INTERVENCIONES OBSTETRICAS EN LA PERIVIABILIDADIV CONGRESO ARGENTINO DE NEONATOLOGIA22 – 24 DE MAYO DEL 2019

DE QUE HABLAMOS CUANDO HABLAMOS DE PERIVIABILIDAD

VIABILIDAD: ESTADO DE MADUREZ FETAL QUE CONLLEVA UNA RAZONABLE PROBABILIDAD DE SOBREVIDA

RANGO: 20.0 – 25.6 semanas

PREVALENCIA: 0.4 – 0.5%

PORQUE IMPORTA EL NACIMIENTO EN ESTA ETAPA

EL NACIMIENTO EN ESTA ETAPA SE ASOCIA A UNA ALTA TASA DE MORTALIDAD PERINATAL Y DE DAÑO (NEUROLOGICO) PERMANENTE

EL NACIMIENTO EN ESTA ETAPA O ES INEVITABLE, O ES LA MEJOR (UNICA) OPCION EN SITUACIONES INFRECUENTES

A PESAR DE LOS AVANCES TANTO LA MORTALIDAD COMO LAS SECUELAS PRESENTAN UNA ALTA PREVALENCIA

¿CUÁL ES LA TASA DE SOBREVIDA EN ESTA ETAPA?

39% EPICURE STUDY. UK. Gibson AT. Pediat 2000; 106: 659

38% EPIPAGE STUDY. FR. Larroque B. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed 2004; 89: F139.

51% Tyson JE. USA. N Engl J Med 2008; 358: 1672.

75% Ishi N. JAP. Pediatrics 2013; 132: 62.

64% EXPRESS. Fellman V. SUE. JAMA 2009; 301: 2225.

¿DE QUE DEPENDE LA TASA DE SOBREVIDA EN LA PERIVIABILIDAD?

EDAD GESTACIONAL PESO FETAL/AL NACER SEXO FETAL NUMERO DE FETOS USO DE CORTICOIDES ASISTENCIA POST NATAL

¡DISEÑO DE LOS ESTUDIOS!

PRONOSTICO: NICHD

VIVO Y SANO SEGÚN EDAD GESTACIONAL

SEMANAS SOBREVIDA%

NDI SEVERO A 30 MESES %

NDI SEVERO A 8 AÑOS %

VIVO Y SANO%

22 < 523 23 - 27 45 40 < 1524 42 - 59 30 28 < 3325 67 - 76 17 24 < 50

¿QUÉ MORBILIDAD SE PRESENTA EN LOS NACIDOS EN ESTA ETAPA?

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR SEVERA: 10 – 25% LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR: 3 – 10% ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE: 3 – 30% DISPLASIA BRONCOPULMONAR: 33 – 73% RETINOPATIA SEVERA: 11 – 42% SEPSIS: 29 – 52%

PARALISIS CEREBRAL: 13 – 24%

¿CÓMO HA EVOLUCIONADO EL PRONOSTICO?

NICHD. 22 – 24 semanas. 2000 – 2011. TRES PERIODOS:

SOBREVIDA: 30 al 36% SOBREVIDA SIN NDI: 16 al 20% SOBREVIDA CON NDI: 15 al 16%

Younge N. N Eng J Med 2017; 376: 617

CASO CLINICO 1

LM. Ingresa 26/4/19. 22.00 horas. Hospital Argerich.

23.4 semanas x US tardía + RPM Deficiente CP. Podálica. TV: cuello posterior y formado y cerrado.

G9 Ab 4 P3 C1(podálica). 1 FM 4500 gr. Serología normal. Anemia Antecedentes personales: s/p

CASO CLINICO 1

Reposo

Tocolisis: atosiban

Maduración fetal: Dexametasona 4 mg/6 hs x 6

Antibióticos: Azitromicina 500 mg/día + ampicilina 2 gr IV

CASO CLINICO 1

06.00 hs: Inicio trabajo de parto 08.00 hs: 5 cm: suspende Tocolisis + inicia SO4 Mg + informa

Neonatología 10.00 hs: 7 cm 11.30 hs: 9 cm

13.05 hs: Parto Corregido Recién nacido: masculino, 540 gr, 22 semanas, Apgar 1/0.

CASO CLINICO 1

Retención placentaria: alumbramiento manual. Hemorragia post parto Laparotomía Acretismo focal. Shock hipovolémico: reposición 10 UI sangre + 8 UI plasma +

2000 ml cristaloides + 1000 ml coloides. Histerectomía subtotal. Packing abdominopelviano. UTI 5 días. Alta Hospitalaria 5/5/19

CASO CLINICO 2

CY. 06/03/19. Hospital Argerich

22.2 semanas. Bolsa en reloj de arena. Doble Cesárea anterior. Deficiente control prenatal.

G4 Ab 1 C2. 1850 y 1350 gr. HIE. RPM Antecedentes familiares: diabetes. Antecedentes personales: 32 años. Anemia

CASO CLINICO 2

Reposo en Trendelemburg Dexametasona 4 mg c/8 horas x 6 Tocolisis con isoxsuprina x 48 horas Azitromicina 500 mg/día x 2 Ampicilina 2gr IV y luego 1 gr IV c/ 4 hs x 2 CI para ligadura tubaria Cefalexina 2 gr/ día por Infección urinaria Trombo profilaxis Enoxaparina 0.4 mg día SC

CASO CLINICO 2

14/03/19 02.30 horas: Dinámica uterina regular. TV: 4 cm. Dolor en cicatriz

Cesárea por Inicio de T de P. Doble cesárea anterior. Dolor en cicatriz.

Recién Nacido: femenino, 520 gramos, 24 semanas. Apgar 2/4 Fallece a las 02 horas Alta materna el 17/3/19.

NACIMIENTO EN LA PERIVIABILIDADCONSIDERACIONES GENERALES

EN MATERNIDADES III B CON PERSONAL CON EXPERIENCIA. TRANSPORTE INTRAUTERO.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: OBSTETRA Y NEONATOLOGO: OBLIGACIONES: INFORMAR CON DATOS Y PRONOSTICO

CONSENSUAR CON LOS PADRES: DERECHO A LA INFORMACION DERECHO DEL RECIEN NACIDO (O DEL POR NACER): TRATAMIENTO

PROTOCOLO: NICHD + SMMF + AAP + ACOG. MSN

+ INDIVIDUALIZACION: PLAN

NACIMIENTO EN LA PERIVIABILIDAD¿CÓMO AFECTA LA SALUD MATERNA?

LA ESPERA EN POS DE UNA MAYOR EDAD GESTACIONAL PUEDE AGRAVAR UNA CONDICION CLINICA PREEXISTENTE

LAS CESAREAS SE ASOCIAN A CICATRICES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE TRASTORNOS ADHERENCIALES Y/O COMPLICACIONES QUIRURGICAS

SALUD MENTAL

INTERVENCIONES OBSTETRICAS EN LA PERIVIABILIDAD

CORTICOIDES PARA MADURACION FETAL TOCOLISIS PARA CORTICOIDEOTERAPIA SO4 Mg PARA NEUROPROTECCION FETAL ANTIBIOTICOS PARA PROLONGAR LATENCIA EN RPM ANTIBIOTICOS INTRAPARTO PARA PROFILAXIS EGB CERCLAJE CERVICAL PARA PROLONGAR EL EMBARAZO CESAREA PARA EVITAR EL PARTO

CORTICOIDES PARA MADURACION FETAL

REDUCE LA MORTALIDAD PERINATAL: OR 0.65 IC 95% (0.5-0.86) REDUCE LA MORBILIDAD PERINATAL: SDR: OR 0.77 IC 95% (0.6-0.98).

IVH SEVERA OR 0.49 IC 95% (0.36-0.67) Mori R. J Pediatr 2011; 159: 110-14 MORTALIDAD O NDI CON/SIN CORTICOIDES:

NICHD Jama 2011; 306:2348-58

Seman.

Con % Sin % p OR IC 95%

22 90.2 93.1 NS 0.80 (0.29 – 2.21)23 83.4 90.5 P < 0.005 0.58 (0.42 – 0.80)

24 68.4 80.3 P < 0.005 0.62 (0.49 – 0.78)

25 52.7 67.9 P < 0.005 0.61 (0.50 – 0.74)

TOCOLISIS PARA CORTICOIDEOTERAPIA

SO4 MG PARA NEUROPROTECCION FETAL

NO HAY EVIDENCIA A ESTA EDAD GESTACIONAL NIFEDIPINA/ INDOMETACINA POR SOBRE ATOSIBAN

ATOSIBAN: < 28 s: > MPN CH 2014. n: 2485: RR 3.11 (IC 95% 1.02 – 9.51)

PARALISIS CEREBRAL OR 0.68 IC 95% (0.54 – 0.87) DISFUNCION MOTORA SEVERA OR 0.61 IC 95% (0.44 – 0.85) MORTALIDAD PERINATAL OR 1.04 IC 95% (0.92 – 1.14)

Doyle LW. CD 2009 004661

ANTIBIOTICOS

INDICADOS PARA PROLONGAR LA LATENCIA CON MEMBRANAS ROTAS

INDICADO PARA PROFILAXIS DE EGB AZITROMICINA / AMPICILINA NO HAY EVIDENCIA A ESTA EDAD GESTACIONAL

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA

Primeras 48 horas: Azitromicina 500 mg (1 comprimido) vía oral cada 24 horas, dos

dosis en total. Ampicilina 2 gramos IV, segunda dosis 1 gramo IV a las 4 horas y

luego 1 gramo IV cada 6 horas por 48 horas. Sin hisopado para EGB o con hisopado positivo para EGB:

continuar con Amoxicilina 500 mg, 1 comprimido vía oral cada 8 horas hasta completar 7 días.

Con hisopado para EGB negativo: se suspende el antibiótico.

CERCLAJE CERVICAL

EMERGENCIA O RESCATE INDICADO CUANDO PROTRUYEN MEMBRANAS EN

AUSENCIA DE TRABAJO DE PARTO Y/O RPM EN MENOS DE 24 SEMANAS PROLONGA EL EMBARAZO PERO NO MODIFICA EL

PRONOSTICO

CESAREA ABDOMINAL

NO HAY DATOS A ESTA EDAD GESTACIONAL ES MAYOR POR QUE ES MAYOR LA DISTOCIA DE

PRESENTACION FETAL: PELVIANA, TRANSVERSA DEBE EVITARSE EN < DE 22 SEMANAS LA CAUSA DEBE SER FETAL

INTERVENCIONES OBSTETRICAS EN LA PERIVIABILIDAD: RECOMENDACIONES

SMMF

semanas 20.0/21.6 22.0 /6 23.0 /6 24.0 /6 25.0 /6CORTICOIDES

NO 1 A NO 1 A CONSIDERAR SI 1 B SI 1 B

TOCOLISIS NO 1 A NO 1 A CONSIDERAR SI 1 B SI 1 B

SO4 Mg NO 1 A NO 1 A CONSIDERAR SI 1 B SI 1 B

ATBLATENCIA

CONSIDERAR CONSIDER CONSIDERAR SI 1 B SI 1 B

ATB EGB NO 1 A NO 1 A CONSIDERAR SI 1 B SI 1 B

CESAREA NO 1 A NO 1 A CONSIDERAR CONSID. SI 1 B

GARCIA CARLOS Y COL. REVISTA DE LA SAP, 1980

“Estoy verde, no me dejan salir”

LENNON, MC CARTNEY Y COLNEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, 1970.

“DEJALO SER”

GARCÍA MARQUEZ, G. Y COL.REV. LATINOAM. DE PERINATOLOGÍA, 1981

“Crónica de una muerte anunciada”

GRACIAS POR SU INVITACION

INTERVENCIONES OBSTETRICAS EN LA PERIVIABILIDADDE QUE HABLAMOS CUANDO HABLAMOS DE PERIVIABILIDADPORQUE IMPORTA EL NACIMIENTO EN ESTA ETAPA¿Cuál ES LA TASA DE SOBREVIDA EN ESTA ETAPA?¿DE QUE DEPENDE LA TASA DE SOBREVIDA EN LA PERIVIABILIDAD?VIVO Y SANO SEGÚN EDAD GESTACIONAL¿Qué MORBILIDAD SE PRESENTA EN LOS NACIDOS EN ESTA ETAPA?¿Cómo HA EVOLUCIONADO EL PRONOSTICO?CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2NACIMIENTO EN LA PERIVIABILIDAD�CONSIDERACIONES GENERALESNACIMIENTO EN LA PERIVIABILIDAD�¿Cómo AFECTA LA SALUD MATERNA?INTERVENCIONES OBSTETRICAS EN LA PERIVIABILIDADCORTICOIDES PARA MADURACION FETAL�TOCOLISIS PARA CORTICOIDEOTERAPIA��SO4 Mg PARA NEUROPROTECCION FETAL��ANTIBIOTICOS� Antibioticoterapia Profiláctica�CERCLAJE CERVICALCESAREA ABDOMINALINTERVENCIONES OBSTETRICAS EN LA PERIVIABILIDAD: RECOMENDACIONES � SMMFGarcia Carlos y Col. �Revista de la SAP, 1980Lennon, Mc Cartney y col�New England Journal of Medicine, 1970.�García Marquez, G. y col.�Rev. Latinoam. de perinatología, 1981�GRACIAS POR SU INVITACION