen, R. M. Eisler, & P. M. Miller (eds), Progress in Behavior

Modification, Vol. 25, 119-151. Newbury Park, CA: Sage.

Freeman, A., Pretzer, l. L., Fleming, B., & Simon, K. M. (1990). Clinical Applications of

Cognitive Therapy. New York: Plenum.

Gasperini, M., Provenza, M., Ronchi, P., Scherillo, P., Bellodi, L., & Smeraldi, E. (1989).

Cognitive processes and personality disorders in affective patients. Journal of

Personality Disorders, 3, 63-71.

Giles, T. R., Young, R. R., & Young, D. E. (1985). Behavioral treatment of severe

bulimia. Behavior Therapy, 16,393-405.

Gorenstein, E. E. (1991). A cognitive perspective on antisocial personality. In P.A.

Magaro (ed.) , Cognitive Bases of Mental Disorders. Newbury Park, CA: Sage.

Greenberg, D., & Stravynski, A. (1985). Patients who complain of social dysfunction. I.

Clinical and demographic features. Canadian Journal of Psychiatry, 30, 206-



211.

Greenberg, R. (1992). Schizotypal personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio

(eds), Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York: Plenum.

Hardy, G. E., Barkham, M., Shapiro, D. A., Stiles, W. B., Rees, A., & Reynolds, S.

(1995). Impact of Cluster C personality disorders on outcomes of contrasting

brief therapies for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology,

63, 997-1004.

Huprich, S. K., & Nelson-Gray, R. O. (1996). Distinctive dysfunctional thoughts associ-

ated with different personality disorders. Paper presented at the 30th Annual

Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New

York, November.

Kellner, R. (1986). Personality disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 46, 58-66.

Koerner, K., Kohlenberg, R. l., & Parker, c. R. (1996). Diagnosis of personality disorder:

a radical behavioral alternative. Journal of Clinical and Consulting Psychology,

64, 1169-1176.

Layden, M. A., Newman, c. F., Freeman, A., & Morse, S. B. (1993). Cognitive Therapy of

Borderline Personality Disorder. Boston, MA: Allyn and Bacon.

Linehan, M. M. (1987a). Dialectical behavior therapy in groups: treating borderline per-

sonality disorders and suicidal behavior. In c.M. Brody (ed.), Women in Groups.

New York: Springer.

Linehan, M. M. (1987b). Dialectical behavioral therapy: a cognitive behavioral approach

to parasuicide. Journal of Personality Disorders, 1, 328-333.

Linehan, M. M. (1987c). Commentaries on "the inner experience of the borderline self

mutilator": a cognitive-behavioral approach. Journal of Personality Disorders, 1,

328-333.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral Treatment of Borderline Personality Disor-

der. New York: Guilford.

Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D. l., & Heard, H. L. (1991).

Cognitive-behavioral treatment of chronically suicidal borderline patients.

Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.

Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic follow-up of a

behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of

General Psychiatry, 50, 971-974.

Linehan, M. M., Tutek, D. A., & Heard, H. L. (1992). Interpersonal and social treatment

outcomes in borderline personality disorder. Paper presented at the 26th Annual

Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy,

Boston. MA, November.

Liotti, G. (1992). Egocentrism and the cognitive psychotherapy of personality disorders.

Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 43-58.

Lockwood, G. (1992). Psychoanalysis and the cognitive therapy of personality disorders.

Journal of' Cognitive Psychotherapy, 6, 25-42.

Lockwood, G., & Young, J. (1992). Introduction: cognitive therapy for personality

disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 5-10.

Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., O'Brien, C. P., & Auerbach, A. (1985).

Therapist success and its determinants. Archives of Gen. Psychiatry, 42, 602-611.

Marshall, W. L., & Barbaree, H. E. (1984). Disorders of personality, impulse, and adjust-

ment. In S. M. Turner, & M. Hersen (eds), Adult Psychopathology and

Article / Articol

Adrian Opre 112

Diagnosis. New York: Wiley.

Mavissakalian, M., & Hamman, M. S. (1987). DSM-III personality disorder in agorapho-

bia. II. Changes with treatment. Comprehensive Psychiatry, 28, 356-361.

Mays, D. T. (1985). Behavior therapy with borderline personality disorders: one clini-

cian's perspective. In D. T. Mays, & C. M. Franks (eds), Negative Outcome in

Psychotherapy and What to Do About It. New York: Springer.

Mays, D. T., & Franks, C. M. (1985). Negative outcome: what to do about it. In D. T.

Mays, & C. M. Franks (eds), Negative Outcome in Psychotherapy and What to

Do About It. New York: Springer.

McGinn, L. K., Young, J. Y., & Sanderson, W. C. (1995). When and how to do long-term

therapy without feeling guilty. Cognitive and Behavioral Practice, 2, 187-212.

Mersch, P. P. A., Jansen, M. A., & Arntz, A. (1995). Social phobia and personality disor-

der: severity of complaint and treatment effectiveness. Journal of Personality

Disorders, 9, 143-159.

Millon, T. (1981). Disorders of Personality: DSM-III: Axis II. New York: Wiley. Millon,

T. (1987). On the genesis and prevalence of the borderline personality disorder: a

social learning thesis. Journal of Personality Disorders, 1,354-372.

Murray, E. J. (1988). Personality disorders: a cognitive view. Journal of Personality Dis-

orders, 2, 37-43.

Nelson-Gray, R. O., Johnson, D., Foyle, L. W., Daniel, S. S., & Harmon, R. (1996). The

effectiveness of cognitive therapy tailored to depressives with personality

disorders. Journal of Personality Disorders, 10, 132-152.

Neziroglu, F., McKay, D., Todaro, J., & Yaryura-Tobias, J. A. (1996). Effect of cognitive

behavior therapy on persons with body dysmorphic disorder and comorbid Axis

II diagnosis. Behavior Therapy, 27, 67-77.

O'Leary, K. M., Cowdry, R. W., Gardner, D. L., Leibenluft, E., Lucas, P. B., & deJong-

Meyer, R. (1991). Dysfunctional attitudes in borderline personality disorder.

Journal of Personality Disorders, 5, 233-242.

Overholser, J. C. (1987). Facilitating autonomy in passive-dependent persons: an

integrative model. Journal of Contemporary Psychotherapy, 17, 250-269.

Padesky, C. A. (1986). Personality disorders: cognitive therapy into the 90s. Paper pre-

sented at the Second International Conference on Cognitive Psychotherapy,

Umefl, Sweden, September 18-20.

Padesky, C. A. (1988). Schema-focused CT: comments and questions. International Cog-

nitive Therapy Newsletter, 4, 5,7.

Perry, J. C., & Flannery, R. B. (1982). Passive-aggressive personality disorder: treatment

implications of a clinical typology. Journal of Nervous and Mental Disease, 170,

164-173.

Persons, J. B., Burns, B. D., & Perl off, J. M. (1988). Predictors of drop-out and outcome

in cognitive therapy for depression in a private practice selling. Cognitive

Therapy and Research, 12,557-575.

Pretzer, J. L. (1983). Borderline personality disorder: too complex for cognitivebehavioral

approaches? Paper presented at the meeting of the American Psychological

Association, Anaheim, CA, August. (ERIC Document Reproduction Service No.

ED 243007.)

Pretzer, J. L. (1985). Paranoid personality disorder: a cognitive view. Paper presented at

the meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy,



Houston, TX, November.

Pretzer, J. L. (1988). Paranoid personality disorder: a cognitive view.

InternationalCognitive Therapy Newsletter, 4, 4, 10-12.

Pretzer, J. L., & Beck, A. T. (1996). A cognitive theory of personality disorders. In J. F.

Clarkin, & M. F. Lenzenweger (eds), Major Theories of Personality Disorder.

New York: Guilford.

Pretzer, J. L., Beck, A. T., & Newman, e. F. (1990). Stress and stress management: a

cognitive view. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly,

3,163-179.

Pretzer, J. L. (1998). Cognitive-behavioral approaches to the treatment of personality

disorders. In Perris, C. & McGarry, P.(eds) Cognitive psychotherpy of psyhotic

and personality disorders. New York: John Willey.

Proeve, M. (1995). A multimodal therapy approach to treatment of borderline personality

disorder: a case study. Psychological Reports, 76, 587-592.

Rothstein, M. M., & Vallis, T. M. (1991). The application of cognitive therapy to patients

with personality disorders. In T. M. Vallis, J. L. Howes, & P. e. Miller (eds), The

Challenge of Cognitive Therapy: Applications to Non-traditional Populations.

New York: Plenum.

Rush, A. J., & Shaw, B. F. (1983). Failures in treating depression by cognitive therapy. In

E. B. Foa, & P. G. M. Emmelkamp (eds), Failures in Behavior Therapy. New

York: Wiley.

Safran, J. D., & McMain, S. (1992). A cognitive-interpersonal approach to the treatment

of personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International

Quarterly, 6, 59-68.

Sanderson, W. e., Beck, A. T., & McGinn, L. K. (1994). Cognitive therapy for generalized

anxiety disorder: significance of co-morbid personality disorders. Journal of

Cognitive Psychotherapy, 8, 13-18.

Schmidt, N. B., Joiner, T. E. Jr., Young, J. E., & Teich, M. J. (1995). The Schema

Questionnaire: investigation of psychometric properties of a measure of

maladaptive schemas. Cognitive Research and Therapy, 19, 295-322.

Simon, K. M. (1983). Cognitive therapy with compulsive patients: Replacing rigidity with

structure. Paper presented at the meeting of the American Psychological

Association, Anaheim, CA, August.

Simon, K. M. (1985). Cognitive therapy of the passive-aggressive personality. Paper pre-

sented at the meeting of the Association for the Advancement of Behavior

therapy, Houston, TX, November.

Springer, T., Lohr, N. E., Buchtel, H. A., & Silk, K. R. (1995). A preliminary report of

short-term cognitive-behavioral group therapy for inpatients with personality

disorders. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 5, 57-71.

Stephens, J. H., & Parks, S. L. (1981). Behavior therapy of personality disorders. In J. R.

Lion (ed.), Personality Disorders: Diagnosis and Management, 2nd edn.

Baltimore, MD: Williams & Wilkins.

Stravynski, A., Marks, 1., & Yule, W. (1982). Social skills problems in neurotic outpa-

tients: social skills training with and without cognitive modifkation. Archives of

General Psychiatry, 39, 1378-1385.

Sutker, P. B., Archer, R. A., & Kilpatrick, D. G. (1981). Sociopathy and antisocial

behavior: theory and treatment. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams

Article / Articol

Adrian Opre 114

(eds), Handhook of Clinical Behavior Therapy. New York: Wiley.

Turkat, J. D. (1985). The case of Mr P. In J. D. Turkat (ed.), Behavioral Case

Formulation. New York: Plenum.

Turkat, J. D. (1986). The behavioral interview. In A. R. Ciminero, K. S. Calhoun, & H. E.

Adams (eds). Handhook of Behavioral Assessment, 2nd edn New York: Wiley.

Turkat, J. D. (1987). Invited case transcript: the initial clinical hypothesis. Journal of

Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 18, 349-356.

Turkat, J. D. (1990). The Personality Disorders: a Psychological Approach to Clinical

Management. New York: Pergamon.

Turkat, J. D., & Banks, D. S. (1987). Paranoid personality and its disorder. Journal of

Psychopathology and Behavioral Assessment, 9, 295-304.

Turkat, L. D., & Carlson, CoR. (1984). Data-based versus symptomatic formulation of

treatment: the case of a dependent personality. Journal of Behavior Therapy and

Experimental Psychiatry, 15, 153-160.

Turkat, L. D., & Levin, R. A. (1984). Formulation of personality disorders. In H. E.

Adams, & P. B. Sutker (eds), Comprehensive Handbook of Psychopathology.

New York: Plenum.

Turkat, L. D., & Maisto, S. A. (1985). Personality disorders: application of the experimen-

tal method to the formulation and modification of personality disorders. In D. H.

Barlow (ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders: a Step-by-step

Treatment Manual. New York: Guilford.

Turner, R. M. (1987). The effects of personality disorder diagnosis on the outcome of

social anxiety symptom reduction. Journal of Personality Disorders. 1, 136-143.

Turner, R. M. (1992). Borderline personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds),

Comprehensive Casebook of Cognitive 711erapy. New York: Plenum.

Turner, S. M., & Hersen, M. (1981). Disorders of social behavior: a behavioral approach

to personality disorders. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (eds).

Handbook of Clinical Behavior Therapy. New York: Wiley.

Tyrer, P., Seivewright, N., Ferguson, B., Murphy, S. şi colab. (1993). The Nottingham

Study of Neurotic Disorder: effect of personality status on response to drug

treatment, cognitive therapy and self-help over two years. British Journal of

Psychiatry, 162,219226.

Tyrer, P., & Davidson, K. (2000). Cognitive therapy for personality disorders. In

Gunderson, G. J. & Gobbard, G. O. Psychoterapy for personality disorders.

Washington. American Psychiatric Press.

Wessler, R. L. (1993). Cognitive appraisal therapy and disorders of personality. In K. T.

Kuehlwein, & H. Rosen (eds), Cognitive Therapies in Action: Evolvinfi

!nnovative Practice. San Francisco, CA: Jossey-Bass.

Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., & O'Brien, C. O. P. (1985). Sociopathy and

psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry, 42. 1081-1086.

Young, J. (1990). Cofinitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused Ap-

proach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

Young, J. E., & Lindemann, M. D. (1992). An integrative schema-focused model for

personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 11-24.

Primit spre publicare în 20 Noiembrie, 2002 / Received 20 November, 2002



Acceptat spre publicare în 5 Februarie, 2003 / Accepted (final revision) 5 February, 2003

Interventii Cognitiv Comportamentale in Tulburarile de Perso

Documents

Transcript of Interventii Cognitiv Comportamentale in Tulburarile de Perso