NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola pernafasan

b.d menurunnya ekspansi paru

sekunder terhadap penumpukkan

cairan dalam paru.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi

dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Defenisi : ventilasi atau pertukaran

udara inspirasi dan atau ekspirasi

yang tidak adekuat

Faktor yang berhubungan ;

- Hiperventilasi

- Hipoventilasi

- Deformitas tulang

- Nyeri

- Deformitas dinding dada

- Cemas

- Penurunan energi/

kelelahan

- Disfungsi neuromuscular

- Kerusakan muskuloskletal

- Kerusakan

NOC :

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

  Vital sign Status

KriteriaHasil :

1. Menunjukkan jalan nafas yang

paten (klien tidak merasa

tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas

abnormal)

2. tanda Tanda vital dalam rentang

normal (tekanan darah, nadi,

pernafasan)

Airway Management

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

3. Auskultasi suara nafas,

Catat adanya suara tambahan

4. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab

5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

6. Monitor respirasi dan status O2

7. Monitor AGD

Terapi Oksigen

1. Pertahankan jalan nafas yang paten

2. Atur peralatan oksigenasi

3. Monitor aliran Oksigen

4. Pertahankan posisi pasien

5. Observasi adanya tandaTanda hipoventilasi

6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

kognitif/persepsi

- Obesitas

- Cedera tulang belakang

- Posisi tubuh

- Imaturitas neurologis

- Kelelahan otot pernafasan

oksigenasi.

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD,nadi, suhu, dan RR

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3. Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

5. Monitor TD,nadi, RR,sebelum,selama, dan

Setelah aktivitas

6. Monitor kualitas dari nadi

7. Monitor frekuensi dan iramapernapasan

8. Monitor suara paru

9. Monitor pola pernapasan abnormal

10. Monitor suhu,warna, dan kelembaban kulit

11. Monitor sianosis perifer

12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadiyang

melebar,bradikardi, peningkatan sistolik)

13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Penurunan curah jantung b.d

perubahan kontakilitas miokardial

(penurunan).

Definisi : Ketidakmampuan

jantung dalam

memompa darah

secara adekuat untuk

memenuhi kebutuhan

metabolisme tubuh.

Faktor yang berhubungan:

Perubahan denyut / irama

jantung

Perubahan sekuncup jantung :

preload, afterload, penurunan

kontraktilitas miokard

Anomali jantung

Toksisitas obat

Disfungsi konduksi listrik

Hipovolemia

Peningkatan beban kerja

ventrikular

1. Cardiac pump effectiveness

2. Circulation status

3. Vital sign status.

Kriteria hasil:

1. Tanda vital dalam rentang

normal.

2. Dapat mentoleransi

aktivitas,tidak ada kelelahan.

3. Tidak ada edema paru,perifer

dan tidak ada asites.

4. Tidak ada penurunan kesadaran

Nic :

Cardiac care

1. Evaluasi adanya nyeri dada

(intensitas,lokasi,durasi)

2. Catat adanya disritmia jantung.

3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

output.

4. Monitor status kardiovaskuler.

5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

jantung.

6. Monitor adanya perubahan tanda-tanda vital.

7. Monitor balance cairan.

8. Anjurkan untuk menurunkan stress.

Vital sign monitoring

1. Monitor tanda-tanda vital.

2. Monitor suara paru.

3. Monitor kualitas nadi.

4. Monitor bunyi jantung.

5. Monitor jumlah dan irama jantung.

6. Monitor suhi,warna dan kelembaban kulit.

7. Monitor sianosis perifer.

Kerusakan ventrikular

Iskemia ventrikular

Restriksi ventrikular

8. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

3. Gangguan pertukaran gas b.d

distensi kapiler pulmonar

Defenisi : lebih atau kurang dalam

eliminasi oksigenasi dan atau

karbondioksida di membrane kapiler –

alveolar

Factor yang berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi

ventilasi

perubahan membrane

kapiler – alveoli

NOC:

Respiratory Status : Gas exchange

Respiratory Status : ventilation

Vital Sign Status

Dengan kriteria hasil :

1. Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

2. Memelihara kebersihan paru

paru dan bebas dari tanda tanda

distress pernafasan

3. Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada pursed

lips)

Airway Management

1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

8. Lakukan suction pada mayo

9. Berika bronkodilator bial perlu

10. Barikan pelembab udara

11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

12. Monitor respirasi dan status O2

4. Tanda tanda vital dalam rentang

normal

Respiratory Monitoring

1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi

2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur

4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

5. Catat lokasi trakea

6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan

paradoksis)

7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /

tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

8. Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan

napas utama

9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

4. Resiko tinggi infeksi b.d area invasi

mikroorganisme sekunder terhadap

pemasangan selang endotrakeal

Definisi : Peningkatan resiko untuk

terinvasi oleh organisme pathogen

Factor Resiko

Prosedur invasive

Tidak cukup pengetahuan

dalam menghindari paparan

pathogen

Trauma

Destruksi jaringan dan

meningkatkan paparan

lingkungan

Rupture membrane amniotic

Imonosupresan

Malnutrisi

Peningkatan paparan

lingkunagn terhadap

pathogen

Imonosupresif

Noc :

1. Infection control

Kriteria hasil

1. Infeksi teratasi

2. Leukosit dalam batas normal

(5,0 – 10,0 [10^3/µL] )

3. TTV dalam batas normal

KONTROL INFEKSI

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Batasi pengunjung bila perlu

4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung

5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan

7. Gunakan universal precaution dan gunakan

sarung tangan selma kontak dengan kulit yang

tidak utuh

8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

9. Berikan terapi antibiotik bila perlu

10. Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi

seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

11. Kaji temperatur tiap 4 jam

12. Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC

13. Gunakan strategi untuk mencegah infeksi

nosokomial

Imun yang tidak adekuat

Pertahanan sekiunder yang

tidak adekuat

Pertahanan primer tidak

adekuat

Penyakit kronis

14. Istirahat yang adekuat

15. Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit

dengan hati-hati

16. Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku

17. Pastikan perawatan aseptik pada IV line

18. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat

19. Berikan antibiotik sesuai autran

20. Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi

dan kalau terjadi melaporkan pada perawat

5. Gangguan perfusi jaringan b.d

penurunan kontraktilitas otot

jantung

Defenisi : Penurunan kadar oksigen

sebagai akibat dari kegagalan dalam

memelihara jaringan di tingkat

kapiler

Factor yang berhubungan :

Hipovolemia

Hipervolemia

Aliran arteri terhambat

NOC :

Circulation status

Neurologic status

Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil:

Tekanan systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Komunikasi jelas

Menunjukkan konsentrasi dan

orientasi

Kenaikan perfusi serebral

1. Hindari fleksi leher atau fleksi panggul/ lutut

yang berlebihan

2. Beri dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid

3. Berikan anti nyeri tersedia

4. Monitor tanda-tanda pendarahan

5. Monitor status neurologi

6. Hitung dan monitor tekanan perfusi serebral

7. Monitor TIK dan neurologi untuk aktivitas

perawatan

8. Monitor tekanan arteri rata-rata

Peningkatan masalah

Reduksi mekanis dari aliran

darah vena dan atau arteri

Hipoventilasi

Kerusakan transportasi

oksigen melewati membrane

kapilerdan atau alveolar

Tidak sebanding antara

ventilasi dengan aliran darah

Penurunan konsentrasi Hb

darah

Keracunan enzim

Penurunan afinitas Hb

oksigen

Pupil seimbang dan reaktif

Bebas dari aktivitas kejang

Tidak mengalami nyeri kepala

9. Monitor tekanan kardiovaskuler

10. Monitor status respirasi

11. Monitor factor penentu dari transport oksigen ke

jaringan seperti paco2,sao2 dan hb serta co2

12. Montor hasil laboratorium untuk erubahan

oksigenasi dan perubahan asam basa

13. Monitor intake dan output

6. Intoleransi aktivitas yang b.d

ketidak seimbangan antara suplai

O2 / kebutuhan umum, tirah baring

lama / immobilisasi

Definisi: suatu keadaan seorang

individu yang tidak cukup

mempunyai energi fisiologis atau

psikologis untuk bertahan atau

NOC:

Aktifitas toleran

Self care : ADLs

Kriteria hasil:

1. Berpartisipasi dalam aktifitas

fisik tanpa disertai peningkatan

NIC:

Manajemen energi

1. Observasi ulang adanya pembatas klien dalam

melakukan aktifitas

2. Kaji ulang adanya faktor yang menyebabkan

kelelahan

3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

memenuhi kebutuhan atau aktivitas

sehari – hari yang diinginkan.

Batasa Karakteristik

Subjektif

Ketidaknyamanan atau dispnea

yang membutuhkan pengerahan

tenaga.

Melaporkan keletihan atau

kelemahan secara verbal

Objektif

Denyut jantung atau tekanan

darah tidak normal sebagai respon

terhadap aktivitas

Perubahan EKG selama aktivitas

yang menunjukkan aritma atau

iskemia

tekanan darah, nadi dan RR

2. Mampu melakukan aktifitas

sehari – hari (ADLs) secara

mandiri

emosi secara berlebihan

5. Monitor tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Terapi aktifitas

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas

yang mampu dilakukan

2. Bantu klien untuk memilih aktifitas konsisten

yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi

dan sosial

3. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan untuk

aktifitas yang diinginkan

4. Bantu klien unutk mengidentifikasi aktifitas

yang disukai

5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di

waktu luang

6. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktifitas

7. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri

8. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik

dalam merencanakan program terapi yang tepat

9. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual